7 Questionnaire Cognitive Testing

OMB No. ####-####:
Approval Expires ##/##/####

11305018

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
U.S. CENSUS BUREAU

This is the official questionnaire for this address.
It is quick and easy to respond, and your answers are protected by law.
Para completar el cuestionario en español, dele la vuelta y complete el lado verde.
FOR
OFFICIAL
USE ONLY

Start here OR go online at census.gov/survey to complete your 2025 Census Survey questionnaire.
Use a blue or black pen.

2.

Mark I
K all that apply.
J

Before you answer Question 1, use our guidelines to count
the people living or staying at this address on August 1, 2025.

Children, related or unrelated, such as newborn babies,
grandchildren, or foster children

Ⴠ Count

all people, including babies, who live and sleep here
most of the time.

Relatives, such as adult children, cousins, or in-laws
Roommates or other nonrelatives, and their children

Also, count people who are staying here on August, 1 2025,
if they have no place live.

People who live or stay in more than one place

Ⴠ If

no one lives here, or if more than 5 people live here, please
consider going online at census.gov/survey to complete your
questionnaire.

The Census Bureau also conducts counts in institutions and
other places, so:

Were there any additional people sleeping here on
August 1, 2025 that you did not include in Question 1?

People who have no place to live
No additional people

3.

Ⴠ Do

not count anyone living away from here, either at college
or in the Armed Forces.
Ⴠ Do not count anyone in a nursing home, jail, prison, detention
facility, etc., on August 1, 2025.
Ⴠ Leave these people off your questionnaire, even if they will
return to live here after they leave college, the nursing home,
the military, jail, etc. Otherwise, they may be counted twice.

Is this house, apartment, or mobile home ದ Mark I
K ONE box.
J
Owned by you or someone in this household with a mortgage
or loan? Include home equity loans.
Owned by you or someone in this household free and clear
(without a mortgage or loan)?
Rented?
Occupied without payment of rent?

1.

How many people were living or staying at this address
on August 1, 2025?

4.

What is your telephone number?
We will only contact you if needed for official Census Bureau
business.
Telephone Number

Number of people =

ದ

FORM

D5-Q4-XA(E/S)

ದ

(12/16/2024) D2

§,?S3¤

11305026

Person 1
5.

9.

Please provide information for each person living here. If
there is someone living here who pays the rent or owns this
residence, start by listing him or her as Person 1. If the
owner or the person who pays the rent does not live here,
start by listing any adult living here as Person 1.

White ಧProvide details below.

What is Person 1’s name? Print name below.
First Name

What is Person 1’s race and/or ethnicity?
Select all that apply and print additional details in the spaces below.

English

German

Irish

Italian

Polish

Scottish

Print, for example, French, Swedish, Norwegian, etc.

MI

Hispanic or Latino ಧProvide details below.
Last Name(s)

Mexican

Puerto Rican

Salvadoran

Cuban

Dominican

Guatemalan

Print, for example, Colombian, Honduran, Spaniard, etc.

6.

Does Person 1 often sleep somewhere else?
Mark I
K all that apply.
J

Black or African American ಧProvide details below.

No

7.

Yes, for college

Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

African American

Jamaican

Haitian

Nigerian

Ethiopian

Somali

Print, for example, Trinidadian and Tobagonian, Ghanaian, Congolese, etc.

Asian ಧProvide details below.

What is Person 1’s sex? Mark I
K ONE box.
J

Chinese

Asian Indian

Filipino

Vietnamese

Korean

Japanese

Print, for example, Pakistani, Hmong, Afghan, etc.

Male

8.

Female
American Indian or Alaska Native ಧPrint, for example, Navajo
Nation, Blackfeet Tribe of the Blackfeet Indian Reservation of
Montana, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, Aztec, Maya, etc.

What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of
birth?
Print numbers in boxes.
Age on August 1, 2025

Month

Day

Year of birth
Middle Eastern or North African ಧProvide details below.

C

Check this box if
age is in months

Lebanese

Iranian

Egyptian

Syrian

Iraqi

Israeli

Print, for example, Moroccan, Yemeni, Kurdish, etc.

Native Hawaiian or Pacific Islander ಧProvide details below.
Native Hawaiian

Samoan

Chamorro

Tongan

Fijian

Marshallese

Print, for example, Chuukese, Palauan, Tahitian, etc.

Some other race and/or ethnicity ಧProvide details below.

➜ If more people were counted in Question 1 on the front
page, continue with Person 2 on the next page.

2

§,?S;¤

11305034

1.

Person 2

Print name of

6.

First Name

MI

What is this person’s race and/or ethnicity?
Select all that apply and print additional details in the spaces below.
White ಧProvide details below.
English

German

Irish

Italian

Polish

Scottish

Last Name(s)
Print, for example, French, Swedish, Norwegian, etc.

2.

Does this person often sleep somewhere else?
Mark I
K all that apply.
J
Hispanic or Latino ಧProvide details below.
No

3.

Yes, for college

Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

Mexican

Puerto Rican

Salvadoran

Cuban

Dominican

Guatemalan

Print, for example, Colombian, Honduran, Spaniard, etc.

Black or African American ಧProvide details below.

How is this person related to Person 1? Mark I
K ONE box.
J

African American

Jamaican

Haitian

Nigerian

Ethiopian

Somali

Opposite-sex husband/wife/spouse

Father or mother

Opposite-sex unmarried partner

Grandchild

Same-sex husband/wife/spouse

Parent-in-law

Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law

Chinese

Asian Indian

Filipino

Biological son or daughter

Other relative

Vietnamese

Korean

Japanese

Adopted son or daughter

Roommate or housemate

Stepson or stepdaughter

Foster child

Brother or sister

Other nonrelative

Print, for example, Trinidadian and Tobagonian, Ghanaian, Congolese, etc.

4.

Asian ಧProvide details below.

Print, for example, Pakistani, Hmong, Afghan, etc.

American Indian or Alaska Native ಧPrint, for example, Navajo
Nation, Blackfeet Tribe of the Blackfeet Indian Reservation of
Montana, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, Aztec, Maya, etc.

What is this person’s sex? Mark I
K ONE box.
J
Male

Female
Middle Eastern or North African ಧProvide details below.

5.

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth?

Lebanese

Iranian

Egyptian

Syrian

Iraqi

Israeli

Print numbers in boxes.

Age on August 1, 2025

Month

Day

Year of birth

Print, for example, Moroccan, Yemeni, Kurdish, etc.
C

Check this box if
age is in months

Native Hawaiian or Pacific Islander ಧProvide details below.
Native Hawaiian

Samoan

Chamorro

Tongan

Fijian

Marshallese

Print, for example, Chuukese, Palauan, Tahitian, etc.

Some other race and/or ethnicity ಧProvide details below.

➜ If more people were counted in Question 1 on the front
page, continue with Person 3 on the next page.

3

§,?SC¤

11305042

1.

Person 3

Print name of

6.

First Name

MI

What is this person’s race and/or ethnicity?
Select all that apply and print additional details in the spaces below.
White ಧProvide details below.
English

German

Irish

Italian

Polish

Scottish

Last Name(s)
Print, for example, French, Swedish, Norwegian, etc.

2.

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark I
K all that apply.
J
Hispanic or Latino ಧProvide details below.
No

3.

Yes, for college

Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

Mexican

Puerto Rican

Salvadoran

Cuban

Dominican

Guatemalan

Print, for example, Colombian, Honduran, Spaniard, etc.

Black or African American ಧProvide details below.

How is this person related to Person 1? Mark I
K ONE box.
J

African American

Jamaican

Haitian

Nigerian

Ethiopian

Somali

Opposite-sex husband/wife/spouse

Father or mother

Opposite-sex unmarried partner

Grandchild

Same-sex husband/wife/spouse

Parent-in-law

Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law

Chinese

Asian Indian

Filipino

Biological son or daughter

Other relative

Vietnamese

Korean

Japanese

Adopted son or daughter

Roommate or housemate

Stepson or stepdaughter

Foster child

Brother or sister

Other nonrelative

Print, for example, Trinidadian and Tobagonian, Ghanaian, Congolese, etc.

4.

Asian ಧProvide details below.

Print, for example, Pakistani, Hmong, Afghan, etc.

American Indian or Alaska Native ಧPrint, for example, Navajo
Nation, Blackfeet Tribe of the Blackfeet Indian Reservation of
Montana, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, Aztec, Maya, etc.

What is this person’s sex? Mark I
K ONE box.
J
Male

Female
Middle Eastern or North African ಧProvide details below.

5.

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth?

Lebanese

Iranian

Egyptian

Syrian

Iraqi

Israeli

Print numbers in boxes.

Age on August 1, 2025

Month

Day

Year of birth

Print, for example, Moroccan, Yemeni, Kurdish, etc.
C

Check this box if
age is in months

Native Hawaiian or Pacific Islander ಧProvide details below.
Native Hawaiian

Samoan

Chamorro

Tongan

Fijian

Marshallese

Print, for example, Chuukese, Palauan, Tahitian, etc.

Some other race and/or ethnicity ಧProvide details below.

➜ If more people were counted in Question 1 on the front
page, continue with Person 4 on the next page.

4

§,?SK¤

11305059

1.

Person 4

Print name of

6.

First Name

MI

What is this person’s race and/or ethnicity?
Select all that apply and print additional details in the spaces below.
White ಧProvide details below.
English

German

Irish

Italian

Polish

Scottish

Last Name(s)
Print, for example, French, Swedish, Norwegian, etc.

2.

Does this person often sleep somewhere else?
Mark I
K all that apply.
J
Hispanic or Latino ಧProvide details below.
No

3.

Yes, for college

Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

Mexican

Puerto Rican

Salvadoran

Cuban

Dominican

Guatemalan

Print, for example, Colombian, Honduran, Spaniard, etc.

Black or African American ಧProvide details below.

How is this person related to Person 1? Mark I
K ONE box.
J

African American

Jamaican

Haitian

Nigerian

Ethiopian

Somali

Opposite-sex husband/wife/spouse

Father or mother

Opposite-sex unmarried partner

Grandchild

Same-sex husband/wife/spouse

Parent-in-law

Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law

Chinese

Asian Indian

Filipino

Biological son or daughter

Other relative

Vietnamese

Korean

Japanese

Adopted son or daughter

Roommate or housemate

Stepson or stepdaughter

Foster child

Brother or sister

Other nonrelative

Print, for example, Trinidadian and Tobagonian, Ghanaian, Congolese, etc.

4.

Asian ಧProvide details below.

Print, for example, Pakistani, Hmong, Afghan, etc.

American Indian or Alaska Native ಧPrint, for example, Navajo
Nation, Blackfeet Tribe of the Blackfeet Indian Reservation of
Montana, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, Aztec, Maya, etc.

What is this person’s sex? Mark I
K ONE box.
J
Male

Female
Middle Eastern or North African ಧProvide details below.

5.

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth?

Lebanese

Iranian

Egyptian

Syrian

Iraqi

Israeli

Print numbers in boxes.

Age on August 1, 2025

Month

Day

Year of birth

Print, for example, Moroccan, Yemeni, Kurdish, etc.
C

Check this box if
age is in months

Native Hawaiian or Pacific Islander ಧProvide details below.
Native Hawaiian

Samoan

Chamorro

Tongan

Fijian

Marshallese

Print, for example, Chuukese, Palauan, Tahitian, etc.

Some other race and/or ethnicity ಧProvide details below.

➜ If more people were counted in Question 1 on the front
page, continue with Person 5 on the next page.

5

§,?S\¤

11305067

1.

Person 5

Print name of

6.

First Name

MI

What is this person’s race and/or ethnicity?
Select all that apply and print additional details in the spaces below.
White ಧProvide details below.
English

German

Irish

Italian

Polish

Scottish

Last Name(s)
Print, for example, French, Swedish, Norwegian, etc.

2.

Does this person often sleep somewhere else?
Mark I
K all that apply.
J
Hispanic or Latino ಧProvide details below.
No

3.

Yes, for college

Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

Mexican

Puerto Rican

Salvadoran

Cuban

Dominican

Guatemalan

Print, for example, Colombian, Honduran, Spaniard, etc.

Black or African American ಧProvide details below.

How is this person related to Person 1? Mark I
K ONE box.
J

African American

Jamaican

Haitian

Nigerian

Ethiopian

Somali

Opposite-sex husband/wife/spouse

Father or mother

Opposite-sex unmarried partner

Grandchild

Same-sex husband/wife/spouse

Parent-in-law

Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law

Chinese

Asian Indian

Filipino

Biological son or daughter

Other relative

Vietnamese

Korean

Japanese

Adopted son or daughter

Roommate or housemate

Stepson or stepdaughter

Foster child

Brother or sister

Other nonrelative

Print, for example, Trinidadian and Tobagonian, Ghanaian, Congolese, etc.

4.

Asian ಧProvide details below.

Print, for example, Pakistani, Hmong, Afghan, etc.

American Indian or Alaska Native ಧPrint, for example, Navajo
Nation, Blackfeet Tribe of the Blackfeet Indian Reservation of
Montana, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, Aztec, Maya, etc.

What is this person’s sex? Mark I
K ONE box.
J
Male

Female
Middle Eastern or North African ಧProvide details below.

5.

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth?

Lebanese

Iranian

Egyptian

Syrian

Iraqi

Israeli

Print numbers in boxes.

Age on August 1, 2025

Month

Day

Year of birth

Print, for example, Moroccan, Yemeni, Kurdish, etc.
C

Check this box if
age is in months

Native Hawaiian or Pacific Islander ಧProvide details below.
Native Hawaiian

Samoan

Chamorro

Tongan

Fijian

Marshallese

Print, for example, Chuukese, Palauan, Tahitian, etc.

Some other race and/or ethnicity ಧProvide details below.

6

§,?Sd¤

11305075

Thank you for completing your 2025 Census Survey questionnaire.

If your enclosed postage-paid envelope is missing, please mail your
completed questionnaire to:

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

If you need help completing this questionnaire, call toll-free 1-XXX-XXX-XXXX.

The U.S. Census Bureau estimates that completing the questionnaire will take 10 minutes on average. Send
comments regarding this burden estimate or any other aspect of this burden to: Paperwork Reduction Project
xxxx-xxxx, U.S. Census Bureau, DCMD-2H174, 4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. You may email
comments to ADDC.2030.census.paperwork@census.gov. Use “Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx” as the
subject.
This collection of information has been approved by the Office of Management and Budget (OMB). The eight-digit
OMB approval number xxxx-xxxx confirms this approval. If this number were not displayed, we could not conduct
the survey.

FOR OFFICIAL USE ONLY
JIC1

7

§,?Sl¤

JIC2

11305083

Page intentionally left blank.

8

§,?St¤

11305091

Page intentionally left blank.

8

§,?S|¤

11305109

Gracias por completar su cuestionario de la Encuesta del Censo 2025.

Si no tiene el sobre con sello que se incluye para la devolución del cuestionario,
por favor, envíe por correo su cuestionario completado a:

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

Si necesita ayuda para completar este cuestionario, llame gratis al 1-XXX-XXX-XXXX.

La Oficina del Censo de los EE. UU. calcula que completar el cuestionario tomará 10 minutos como promedio.
Los comentarios sobre el cálculo del tiempo o cualquier otro aspecto relacionado deben dirigirse a: Paperwork
Reduction Project xxxx-xxxx, U.S. Census Bureau, DCMD-2H174, 4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233.
Puede enviar comentarios por correo electrónico a ADDC.2030.census.paperwork@census.gov. Use “Paperwork
Reduction Project xxxx-xxxx” como asunto.
Esta recopilación de información ha sido aprobada por la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus
siglas en inglés). El número de aprobación de ocho dígitos de la OMB xxxx-xxxx confirma la aprobación. De no
mostrarse este número, no podríamos realizar la encuesta.

PARA USO OFICIAL SOLAMENTE

JIC1

7

§,?T*¤

JIC2

11305117

1.

6.

Persona 5

Escriba el nombre de la
Nombre

¿Cuál es la raza y/o el origen étnico de esta persona?
Seleccione todas las opciones que correspondan y escriba detalles
adicionales en los espacios provistos a continuación.

Inicial

Blanco(a) ಧProporcione detalles a continuación.
Apellido(s)

Inglés

Alemán

Irlandés

Italiano

Polaco

Escocés

Escriba, por ejemplo, francés, sueco, noruego, etc.

2.

¿Duerme con frecuencia en otro lugar esta persona?
Marque I
J
K todas las que correspondan.
Hispano(a) o latino(a) — Proporcione detalles a continuación.

No

3.

Sí, para ir a la universidad

Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

Mexicano

Puertorriqueño

Salvadoreño

Cubano

Dominicano

Guatemalteco

Escriba, por ejemplo, colombiano, hondureño, español, etc.

Negro(a) o afroamericano(a) — Proporcione detalles a continuación.

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque I
J
K UNA casilla.

Afroamericano

Jamaiquino

Haitiano

Nigeriano

Etíope

Somalí

Escriba, por ejemplo, trinitense, ghanés, congolés, etc.

4.

Esposo(a) del sexo opuesto

Padre o madre

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Esposo(a) del mismo sexo

Suegro(a)

Chino

Indio asiático

Filipino

Pareja no casada del mismo sexo

Yerno o nuera

Vietnamita

Coreano

Japonés

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Roommate o compañero(a)
de casa

Hijastro(a)

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es
pariente

Escriba, por ejemplo, pakistaní, hmong, afgano, etc.

Indígena de las Américas o nativo(a) de Alaska — Escriba,
por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe of the Blackfeet Indian
Reservation of Montana, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government Nome Eskimo Community, azteca, maya, etc.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.
Masculino

5.

Asiático(a) — Proporcione detalles a continuación.

Del Medio Oriente o del Norte de África ಧProporcione
detalles a continuación.

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de
nacimiento?

Escriba los números en las casillas.

Edad al 1 de agosto de 2025

Mes

Día

Libanés

Iraní

Egipcio

Sirio

Iraquí

Israelí

Escriba, por ejemplo, marroquí, yemení, kurdo, etc.

Año de nacimiento

C

Nativo(a) de Hawái o de las islas del Pacífico — Proporcione
detalles a continuación.

Check this box if
age is in months

Nativo de Hawái

Samoano

Chamorro

Tongano

Fiyiano

De las Islas
Marshall

Escriba, por ejemplo, chuukés, palauano, tahitiano, etc.

Otra raza y/u origen étnico ಧProporcione detalles a continuación.

6

§,?T2¤

11305125

1.

6.

Persona 4

Escriba el nombre de la
Nombre

¿Cuál es la raza y/o el origen étnico de esta persona?
Seleccione todas las opciones que correspondan y escriba detalles
adicionales en los espacios provistos a continuación.

Inicial

Blanco(a) ಧProporcione detalles a continuación.
Apellido(s)

Inglés

Alemán

Irlandés

Italiano

Polaco

Escocés

Escriba, por ejemplo, francés, sueco, noruego, etc.

2.

¿Duerme con frecuencia en otro lugar esta persona?
Marque I
J
K todas las que correspondan.
Hispano(a) o latino(a) — Proporcione detalles a continuación.

No

3.

Sí, para ir a la universidad

Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

Mexicano

Puertorriqueño

Salvadoreño

Cubano

Dominicano

Guatemalteco

Escriba, por ejemplo, colombiano, hondureño, español, etc.

Negro(a) o afroamericano(a) — Proporcione detalles a continuación.

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque I
J
K UNA casilla.

Afroamericano

Jamaiquino

Haitiano

Nigeriano

Etíope

Somalí

Escriba, por ejemplo, trinitense, ghanés, congolés, etc.

4.

Esposo(a) del sexo opuesto

Padre o madre

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Esposo(a) del mismo sexo

Suegro(a)

Chino

Indio asiático

Filipino

Pareja no casada del mismo sexo

Yerno o nuera

Vietnamita

Coreano

Japonés

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Roommate o compañero(a)
de casa

Hijastro(a)

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es
pariente

Escriba, por ejemplo, pakistaní, hmong, afgano, etc.

Indígena de las Américas o nativo(a) de Alaska — Escriba,
por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe of the Blackfeet Indian
Reservation of Montana, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government Nome Eskimo Community, azteca, maya, etc.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.
Masculino

5.

Asiático(a) — Proporcione detalles a continuación.

Del Medio Oriente o del Norte de África ಧProporcione
detalles a continuación.

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de
nacimiento?

Escriba los números en las casillas.

Edad al 1 de agosto de 2025

Mes

Día

Libanés

Iraní

Egipcio

Sirio

Iraquí

Israelí

Escriba, por ejemplo, marroquí, yemení, kurdo, etc.

Año de nacimiento

C

Nativo(a) de Hawái o de las islas del Pacífico — Proporcione
detalles a continuación.

Check this box if
age is in months

Nativo de Hawái

Samoano

Chamorro

Tongano

Fiyiano

De las Islas
Marshall

Escriba, por ejemplo, chuukés, palauano, tahitiano, etc.

Otra raza y/u origen étnico ಧProporcione detalles a continuación.

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la primera
página, continúe con la Persona 5 de la próxima página.

5

§,?T:¤

11305133

1.

6.

Persona 3

Escriba el nombre de la
Nombre

¿Cuál es la raza y/o el origen étnico de esta persona?
Seleccione todas las opciones que correspondan y escriba detalles
adicionales en los espacios provistos a continuación.

Inicial

Blanco(a) ಧProporcione detalles a continuación.
Apellido(s)

Inglés

Alemán

Irlandés

Italiano

Polaco

Escocés

Escriba, por ejemplo, francés, sueco, noruego, etc.

2.

¿Duerme con frecuencia en otro lugar esta persona?
Marque I
J
K todas las que correspondan.
Hispano(a) o latino(a) — Proporcione detalles a continuación.

No

3.

Sí, para ir a la universidad

Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

Mexicano

Puertorriqueño

Salvadoreño

Cubano

Dominicano

Guatemalteco

Escriba, por ejemplo, colombiano, hondureño, español, etc.

Negro(a) o afroamericano(a) — Proporcione detalles a continuación.

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque I
J
K UNA casilla.

Afroamericano

Jamaiquino

Haitiano

Nigeriano

Etíope

Somalí

Escriba, por ejemplo, trinitense, ghanés, congolés, etc.

4.

Esposo(a) del sexo opuesto

Padre o madre

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Esposo(a) del mismo sexo

Suegro(a)

Chino

Indio asiático

Filipino

Pareja no casada del mismo sexo

Yerno o nuera

Vietnamita

Coreano

Japonés

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Roommate o compañero(a)
de casa

Hijastro(a)

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es
pariente

Escriba, por ejemplo, pakistaní, hmong, afgano, etc.

Indígena de las Américas o nativo(a) de Alaska — Escriba,
por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe of the Blackfeet Indian
Reservation of Montana, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government Nome Eskimo Community, azteca, maya, etc.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.
Masculino

5.

Asiático(a) — Proporcione detalles a continuación.

Del Medio Oriente o del Norte de África ಧProporcione
detalles a continuación.

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de
nacimiento?

Escriba los números en las casillas.

Edad al 1 de agosto de 2025

Mes

Día

Libanés

Iraní

Egipcio

Sirio

Iraquí

Israelí

Escriba, por ejemplo, marroquí, yemení, kurdo, etc.

Año de nacimiento

C

Nativo(a) de Hawái o de las islas del Pacífico — Proporcione
detalles a continuación.

Check this box if
age is in months

Nativo de Hawái

Samoano

Chamorro

Tongano

Fiyiano

De las Islas
Marshall

Escriba, por ejemplo, chuukés, palauano, tahitiano, etc.

Otra raza y/u origen étnico ಧProporcione detalles a continuación.

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la primera
página, continúe con la Persona 4 de la próxima página.

4

§,?TB¤

11305141

1.

6.

Persona 2

Escriba el nombre de la
Nombre

¿Cuál es la raza y/o el origen étnico de esta persona?
Seleccione todas las opciones que correspondan y escriba detalles
adicionales en los espacios provistos a continuación.

Inicial

Blanco(a) ಧProporcione detalles a continuación.
Apellido(s)

Inglés

Alemán

Irlandés

Italiano

Polaco

Escocés

Escriba, por ejemplo, francés, sueco, noruego, etc.

2.

¿Duerme con frecuencia en otro lugar esta persona?
Marque I
J
K todas las que correspondan.
Hispano(a) o latino(a) — Proporcione detalles a continuación.

No

3.

Sí, para ir a la universidad

Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

Mexicano

Puertorriqueño

Salvadoreño

Cubano

Dominicano

Guatemalteco

Escriba, por ejemplo, colombiano, hondureño, español, etc.

Negro(a) o afroamericano(a) — Proporcione detalles a continuación.

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque I
J
K UNA casilla.

Afroamericano

Jamaiquino

Haitiano

Nigeriano

Etíope

Somalí

Escriba, por ejemplo, trinitense, ghanés, congolés, etc.

4.

Esposo(a) del sexo opuesto

Padre o madre

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Esposo(a) del mismo sexo

Suegro(a)

Chino

Indio asiático

Filipino

Pareja no casada del mismo sexo

Yerno o nuera

Vietnamita

Coreano

Japonés

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Roommate o compañero(a)
de casa

Hijastro(a)

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es
pariente

Escriba, por ejemplo, pakistaní, hmong, afgano, etc.

Indígena de las Américas o nativo(a) de Alaska — Escriba,
por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe of the Blackfeet Indian
Reservation of Montana, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government Nome Eskimo Community, azteca, maya, etc.

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.
Masculino

5.

Asiático(a) — Proporcione detalles a continuación.

Del Medio Oriente o del Norte de África ಧProporcione
detalles a continuación.

Femenino

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de
nacimiento?

Escriba los números en las casillas.

Edad al 1 de agosto de 2025

Mes

Día

Libanés

Iraní

Egipcio

Sirio

Iraquí

Israelí

Escriba, por ejemplo, marroquí, yemení, kurdo, etc.

Año de nacimiento

C

Nativo(a) de Hawái o de las islas del Pacífico — Proporcione
detalles a continuación.

Check this box if
age is in months

Nativo de Hawái

Samoano

Chamorro

Tongano

Fiyiano

De las Islas
Marshall

Escriba, por ejemplo, chuukés, palauano, tahitiano, etc.

Otra raza y/u origen étnico ಧProporcione detalles a continuación.

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la primera
página, continúe con la Persona 3 de la próxima página.

3

§,?TJ¤

11305158

9.

Persona 1
5.

Seleccione todas las opciones que correspondan y escriba detalles
adicionales en los espacios provistos a continuación.

Por favor, provea información para cada persona que viva aquí.
Si hay alguien que vive aquí que paga el alquiler (renta) o es
propietario de esta vivienda, comience la lista con él o ella como
la Persona 1. Si el propietario o la persona que paga el alquiler
(renta) no vive aquí, comience la lista con cualquier adulto que
viva aquí como la Persona 1.

Blanco(a) ಧProporcione detalles a continuación.

¿Cuál es el nombre de la Persona 1? Escriba el nombre a
continuación.
Nombre

¿Cuál es la raza y/o el origen étnico de la Persona 1?

Inglés

Alemán

Irlandés

Italiano

Polaco

Escocés

Escriba, por ejemplo, francés, sueco, noruego, etc.

Inicial
Hispano(a) o latino(a) — Proporcione detalles a continuación.

Apellido(s)

Mexicano

Puertorriqueño

Salvadoreño

Cubano

Dominicano

Guatemalteco

Escriba, por ejemplo, colombiano, hondureño, español, etc.

6.

¿Duerme con frecuencia en otro lugar la Persona 1?
Marque I
J
K todas las que correspondan.

Negro(a) o afroamericano(a) — Proporcione detalles a continuación.

No
Sí, con el padre, la
madre u otro pariente

Sí, para ir a la universidad
Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

Afroamericano

Jamaiquino

Haitiano

Nigeriano

Etíope

Somalí

Escriba, por ejemplo, trinitense, ghanés, congolés, etc.

Asiático(a) — Proporcione detalles a continuación.
Chino

Indio asiático

Filipino

Vietnamita

Coreano

Japonés

Escriba, por ejemplo, pakistaní, hmong, afgano, etc.

7.

¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque I
J
K UNA casilla.
Masculino

8.

Femenino

Indígena de las Américas o nativo(a) de Alaska — Escriba,
por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe of the Blackfeet Indian
Reservation of Montana, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government Nome Eskimo Community, azteca, maya, etc.

¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de
nacimiento?

Escriba los números en las casillas.

Edad al 1 de agosto de 2025

Mes

Día

Del Medio Oriente o del Norte de África ಧProporcione
detalles a continuación.

Año de nacimiento

C

Check this box if
age is in months

Libanés

Iraní

Egipcio

Sirio

Iraquí

Israelí

Escriba, por ejemplo, marroquí, yemení, kurdo, etc.

Nativo(a) de Hawái o de las islas del Pacífico — Proporcione
detalles a continuación.
Nativo de Hawái

Samoano

Chamorro

Tongano

Fiyiano

De las Islas
Marshall

Escriba, por ejemplo, chuukés, palauano, tahitiano, etc.

Otra raza y/u origen étnico ಧProporcione detalles a continuación.

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la primera
página, continúe con la Persona 2 de la próxima página.

2

§,?T[¤

Núm. de OMB ####-####:
Aprobado hasta ##/##/####

11305166

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
U.S. CENSUS BUREAU

Este es el cuestionario oficial para esta dirección.
Es rápido y fácil de responder, y sus respuestas están protegidas por la ley.
To complete the English questionnaire, flip this over and complete the blue side.
PARA USO
OFICIAL
SOLAMENTE

Comience aquí O visite por internet census.gov/survey para completar su cuestionario de la Encuesta del Censo 2025.
Use un bolígrafo de tinta
azul o negra.

2.

¿Había personas adicionales durmiendo aquí el
1 de agosto de 2025 que usted no incluyó en la Pregunta 1?
Marque I
J
K todas las que correspondan.

Antes de que usted responda a la Pregunta 1, use nuestras pautas
para contar a las personas que vivan o se queden en esta dirección el
1 de agosto de 2025.

Niños, emparentados o no, tales como recién nacidos, bebés,
nietos o hijos de crianza (foster)
Parientes, tales como hijos adultos, primos o parientes políticos

ჀCuente a todas las personas, incluyendo a bebés, que viven y
duermen aquí la mayor parte del tiempo.

Roommates o compañeros de casa, u otras personas que no sean
parientes y sus hijos

Asimismo, cuente a las personas que estén quedándose aquí el 1 de
agosto de 2025, si ellas no tienen un lugar para vivir.

Personas que vivirán o se quedarán en más de un lugar

ჀIf no one lives here, or if more than 5 people live here, please
consider going online at census.gov/survey to complete your
questionnaire.

Personas que no tengan un lugar donde vivir
No hay personas adicionales

La Oficina del Censo también lleva a cabo recuentos en instituciones
y otros lugares, por lo tanto:

3.

¿Es esta casa, apartamento o casa móvil – Marque I
J
K UNA casilla.
Propiedad suya o de alguien en este hogar con una hipoteca o
crédito hipotecario? Esto incluye los préstamos con la propiedad
como garantía.

ჀNo cuente a alguien que vive lejos de aquí por estar en la
universidad o en las Fuerzas Armadas.
ჀNo cuente a alguien que está en un hogar de ancianos o nursing
home, cárcel, prisión, centro de detención, etc., el 1 de agosto de
2025.
ჀNo incluya a estas personas en su cuestionario, aunque vuelvan a
vivir aquí después de salir de la universidad, el hogar de ancianos o
nursing home, las Fuerzas Armadas, la cárcel, etc. De otra manera,
tal vez sean contadas dos veces.

Propiedad suya o de alguien en este hogar libre y sin deuda
(sin una hipoteca o crédito hipotecario)?
Alquilado(a) o rentado(a)?
Ocupado(a) sin pago de alquiler o renta?

4.
1.

¿Cuántas personas estaban viviendo o quedándose en esta
dirección el 1 de agosto de 2025?

¿Cuál es su número de teléfono?
Nos comunicaremos con usted solo si es necesario para asuntos
oficiales de la Oficina del Censo.
Número de teléfono
ದ

Número de personas =

FORM

D5-Q4-XA(E/S)

ದ

(12/16/2024) D2

§,?Tc¤