R9 Training Survey

Region 9 Training Survey

This survey will help us design the most helpful training for you on environmental health issues. We would like to know what you have heard, what you would like to know more about, and what information you currently share or would like to share with your community and those you serve. We would also like to learn about your job responsibilities so that we can tailor this training to your needs.

Name: __________________________________

Email: __________________________________

Organization: ____________________________

Position Title: ____________________________

1) I plan to attend: □ Yes □ No □ Maybe

2) Put a check mark (√) next to all of the topics you would like to learn more about:

___Air quality and asthma (including outdoor and indoor air pollution)

___Pesticides (including drift and pesticide spraying at schools and take home exposures from agricultural workers)

___Climate change

___Valley fever

___Lead exposure (from cultural and environmental sources)

___Mercury (in fish and personal care products)

___Drought

___Drinking water (municipal, bottled, and from private wells)

___Other topics (please specify):_________________________________

3) How else could we assist you in learning more about environmental health issues?

Evaluación de Necesidades

Esta encuesta nos ayudará a diseñar el entrenamiento mas apropiado para usted asuntos de salud ambiental. Nos gustaría saber cuánta información ha recibido al respecto, que otra información necesita y que información está usted compartiendo actualmente con su comunidad y aquellos a los que sirve. También nos gustaría saber cuales son sus responsabilidades de trabajo para que podamos adaptar este entrenamiento a sus necesidades.

Nombre: __________________________

Correo electrónico: ­__________________

Organización: ______________________

Posición/Título: ____________________

1) Tengo la intención de asistir: □ Sí □ No □ Tal vez

2) Marque así (√) todos los temas sobre los que le gustaría aprender más

___Calidad del aire y el asma (incluyendo la contaminación del aire exteriores y interiores)

___Plaguicidas (incluyendo el rociado de pesticidas cerca de las escuelas y la exposición de los trabajadores de agricultura)

___Cambio climático

___Fiebre del valle

___Exposición al plomo (de fuentes del medio ambiente y prácticas culturales)

___Mercurio (en el pescado y los productos de uso personal)

___Sequía

___Agua potable (municipal, embotellada y de pozos privados)

___Otros temas (por favor especifique):_________________________________

3) ¿De qué otra manera podemos ayudarle a aprender más sobre salud ambiental?