Individual/Households

E

OMB Approval No.: 0584-0530

Approval Expires:

L.6 INFORMED CONSENT FOR PARTICIPATION SPANISH

STUDIO NACIONAL DE COMIDAS ESCOLARES
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PARTICIPACIÓN

PROPÓSITO: El Servicio de Alimentos y Nutrición (FNS) del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA), ha contratado a un equipo de estudio de Mathematica Policy Research, Westat y Decision Information Resources para llevar a cabo un estudio nacional del Programa Nacional de Almuerzos Escolares (NSLP) y del Programa de Desayunos Escolares (SBP). El estudio examinará cuestiones sobre acceso, participación, elegibilidad y certificación en el NSLP y el SBP. El estudio ayudará al USDA entender mejor a los programas de comidas escolares y si los beneficios se están recibiendo como es intencionado.

LA INFORMACIÓN QUE SERÁ RECOLECTADA: El equipo de estudio eligió al azar a estudiantes de los formularios de solicitud para comidas gratis o a precio reducido que fueron sometidas al distrito escolar y de estudiantes directamente certificados para comidas gratis mediante su participación en otros programas de asistencia. Se llevarán a cabo entrevistas con padres en sus hogares sobre sus experiencias con el programa de comida escolar. El equipo de estudio también recolectará información registrada en los formularios de solicitud, cambios en el estatus de certificación de comidas, cambios en el estatus de matrícula y participación en el programa en escuelas que mantienen información de participación sobre estudiantes individuales.

DURACIÓN DEL ESTUDIO: La encuesta y la recolección de datos de información y participación serán durante el año escolar 2012 – 2013

RIESGOS: Este estudio no tiene riesgos identificados.

COSTOS Y COMPENSACIÓN: No hay ningún costo para usted por participar en el estudio. Usted recibirá una tarjeta de regalo de $25.00 como una muestra de gratitud por completar la encuesta.

PRIVACIDAD: La información sobre usted y su hijo(a) que es recolectada para este estudio solamente se usará para propósitos de estudio y es privada en la plena medida provista por ley. Sus respuestas serán agrupadas con las de otros hogares y no serán compartidas con la escuela de su hijo(a), el distrito escolar ni con USDA en una manera que pueda identificar a usted o a su hijo(a). Ni usted ni su hijo(a) serán identificados en reportes sobre el estudio. Participación en el estudio no afectará a su elegibilidad para el programa de comidas escolares o para cualquier otro programa. No afectará a los reembolsos por comidas pagados a los distritos participantes ni afectará a los beneficios de comidas que su hogar recibe.

PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA: Usted no necesita tomar parte en este estudio. Su decisión de estar en el estudio es completamente voluntaria. Firmar este formulario de consentimiento no significa que renuncia a cualquiera de sus derechos legales.

He leído y entiendo este entero formulario de consentimiento. He tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre el estudio y todas mis preguntas han sido contestadas a mi satisfacción. Entiendo que si tengo otras preguntas sobre este estudio puedo llamar a Eric Zeidman, el director de la encuesta del estudio, libre de cargos, en el (8xx) xxx-xxxx. Si tengo preguntas sobre mis derechos como participante en este estudio puedo llamar a [school district representative name and telephone number].

Estoy de acuerdo en participar en este estudio y permitiré al equipo de estudio recolectar información de elegibilidad para comidas gratis y a precio reducido incluyendo la solicitud que presenté, la participación de mi hijo(a) en el programa de desayuno y almuerzo escolar, cambios en el estatus de certificación de comidas de mi hijo(a) y cambios en el estatus de matrícula de mi hijo(a).

Nombre (del/de la) Niño(a) (en letra de molde): ________________________________

Nombre (del padre/de la madre) (en letra de molde): ___________________________

Firma (del padre/de la madre): _______________________ Fecha: ______________

De acuerdo con el Acto de Reducción de Papeleo de 1995 (Paperwork Reduction Act of 1995), ninguna persona es requerida a responder a una recolección de información si no despliega un válido número de control de OMB. El válido número de control de OMB para esta recolección de información es 0584-0530. El tiempo requerido para completar esta recolección de información es calculada en un promedio de 3-5 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar instrucciones, buscar en recursos de datos existentes, recopilar los datos necesitados y completar y revisar la recolección de información.

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