Form CMS-10275 CMS-10275. Attachment C_Proposed HHCAHPS Survey question

OMB #: 0938-1066
Expires MONTH DAY, YEAR

HOME HEALTH CARE CAHPS® SURVEY
20XX

According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information
unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is
0938-1066. This information collection produces comparable data from home health agencies to help individuals
choose an agency and improve care. The time required to complete this information collection is estimated to average
less than 9 minutes per response, including the time to review instructions, search existing data resources, gather the
data needed, to review and complete the information collection. This information collection is mandatory for
qualifying home health agencies under 42 CFR §484.255(i) to meet program requirements and voluntary for survey
respondents. Confidentiality is assured under 5 U.S.C. 552a (Privacy Act of 1974). If you have comments concerning
the accuracy of the time estimate(s) or suggestions for improving this form, please write to: CMS, 7500 Security
Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C1-25-05, Baltimore, Maryland 212441850. ****CMS Disclosure**** Please do not send applications, claims, payments, medical records or any
documents containing sensitive information to the PRA Reports Clearance Office. Please note that any
correspondence not pertaining to the information collection burden approved under the associated OMB
control number listed on this form will not be reviewed, forwarded, or retained. If you have questions or
concerns regarding where to submit your survey, please email HomeHealthCAHPS@cms.hhs.gov.

SURVEY INSTRUCTIONS
•

Answer all the questions by checking the
box to the left of your answer.

•

If you are answering for someone who
received home health care, please try to
answer questions from his or her point of
view.

•

YOUR CARE FROM HOME HEALTH
STAFF
These next questions are about all the different
staff from [AGENCY NAME]. Do not include
care you got from staff from another home
health care agency.
2

Sometimes you can skip some questions in
this survey. When this happens, you will see
an arrow with a note that tells you what
question to answer next, like this:
Yes
No

If No, skip to Q1.

YOUR HOME HEALTH CARE
1

3

According to our records, you got care
from the home health agency, [AGENCY
NAME]. Is that right?
1

Yes

2

No If No, please stop and return
the survey in the envelope
provided.

4

1

When you first started getting home health
care from this agency, did someone from
the agency talk about ways to help make
your home safer? For example, they may
have suggested adding grab bars in the
shower or removing tripping hazards.
1

Yes

2

No

3

I don’t know

4

I did not need help with home safety

Has someone from the agency ever
reviewed the prescribed and over-thecounter medicines you were taking? For
example, they might have asked you to
show them your medicines and talked with
you about how and when to take each one.
1

Yes

2

No

3

I don’t know

4

I don’t take any medicines

In the last 2 months of care, did home
health staff from this agency talk with you
about any side effects of your medicines?
1

Yes

2

No

3

I don’t know

4

I don’t take any medicines

5

6

8

In the last 2 months of care, how often did
home health staff from this agency listen
carefully to you?
1

Never

Never

2

2

Sometimes

Sometimes

3

3

Usually

Usually

4

4

Always

Always

1

10

In the last 2 months of care, how often did
home health staff from this agency seem
to be aware of all the care or treatment
you were getting at home?
1

7

9

In the last 2 months of care, how often did
home health staff from this agency keep
you informed about when they would
arrive at your home?

Never

2

Sometimes

3

Usually

4

Always

11

In the last 2 months of care, how often did
home health staff from this agency treat
you with care – for example, when
moving you around or changing a
bandage?
1

Never

2

Sometimes

3

Usually

4

Always

12

In the last 2 months of care, how often did
home health staff from this agency
explain things in a way that was easy to
understand?

In the last 2 months of care, how often did
home health staff from this agency treat
you with courtesy and respect?
1

Never

2

Sometimes

3

Usually

4

Always

In the last 2 months of care, how often did
you feel that home health staff from the
agency cared about you as a person?
1

Never

2

Sometimes

3

Usually

4

Always

In the last 2 months of care, did home
health staff from this agency provide your
family or friends with information or
instructions about your care as much as
you wanted?
1

Yes

2

No

1

Never

3

I don’t know

2

Sometimes

4

I did not want or need this

3

Usually

4

Always

2

13

14

16

In the last 2 months of care, how often
have the services you received from this
agency helped you take care of your
health?
1

Never

2

Sometimes

3

Usually

4

Always

17

1

Yes

2

No

Would you recommend this agency to
your family or friends if they needed home
health care?
1

Definitely no

We want to know your rating of your care
from this agency’s home health staff.

2

Probably no

3

Probably yes

Using any number from 0 to 10, where 0 is
the worst home health care possible and
10 is the best home health care possible,
what number would you use to rate your
care from this agency’s home health staff?

4

Definitely yes

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

ABOUT YOU
There are only a few questions left.

Worst home health care possible

If you are answering on behalf of a family
member or friend who received home health
care: these questions are about that person, not
yourself.
18

Best home health care possible

YOUR HOME HEALTH AGENCY
The next questions are about the office of
[AGENCY NAME].
15

When you contacted this agency’s office,
did you get the help or advice you needed?

19

Have you contacted this agency’s office
for help or advice?
1

Yes

2

No

If No, skip to Q17.

3

In general, how would you rate your
overall health?
1

Excellent

2

Very good

3

Good

4

Fair

5

Poor

In general, how would you rate your
overall mental or emotional health?
1

Excellent

2

Very good

3

Good

4

Fair

5

Poor

20

21

22

23

Do you live alone?
1

Yes

2

No

What is the highest grade or level of
school that you have completed?

What language do you mainly speak at
home?
1

English

2

Spanish

3

Some other language: (Please print.)
_____________________________

1

8th grade or less

2

Some high school, but did not
graduate

3

High school graduate or GED

4

Some college or 2-year degree

5

4-year college graduate

6

More than 4-year college degree

24

25

What is your race or ethnicity? Please
mark one or more.

Did someone help you complete this
survey?
1

Yes

2

No If No, please return your
completed survey in the postagepaid envelope.

How did that person help you? Check all
that apply.

1

American Indian or Alaska Native

1

Read the questions to me

2

Asian

2

Wrote down the answers I gave

3

Black or African American

3

4

Hispanic or Latino

Answered the questions for me

4

5

Middle Eastern or North African

Translated the questions into my
language

6

Native Hawaiian or Pacific Islander

7

White

5

Helped in some other way: (Please
print.)
_____________________________

6

No one helped me complete this
survey

Thank you!
Please return the completed survey
in the postage-paid envelope.

4

OMB #: 0938-1066
Expires [DATE]

ENCUESTA DE CAHPS® SOBRE
CUIDADO DE LA SALUD EN EL
HOGAR
20XX

OMB DISCLOSURE NOTICE PLACEHOLDER IN SPANISH According to the Paperwork Reduction Act of
1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control
number. The valid OMB control number for this information collection is 0938-XXXX (Expires
XX/XX/XXXX). This is a [mandatory/voluntary/required to retain or obtain a benefit (please select one)]
information collection. The time required to complete this information collection is estimated to average 9 minutes
per response, including the time to review instructions, search existing data resources, gather the data needed, and
complete and review the information collection. If you have comments concerning the accuracy of the time
estimate(s) or suggestions for improving this form, please write to: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA
Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.****CMS Disclosure**** Please
do not send applications, claims, payments, medical records or any documents containing sensitive
information to the PRA Reports Clearance Office. Please note that any correspondence not pertaining to the
information collection burden approved under the associated OMB control number listed on this form will not
be reviewed, forwarded, or retained. If you have questions or concerns regarding where to submit your
documents, please contact [List Program Specific Contact].

INSTRUCCIONES PARA LA

SU ATENCIÓN POR PARTE DEL

ENCUESTA

•

Responda todas las preguntas marcando el
encasillado a la izquierda de su respuesta.

•

Si está respondiendo por una persona que
recibió cuidado de la salud en el hogar,
trate de responder las preguntas desde el
punto de vista de esa persona.

•

A veces puede saltarse algunas preguntas
en esta encuesta. Cuando ocurra, verá una
flecha con una nota que le indica qué
pregunta es la siguiente, de esta manera:

PERSONAL DEL CUIDADO DE LA
SALUD EN EL HOGAR
Las siguientes preguntas se refieren a todo el
personal de [AGENCY NAME]. No incluya la
atención que recibió del personal de otra
agencia de cuidado de la salud en el hogar.
2

Sí
No Si respondió que No, vaya a la
pregunta 1.

CUIDADO DE LA SALUD QUE USTED
RECIBIÓ EN EL HOGAR

1

Según nuestro registro, usted recibió
servicios por parte de [AGENCY NAME].
¿Es eso correcto?
1

Sí

2

No Si respondió que No, por
favor, deténgase y devuelva la
encuesta en el sobre provisto.

3

1

Cuando recién empezó a recibir cuidado de
la salud en el hogar por parte de esta
agencia, ¿alguna persona de la agencia le
habló sobre las maneras de ayudar a que
su hogar sea más seguro? Por ejemplo,
pueden haber sugerido instalar barras de
apoyo en la ducha/regadera o eliminar
peligros de tropiezo.
1

Sí

2

No

3

No sé

4

No necesité ayuda con la seguridad del
hogar

¿Alguna vez alguien de la agencia ha
revisado los medicamentos con o sin
receta que usted estaba tomando? Por
ejemplo, es posible que le hayan pedido que
les muestre sus medicamentos y le hayan
hablado sobre cómo y cuándo tomar cada
uno de ellos.
1

Sí

2

No

3

No sé

4

No tomo ningún medicamento

4

5

6

7

En los últimos 2 meses en que recibió
cuidado de la salud en el hogar, ¿conversó
con usted el personal del cuidado de la salud
en el hogar de esta agencia sobre cualquier
efecto secundario de sus medicamentos?
1

Sí

2

No

3
4

En los últimos 2 meses en que recibió
cuidado de la salud en el hogar, ¿con qué
frecuencia el personal del cuidado de la
salud en el hogar de esta agencia lo/la trató
cuidadosamente – por ejemplo, al
llevarlo(a) de un lugar a otro o al cambiarle
el vendaje?
1

No sé

Nunca

2

No tomo ningún medicamento

A veces

3

La mayoría de las veces

4

Siempre

En los últimos 2 meses en que recibió
cuidado de la salud en el hogar, ¿con qué
frecuencia lo/la mantuvo informado(a) el
personal del cuidado de la salud en el hogar
de esta agencia sobre cuándo llegaría a su
hogar?

8

En los últimos 2 meses en que recibió
cuidado de la salud en el hogar, ¿con qué
frecuencia el personal del cuidado de la
salud en el hogar de esta agencia le explicó
las cosas de una manera que era fácil de
entender?

1

Nunca

2

A veces

1

3

La mayoría de las veces

Nunca

2

4

Siempre

A veces

3

La mayoría de las veces

4

Siempre

En los últimos 2 meses en que recibió
cuidado de la salud en el hogar, ¿con qué
frecuencia el personal del cuidado de la
salud en el hogar de esta agencia parecía
estar al tanto de toda la atención o
tratamiento que estaba recibiendo en el
hogar?

9

En los últimos 2 meses en que recibió
cuidado de la salud en el hogar, ¿con qué
frecuencia el personal del cuidado de la
salud en el hogar de esta agencia le escuchó
con atención?

1

Nunca

1

Nunca

2

A veces

2

A veces

3

La mayoría de las veces

3

La mayoría de las veces

4

Siempre

4

Siempre

2

13 En los últimos 2 meses en que recibió
cuidado de la salud en el hogar, ¿con qué
frecuencia los servicios que recibió de esta
agencia le han ayudado a cuidar de su
salud?

10 En los últimos 2 meses en que recibió
cuidado de la salud en el hogar, ¿con qué
frecuencia le trató el personal del cuidado de
la salud en el hogar de esta agencia con
cortesía y respeto?
1

Nunca

2

A veces

3
4

La mayoría de las veces
Siempre

Nunca

2

A veces

3

La mayoría de las veces

4

Siempre

Sí

2

No

3

No sé

4

No quise ni necesité eso

2

A veces

3

La mayoría de las veces

4

Siempre

Usando un número de 0 a 10, donde 0 es el
peor cuidado de la salud en el hogar posible y
10 es el mejor cuidado de la salud en el hogar
posible, ¿qué número usaría para calificar la
atención del personal del cuidado de la salud
en el hogar de esta agencia?
0

12 En los últimos 2 meses en que recibió
cuidado de la salud en el hogar, ¿el personal
del cuidado de la salud en el hogar de esta
agencia le proporcionó a su familia o
amigos información o instrucciones sobre
su atención tanto como lo deseaba?
1

Nunca

14 Queremos saber cómo calificaría usted la
calidad de la atención que le proporcionó el
personal del cuidado de la salud en el hogar
de esta agencia.

11 En los últimos 2 meses en que recibió
cuidado de la salud en el hogar, ¿con qué
frecuencia sintió que el personal del cuidado
de la salud en el hogar de esta agencia se
preocupaba por usted como persona?
1

1

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3

El peor cuidado de la salud
en el hogar posible

El mejor cuidado de la salud
en el hogar posible

19 En general, ¿cómo calificaría su
salud mental o emocional?

SU AGENCIA DEL CUIDADO DE LA
SALUD EN EL HOGAR

Las siguientes preguntas son sobre la oficina de
[AGENCY NAME].
15 ¿Se ha comunicado con la oficina de esta
agencia para pedir orientación o ayuda?
1

Sí

2

No Si respondió que No, vaya a
la pregunta 17

Sí

2

No

Definitivamente no

2

Probablemente no

3

Probablemente sí

4

Definitivamente sí

ACERCA DE USTED
Solo quedan algunas preguntas.
Si está respondiendo en nombre de un
familiar o un(a) amigo(a) que recibió cuidado
de la salud en el hogar, estas preguntas se
refieren a esa persona, no a usted.
18 En general, ¿cómo calificaría toda su salud?
1

Excelente

2

Muy buena

3

Buena

4

Regular

5

Mala

2

Muy buena

3

Buena

4

Regular

5

Mala

1

Sí

2

No

21 ¿Cuál es el grado o nivel escolar más alto
que ha completado?

17 ¿Recomendaría esta agencia a sus familiares
o a sus amistades si ellos necesitaran
cuidado de la salud en el hogar?
1

Excelente

20 ¿Vive usted solo(a)?

16 Cuando usted se comunicó con la oficina de
esta agencia ¿recibió la orientación o ayuda
que necesitaba?
1

1

4

1

8 años de escuela o menos

2

9 a 12 años de escuela, pero sin
graduarse

3

Graduado de “high school” (escuela
secundaria), diploma de GED
(escuela secundaria, preparatoria o
su equivalente)

4

Algunos cursos universitarios o un
título universitario de un programa
de 2 años

5

Título universitario de 4 años

6

Título universitario de más de 4
años

22

24 ¿Alguien le ayudó a completar esta
encuesta?

¿A qué raza o etnicidad pertenece? Por favor
marque una o más
1

Indígena americana o nativa de
Alaska

2

Asiática

3

Negra o afroamericana

4

Hispana o Latina
De medio oriente o África del norte

5
6

7

Blanca

23 ¿Principalmente qué idioma habla en el
hogar?
Inglés

2

Español

3

Sí

2

No Si respondió que No, por
favor, devuelva su encuesta
completada en el sobre con timbre
postal prepagado.

25 ¿En qué manera le ayudó esa persona?
Marque todo lo que corresponda.

Nativa de Hawái o de otras islas del
Pacífico

1

1

1

Me leyó las preguntas

2

Anotó mis respuestas

3

Respondió las preguntas por mí

4

Tradujo las preguntas a mi idioma

5

Me ayudó de alguna otra manera: (Por
favor escriba en letra de imprenta.)

6

Algún otro idioma: (Por favor
escriba en letra de imprenta.)

_____________________________
Nadie me ayudó a completar esta
encuesta

_____________________________

¡Muchas gracias!
Por favor, devuelva la encuesta completada
en el sobre con timbre postal prepagado.

5

OMB #： 0938-1066
[OMB EXPIRATION DATE]

居家健康护理 CAHPS® 调查问卷
20XX

OMB DISCLOSURE NOTICE PLACEHOLDER IN SIMPLIFIED CHINESE According to the Paperwork
Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid
OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is 0938-XXXX (Expires
XX/XX/XXXX). This is a [mandatory/voluntary/required to retain or obtain a benefit (please select one)]
information collection. The time required to complete this information collection is estimated to average 9 minutes
per response, including the time to review instructions, search existing data resources, gather the data needed, and
complete and review the information collection. If you have comments concerning the accuracy of the time
estimate(s) or suggestions for improving this form, please write to: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA
Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.****CMS Disclosure**** Please
do not send applications, claims, payments, medical records or any documents containing sensitive
information to the PRA Reports Clearance Office. Please note that any correspondence not pertaining to the
information collection burden approved under the associated OMB control number listed on this form will not
be reviewed, forwarded, or retained. If you have questions or concerns regarding where to submit your
documents, please contact [List Program Specific Contact].

调查问卷说明
•

请在答案左侧的框内勾选，以回答所有
问题。

•

如果您是为接受过居家健康护理服务的人
作答，请尝试以他或她的视角回答问题。

•

您从居家健康护理人员处
获得的护理
接下来的问题是关于来自 [AGENCY NAME]
所有不同的工作人员。请勿包括您从其他居
家健康护理机构工作人员处获得的护理。
2

有时您可以跳过本问卷中的某些问题。
当出现这种情况时，您会看到一个箭头和
说明，指引您下一步应回答的问题，
如下所示：
是
如果否，请跳至问题 1。

否

您的居家健康护理
1

3

根据我们的记录，您曾从居家健康护理
机构[AGENCY NAME] 获得护理。是
吗？

当您刚开始从该机构接受居家健康护理
时，该机构是否有人曾与您讨论过协助
提高居家安全的方法？例如，他们可能
建议在淋浴间安装扶手或清除绊倒的危
险。
1

是

2

否

3

我不知道

4

我不需要居家庭安全的协助

该机构的工作人员是否曾经审查过您正在
服用的处方药和非处方药 ？例如，
他们可能要求您向他们展示您的药物，
并与您讨论如何以及何时服用每种药物。

1

是

1

是

2

否 如否，请停止并将调查问卷
放入提供的信封中寄回。

2

否

3

我不知道

4

我不服用任何药物

4

1

在过去 2 个月的护理期间，该机构的居
家健康护理人员是否与您讨论过您的药
物的任何副作用？
1

是

2

否

3

我不知道

4

我不服用任何药物

5

6

7

8

9

在过去 2 个月的护理期间，该机构的居
家健康护理人员是否经常告知您他们抵
达您家的时间？

在过去 2 个月的护理期间，该机构的居家
健康护理人员是否经常认真倾听您的意
见？

1

从未

1

从未

2

有时

2

有时

3

经常

3

经常

4

总是

4

总是

10

在过去 2 个月的护理期间，该机构的居
家健康护理人员是否看来经常了解您在
家中接受的所有护理或治疗？
1

从未

2

有时

3

经常

4

总是
11

在过去 2 个月的护理期间，该机构的居
家健康护理人员是否经常细心地照顾您
— 例如，在协助您移动或更换绷带
时？

在过去 2 个月的护理期间，该机构的居
家健康护理人员是否经常以礼貌和尊重
的态度对待您？
1

从未

2

有时

3

经常

4

总是

在过去 2 个月的护理期间，您是否经常
觉得该机构的居家健康护理人员关心您
这个人？
1

从未

1

从未

2

有时

2

有时

3

经常

3

经常

4

总是

4

总是

12

在过去 2 个月的护理期间，该机构的居
家健康护理人员是否经常以简单易懂的
方式向您解释事情？

在过去 2 个月的护理期间，该机构的居
家健康护理人员是否尽可能按照您的需
求向您的家人或朋友提供了有关您护理
的信息或說明？

1

从未

1

是

2

有时

2

否

3

经常

3

我不知道

4

总是

4

我不想要也不需要

2

13

14

16

在过去 2 个月的护理期间，您从该机构
获得的服务是否经常协助您照顾自己的
健康？
1

从未

2

有时

3

经常

4

总是

17

1

是

2

否

如果您的家人或朋友需要居家健康护
理，您是否会向他们推荐这家机构？
1

绝对不会

我们想了解您对该机构居家健康护理人
员所提供护理的评价。

2

可能不会

3

可能会

请使用 0 到 10 的数字来评分，其中 0
代表最差的居家健康护理，10 代表最
好的居家健康护理，您会用哪个数字来
评价该机构居家健康护理人员为您提供
的护理？

4

绝对会

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

关于您的信息
只剩下几个问题了。

最糟糕的居家健康护理

如果您代表接受居家健康护理的家人或朋友
回答： 这些问题是关于那个人的，而不是关
于您自己的。
18

最佳的居家健康护理

您的居家健康护理机构
19

接下来的问题是关于 [AGENCY NAME]
办公室的。
15

当您联系该机构的办公室时，您是否得
到了所需的协助或建议？

您是否曾联系过该机构的办公室寻求协
助或建议？
1

是

2

否

如果否，请跳到 Q17。

3

总体而言，您如何评价您的整体健康状
况？
1

极佳

2

非常好

3

好

4

一般

5

差

总体而言，您会如何评价自己的整体心
理或情绪健康状况？
1

极佳

2

非常好

3

好

4

一般

5

差

20

21

22

23

您一个人住吗？

您在家里主要说什么语言？

1

是

1

英语

2

否

2

西班牙文

3

其他一些语言：

您的最高学历是什么？

_____________________________

1

8 年级或更低

2

上过高中，但未毕业

3

高中毕业或同等学历 GED

4

上过大学或拥有两年制学位

1

是

5

四年制大学毕业

2

6

超过四年制大学学位

否 如否，请将填妥的调查问卷
放入已付邮资的信封内寄回。

（请填写。）
24

您属于什么种族或民族？请选择一项或
多项。
1
印第安人或阿拉斯加原住民
2

亚洲人

3

黑人或非裔美国人

4

西班牙裔或拉丁裔

5

中东人或北非人

25

是否有人协助您完成本调查问卷？

他是如何协助您的？可多选。
1

把问题读给我听

2

填写我给出的答案

3

替我回答问题

4

将问题翻译成我的语言

5

6

夏威夷岛原住民或其他太平洋岛
民

7

白人

以其它方式协助：
_____________________________

（请填写。）
6

没有人帮助我完成这项调查问卷

谢谢！
请将填妥的调查问卷
放入已付邮资的信封内寄回。

4

OMB #： 0938-1066
[OMB EXPIRATION DATE]

居家健康護理 CAHPS® 調查問卷
20XX

OMB DISCLOSURE NOTICE PLACEHOLDER IN TRADITIONAL CHINESE According to the Paperwork
Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid
OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is 0938-XXXX (Expires
XX/XX/XXXX). This is a [mandatory/voluntary/required to retain or obtain a benefit (please select one)]
information collection. The time required to complete this information collection is estimated to average 9 minutes
per response, including the time to review instructions, search existing data resources, gather the data needed, and
complete and review the information collection. If you have comments concerning the accuracy of the time
estimate(s) or suggestions for improving this form, please write to: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA
Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.****CMS Disclosure**** Please
do not send applications, claims, payments, medical records or any documents containing sensitive
information to the PRA Reports Clearance Office. Please note that any correspondence not pertaining to the
information collection burden approved under the associated OMB control number listed on this form will not
be reviewed, forwarded, or retained. If you have questions or concerns regarding where to submit your
documents, please contact [List Program Specific Contact].

調查問卷說明
•

通過勾選答案左側的方框，回答所有
問題。

•

如果您代表接受居家健康護理者回答問
題，請嘗試從對方的角度回答。

•

您從居家健康護理人員處
獲得的護理
下面的這些問題是關於[AGENCY NAME]所
有不同的工作人員。請勿包括您從其他居家
健康護理機構的工作人員處獲得的護理。
2

在本調查問卷中，有時您可以跳過某些問
題。當出現這種情況時，您會看到一個箭
頭和一個說明，告知您下一個要回答的問
題，像這樣：
是
如果否，請前往問題 1。

否

您的居家健康護理
1

3

根據我們的記錄，您曾經從居家健康護
理機構[AGENCY NAME 獲得護理。
是嗎？

當您剛開始從此機構獲得居家健康護理
時，此機構是否有人曾與向您討論過協
助提升居家安全的方法？例如，此機構
可能建議在淋浴室加裝扶手或移除絆倒
的危險。
1

是

2

否

3

不知道

4

我不需要居家安全的協助

此機構是否有人審查過您正在服用的處
方和非處方藥物？例如，此機構可能會
要求您出示藥物，並向您說明如何以及
何時服用每種藥物。

1

是

1

是

2

否 如果否，請停止作答，並用
提供的信封把問卷寄回給我們。

2

否

3

不知道

4

我沒有服用任何藥物

4

1

在過去 2 個月的護理期間，此機構的居
家健康護理人員是否曾向您說明您藥物
的任何副作用？
1

是

2

否

3

不知道

4

我沒有服用任何藥物

5

6

7

8

9

在過去 2 個月的護理期間，此機構的居
家健康護理人員是否經常通知您他們何
時到您家？

在過去 2 個月的護理期間，此機構的居
家健康護理人員是否經常認真傾聽您的
意見？

1

從未

1

從未

2

有時

2

有時

3

經常

3

經常

4

始終

4

始終

10

在過去 2 個月的護理期間，此機構的居
家健康護理人員是否看來經常了解您在
家中接受的所有護理或治療？
1

從未

2

有時

3

經常

4

始終
11

在過去 2 個月的護理期間，此機構的
居家健康護理人員是否經常細心地照
顧您，例如在協助您移動或更換繃帶
時？

在過去 2 個月的護理期間，此機構的居
家健康護理人員是否經常以禮貌和尊重
的態度對待您？
1

從未

2

有時

3

經常

4

始終

在過去 2 個月的護理期間，您是否經常
感覺得此機構的居家健康護理人員關心
您這個人？
1

從未

1

從未

2

有時

2

有時

3

經常

3

經常

4

始終

4

始終

12

在過去 2 個月的護理期間，此機構的居
家健康護理人員是否經常以簡單易懂的
方式向您解釋事情？

在過去 2 個月的護理期間，此機構的居
家健康護理人員是否盡量依照您的需
求，為您的家人或朋友提供有關您護理
的資訊或說明？

1

從未

1

是

2

有時

2

否

3

經常

3

不知道

4

始終

4

我不想要，也不需要

2

13

14

16

在過去 2 個月的護理期間，您從此機構
獲得的服務是否經常協助您照顧好自己
的健康？
1

從未

2

有時

3

經常

4

始終

使用從 0 到 10 的任何數字來評分，其
中 0 表示最差的居家健康護理，10 表
示最好的居家健康護理，您會用那個數
字來評定您從此機構的居家健康護理人
員那裡獲得的護理？

2

否

否
如果您的家人或朋友需要居家健康護
理，您是否會向他們推薦此機構？

1

絕對不會

2

可能不會

3

可能會

4

絕對會

最差的居家健康護理

如果您代表接受居家健康護理的家人或朋友
回答：這些問題是關於對方，而不是您的。
18

最好的居家健康護理

19

您是否曾聯絡此機構的辦公室，尋求協
助或建議？
是

2

只剩下幾個問題了。

下面的問題是關於[AGENCY NAME]
的辦公室。

1

是

關於您本人

您的居家健康護理機構

15

1

17

我們想知道您對此機構的居家健康護理
人員所提供的護理的評價。

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

當您聯絡此機構的辦公室時，您是否得
到了所需的協助或建議？

如果否，請前往問題 Q17。

3

總體來說，您如何評定您的整體健康
狀況？
1

極好

2

很好

3

好

4

一般

5

差

總體來說，您如何評定您的整體精神或
情緒健康狀況？
1

極好

2

很好

3

好

4

一般

5

差

20

21

您在家主要講哪種語言？

1

是

1

英語

2

否

2

西班牙語

3

其他語言：

您已完成的最高級別或水平的年級或院
校是什麼？
1

8 年級或更低

2

讀過高中，但未畢業

3

高中畢業或 GED

4

22

23

您是否獨居？

_____________________________

（請用正楷填寫。）
24

讀過大學或有 2 年制學位

5

4 年制大學畢業

6

4 年制大學以上學位

25

你的種族或族裔背景是什麽？請選一項
或多項。
1

美國印第安人或阿拉斯加土 著

2

亞洲人

3

黑人或非裔美國人

4

西班牙裔或拉丁裔

5

中東人或北非人

6

夏威夷土著或太平洋島嶼人

7

白人

是否有人協助您填寫本調查問卷？
1

是

2

否 如果否，請用郵資已付的信
封把完成的調查問卷寄回給我們。

該人員是如何協助您的？勾選所有適用
的選項。
1

為我讀問題

2

寫下我提供的答案

3

幫我回答問題

4

將問題譯成我的語言

5

以其他方式協助：
_____________________________

（請用正楷填寫。）
6

沒人協助我完成本調查問卷

謝謝您！
請您用郵資已付的信封
把完成的調查問卷寄回給我們。

4

OMB #: 0938-1066
[OMB EXPIRATION DATE]

ОПРОС О ДОМАШНЕМ МЕДИЦИНСКОМ
УХОДЕ CAHPS®
20XX

OMB DISCLOSURE NOTICE PLACEHOLDER IN RUSSIAN According to the Paperwork Reduction Act of
1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control
number. The valid OMB control number for this information collection is 0938-XXXX (Expires
XX/XX/XXXX). This is a [mandatory/voluntary/required to retain or obtain a benefit (please select one)]
information collection. The time required to complete this information collection is estimated to average 9 minutes
per response, including the time to review instructions, search existing data resources, gather the data needed, and
complete and review the information collection. If you have comments concerning the accuracy of the time
estimate(s) or suggestions for improving this form, please write to: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA
Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.****CMS Disclosure**** Please
do not send applications, claims, payments, medical records or any documents containing sensitive
information to the PRA Reports Clearance Office. Please note that any correspondence not pertaining to the
information collection burden approved under the associated OMB control number listed on this form will not
be reviewed, forwarded, or retained. If you have questions or concerns regarding where to submit your
documents, please contact [List Program Specific Contact].

ИНСТРУКЦИИ К ОПРОСУ
•

ВАШЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

ПЕРСОНАЛОМ ПО ДОМАШНЕМУ
МЕДИЦИНСКОМУ УХОДУ

Ответьте на все вопросы, отметив
галочкой соответствующий квадратик
слева от ответа.

•

Если Вы отвечаете за кого-то, кто
получал домашний медицинский уход,
постарайтесь отвечать на вопросы с его
(ее) точки зрения.

•

Иногда можно пропустить некоторые
вопросы. В этом случае Вы увидите
стрелку с указанием на следующий
вопрос, например:

Следующие вопросы касаются различных
сотрудников [AGENCY NAME]. В своих
ответах не ссылайтесь на услуги домашнего
медицинского ухода, оказываемые
сотрудниками других агентств.
2

Да
Нет

Если нет, то перейдите к В1.

ВАШ ДОМАШНИЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УХОД

1

Согласно нашим данным, Вы
пользовались услугами домашнего
медицинского ухода от агентства
[AGENCY NAME]. Это так?
1

Да

2

Нет

3

Если это не так, не
отвечайте на оставшиеся
вопросы и отправьте
опрос в предоставленном
конверте.

1

Когда Вы начали пользоваться
услугами домашнего медицинского
ухода этого агентства, беседовал ли с
Вами кто-либо из сотрудников о том,
как обеспечить безопасность дома?
Например, они могли предложить
добавить поручни в душ или устранить
опасность споткнуться.
1

Да

2

Нет

3

Не знаю

4

Мне не требовалась помощь по
обеспечению безопасности дома

Кто-либо из сотрудников агентства
спрашивал о рецептурных и
безрецептурных лекарственных
средствах, которые Вы принимаете?
Например, они могли попросить Вас
показать им лекарства и обсудить с
Вами, как и когда их следует принимать.
1

Да

2

Нет

3

Не знаю

4

Я не принимаю никаких лекарств

4

5

6

7

8

За последние 2 месяца рассказывали ли
Вам сотрудники этого агентства,
оказывающие уход, о каких-либо
побочных эффектах Ваших лекарств?

Как часто за последние 2 месяца
сотрудники этого агентства,
оказывающие уход, объясняли Вам
все простым и понятным языком?

1

Да

1

Никогда

2

Нет

2

Иногда

3

Не знаю

3

Обычно

4

Я не принимаю никаких лекарств

4

Всегда

9

Как часто за последние 2 месяца
сотрудники этого агентства,
оказывающие уход, информировали
Вас о том, когда они приедут к Вам
домой?

Как часто за последние 2 месяца
сотрудники этого агентства,
оказывающие уход, внимательно Вас
выслушивали?
1

Никогда

1

Никогда

2

2

Иногда

Иногда

3

3

Обычно

Обычно

4

4

Всегда

Всегда

10

Как часто за последние 2 месяца
сотрудники этого агентства,
оказывающие уход, выглядели хорошо
информированными обо всех видах
ухода и лечения, которые Вы
получаете дома?

Как часто за последние 2 месяца
сотрудники этого агентства,
оказывающие уход, обращались с Вами
вежливо и с уважением?
1

Никогда

2

Иногда

1

Никогда

3

Обычно

2

Иногда

4

Всегда

3

Обычно

4

Всегда

11

Как часто за последние 2 месяца
сотрудники этого агентства,
оказывающие уход, обращались с
Вами заботливо — например, при
перемещении или смене повязки?
1

Никогда

2

Иногда

3

Обычно

4

Всегда
2

Как часто за последние 2 месяца Вы
чувствовали, что сотрудники этого
агентства, оказывающие уход,
заботились о Ваc?
1

Никогда

2

Иногда

3

Обычно

4

Всегда

12

13

14

За последние 2 месяца сотрудники этого
агентства, оказывающие уход,
предоставляли Вашим родственникам
или друзьям информацию или
инструкции о Вашем лечении в той
мере, в какой Вы хотели?
1

Да

2

Нет

3

Не знаю

4

Такого желания или
необходимости не было

Мы бы хотели узнать Вашу оценку
услуг по домашнему медицинскому
уходу, предоставляемых сотрудниками
этого агентства.
По шкале от 0 до 10, где 0 —
медицинское обслуживание самого
низкого качества, а 10 — медицинское
обслуживание самого высокого
качества, как Вы оценили бы качество
обслуживания со стороны
сотрудников этого агентства?
0

Как часто за последние 2 месяца
услуги, которые Вы получали от этого
агентства, помогали Вам заботиться о
своем здоровье?
1

Никогда

2

Иногда

3

Обычно

4

Всегда

Наихудшее качество услуг по
домашнему медицинскому уходу

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Наилучшее качество услуг по

домашнему медицинскому уходу

ВАШЕ АГЕНТСТВО УСЛУГ ПО

ДОМАШНЕМУ МЕДИЦИНСКОМУ
УХОДУ
Следующие вопросы касаются офиса
[AGENCY NAME].
15

3

Обращались ли Вы в офис этого
агентства за помощью или
консультацией?
1

Да

2

Нет

Если нет, то перейдите к
В17.

16

17

19

Когда Вы обращались в офис агентства,
удавалось ли Вам получить
необходимую помощь или
консультацию?

1

Отличное

2

Очень хорошее

1

Да

3

2

Нет

Хорошее

4

Удовлетворительное

5

Плохое

Вы бы порекомендовали это агентство
родственникам или друзьям, если бы
они нуждались в домашнем
медицинском уходе?
1

Определенно нет

2

Скорее всего нет

3

Скорее всего да

4

Определенно да

20

21

РАССКАЖИТЕ О СЕБЕ
Осталось всего несколько вопросов.
Если Вы отвечаете от имени члена семьи
или друга, который получал домашний
медицинский уход: эти вопросы касаются
этого человека, а не Вас.
18

В целом, как бы Вы оценили свое
психическое или эмоциональное здоровье?

22

В целом, как бы Вы оценили состояние
своего здоровья?

Живете ли Вы одни?
1

Да

2

Нет

Каков Ваш уровень образования?
1

8 классов или меньше

2

Незаконченное среднее
образование

3

Выпускник средней школы или
диплом об общем среднем
образовании (GED)

4

Незаконченное высшее или
диплом 2-летнего колледжа

5

Диплом о высшем образовании

6

Магистратура или выше

К какой расе или этнической группе Вы
себя относите? Пожалуйста, выберите
один или несколько пунктов.
1

Очень хорошее

Американские индейцы или
коренные народы Аляски

2

3

Хорошее

Азиаты

3

Чернокожие или афроамериканцы

4

Удовлетворительное

4

Латиноамериканцы

Плохое

5

Коренные народы Ближнего
Востока или Северной Африки

6

Коренные народы Гавайских
островов или островов Тихого
океана

7

Белые

1

Отличное

2

5

4

23

25

На каком языке Вы обычно
разговариваете дома?
1

На английском

1

Прочитал(а) мне вопросы

2

На испанском

2

Записал(а) мои ответы

3

На другом языке: (Заполнять
печатными буквами.)

3

Ответил(а) на вопросы за меня

4

Перевел(а) вопросы на мой
родной язык

5

Помог(ла) в другом: (Заполнять
печатными буквами.)

_____________________________
24

Каким образом этот человек Вам помог?
Отметьте все подходящие варианты.

Помогал ли Вам кто-нибудь пройти
этот опрос?
1

Да

2

Нет

_____________________________
Если нет, то отправьте
заполненный опросник в
предоплаченном
конверте.

6

Никто не помогал мне принимать
участие в этом опросе

Спасибо!
Пожалуйста, отправьте заполненный опросник
в предоплаченном конверте.

5

OMB #: 0938-1066
[OMB EXPIRATION DATE]

KHẢO SÁT CAHPS® VỀ CHĂM
SÓC SỨC KHỎE TẠI NHÀ
20XX

OMB DISCLOSURE NOTICE PLACEHOLDER IN VIETNAMESE According to the Paperwork Reduction
Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control
number. The valid OMB control number for this information collection is 0938-XXXX (Expires
XX/XX/XXXX). This is a [mandatory/voluntary/required to retain or obtain a benefit (please select one)]
information collection. The time required to complete this information collection is estimated to average 9 minutes
per response, including the time to review instructions, search existing data resources, gather the data needed, and
complete and review the information collection. If you have comments concerning the accuracy of the time
estimate(s) or suggestions for improving this form, please write to: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA
Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.****CMS Disclosure**** Please
do not send applications, claims, payments, medical records or any documents containing sensitive
information to the PRA Reports Clearance Office. Please note that any correspondence not pertaining to the
information collection burden approved under the associated OMB control number listed on this form will not
be reviewed, forwarded, or retained. If you have questions or concerns regarding where to submit your
documents, please contact [List Program Specific Contact].

HƯỚNG DẪN ĐIỀN KHẢO SÁT
•
•

•

SỰ CHĂM SÓC MÀ QUÝ VỊ NHẬN
ĐƯỢC TỪ NHÂN VIÊN CHĂM
SÓC SỨC KHỎE TẠI GIA

Trả lời mọi câu hỏi bằng cách tô tròn ở bên
trái câu trả lời của quý vị.

Kế tiếp là các câu hỏi về mọi nhân viên của
[AGENCY NAME]. Đừng gộp chung phần chăm
sóc mà nhân viên của cơ quan chăm sóc sức khỏe
tại gia khác thực hiện cho quý vị.

Nếu quý vị đang trả lời cho người đã được
chăm sóc sức khỏe tại gia, vui lòng cố gắng
trả lời các câu hỏi theo quan điểm của người
đó.

2

Đôi khi quý vị có thể bỏ qua một số câu hỏi
trong cuộc khảo sát này. Trong trường hợp đó,
quý vị sẽ thấy mũi tên kèm theo ghi chú cho
biết cần trả lời câu hỏi nào tiếp theo, như sau:
Có
Không Nếu Không, hãy chuyển đến
Câu hỏi 1.

CHĂM SÓC SỨC KHỎE TẠI GIA
CHO QUÝ VỊ
1

3

Trong lần đầu tiên quý vị được cơ quan này
chăm sóc sức khỏe tại gia, có người nào
trong cơ quan nói về những cách giúp làm
cho ngôi nhà của quý vị an toàn hơn
chưa? Ví dụ, họ có thể đã đề nghị lắp thêm
các thanh bám trong phòng tắm hoặc loại bỏ
các nguy cơ vấp ngã.
1

Có

2

Không

3

Tôi không biết

4

Tôi không cần giúp đỡ về vấn đề
an toàn nhà cửa

Hồ sơ của chúng tôi cho thấy quý vị nhận
được dịch vụ chăm sóc từ cơ quan chăm sóc
sức khỏe tại gia [AGENCY NAME]. Có
đúng như vậy không?

Có người nào trong cơ quan xem các loại
thuốc kê toa và không kê toa mà quý vị
đang dùng chưa? Ví dụ, họ có thể yêu cầu
quý vị cho họ xem các loại thuốc của quý vị
và nói chuyện với quý vị về cách thức và
thời điểm dùng từng loại.

1

Có

1

Có

2

Không Nếu trả lời Không thì xin
ngừng và gởi lại bản khảo sát vào
bao thư để sẵn.

2

Không

3

Tôi không biết

4

Tôi không dùng bất kỳ loại thuốc nào

4

1

Trong 2 tháng chăm sóc vừa qua, người chăm
sóc sức khỏe tại gia từ cơ quan này có bàn với
quý vị về những phản ứng phụ của các loại
thuốc quý vị dùng không?
1

Có

2

Không

3

Tôi không biết

4

Tôi không dùng bất kỳ loại thuốc nào

5

6

7

8

9

Trong 2 tháng chăm sóc vừa qua, người
chăm sóc sức khỏe tại gia từ cơ quan này có
thường xuyên báo cho quý vị biết lúc nào
họ sẽ đến nhà quý vị không?

Trong 2 tháng chăm sóc vừa qua, người
chăm sóc sức khỏe tại gia từ cơ quan này có
thường xuyên chăm chú lắng nghe quý vị
không?

1

Chưa bao giờ

1

Chưa bao giờ

2

Thỉnh thoảng

2

Thỉnh thoảng

3

Thường khi

3

Thường khi

4

Luôn luôn

4

Luôn luôn

10

Trong 2 tháng chăm sóc vừa qua, người
chăm sóc sức khỏe tại gia từ cơ quan này có
thường xuyên nắm được tất cả các dịch vụ
chăm sóc hoặc điều trị mà quý vị đang
nhận tại nhà không?

Trong 2 tháng chăm sóc vừa qua, người
chăm sóc sức khỏe tại gia từ cơ quan này có
thường xuyên đối xử nhã nhặn và tôn
trọng quý vị không?
1

Chưa bao giờ

1

Chưa bao giờ

2

2

Thỉnh thoảng

Thỉnh thoảng

3

3

Thường khi

Thường khi

4

4

Luôn luôn

Luôn luôn

11

Trong 2 tháng chăm sóc vừa qua, người
chăm sóc sức khỏe tại gia từ cơ quan này có
thường xuyên chăm sóc quý vị cẩn thận
không - ví dụ: khi di chuyển quý vị hoặc
thay băng?
1

Chưa bao giờ

2

Thỉnh thoảng

3

Thường khi

4

Luôn luôn

12

Trong 2 tháng chăm sóc vừa qua, quý vị có
thường xuyên cảm thấy rằng người chăm
sóc sức khỏe tại gia từ cơ quan này quan
tâm đến quý vị như là một người không?
1

Chưa bao giờ

2

Thỉnh thoảng

3

Thường khi

4

Luôn luôn

Trong 2 tháng chăm sóc vừa qua, người
chăm sóc sức khỏe tại gia từ cơ quan này có
thường xuyên giải thích mọi điều theo cách
dễ hiểu không?

Trong 2 tháng chăm sóc vừa qua, người
chăm sóc sức khỏe tại gia từ cơ quan này có
cung cấp cho gia đình hoặc bạn bè của
quý vị thông tin hoặc hướng dẫn về dịch
vụ chăm sóc của quý vị nhiều như quý vị
muốn không?

1

Chưa bao giờ

1

Có

2

Thỉnh thoảng

2

Không

3

Thường khi

3

Tôi không biết

4

Luôn luôn

4

Tôi không muốn hoặc không cần
điều này

2

13

14

Trong 2 tháng chăm sóc vừa qua, các dịch
vụ quý vị nhận được từ cơ quan này có
thường xuyên giúp quý vị chăm sóc sức
khỏe của mình không?
1

Chưa bao giờ

2

Thỉnh thoảng

3

Thường khi

4

Luôn luôn

CƠ QUAN CHĂM SÓC SỨC KHỎE
TẠI GIA CHO QUÝ VỊ
Kế tiếp là các câu hỏi về văn phòng của
[AGENCY NAME].
15

Chúng tôi muốn biết đánh giá của quý vị về
công việc chăm sóc mà quý vị nhận được từ
những người chăm sóc sức khỏe tại gia từ
cơ quan này.
Tính theo thang điểm từ 0 tới 10, trong đó 0
là chăm sóc sức khỏe tại gia tệ nhất và 10 là
chăm sóc sức khỏe tại gia tốt nhất, quý vị sẽ
dùng số mấy để đánh giá công việc chăm
sóc của người chăm sóc sức khỏe tại gia từ
cơ quan này?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

16

Chăm sóc sức khỏe tại gia
tệ nhất

17

Chăm sóc sức khỏe tại gia tốt
nhất

3

Quý vị có liên lạc với văn phòng của
cơ quan này để được giúp đỡ hoặc khuyên
bảo không?
1

Có

2

Không Nếu trả lời Không thì
chuyển sang Câu 17.

Khi liên lạc với văn phòng của cơ quan này,
quý vị được giúp đỡ hoặc khuyên bảo đúng
như mình cần không?
1

Có

2

Không

Nếu gia đình hoặc bạn bè cần chăm sóc sức
khỏe tại gia thì quý vị có khuyên họ sử dụng
dịch vụ của cơ quan này không?
1

Chắc chắn là không

2

Có lẽ là không

3

Có lẽ là có

4

Chắc chắn là có

21

NÓI VỀ QUÝ VỊ

Quý vị đã học hết cấp bậc hay năm học cao
nhất nào tại trường?

Chỉ còn một vài câu hỏi nữa.

1

Lớp 8 trở xuống

Nếu một thành viên gia đình hoặc bạn bè của
quý vị đã được chăm sóc sức khỏe tại gia và
quý vị đang trả lời thay mặt cho người đó:
những câu hỏi này là về người đó, không phải
về bản thân quý vị.

2

Học vài năm trung học, nhưng chưa
tốt nghiệp

3

Tốt nghiệp trung học hoặc có GED
(Chứng Chỉ Tương Đương)

4

Học vài năm đại học hoặc có bằng
cấp 2 năm

5

Tốt nghiệp đại học 4 năm

6

Cao hơn trình độ đại học 4 năm

18

19

20

Nói chung quý vị đánh giá tình hình sức
khỏe tổng quát của mình ra sao?
1

Tuyệt vời

2

Rất tốt

3

Tốt

4

Tạm được

5

Rất tệ

22

Quý vị thuộc chủng tộc hoặc sắc tộc nào?
Xin chọn một hoặc một số các chủng tộc
hoặc sắc tộc sau đây.
1
Người Mỹ bản xứ hoặc người bản xứ
Alaska
2
Người Á đông
3
Người da đen hoặc người Mỹ gốc
Phi Châu
4
Người gốc Tây Ban Nha hoặc Mỹ La
Tinh
5
Người Trung Đông hoặc Bắc Phi
6
Người bản xứ Hạ Uy Di hoặc người
thuộc các Quần đảo Thái Bình
Dương
7
Người da trắng

23

Quý vị thường nói thứ tiếng nào khi ở nhà?

Nói chung quý vị đánh giá tình hình sức
khỏe tinh thần hoặc tâm trạng tổng quát của
mình ra sao?
1

Tuyệt vời

2

Rất tốt

3

Tốt

4

Tạm được

5

Rất tệ

Có phải quý vị sống riêng một mình không?
1

Có

2

Không

24

4

1

Tiếng Anh

2

Tiếng Tây Ban Nha

3

Ngôn ngữ khác: (Nên viết bằng chữ
in.)
_____________________________

Có người nào giúp quý vị điền bản khảo sát
này không?
1

Có

2

Không Nếu trả lời Không thì xin
gởi lại bản khảo sát đã điền vào bao
thư đã trả bưu phí.

25

Người đó giúp quý vị như thế nào? Chọn
mọi câu thích hợp.
1

Đọc câu hỏi cho tôi nghe

2

Ghi lại câu trả lời của tôi

3

Trả lời câu hỏi dùm tôi

4

Dịch câu hỏi ra ngôn ngữ của tôi

Giúp theo cách khác: (Nên viết bằng
chữ in.)

5

______________________________
6

Không một người nào giúp tôi điền
bản khảo sát này

Xin cảm ơn quý vị!
Vui lòng gởi lại bản khảo sát đã điền vào bao thư đã trả bưu phí.

5

OMB #: 0938-1066
[OMB EXPIRATION DATE]

ՏՆԱՅԻՆ ԱՌՈՂՋԱԿԱՆ ԽՆԱՄՔԻ
ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ
CAHPS® ՀԱՐՑԱԹԵՐԹԻԿ
20XX

OMB DISCLOSURE NOTICE PLACEHOLDER IN ARMENIAN According to the Paperwork Reduction Act
of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control
number. The valid OMB control number for this information collection is 0938-XXXX (Expires
XX/XX/XXXX). This is a [mandatory/voluntary/required to retain or obtain a benefit (please select one)]
information collection. The time required to complete this information collection is estimated to average 9 minutes
per response, including the time to review instructions, search existing data resources, gather the data needed, and
complete and review the information collection. If you have comments concerning the accuracy of the time
estimate(s) or suggestions for improving this form, please write to: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA
Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.****CMS Disclosure**** Please
do not send applications, claims, payments, medical records or any documents containing sensitive
information to the PRA Reports Clearance Office. Please note that any correspondence not pertaining to the
information collection burden approved under the associated OMB control number listed on this form will not
be reviewed, forwarded, or retained. If you have questions or concerns regarding where to submit your
documents, please contact [List Program Specific Contact].

ՀԱՐՑԱԹԵՐԹԻԿԸ ԼՐԱՑՆԵԼՈՒ

ՁԵՐ ԽՆԱՄՔԸ ՏՆԱՅԻՆ ԱՌՈՂՋԱԿԱՆ

ՑՈՒՑՈՒՄՆԵՐ

ԽՆԱՄՔԻ ԱՆՁՆԱԿԱԶՄԻՑ

•

Պատասխանեք բոլոր հարցերին՝ նշելով ձեր
պատասխանի ձախ կողմում գտնվող
վանդակը:

•

Եթե դուք պատասխանում եք տնային
առողջական խնամք ստացած ինչ-որ մեկի
փոխարեն, ապա խնդրում ենք փորձել
պատասխանել հարցերին նրա
տեսանկյունից:

•

Երբեմն դուք կարող եք բաց թողնել որոշ
հարցեր այս հարցման մեջ: Նման դեպքերում
կտեսնեք նշումով սլաք, որը ցույց կտա ձեզ
ուղղված հաջորդ հարցը, օրինակ`

Այս հաջորդ հարցերը վերաբերում են [AGENCY
NAME]-ի բոլոր տարբեր անձնակազմներին։ Մի՛
ներառեք մեկ այլ տնային առողջական
գործակալության բուժանձնակազմից ստացած
խնամքը:

2

Այո
Եթե ոչ, ապա անցեք Հ1:

Ոչ

ՁԵՐ ՏՆԱՅԻՆ ԱՌՈՂՋԱԿԱՆ ԽՆԱՄՔԸ
1

3

Մեր գրառումների համաձայն, դուք խնամք
եք ստացել [AGENCY NAME] տնային
առողջական խնամքի գործակալությունից։
Արդյո՞ք դա ճիշտ է:
1

Այո

2

Ոչ

Եթե ոչ, խնդրում ենք
դադարեցնել լրացնելը և
վերադարձնել հարցումը
տրամադրված ծրարով:

4

1

Երբ սկսեցիք տնային առողջական խնամք
ստանալ այս գործակալությունից,
գործակալության բուժանձնակազմից,
որևէ մեկը հայտնե՞ց ձեր տունն ավելի
անվտանգ դարձնելու միջոցների մասին:
Օրինակ, գուցե առաջարկել են ցնցուղի
տակ բռնվելու համար ձողեր տեղադրել,
կամ հեռացնել սայթաքման վտանգները:
1

Այո

2

Ոչ

3

Չգիտեմ

4

Ես օգնության կարիք չունեի տան
անվտանգության հարցում

Գործակալությունից որևէ մեկը երբևէ
վերանայե՞լ է ձեր կողմից ընդունվող
դեղատոմսով և առանց դեղատոմսի
դեղերը: Օրինակ, խնդրել են ձեզ ցույց
տալ ձեր դեղերը և խոսել են ձեզ հետ
դրանցից յուրաքանչյուրի ընդունման
մասին:
1

Այո

2

Ոչ

3

Չգիտեմ

4

Ես ոչ մի դեղամիջոց չեմ ընդունում

Խնամքի վերջին 2 ամիսների ընթացքում
այս գործակալության տնային առողջական
խնամքի բուժանձնակազմը խոսե՞լ է ձեզ
հետ ձեր դեղերի որևէ կողմնակի
ազդեցության մասին:
1

Այո

2

Ոչ

3

Չգիտեմ

4

Ես ոչ մի դեղամիջոց չեմ ընդունում

5

6

7

8

Խնամքի վերջին 2 ամիսների ընթացքում
այս գործակալության տնային առողջական
խնամքի բուժանձնակազմը որքա՞ն հաճախ
է ձեզ տեղեկացրել, թե երբ են նրանք
ժամանելու ձեր տուն:

Խնամքի վերջին 2 ամիսների ընթացքում
այս գործակալության տնային առողջական
խնամքի բուժանձնակազմը որքա՞ն հաճախ
է բացատրել իրերը հեշտ, հասկանալի
ձևով:

1

Երբեք

1

Երբեք

2

Երբեմն

2

Երբեմն

3

Սովորաբար

3

Սովորաբար

4

Միշտ

4

Միշտ

9

Խնամքի վերջին 2 ամիսների ընթացքում
այս գործակալության տնային առողջական
խնամքի բուժանձնակազմը որքա՞ն հաճախ
է տեղյակ եղել տանը ստացած ձեր
ամբողջ խնամքի կամ բուժման մասին:

Խնամքի վերջին 2 ամիսների ընթացքում
այս գործակալության տնային առողջական
խնամքի բուժանձնակազմը որքա՞ն հաճախ
է ուշադիր լսել ձեզ:
1

Երբեք

1

Երբեք

2

Երբեմն

2

Երբեմն

3

Սովորաբար

3

Սովորաբար

4

Միշտ

4

Միշտ

10

Խնամքի վերջին 2 ամիսների ընթացքում
այս գործակալության տնային առողջական
խնամքի բուժանձնակազմը որքա՞ն հաճախ
է հոգատարությամբ վերաբերվել ձեզ,
օրինակ՝ ձեզ տեղափոխելիս կամ վիրակապ
փոխելիս:

Խնամքի վերջին 2 ամիսների ընթացքում
այս գործակալության տնային առողջական
խնամքի բուժանձնակազմը որքա՞ն հաճախ
է ձեզ քաղաքավարությամբ և
հարգանքով վերաբերվել:
1

Երբեք

2

Երբեմն

1

Երբեք

3

2

Երբեմն

Սովորաբար

4

Միշտ

3

Սովորաբար

4

Միշտ

11

2

Խնամքի վերջին 2 ամիսների ընթացքում
որքա՞ն հաճախ եք զգացել, որ
գործակալության տնային առողջական
խնամքի բուժանձնակազմը հոգ է տանում
ձեր մասին՝ որպես մարդ:
1

Երբեք

2

Երբեմն

3

Սովորաբար

4

Միշտ

12

13

14

Խնամքի վերջին 2 ամիսների ընթացքում
այս գործակալության տնային առողջական
խնամքի բուժանձնակազմը ձեր
ընտանիքին կամ ընկերներին
տրամադրե՞լ է ձեր խնամքի վերաբերյալ
այնքան տեղեկատվություն կամ
հրահանգներ, որքան ցանկանում էիք:
1

Այո

2

Ոչ

3

Չգիտեմ

4

Ես չէի ուզում և դրա կարիքը չունեի

Մենք ցանկանում ենք իմանալ ձեր
գնահատականն այս գործակալության
տնային առողջական խնամքի
բուժանձնակազմի կողմից ձեզ մատուցած
խնամքի ծառայության համար:
Օգտագործելով 0-ից մինչև 10-ը
ցանկացած թիվ, որտեղ 0-ն հնարավոր
ամենավատ տնային առողջական խնամքն
է, իսկ 10-ը՝ հնարավոր լավագույն տնային
առողջական խնամքը, ո՞ր թիվը
կօգտագործեիք այս գործակալության
տնային առողջական խնամքի
բուժաանձնակազմի կողմից ձեզ
մատուցված խնամքը գնահատելու
համար:

Խնամքի վերջին 2 ամիսների ընթացքում
որքա՞ն հաճախ են այս գործակալությունից
ստացած ծառայություններն օգնել ձեզ
հոգալ ձեր առողջության մասին:

0

1

Երբեք

1

2

Երբեմն

2

3

Սովորաբար

3

4

Միշտ

4

Վատթարագույն հնարավոր տնային
առողջական խնամքը

5
6
7
8
9
10 Լավագույն հնարավոր տնային
խնամքը

ՁԵՐ ՏՆԱՅԻՆ ԱՌՈՂՋԱԿԱՆ
ԳՈՐԾԱԿԱԼՈՒԹՅՈՒՆ
Հաջորդ հարցերը վերաբերում են [AGENCY
NAME] գրասենյակին։

15

3

Դուք դիմե՞լ եք այս գործակալության
գրասենյակ օգնության կամ
խորհրդատվության համար:
1

Այո

2

Ոչ

Եթե ոչ, անցեք Հ17.

16

17

19

Գործակալության գրասենյակ դիմելիս
ստացա՞ք ձեզ անհրաժեշտ օգնությունը
կամ խորհուրդը:
1

Այո

1

Գերազանց

2

Ոչ

2

Շատ լավ

3

Լավ

4

Բավարար

5

Վատ

Պետք լինելու դեպքում ձեր ընտանիքի
անդամներին կամ ընկերներին խորհուրդ
կտա՞ք օգտվել այս գործակալության
տնային առողջական խնամքի
ծառայություններից:
1

20

Միանշանակ ոչ

2

Հավանաբար ոչ

3

Հավանաբար այո

4

Միանշանակ այո

21

ՁԵՐ ՄԱՍԻՆ
Մնացել է ընդամենը մի քանի հարց։
Եթե դուք պատասխանում եք ընտանիքի
անդամի կամ ընկերոջ անունից, ով ստացել է
տնային առողջական խնամքի ծառայություն,
ապա այս հարցերը վերաբերում են տվյալ
անձին, այլ ոչ թե ձեզ:

18

Ընդհանուր առմամբ, ինչպե՞ս կգնահատեք
ձեր ընդհանուր մտավոր կամ հուզական
առողջական վիճակը:

Ընդհանուր առմամբ, ինչպե՞ս կգնահատեք
ձեր ընդհանուր առողջական վիճակը:
1

Գերազանց

2

Շատ լավ

3

Լավ

4

Բավարար

5

Վատ

4

Դուք միայնա՞կ եք ապրում։
1

Այո

2

Ոչ

Ո՞րն է ձեր ավարտած կրթական
հաստատության ամենաբարձր դասարանը
կամ մակարդակը:
1

8-րդ դասարան կամ ցածր

2

Ավագ դպրոց, բայց չեմ ավարտել

3

Ավագ դպրոցի շրջանավարտ կամ
GED հավաստագիր ունեցող

4

Քոլեջ կամ 2-ամյա ծրագրի
շրջանավարտ

5

4-ամյա քոլեջի շրջանավարտ

6

4-ամյա քոլեջի ծրագրից բարձր

22
1

ամերիկյան հնդկացի կամ Ալյասկայի
բնիկ

2

ասիացի

3

սևամորթ կամ աֆրոամերիկացի

4
5

6

7

23

24

Ռասայական կամ ազգային
պատկանելություն․ խնդրում ենք նշել
առնվազն մեկը՝:

իսպանախոս կամ լատինամերիկացի

25

Մերձավոր Արևելքի կամ
Հյուսիսային Աֆրիկայի բնակիչ
բնիկ հավայացի կամ
խաղաղօվկիանոսյան կղզիների
բնակիչ

Ինչ-որ մեկն օգնե՞լ է ձեզ լրացնել այս
հարցումը:
1

Այո

2

Ոչ

Ինչպե՞ս է այդ անձը օգնել ձեզ: Նշեք բոլոր
համապատասխան վանդակները:
1

Հարցերը կարդացել է ինձ համար

2

Գրառել է պատասխաններս

3

Իմ փոխարեն պատասխանել է
հարցերին

4

Հարցերը թարգմանել է իմ լեզվով

սպիտակամորթ

Ի՞նչ լեզվով եք հիմնականում խոսում
տանը:

Եթե ոչ, խնդրում ենք
վերադարձնել ձեր լրացրած
հարցումը փոստային
վճարովի ծրարի մեջ:

5

Օգնել է այլ կերպ. (տպատառ նշել):
________________________________

1

Անգլերեն

2

Իսպաներեն

3

Այլ լեզու. (տպատառ նշեք):

6

Այս հարցաթերթիկը լրացնելիս ինձ ոչ
ոք չի օգնել

________________________________

Շնորհակալություն
Լրացված հարցաթերթիկը խնդրում ենք վերադարձնել կից տրամադրվող
նախապես վճարված ծրարով:

5