001 MISSION Act Comment Card

MISSION ACT DCC
V4.0. 06/011/19
Working Draft, Pre­Decisional, Deliberative Document ­ Internal VA Use Only

The VA provides free, confidential support 24/7 for Veterans and their family and friends. 
If you are in crisis, contact the Veterans Crisis Line by dialing 1 (800) 273­8255 (Press 
1), or texting 838255, or visiting https://www.veteranscrisisline.net. If you are homeless 
or at risk of homelessness, contact the National Call Center for Homeless Veterans 
(NCCHV) by dialing 1 (877) 424­3838 or visiting https://www.va.gov/HOMELESS/.

OMB Number: 2900­0770
Expiration: 09/30/2020 
Estimated Burden: 2 minutes

Help us serve you better 

We want to hear about how easy it is for you to access information about the MISSION Act 
and where you look for this information. By indicating how much you agree or disagree with 
the statements below, you directly help us improve VA services.
This survey should take you approximately 2 minutes to complete.

I have tried to receive healthcare benefits by using the MISSION Act. Required
Yes
No

 It is easy for me to find information about the MISSION Act.

Strongly 
Disagree

Disagree

Neither Agree 
nor Disagree

Agree

Strongly 
Agree

1

2

3

4

5

If I had questions about the MISSION Act, VA helped me find the answers.

Strongly 
Disagree

Disagree

Neither Agree 
nor Disagree

Agree

Strongly 
Agree

1

2

3

4

5

For more information about the MISSION Act, please visit the VA MISSION Act website here: 
https://www.missionact.va.gov/

Please select from the options below to identify the nearest VA Medical Centers and VA 
Community­Based Outpatient Clinics where you could receive care. Required

Which State or Territory is your primary VA Healthcare Facility in? 

Select your response
Which City is your primary VA Healthcare Facility in?

Select your response
Which is your nearest primary VA Healthcare Facility?

Select your response

Which ZIP code do you live in? (Enter ‘00000’ if using an APO/FPO.) Required

Finish

This information is collected in accordance with section 3507 of the Paperwork Reduction Act of 1995. Title 38, United 
States Code, allows us to ask for this information. We estimate that you will need an average of 1 minute to review the 
instructions and complete this survey. The results of this survey will be used to inform opportunities for program 
improvement in the quality of VA services. Participation in this survey is voluntary, and your decision not to respond will have 
no impact on VA benefits or services to which you may currently be receiving. VA cannot conduct or sponsor a collection of 
information unless a valid OMB control number is displayed. You are not required to respond to a collection of information if 
this number is not displayed. Valid OMB control numbers can be located on the OMB Internet Page at www.reginfo.gov/
public/do/PRAMain. Information gathered will be kept private to the extent provided by law. 

Privacy Policy

MISSION ACT DCC
V4.0. 06/011/19
Working Draft, Pre­Decisional, Deliberative Document ­ Internal VA Use Only

The VA provides free, confidential support 24/7 for Veterans and their family and friends. 
If you are in crisis, contact the Veterans Crisis Line by dialing 1 (800) 273­8255 (Press 
1), or texting 838255, or visiting https://www.veteranscrisisline.net. If you are homeless 
or at risk of homelessness, contact the National Call Center for Homeless Veterans 
(NCCHV) by dialing 1 (877) 424­3838 or visiting https://www.va.gov/HOMELESS/.

OMB Number: 2900­0770
Expiration: 09/30/2020 
Estimated Burden: 2 minutes

Thank you for choosing VA
The U.S. Department of Veterans Affairs uses these surveys to collect 
your feedback in order to continuously improve your experience with VA 
services.  

Please visit VA.gov to explore benefits, resources, and information 

at VA.
This information is collected in accordance with section 3507 of the Paperwork Reduction Act of 1995. Title 38, United 
States Code, allows us to ask for this information. We estimate that you will need an average of 1 minute to review the 
instructions and complete this survey. The results of this survey will be used to inform opportunities for program 
improvement in the quality of VA services. Participation in this survey is voluntary, and your decision not to respond will have 
no impact on VA benefits or services to which you may currently be receiving. VA cannot conduct or sponsor a collection of 
information unless a valid OMB control number is displayed. You are not required to respond to a collection of information if 
this number is not displayed. Valid OMB control numbers can be located on the OMB Internet Page at www.reginfo.gov/
public/do/PRAMain. Information gathered will be kept private to the extent provided by law. 

Privacy Policy