1b MCH-JS Survey_2024_American Samoa_Samoan

MCH Jurisdictional Survey Instrument

American Samoa-Samoan
OMB Control number: 0906-0042; Expiration date: XX/XX/2028

1. ^Lē Ua Su’esu’eina

1. Pe iai ni tamaiti e 0-17 tausaga le matutua e masani ona nonofo i lenei aiga?

1. ☐ LEAI [IF NO, TAOFI IINEI. O LE MUTAAGA LEA O LENEI SU’ESU’EGA]

2. ☐ IOE

2. E to’afia tamaiti e 0-17 tausaga le matutua e masani ona nonofo i lenei aiga?

NUMERA O TAMAITI E NONOFO I LENEI TUATUSI

3. O le ā le gagana ‘autū e talanoa ai i totnu o lenei aiga?

1. ☐ IGILISI

2. ☐ SEPANIOLO

3. ☐ SE ISI GAGANA, FAAMOMOMOLE FAAILOA MAI

Tali fesili o totoe mo tamaiti ta’itasi e i le 0-17 tausaga le matua e masani ona nonofo i lenei tuatusi.

Amata i le tamaitiiti pito la’ititi, o lē tatou te ta’ua o le “Tamaitiiti 1" ma faaauau i le isi tamaitiiti a’ititi seia oo ina uma ona e taliina fesili mo tamaiti uma e masani on nonofo i lenei tuatusi.

4. TAMAITIITI 1

O ai le igoa mumua o le tamaitiiti, igoa pu’up’u, poo le igoa valaau?

5. O le a le ituaiga tagata o lenei tamaitiiti? FILIFILI MEA UMA E FAATATAU I AI

O le tamaitiiti lenei...

Tagata sepaniolo po’o Latino?

☐ Ioe

☐ Leai

[IF YES] Faamolemole faamatala le tamaitiiti lenei Tagata Hispanic po o Latino. O le tamaitiiti lenei…?

☐ Tagata Mesikō

☐ Tagata Pueteriko

☐ Tagata Salavatoa

☐ Tagata Kiupa

☐ Tagata Tominikana

☐ Tagata Kuatemala

☐ Isi tagata Hispanic po o Latino. Faamolemole faamaoti mai le isi talaaga o le tamaitiiti lenei o le gagana Hispanic po o le Latino. Fa'aulu, mo se fa'ata'ita'iga, Tagata Kalamapa, tagata Honoduro, tagata Sepaniolo, ma nisi.

Tagatanu’u Hawaii po’o Tagata Atumotu Pasefika?

☐ Ioe

☐ Leai

[IF YES] Tagatanu’u Hawaii po’o Tagata Atumotu Pasefika O le tamaitiiti lenei…?

☐ Tagatanu’u Hawaii

☐ Tagata Toga

☐ Tagata Samoa

☐ Tagata Fiti

☐ Tagata Kuameni

☐ Tagata Chamorro

☐ Tagata Malesala

☐ [DO NOT DISPLAY IN NP] Tagata Saipani

☐ Tagata Mortlock

☐ Tagata Kosarei

☐ Tagata Karolaina

☐ Tagata Palau

☐ Tagata Ponapei

☐ Tagata Iāpi

☐ Tagata Chuuk

☐ Tagatanu’u Hawaii po’o Tagata Atumotu Pasefika Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i isi vaega o le Tagata Hawaii po’o le Tagata Pasefika. Fa'aulu, mo se fa'ata'ita'iga, Tagata Tahiti, ma nisi.

Amerika Initia po’o Tagatānu’u o Alaska?

☐ Ioe

☐ Leai

[IF YES] Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i le Tagata Amerika Initia po’o le Tagata o Alaska. Fa’ata’ita’iga, e aofia ai le Atunu’u Navajo, le Ituaiga Blackfeet o le Nofoaga Fa’asao Blackfeet i Montana

Montana, Nu’u Fa’atufugaga o Inupiat i Barrow, Nome Eskimo

Nuu, Aztec, Maya, ma isi.

Aisani?

☐ Ioe

☐ Leai

[IF YES] Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i le Aisani. O le tamaitiiti lenei…?

☐ Tagata Saina

☐ Asia Initia

☐ Tagata Filipaina

☐ Vietinami

☐ Tagata Kolea

☐ Tagata Iapani

☐ Isi Aisani. Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i le Aisani. Fa'aulu, mo se fa'ata'ita'iga, Pakisitani, Hmong, Aghan, ma nisi.

Tagata Amerika uli po o Aferika?

☐ Ioe

☐ Leai

[IF YES] Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i le Uliuli po’o Aferika Amerika. O le tamaitiiti lenei…?

☐ Aferika Amerika

☐ Tagata Tiāmaika

☐ Tagata Haiti

☐ Tagata Naiteria

☐ Ifiopiā

☐ Somalia

☐ Uliuli po’o Aferika Amerika. Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i le Uliuli po’o Aferika Amerika. Fa'aulu, mo se fa'ata'ita'iga, Tagata Trinidad ma Tobagonian, Ghanaiana, Congolese, ma nisi.

Tagatanu’u Sasa’e Tutotonu po’o Aferika i Matū?

☐ Ioe

☐ Leai

[IF YES] Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i le Tagatanu’u Sasa’e Tutotonu po’o Aferika i Matū. O le tamaitiiti lenei…?

☐ Tagata Lepanona

☐ Tagata Irani

☐ Tagata Aikupito

☐ Tagata Siria

☐ Tagata Iraki

☐ Tagata Israelu

☐ Isi Tagatanu’u Sasa’e Tutotonu po’o Aferika i Matū. Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i le Tagatanu’u Sasa’e Tutotonu po’o Aferika i Matū. Fa'aulu, mo se fa'ata'ita'iga, Tagata Moroko, Yemeni, Kurdish, ma nisi.

Paʻepaʻe?

☐ Ioe

☐ Leai

[IF YES] Faamolemole faamatala le talaaga Paepae o le tamaitiiti lenei. O le tamaitiiti lenei…?

☐ Tagata Egelani

☐ Tagata Siamani

☐ Tagata Aielani

☐ Tagata Italia

☐ Tagata Polani

☐ Tagata Sikotilani

☐ Isi Pa‘epa‘e. Faamolemole faamatala le isi talaaga paepae o lenei tamaitiiti. Tu'uina, mo se fa'ata'ita'iga, Falani, Suiselani, Nouei, ma nisi.

6. O le ā le itupa o le tamaitiiti?

1. ☐ TANE

1. ☐ FAFINE

7. E fia le matua o lenei tamaitiiti? Afai e le’i atoa le masina e tasi o lenei tamaitiiti, ia tuu iai le masina e 1.

TAUSAGA (POO) MASINA

AFAI O LE TAMAITIITI LENEI E ITIITI I LE 4 TAUSAGA LE MATUA, GO TO A10.

8. O ISI VAKA UMA LAVA: O le ā le lelei o le tautala Faa-Igilisi o lenei tamaitiiti?

1. ☐ Lelei tele

1. ☐ Lelei

2. ☐ Lē lelei

3. ☐ Matuā leai lava

9. Poo manaomia pe o faaaoga e lenei tamaitiiti i le taimi nei vailaau mai le foma’i, e ese mai vaitamini?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A11]

[IF YES] pe manaomia e lenei tamaitiiti vailaau mai le foma’i ona OSE gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A11]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe sili atu foi?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

10. Pe manaomia pe tele ina faaaoga e lenei tamaitiiti le tausiga faafoma’i, gasegase o le mafaufau, poo tautua faalea’oa’oga e sili atu nai lo toatele o tamaiti e tausaga faatasi?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A12]

[IF YES] pe manaomia e lenei tamaitiiti le tausiga faafoma’i, gasegase o le mafaufau, poo tautua taua’oa’oga ona ose gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina ?

3. ☐ IOE

4. ☐ LEAI [GO TO A12]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

11. Poo lenei tamaitiiti ua faatapulaaina pe ua taofia o isi i soo se auala i lona tomai e faia ai mea e pei ona faia e le toataele o isi tamaiti e tausaga faatasi ?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A13]

[IF YES] poo le tapulaa o lenei tamaitiiti i tomai talu ai ose gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A13]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

12. Pe manaomia poo faia e lenei tamaitiiti se togafitiga faapitoa, e pei o le faamalositino, taugaluega, poo se togafitiga i le tautala?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A14]

[IF YES] pe manaomia ona ose gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A14]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

13. Pe o maua lenei tamaitiiti i faafitauli tau faalogona, tuputupu a’e. poo amioga lea ua faapea ona ia manaomia ai ni togafitiga poo le fautuaina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A15]

[IF YES] pe o tumau pea lona faafitauli tau faalogona, tuputupua’e, poo faafitauli tau amio pe faatalitalia e oo atu i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

[IF RESPONDENT HAS ANOTHER CHILD, CONTINUE WITH A15. ELSE CONTINUE WITH SECTION B.]

14. TAMAITIITI 2

O ai le igoa mumua o le tamaitiiti, igoa pu’up’u, poo le igoa valaau?

15. O le a le ituaiga tagata o lenei tamaitiiti? FILIFILI MEA UMA E FAATATAU I AI

O le tamaitiiti lenei...

Tagata sepaniolo po’o Latino?

☐ Ioe

☐ Leai

[IF YES] Faamolemole faamatala le tamaitiiti lenei Tagata Hispanic po o Latino. O le tamaitiiti lenei…?

☐ Tagata Mesikō

☐ Tagata Pueteriko

☐ Tagata Salavatoa

☐ Tagata Kiupa

☐ Tagata Tominikana

☐ Tagata Kuatemala

☐ Isi tagata Hispanic po o Latino. Faamolemole faamaoti mai le isi talaaga o le tamaitiiti lenei o le gagana Hispanic po o le Latino. Fa'aulu, mo se fa'ata'ita'iga, Tagata Kalamapa, tagata Honoduro, tagata Sepaniolo, ma nisi.

Tagatanu’u Hawaii po’o Tagata Atumotu Pasefika?

☐ Ioe

☐ Leai

[IF YES] Tagatanu’u Hawaii po’o Tagata Atumotu Pasefika O le tamaitiiti lenei…?

☐ Tagatanu’u Hawaii

☐ Tagata Toga

☐ Tagata Samoa

☐ Tagata Fiti

☐ Tagata Kuameni

☐ Tagata Chamorro

☐ Tagata Malesala

☐ [DO NOT DISPLAY IN NP] Tagata Saipani

☐ Tagata Mortlock

☐ Tagata Kosarei

☐ Tagata Karolaina

☐ Tagata Palau

☐ Tagata Ponapei

☐ Tagata Iāpi

☐ Tagata Chuuk

☐ Tagatanu’u Hawaii po’o Tagata Atumotu Pasefika Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i isi vaega o le Tagata Hawaii po’o le Tagata Pasefika. Fa'aulu, mo se fa'ata'ita'iga, Tagata Tahiti, ma nisi.

Amerika Initia po’o Tagatānu’u o Alaska?

☐ Ioe

☐ Leai

[IF YES] Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i le Tagata Amerika Initia po’o le Tagata o Alaska. Fa’ata’ita’iga, e aofia ai le Atunu’u Navajo, le Ituaiga Blackfeet o le Nofoaga Fa’asao Blackfeet i Montana

Montana, Nu’u Fa’atufugaga o Inupiat i Barrow, Nome Eskimo

Nuu, Aztec, Maya, ma isi.

Aisani?

☐ Ioe

☐ Leai

[IF YES] Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i le Aisani. O le tamaitiiti lenei…?

☐ Tagata Saina

☐ Asia Initia

☐ Tagata Filipaina

☐ Vietinami

☐ Tagata Kolea

☐ Tagata Iapani

☐ Isi Aisani. Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i le Aisani. Fa'aulu, mo se fa'ata'ita'iga, Pakisitani, Hmong, Aghan, ma nisi.

Tagata Amerika uli po o Aferika?

☐ Ioe

☐ Leai

[IF YES] Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i le Uliuli po’o Aferika Amerika. O le tamaitiiti lenei…?

☐ Aferika Amerika

☐ Tagata Tiāmaika

☐ Tagata Haiti

☐ Tagata Naiteria

☐ Ifiopiā

☐ Somalia

☐ Uliuli po’o Aferika Amerika. Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i le Uliuli po’o Aferika Amerika. Fa'aulu, mo se fa'ata'ita'iga, Tagata Trinidad ma Tobagonian, Ghanaiana, Congolese, ma nisi.

Tagatanu’u Sasa’e Tutotonu po’o Aferika i Matū?

☐ Ioe

☐ Leai

[IF YES] Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i le Tagatanu’u Sasa’e Tutotonu po’o Aferika i Matū. O le tamaitiiti lenei…?

☐ Tagata Lepanona

☐ Tagata Irani

☐ Tagata Aikupito

☐ Tagata Siria

☐ Tagata Iraki

☐ Tagata Israelu

☐ Isi Tagatanu’u Sasa’e Tutotonu po’o Aferika i Matū. Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i le Tagatanu’u Sasa’e Tutotonu po’o Aferika i Matū. Fa'aulu, mo se fa'ata'ita'iga, Tagata Moroko, Yemeni, Kurdish, ma nisi.

Paʻepaʻe?

☐ Ioe

☐ Leai

[IF YES] Faamolemole faamatala le talaaga Paepae o le tamaitiiti lenei. O le tamaitiiti lenei…?

☐ Tagata Egelani

☐ Tagata Siamani

☐ Tagata Aielani

☐ Tagata Italia

☐ Tagata Polani

☐ Tagata Sikotilani

☐ Isi Pa‘epa‘e. Faamolemole faamatala le isi talaaga paepae o lenei tamaitiiti. Tu'uina, mo se fa'ata'ita'iga, Falani, Suiselani, Nouei, ma nisi.

16. O le ā le itupa o le tamaitiiti?

1. ☐ TANE

1. ☐ FAFINE

17. E fia tausaga o le tamaitiiti? Afai e le’i atoa le masina e tasi o lenei tamaitiiti, ia tuu iai le masina e 1.

TAUSAGA (POO) MASINA

AFAI O LE TAMAITIITI LENEI E ITIITI I LE 4 TAUSAGA LE MATUA, GO TO A21.

18. O ISI VAKA UMA LAVA: O le ā le lelei o le tautala Faa-Igilisi o lenei tamaitiiti?

1. ☐ Lelei tele

1. ☐ Lelei

2. ☐ Lē lelei

3. ☐ Matuā leai lava

19. Poo manaomia pe o faaaoga e lenei tamaitiiti i le taimi nei vailaau mai le foma’i, e ese mai vaitamini?

1. ☐ LOE

2. ☐ LEAI [GO TO A22]

[IF YES] pe manaomia e lenei tamaitiiti vailaau mai le foma’i ona ose gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A22]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

20. Pe manaomia pe tele ina faaaoga e lenei tamaitiiti le tausiga faafoma’i, gasegase o le mafaufau, poo tautua faalea’oa’oga e sili atu nai lo toatele o tamaiti e tausaga faatasi?

1. ☐ LOE

2. ☐ LEAI [GO TO A23]

[IF YES] pe manaomia e lenei tamaitiiti le tausiga faafoma’i, gasegase o le mafaufau, poo tautua taua’oa’oga ona ose gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A23]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

21. Poo lenei tamaitiiti ua faatapulaaina pe ua taofia o isi i soo se auala i lona tomai e faia ai mea e pei ona faia e le toataele o isi tamaiti e tausaga faatasi?

1. ☐ LOE

2. ☐ LEAI [GO TO A24]

[IF YES] poo le tapulaa o lenei tamaitiiti i tomai talu ai ose gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ LOE

2. ☐ LEAI [GO TO A24]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEA

22. Pe manaomia poo faia e lenei tamaitiiti se togafitiga faapitoa, e pei o le faamalositino, taugaluega, poo se togafitiga i le tautala?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A25]

[IF YES] pe manaomia ona ose gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A25]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

23. Pe o maua lenei tamaitiiti i faafitauli tau faalogona, tuputupu a’e. poo amioga lea ua faapea ona ia manaomia ai ni togafitiga poo le fautuaina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A26]

[IF YES] pe o tumau pea lona faafitauli tau faalogona, tuputupua’e, poo faafitauli tau amio pe faatalitalia e oo atu i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

[IF RESPONDENT HAS ANOTHER CHILD, CONTINUE WITH A26. ELSE GO TO SECTION B.]

24. TAMAITIITI 3

O ai le igoa mumua o le tamaitiiti, igoa pu’up’u, poo le igoa valaau?

25. O le a le ituaiga tagata o lenei tamaitiiti? FILIFILI MEA UMA E FAATATAU I AI

O le tamaitiiti lenei...

Tagata sepaniolo po’o Latino?

☐ Ioe

☐ Leai

[IF YES] Faamolemole faamatala le tamaitiiti lenei Tagata Hispanic po o Latino. O le tamaitiiti lenei…?

☐ Tagata Mesikō

☐ Tagata Pueteriko

☐ Tagata Salavatoa

☐ Tagata Kiupa

☐ Tagata Tominikana

☐ Tagata Kuatemala

☐ Isi tagata Hispanic po o Latino. Faamolemole faamaoti mai le isi talaaga o le tamaitiiti lenei o le gagana Hispanic po o le Latino. Fa'aulu, mo se fa'ata'ita'iga, Tagata Kalamapa, tagata Honoduro, tagata Sepaniolo, ma nisi.

Tagatanu’u Hawaii po’o Tagata Atumotu Pasefika?

☐ Ioe

☐ Leai

[IF YES] Tagatanu’u Hawaii po’o Tagata Atumotu Pasefika O le tamaitiiti lenei…?

☐ Tagatanu’u Hawaii

☐ Tagata Toga

☐ Tagata Samoa

☐ Tagata Fiti

☐ Tagata Kuameni

☐ Tagata Chamorro

☐ Tagata Malesala

☐ [DO NOT DISPLAY IN NP] Tagata Saipani

☐ Tagata Mortlock

☐ Tagata Kosarei

☐ Tagata Karolaina

☐ Tagata Palau

☐ Tagata Ponapei

☐ Tagata Iāpi

☐ Tagata Chuuk

☐ Tagatanu’u Hawaii po’o Tagata Atumotu Pasefika Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i isi vaega o le Tagata Hawaii po’o le Tagata Pasefika. Fa'aulu, mo se fa'ata'ita'iga, Tagata Tahiti, ma nisi.

Amerika Initia po’o Tagatānu’u o Alaska?

☐ Ioe

☐ Leai

[IF YES] Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i le Tagata Amerika Initia po’o le Tagata o Alaska. Fa’ata’ita’iga, e aofia ai le Atunu’u Navajo, le Ituaiga Blackfeet o le Nofoaga Fa’asao Blackfeet i Montana

Montana, Nu’u Fa’atufugaga o Inupiat i Barrow, Nome Eskimo

Nuu, Aztec, Maya, ma isi.

Aisani?

☐ Ioe

☐ Leai

[IF YES] Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i le Aisani. O le tamaitiiti lenei…?

☐ Tagata Saina

☐ Asia Initia

☐ Tagata Filipaina

☐ Vietinami

☐ Tagata Kolea

☐ Tagata Iapani

☐ Isi Aisani. Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i le Aisani. Fa'aulu, mo se fa'ata'ita'iga, Pakisitani, Hmong, Aghan, ma nisi.

Tagata Amerika uli po o Aferika?

☐ Ioe

☐ Leai

[IF YES] Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i le Uliuli po’o Aferika Amerika. O le tamaitiiti lenei…?

☐ Aferika Amerika

☐ Tagata Tiāmaika

☐ Tagata Haiti

☐ Tagata Naiteria

☐ Ifiopiā

☐ Somalia

☐ Uliuli po’o Aferika Amerika. Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i le Uliuli po’o Aferika Amerika. Fa'aulu, mo se fa'ata'ita'iga, Tagata Trinidad ma Tobagonian, Ghanaiana, Congolese, ma nisi.

Tagatanu’u Sasa’e Tutotonu po’o Aferika i Matū?

☐ Ioe

☐ Leai

[IF YES] Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i le Tagatanu’u Sasa’e Tutotonu po’o Aferika i Matū. O le tamaitiiti lenei…?

☐ Tagata Lepanona

☐ Tagata Irani

☐ Tagata Aikupito

☐ Tagata Siria

☐ Tagata Iraki

☐ Tagata Israelu

☐ Isi Tagatanu’u Sasa’e Tutotonu po’o Aferika i Matū. Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i le Tagatanu’u Sasa’e Tutotonu po’o Aferika i Matū. Fa'aulu, mo se fa'ata'ita'iga, Tagata Moroko, Yemeni, Kurdish, ma nisi.

Paʻepaʻe?

☐ Ioe

☐ Leai

[IF YES] Faamolemole faamatala le talaaga Paepae o le tamaitiiti lenei. O le tamaitiiti lenei…?

☐ Tagata Egelani

☐ Tagata Siamani

☐ Tagata Aielani

☐ Tagata Italia

☐ Tagata Polani

☐ Tagata Sikotilani

☐ Isi Pa‘epa‘e. Faamolemole faamatala le isi talaaga paepae o lenei tamaitiiti. Tu'uina, mo se fa'ata'ita'iga, Falani, Suiselani, Nouei, ma nisi.

26. O le ā le itupa o le tamaitiiti??

1. ☐ TANE

2. ☐ FAFINE

27. E fia le matua o lenei tamaitiiti? Afai e le’i atoa le masina e tasi o lenei tamaitiiti, ia tuu iai le masina e 1.

TAUSAGA (POO) MASINA

AFAI O LE TAMAITIITI LENEI E ITIITI I LE 4 TAUSAGA LE MATUA, GO TO A32.

28. O ISI VAKA UMA LAVA: O le ā le lelei o le tautala Faa-Igilisi o lenei tamaitiiti?

1. ☐ Lelei tele

1. ☐ Lelei

2. ☐ Lē lelei

3. ☐ Matuā leai lava

29. Poo manaomia pe o faaaoga e lenei tamaitiiti i le taimi nei vailaau mai le foma’i, e ese mai vaitamini?

1. ☐ LOE

2. ☐ LEAI [GO TO A31]

[IF YES] pe manaomia e lenei tamaitiiti vailaau mai le foma’i ona ose gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A31]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

30. Pe manaomia pe faaaoga e lenei tamaitiiti le tele o tausiga mai le foma’i, gasegase o le mafaufau, poo tautua taua’oa’oga ua ese ai nai lo mea manaomia e le toataele o isi tamaiti e tausaga faatasi?

1. ☐ LOE

2. ☐ LEAI [GO TO A32]

[IF YES] pe manaomia e lenei tamaitiiti le tausiga faafoma’i, gasegase o le mafaufau, poo tautua taua’oa’oga ona ose gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A32]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

31. Poo tapulaa poo taofiga o lenei tamaitiiti i soo se auala i ona tomai e faia ai mea manaomia ua ese ai nai lo o le toataele o isi tamaiti e tausaga faatasi?

1. ☐ LOE

2. ☐ LEAI [GO TO A33]

[IF YES] poo le tapulaa o lenei tamaitiiti i tomai talu ai ose gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ LOE

2. ☐ LEAI [GO TO A33]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

32. Pe manaomia e lenei tamaitiiti se togafitiga faapitoa, e pei o le faamalositino, galuega, poo se togafitiga i le tautala?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A34]

[IF YES] pe manaomia ona ose gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A34]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

33. Pe o maua lenei tamaitiiti i faafitauli tau faalogona, tuputupu a’e. poo amioga lea ua faapea ona ia manaomia ai ni togafitiga poo le fautuaina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A35]

[IF YES] pe o tumau pea lona faafitauli tau faalogona, tuputupua’e, poo faafitauli tau amio pe faatalitalia e oo atu i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

[IF RESPONDENT HAS ANOTHER CHILD, CONTINUE WITH A37. ELSE CONTINUE WITH SECTION B.]

34. TAMAITIITI 4

O ai le igoa mumua o le tamaitiiti, igoa pu’up’u, poo le igoa valaau?

35. O le a le ituaiga tagata o lenei tamaitiiti? FILIFILI MEA UMA E FAATATAU I AI

O le tamaitiiti lenei...

Tagata sepaniolo po’o Latino?

☐ Ioe

☐ Leai

[IF YES] Faamolemole faamatala le tamaitiiti lenei Tagata Hispanic po o Latino. O le tamaitiiti lenei…?

☐ Tagata Mesikō

☐ Tagata Pueteriko

☐ Tagata Salavatoa

☐ Tagata Kiupa

☐ Tagata Tominikana

☐ Tagata Kuatemala

☐ Isi tagata Hispanic po o Latino. Faamolemole faamaoti mai le isi talaaga o le tamaitiiti lenei o le gagana Hispanic po o le Latino. Fa'aulu, mo se fa'ata'ita'iga, Tagata Kalamapa, tagata Honoduro, tagata Sepaniolo, ma nisi.

Tagatanu’u Hawaii po’o Tagata Atumotu Pasefika?

☐ Ioe

☐ Leai

[IF YES] Tagatanu’u Hawaii po’o Tagata Atumotu Pasefika O le tamaitiiti lenei…?

☐ Tagatanu’u Hawaii

☐ Tagata Toga

☐ Tagata Samoa

☐ Tagata Fiti

☐ Tagata Kuameni

☐ Tagata Chamorro

☐ Tagata Malesala

☐ [DO NOT DISPLAY IN NP] Tagata Saipani

☐ Tagata Mortlock

☐ Tagata Kosarei

☐ Tagata Karolaina

☐ Tagata Palau

☐ Tagata Ponapei

☐ Tagata Iāpi

☐ Tagata Chuuk

☐ Tagatanu’u Hawaii po’o Tagata Atumotu Pasefika Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i isi vaega o le Tagata Hawaii po’o le Tagata Pasefika. Fa'aulu, mo se fa'ata'ita'iga, Tagata Tahiti, ma nisi.

Amerika Initia po’o Tagatānu’u o Alaska?

☐ Ioe

☐ Leai

[IF YES] Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i le Tagata Amerika Initia po’o le Tagata o Alaska. Fa’ata’ita’iga, e aofia ai le Atunu’u Navajo, le Ituaiga Blackfeet o le Nofoaga Fa’asao Blackfeet i Montana

Montana, Nu’u Fa’atufugaga o Inupiat i Barrow, Nome Eskimo

Nuu, Aztec, Maya, ma isi.

Aisani?

☐ Ioe

☐ Leai

[IF YES] Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i le Aisani. O le tamaitiiti lenei…?

☐ Tagata Saina

☐ Asia Initia

☐ Tagata Filipaina

☐ Vietinami

☐ Tagata Kolea

☐ Tagata Iapani

☐ Isi Aisani. Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i le Aisani. Fa'aulu, mo se fa'ata'ita'iga, Pakisitani, Hmong, Aghan, ma nisi.

Tagata Amerika uli po o Aferika?

☐ Ioe

☐ Leai

[IF YES] Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i le Uliuli po’o Aferika Amerika. O le tamaitiiti lenei…?

☐ Aferika Amerika

☐ Tagata Tiāmaika

☐ Tagata Haiti

☐ Tagata Naiteria

☐ Ifiopiā

☐ Somalia

☐ Uliuli po’o Aferika Amerika. Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i le Uliuli po’o Aferika Amerika. Fa'aulu, mo se fa'ata'ita'iga, Tagata Trinidad ma Tobagonian, Ghanaiana, Congolese, ma nisi.

Tagatanu’u Sasa’e Tutotonu po’o Aferika i Matū?

☐ Ioe

☐ Leai

[IF YES] Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i le Tagatanu’u Sasa’e Tutotonu po’o Aferika i Matū. O le tamaitiiti lenei…?

☐ Tagata Lepanona

☐ Tagata Irani

☐ Tagata Aikupito

☐ Tagata Siria

☐ Tagata Iraki

☐ Tagata Israelu

☐ Isi Tagatanu’u Sasa’e Tutotonu po’o Aferika i Matū. Fa’amolemole fa’amaonia le masani a le tamaitiiti i le Tagatanu’u Sasa’e Tutotonu po’o Aferika i Matū. Fa'aulu, mo se fa'ata'ita'iga, Tagata Moroko, Yemeni, Kurdish, ma nisi.

Paʻepaʻe?

☐ Ioe

☐ Leai

[IF YES] Faamolemole faamatala le talaaga Paepae o le tamaitiiti lenei. O le tamaitiiti lenei…?

☐ Tagata Egelani

☐ Tagata Siamani

☐ Tagata Aielani

☐ Tagata Italia

☐ Tagata Polani

☐ Tagata Sikotilani

☐ Isi Pa‘epa‘e. Faamolemole faamatala le isi talaaga paepae o lenei tamaitiiti. Tu'uina, mo se fa'ata'ita'iga, Falani, Suiselani, Nouei, ma nisi.

36. O le ā le itupa o le tamaitiiti lenei?

1. ☐ TANE

2. ☐ FAFINE

37. E fia le matua o le tamaitiiti lenei? Afai e le’i atoa le masina e tasi o lenei tamaitiiti, ia tuu iai le masina e 1.

TAUSAGA (POO) MASINA

AFAI O LE TAMAITIITI LENEI E ITIITI I LE 4 TAUSAGA LE MATUA, GO TO A42.

38. O ISI VAKA UMA LAVA: O le ā le lelei o le tautala Faa-Igilisi o lenei tamaitiiti?

    1. ☐ Lelei tele

    2. ☐ Lelei

    3. ☐ Lē lelei

    4. ☐ Matuā leai lava

39. Poo manaomia pe o faaaoga e lenei tamaitiiti i le taimi nei vailaau mai le foma’i, e ese mai vaitamini?

1. ☐ LOE

2. ☐ LEAI [GO TO A44]

[IF YES] pe manaomia e lenei tamaitiiti vailaau mai le foma’i ona ose gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A44]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

40. Pe manaomia pe faaaoga e lenei tamaitiiti le tele o tausiga mai le foma’i, gasegase o le mafaufau, poo tautua taua’oa’oga ua ese ai nai lo mea manaomia e le toataele o isi tamaiti e tausaga faatasi?

1. ☐ LOE

2. ☐ LEAI [GO TO A45]

[IF YES] pe manaomia e lenei tamaitiiti le tausiga faafoma’i, gasegase o le mafaufau, poo tautua taua’oa’oga ona ose gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A45]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

41. Poo tapulaa poo taofiga o lenei tamaitiiti i soo se auala i ona tomai e faia ai mea manaomia ua ese ai nai lo o le toataele o isi tamaiti e tausaga faatasi?

1. ☐ LOE

2. ☐ LEAI [GO TO A46]

[IF YES] poo le tapulaa o lenei tamaitiiti i tomai talu ai ose gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ LOE

2. ☐ LEAI [GO TO A46]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

42. Pe manaomia e lenei tamaitiiti se togafitiga faapitoa, e pei o le faamalositino, taugaluega, poo se togafitiga i le tautala?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A47]

[IF YES] pe manaomia ona ose gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A47]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

43. Pe o maua lenei tamaitiiti i faafitauli tau faalogona, tuputupu a’e. poo amioga lea ua faapea ona ia manaomia ai ni togafitiga poo le fautuaina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A48]

[IF YES] pe o tumau pea lona faafitauli tau faalogona, tuputupua’e, poo faafitauli tau amio pe faatalitalia e oo atu i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

[IF THERE ARE NO OTHER CHILDREN, CONTINUE TO SECTION B.]

A SILI ATU MA LE TO’AFA TAMAITI 0-17 TAUSAGA E MASANI ONA NONOFO I LENEI TUATUSI, IA LISI MAI TAUSAGA MA ITUPA O TAMAITI TA’ITO’ATASI. AUA LE TOE AUMAIA FAAMATALAGA O TAIMAITI UA UMA ONA AOFIA I LE TAMAITIITI 1 E OO I LE TAMAITIITI 4

44. TAMAITIITI 5

O ai le igoa mumua o le tamaitiiti, igoa pu’up’u, poo le igoa valaau?

45. E fia le matua o le tamaitiiti lenei?

TAUSAGA (POO) MASINA

46. O le ā le itupa o le tamaitiiti lenei?

1. ☐ TANE

1. ☐ FAFINE

47. TAMAITIITI 6

O ai le igoa mumua o le tamaitiiti, igoa pu’up’u, poo le igoa valaau?

48. E fia le matua o le tamaitiiti lenei?

TAUSAGA (POO) MASINA

49. O le ā le itupa o le tamaitiiti lenei?

1. ☐ TANE

2. ☐ FAFINE

50. TAMAITIITI 7

O ai le igoa mumua o le tamaitiiti, igoa pu’up’u, poo le igoa valaau?

51. E fia le matua o le tamaitiiti lenei?

TAUSAGA (POO) MASINA

52. O le ā le itupa o le tamaitiiti lenei?

1. ☐ TANE

1. ☐ FAFINE

53. TAMAITIITI 8

O ai le igoa mumua o le tamaitiiti, igoa pu’up’u, poo le igoa valaau?

54. E fia le matua o le tamaitiiti lenei?

TAUSAGA (POO) MASINA

55. O le ā le itupa o le tamaitiiti lenei?

1. ☐ TANE

2. ☐ FAFINE

56. TAMAITIITI 9

O ai le igoa mumua o le tamaitiiti, igoa pu’up’u, poo le igoa valaau?

57. E fia le matua o le tamaitiiti lenei?

TAUSAGA (POO) MASINA

58. O le ā le itupa o le tamaitiiti lenei?

1. ☐ TANE

2. ☐ FAFINE

59. TAMAITIITI 10

O ai le igoa mumua o le tamaitiiti, igoa pu’up’u, poo le igoa valaau?

60. E fia le matua o le tamaitiiti lenei?

TAUSAGA (POO) MASINA

61. O le ā le itupa o le tamaitiiti lenei?

1. ☐ TANE

2. ☐ FAFINE

2. Soifua Maloloina o Tamaitiiti Lenei

E iai ni a matou fesili e fai e faatatau ia [FAAMA’OTI MAI LE TAMAITIITI]. O fesili nei o le a aoina mai ai le tele o faamatalaga auiliili i vala eseese o le soifua maloloina o le tamaitiiti lenei e aofia ai tulaga o iai lona soifua maloloina, asiasiga i foma’i, totogi o tausiga o le soifua maloloina, ma le kavaina i inisiua tau sofifua maloloina. Ua matou filifilia mai le tamaitiiti e to’atasi mai aiga ta’itasi ina ia faaitiitia ai le taimi o loo manaomia e faauma ai fesili autalu.

1. I le tulaga lautele, e faapefea ona e faamatalaina le soifua maloloina o le tamaitiiti lenei?

1. ☐ Matuā Lelei

1. ☐ Lelei Tele

2. ☐ Lelei

3. ☐ Feololo

4. ☐ Leaga

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

2. E faapefea ona e faamatalaina tulaga o nifo o le tamaitiiti lenei?

1. ☐ Matuā Lelei

2. ☐ Lelei Tele

3. ☐ Lelei

4. ☐ Feololo

5. ☐ Leaga

6. ☐ E LEAI NI NIFO O LE TAMAITIITI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

3. I LE 12 MASINA UA TE’A, pe na MASANI poo se faafitauli TUMAU nei sa oo i le tamaitiiti?

   	YES	NO	LĒ ILOA	FILIFILI E LĒ TALIINA
   B3a. Faafitauli i le mānava poo isi faafitauli e fesoota’i iai (pei ii pe lē lava le manava)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   B3b. Faigata ona ‘ai pe folo ni mea ona o lona soifua maloloina	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   B3c. Faamalūina o mea’ai, e aofia ai faafitauli o le puta/taufale, manava mamau poo le manava tatā	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   B3d. Fai tigā le tino, aofia ai tigā o le ulu poo le tua poo isi vaega o le tino ma	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   B3e. Faaaogaina o ona lima	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   B3f. Faapaleni o le fealua’i solo	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   B3g. Tigā nifo	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   B3h. Tafetoto aulamu	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   B3i. Pala pe pupu nifo	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   B3j. Inifeti taliga	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

4. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

Pe o maua le tamaitiiti lenei i se tasi o mea nei??

	YES	NO	LĒ ILOA	FILIFILI E LĒ TALIINA
B4a. Tutuli pe leaga le faalogo	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B4b. Tauaso pe faigata ona iloa mea e tusa lava pe fai matatioata	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

5. Pe na iai se TAIMI na ta’u atu ai e se foma’i poo isi o tausia le soifua maloloina e faapea o lenei tamaitiiti e maua i se ma’i nei? A ioe, pe o maua NEI lenei tamaiititi i tulaga nei?

   	Le’i Maua Lava?	Taimi Nei?	LĒ ILOA	FILIFILI E LĒ TALIINA
   B5a. Ma’i Sela	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5b. Ma’i Suka	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5c. Down Syndrome	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5d. Oso soo pe Matu’iā Tigā o le ulu, e aofia ai le Tigatutui (Migraine)	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5e. Manu’a le fai’ai, Concussion pe Lavea le Ulu	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5f. Popole	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5g. Matuā Faanoanoa	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5h. Autism, ASD, Ma’i Autism Ma’i Spectrum (ASD), Ma’i Asperger, poo le Ma’i Pervasive Developmental (PDD)	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5i. Ma’i Faaletonu le Ua’i Atu (ADD ) poo le Lē Lava le Ua’i Atu/ Ma’i Hyperactivity (ADHD)	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5j. Tuai le Tuputupua’e	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5k. Faafitauli Tau Amio	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5l. Lē Atoatoa le Atamai (e ta’ua foi e valea le mafaufau)	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5m. Faaletonu le Tautala poo Isi Faafitauli Taugagana	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5n. Faaletonu le Faalogo	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5o. Isi Tulaga o le Gasegase i le Mafaufau	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐

6. I LE 12 MASINA UA TUANA’I, e faafia ona aafia lenei tamaitiiti i lona tulaga tausoifua maloloina poo lona tomai e faia ai mea e pei o isi tamaiti e pei o lona matua?

1. ☐ E leai se faafitauli tausoifua maloloina o lenei tamaiiti [GO TO B8]

2. ☐ E le’i aafia lava [GO TO B8]

3. ☐ Nisi taimi

4. ☐ Masani lava

5. ☐ Taimi uma

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

7. O le ā le tele o aafia ai lenei tamaitiiti i lona tomai i le faia o mea ona o lona soifua maloloina poo le faafitauli?

1. ☐ La’ititi

2. ☐ Feololo

3. ☐ Matu’iā

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

8. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 6-17 YEARS OLD]

Pe na iai se TAIMI na ta’u atu ai e se foma’i poo isi o tausia le soifua maloloina e faapea o lenei tamaitiiti e Ma’i i le Faaaoga Seseina o Vailaau? O le Faaaoga seseina o Vailaau e tupu pe a faaaoga soo pe faaauau ona faaaoga le ‘ava malosi/poo vailaau oona ua faapea ona mafua ai faafitauli tau soifua maloloina, lē atoatoa o le malosi, ma le lē taulau ona faataunuuina tiutetauave i galuega, a’oga poo le aiga

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO B9]

1. ☐ LĒ ILOA [GO TO B9]

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [GO TO B9]

[IF YES] pe o maua NEI lenei tamaitiiti i lenei tulaga?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO B9]

1. ☐ LĒ ILOA [GO TO B9]

99. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [GO TO B9]

[IF YES] pe e:

1. ☐ La’ititi

1. ☐ Feololo

2. ☐ Matu’iā

77. ☐ LĒ ILOA

99. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

9. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 6-17 YEARS OLD]

Pe e iai i lau tamaitiiti se faafitauli nei?

	IOE	LEAI	LĒ ILOA	FILIFILI E LĒ TALIINA
B9a. Matu’iā faafitauli o le manatua o mea, poo le faia o faai’uga ona o tulaga faaletino, mafaufau, poo faalogona	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B9b. Matu’iā faafitauli o le savali poo le a’e i fasitepu	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B9c. Faigata ona faiofu pe taele	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B9d. Faigata ona fai ana lava fe’au, e pei o le asiasi i le ofisa o le foma’i poo faatauga, ona o tulaga faaletino, mafaufau, poo faalogona	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B9e. Tutuli poo faafitauli i le faalogo	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B9f. Tauaso pe iai faafitauli i le vaai, e tusa lava pe fai matatioata	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

10. Pe na ta’u atu e se foma’i poo isi o tausia le soifua maloloina e faapea o lenei tamaitiiti na maua…

	IOE	LEAI	LĒ ILOA	FILIFILI E LĒ TALIINA
B10a. Faama’i o le fatu (Rheumatic)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B10b. Fiva Rheumatic	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B10c. Impetigo (poo isi inifeti o le pa’u)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

[A IOE O FAAMA’I O LE FATU (RHEUMATIC) POO LE FIVA] pe o latou faaaogaina soo se vailaau mo lenei tulaga?

1. ☐ IOE

   

2. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

[IF YES] Pe latou te Foloina vailaau (fualaau) pe fai se tui?

1. ☐ VAILAAU E UI ATU I LE GUTU (FUALAAU) [GO TO B11]

2. ☐ TUI [GO TO B11]

[IF NO] Aisea e leai ai? Faailoga mea uma e fetaui.

1. ☐ Lē gafatia le tau.

2. ☐ Leai se auala e malaga ai.

1. ☐ Leai se isi e avea la’u tamaitiiti i le falema’i.

2. ☐ E lē tāua

3. ☐ Isi Mafuaaga:

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

11. Pe na ta’u atu e se foma’i poo isi o tausia le soifua maloloina e faapea o lenei tamaitiiti e iai faafitauli i le toto e pei o le lukimia, anemia poo faama’i o sela (sickle)? Faamolemole aua le aofia ai le Sickle Cell Trait.

[Faitau pe a manaomia]: O tamaiti e iai faafitauli o le totovaivai e faapea ona faapogaia i lo latou vaivai tele.

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

O le a ou faia nei ni fesili ia te oe i le puiupia o lau tamaitiiti mai le faamanu’alia.

12. Na e taumafai oe poo seisi tagata matua o tausia le fanau e faatalanoa i lau tama le alofiaina o sauaga poo le puipuiga mai faalavelave e manu’a ai? Se faataitaiga, le lamatiaga o le taalo i luga o aualatele, le a’e i luga o laau, poo le taele i le vasa.

1. ☐ Ioe, puipuiga mai sauaga

1. ☐ Ioe, puipuiga mai faalavelave e manu’a ai

2. ☐ Mea uma e lua

3. ☐ Leai uma i le lua

1. ☐ LE ILOA

1. ☐ MANATU E LE TALI I FESILI

13. Pe lua te ō faatasi ma lau tamaitiiti i gaoioiga fai i fafo e pei o le ‘aau poo le taa’alo?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

14. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 6-17 YEARS OLD]

Pe a ti’eti’e lau tamaitiiti i se uila vilivae, o le ā le tele e fai ai e ia le pulou?

1. ☐ E LĒ TI’ETI’E LA’U TAMAITIITI ISE UILA VILIVAE

1. ☐ E lē faia lava se pulou

2. ☐ Seāseā fai se pulou

3. ☐ Nisi taimi e fai le pulou

4. ☐ O le tele o taimi e fai le pulou

5. ☐ E fai le pulou i taimi uma

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

15. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-11 YEARS OLD]

O le ā le tele e ti’eti’e ai lau tamaitiiti i le nofoa mo le saogalemu poo le nofoa booster?

1. ☐ Taimi uma

1. ☐ Toeitiiti o taimi uma

2. ☐ Isi taimi

3. ☐ Seāseā lava

1. ☐ Lē taitai lava [IF CHILD 0-5 YEARS OLD, GO TO B17; IF CHILD 6-11 YEARS OLD, GO TO C1]

1. ☐ E LĒ TI’ETI’E LA’U TAMAITIITI I TAAVALE[IF CHILD 0-5 YEARS OLD, GO TO B17; IF CHILD 6-11 YEARS OLD, GO TO C1]

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

16. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-11 YEARS OLD]

O fea e iai le nofoa mo le saogalemu o lau tamaitiiti i lau taavale?

1. ☐ Pasese pito i luma

1. ☐ Pasese pito i tua

2. ☐ Pito i tua o le avetaavale

3. ☐ Ogatotonu o le nofoa pito i tua

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

3. O le Tamaitiiti Lenei o se Tamameamea

1. XXX

2. XXX

1. Pe na fanau mai le pepe lenei i le 3 vaiaso a’o le’i oo i le aso tonu e fanau ai?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

2. O fia lona mamafa i lona fanau mai? Tali mai i pauna ma aunese poo kilokalama ma kalama. Tuu mai sau tali faatatau iai. [IF NEEDED, READ]: O LAU TALI TAUMATE IAI E TALIAINA. E LE MANAOMIA LE SA'O 'AIA'I.

PAUNA MA AUNESE

KILOKALAMA MA KALAMA

1. ☐ Lē Iloa

1. ☐ Filifili e Lē Taliina

3. E fia lou matua ina ua fanau mai lenei pepe?

TAUSAGA

4. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD. ELSE GO TO SECTION D]

Pe na iai se TAIMI na faasusu ai lenei pepe mai le tina pe sa fafaga i suasusu mai le tina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO C7]

1. ☐ LĒ ILOA [GO TO C7]

1. ☐ FILIFILI LĒ TALIINA [GO TO C7]

[IF YES] e fia le matua o le tamaitiiti lenei ina ua TAOFIA ATOATOA le faasusuina i le tina poo le fafaga i suasusu o le tina?

ASO (POO)

VAIASO (POO)

MASINA (POO)

TAUSAGA

O LOO SUSU PEA LE TAMAITIITI I LE TINA

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

5. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD. ELSE GO TO SECTION D]

O le ā le matua o le tamaititi lea ae AMATA ona fafaga i apa susu fomula?

ASO (PO’O)

VAIASO (PO’O)

MASINA (PO’O)

I LE FANAU MAI

E LE’I FAFAGAINA LAVA LE TAMAITIITI I SE SUSU APA FOMULA

☐ LĒ ILOA

☐ MANATU E LĒ TALI

6. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD. ELSE GO TO SECTION D]

O le a le matua o le tamaititi lea ae amata loa ona fafaga i meaai ese mai suasusu o le tina po’o le apa susu fomula? E iai le vai suamalie, suasusu povi, vai faasuka, meaai pepepoo sirio, poo ni isi meaai ua fafaga ai le tamaititi, ma le vai auli.

ASO (POO) VAIASO (POO) MASINA

TAIMI NA FANAU AI

FAAILOGA LE PUSA LENEI PE AFAI E LE’I FAFAGAINA LAVA LE TAMAITIITI I SE ISI LAVA MEA VAGANA AI LE SUASUSU O LE TINA POO APASUSU (FORMULA)

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

4. Tautua Tau Soifua Maloloina

1. I LE 12 MASINA UA TUANA’I, pe na vaaia le tamaitiiti lenei ese foma’i, tausima’i, poo isi tautua faapitoa faafoma’i mo le tausia o tamaiti mama’i, siaki lelei tamaiti, iloilo le tino, faataotolia i le falema’i poo soo se isi lava ituaiga tausiga faafoma’i?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO D2]

1. ☐ LĒ ILOA [GO TO D2]

1. ☐ FILIFILI LĒ TALIINA [GO TO D2]

[IF YES] I LE 12 MASINA UA TUANA’I, e faafia ona asiasi atu le tamaitiiti lenei i se foma’i, tausima’i, poo isi tausiga faapitoa mo le soifua maloloina ina ia siaki mo le PUIPIGA? O le siaki mo le puipuiga e faia lea a’o le’i ma’i pe faamanu’alia le tamaitiiti e pei o le siaki faaletausaga, siaki le malosi mo taaloga, poo asiasiga mo tamaiti o loo malolosi pea.

1. ☐ 0 ASIASIGA

1. ☐ 1 ASIASIGA

2. ☐ 2 PE TELE ASIASIGA

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

2. Poo e popole i le mamafa o lenei tamaitiiti?

1. ☐ Ioe, e maualuga tele

1. ☐ Ioe, e maulalo tele

2. ☐ Leai, Oute lē popole iai

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

3. O fia le maualuga o le tamaitiiti i le taimi nei (po’o lona umi)? Faamolemole tuu mai sau tali taulata iai. [IF NEEDED, READ]: O LAU TALI TAUMATE IAI E TALIAINA. E LE MANAOMIA LE SA'O 'AIA'I.

FUTU MA INISI

MITA MA SENITIMITA

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

[DO NOT READ TO RESPONDENT] How was the measurement taken?

1. ☐ RESPONDENT ESTIMATE

2. ☐ MEASURED ON SITE

4. E fia le mamafa o le tamaitiiti i le taimi nei? Faamolemole tuu mai sau tali taulata iai. [IF NEEDED, READ]: O LAU TALI TAUMATE IAI E TALIAINA. E LE MANAOMIA LE SA'O 'AIA'I.

PAUNA MA AUNESE

KILOKALAMA MA KALAMA

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

[DO NOT READ TO RESPONDENT] How was the measurement taken?

3. ☐ RESPONDENT ESTIMATE

4. ☐ MEASURED ON SITE

5. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

I le 12 masina ua tuana’i, pe na fesiligia e le foma’i poo latou o saunia tausiga tau soifua maloloina oe pe o e popole i le a’oa’oina, tuputupu a’e, poo amioga a lenei tamaitiiti?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

6. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

[IF THIS CHILD IS YOUNGER THAN 9 MONTHS, GO TO D7].

I le 12 masina ua tuana’i, pe na fai atu le foma’i poo latou o saunia tausiga tau soifua maloloina ia oe poo se isi o faia le tausiga e faatumu tali o fesili e faatatau i popolega faapitoa poo mea o e mataulia e faatatau i le tuputupu a’e, fesootaiga, poo isi amioga masani a lenei tamaitiiti? O isi taimi e fesili atu ai le foma’i a le tamaitiiti poo isi o saunia le tausiga tau soifua maloloina i le matua e faia le mea lenei i le fale poo le taimi o le asiasiga a le tamaitiiti.

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

[IF THIS CHILD IS 9-23 MONTHS]

Pe na fesiligia oe e faatatau i lou popolega poo mea na e matauina: Faailoga mea uma e talafeagai.

1. ☐ E faapefea le tautala poo le auala e faaleo ai upu a lenei tamaitiiti?

2. ☐ E faapefea ona fesoota’i lenei tamaitiiti ma oe faapena ma isi?

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

[IF THIS CHILD IS 2-5 YEARS]

Pe na fesiligia oe e faatatau i lou popolega poo mea na e matauina: Faailoga mea uma e talafeagai.

1. ☐ Upu ma nai faamatalaga e faaaoga e le tamaitiiti lenei ma malamalama ai?

1. ☐ E faapefea le amio a le tamaitiiti lenei ma le sologa lelei ma oe faapena ma isi?

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

7. E iai se nofoaga e MASANI ona ave iai le tamaitiiti lenei pe a ma’i o ia poo ni fautuaga ete manaomia poo se tasi o faia le tausiga e faatatau i lona soifua maloloina lelei?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO D8]

1. ☐ LĒ ILOA [GO TO D8]

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [GO TO D8]

[IF YES] O fea e masani ona alu iai le tamaitiiti??

1. ☐ Ofisa o le Fomai Tumaoti

2. ☐ Potu o faalavelave faafuase’i o le falemai

3. ☐ Le Itu e Vaai ai Gasegase o le falemai

4. ☐ Falemai faa-le-itumalo, fale faa-le-itumalo, falemai mo le lautele

5. ☐ Aoga (ofisa o le tausi-mai, ofisa o le faiaoga o tau-toleniga mo taaloga)

6. ☐ Faletalavai a le nuu

7. ☐ O nisi nofoaga, FAAMOLEMOLE FAAILOA MAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ MANATU E LE TALI I FESILI

8. Pe e iai se nofoaga e AVE PEA iai le tamaitiiti lenei pe a ia manaomia se tausiga mo le puipuiga, e pei o le su’eina o le tino poo le siaki o le maloloina lelei o le tamaitiiti?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO D9]

1. ☐ LĒ ILOA [GO TO D9]

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [GO TO D9]

[IF YES] poo le nofoaga lava lea e tasi e ave iai le tamaitiiti pe a ma’i o ia?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

I totonu o le 12 masinaua tuanai, na faaaoga e le tamaitiiti ni auaunaga poo ni fesoasoani tau soifuamaloloina o le a taua atu? Togi faasa’o pe a o faaaoga. Nisi auaunaga faasoifua maloloina pei o le fofo tui nila, fofo o ponaivi ma maso o le tino Togifitiga o le fofo faasolo, vai faataulasea, ma nisi lava O nisi togafitiga e aofia ai le vaaia o se fomai, ae mo isi togafitiga e faatino lava e oe.

1. ☐ Tausiga faa-falemai

2. ☐ Tausiga o Mata (vaai)

3. ☐ Tausiga o Taliga (faalogo)

4. ☐ Tausiga o Nifo poo mea e aofia i le gutu

5. ☐ Auaunaga i le Soifua maloloina o le mafaufau

6. ☐ Nisi Ituaiga auaunaga Faa-falemai ma Togafitiga

7. ☐ E Leai i nei mea uma [GO TO D10]

1. ☐ LE ILOA [GO TO D10]

1. ☐ MANATU E LE TALI I FESILI [GO TO D10]

[IF VISION CARE] Ole a le ituaiga nofoaga poo ni nofoaga na siaki ai le vaai (mata) o le tamaitiiti? Togi faasa’o pe a o faaaoga.

1. ☐ Ofisa o le fomai mata poo le fomai faapitoa o mata (ophthalmologist, optometrist)

2. ☐ Fomai o tamaiti poo isi ofisa o fomai tumaoti

3. ☐ Falemai faa-le-itumalo, fale faa-le-itumalo, falemai mo le lautele

4. ☐ A’oga

5. ☐O nisi nofoaga, , FAAMOLEMOLE FAAMA’OTI MAI:

10. I le 12 masina ua tuana’i, pe na iai se taimi na manaomia ai e lenei tamaitiiti se tausiga faafoma’i ae le’i faia pe ona sa lē mafai ona mauaina? O le tausiga faafoma’i, matou te faatatauina atu i togafitiga mai le foma’i e faatatau atu foi i isi ituaiga togafitiga e pei o le vaaaiga o nifo, vaaiga o mata, ma tautua o le gasegase o le mafaufau.

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO D12]

1. ☐ LĒ ILOA [GO TO D12]

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [GO TO D12]

[IF YES] O a ituaiga tausiga e le’i maua pe na le’i avanoa foi? Togi faasa’o pe a o faaaoga

1. ☐ Tausiga faa-falemai

2. ☐ Tausiga o Nifo poo mea e aofia i le gutu

3. ☐ Tausiga o Mata (vaai)

4. ☐ Tausiga o Taliga (faalogo)

5. ☐ Auaunaga i le Soifua maloloina o le mafaufau

6. ☐ O seisi ituaiga, faamolemole ia faama’oti mai:

11. O fea o mea nei na fai sao i le lē mauaina e lenei tamaitiiti o togafitiga faafoma’i na manaomia:

    	IOE	lEAI	LĒ ILOA	FILIFILI E LĒ TALIINA
    D11a. Pe na lē agavaa le tamaitiiti lenei mo togafitiga?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
    D11b. Poo togafitiga na manaomia e le tamaitiiti sa le maua i lou vaipanoa?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
    D11c. Pe na iai se faafitauli i le faia o tuugatala mo se avanoa ina ua manaomia e le tamaitiiti lenei le togafitiga?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
    D11d. Pe na iai se faafitauli i le mauaina o se auala e malaga ai poo le tausia o le tamaitiiti?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
    D11e. Pe sa lē tatalaina le ofisa o le (falema’i/foma’i) ina ua manaomia e le tamaitiiti lenei le togafitiga?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
    D11f. Pe na iai ni faafitauli e fesoota’i i le totogiina?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

12. I totonu o le 12 masina pe sa taofia le tamaitiiti nei i le falemai? Faamolemole e faitauina uma le vaaiga i potu o faalavelave faafuase’i ma le taofia i le falemai.

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

[IF YES] I totonu o le 12 masina ua tuanai, e faafia ona ave le tamaitiiti nei i le falemai ona sa lavea? O le uiga ‘lavea’, o se manu’a po o se tiga sa mafua mai se faalavelave faafuase’i po’o se osofa’iga. O manu’a e aofia ai, ae le gata ai, o ponaivi gaui, maosia pe lavea se mea o le tino, mu pe lupea, manu’a na u/tuiina e se mea, po’o se manu’a na mafua ona na taia le tino i se mea.

TUSIA LE AOFA’I

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ TEENA

Vaega E. Mea na Faia e i Latou na Saunia Togafitiga Faafoma’i i Lenei Tamaitiiti

1. Pe e te iloa se tagata poo ni tagata ete manatua o le foma’i poo se tausima’i totino o lenei tamaitiiti? O le foma’i poo le tausima’i totino mo togafitiga faapitoa faafoma’i o ia lea na te iloa lelei le tamaitiiti lenei ma e masani o ia i le talaaga o le soifua maloloina o lenei tamaitiiti. E mafai ona avea o le foma’i mo le lautele, foma’i mo tamaiti, foma’i faapitoa, poo se foma’i lagolago.

1. ☐ IOE, E TASI LE TAGATA

1. ☐ IOE, E SILI ATU I LE TASI LE TAGATA

2. ☐ LEAI

2. I le 12 masina ua te'a, na mana'omia ona fai o ni fa'ai'uga e oe, se isi tausisoifua, po’o se foma’i, e fa’atatau i le soifua maloloina o le tamaitiiti lenei, e pei o le aumaia o ni vaila'au, pe fa'asino i se isi auaunaga, po'o nisi fo'i togafitiga?​

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai

☐ LĒ ILOA

☐ MANATU E LĒ TALI

3. [IF YES] I le 12 masina ua te'a, e fa’afia ona le foma'i a le tamaitiiti lenei po'o se isi ana tausisoifua…​

	Taimi uma	Masani lava	Nisi taimi	Leai se taimi	LĒ ILOA	MANATU E LĒ TALI I FESILI
E3a. talanoa ma oe i avanoa e filifili ai mo le tausiga o lo latou soifua maloloina po'o togafitiga?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	99 ☐
E3b. fa'afaigofie mo oe le fa'aali o ni atugaluga pe le malie i ni fautuaga mo le tausiga o le soifua o le tamaitiiti lenei?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	99 ☐
E3c. galulue ma oe e filifili po'o le fea tausiga soifua ma ituaiga togafitiga e sili ona lelei mo le tamaitiiti lenei?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	☐

4. I le 12 masina ua tuana’i, pe na maua e le tamaitiiti lenei se faasinoga e vaai se isi foma’i pe maua se isi togafitiga?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO E3]

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

[IF YES] o le ā le tele o le faafitauli o le mauaina o se faasinoga?

1. ☐ Leai se faafitauli

1. ☐ La’ititi le faafitauli

2. ☐ Telē le faafitauli

5. [Answer the following questions only if this child had a health care visit IN THE PAST 12 MONTHS. Otherwise, go to E4.]

I le 12 masina ua tuana’i, e faafia ona faaalu e foma’i ma latou o saunia tausaiga faafoma’i a lenei tamaitiiti:

	Taimi uma	Masani lava	Nisi taimi	Lē taitai	LĒ ILOA	FILIFILI E LĒ TALIINA
E5a. Lava o le taimi ma lenei tamaitiiti?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	99 ☐
E5b. Faalogo ma le faaeteete ia te oe?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	99 ☐
E5c. Manatu mamafa i mea e faatāua ma aganuu a lou aiga?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	99 ☐
E5d. Saunia faamatalaga ma’oti e te manomia e tusa ai ma lenei tamaitiiti?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	99 ☐
E5e. Fesoasoani ia oe e lagona o se paga i le tausia o lenei tamaitiiti?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	☐

6. EPoo iai se tasi e fesoasoani ia oe e faatulaga pe faamaopoopo le vaaiga o lenei tamaitiiti mo foma’i eseese poo tautua o faapea ona faaaoga e lenei tamaitiiti?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

2. ☐ SA FOLIGA E LĒ SILI ATU I LE TASI LATOU NA SAUNIA LE TAUSIGA FAAFOMA’I I LE 12 MASINA UA TUANA’I [GO TO E7]

7. I le 12 masina ua tuana’i, pe na e lagona sa ono mafai ona e faaaogaina se fesoasoani faaopoopo i le faatulagaina pe faamaopoopo le vaaiga o lenei tamaitiiti mo foma’i eseese poo tautua o faapea ona faaaoga e lenei tamaitiiti?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO E6]

[IF YES] I le 12 masina ua tuana’i, e faafia ona e mauaina le fesoasoani na e manaomia e faatulagaina pe faamaopoopo ai le tausiga faafoma’i o lenei tamaitiiti?

1. ☐Masani lava

1. ☐ Nisi taimi

2. ☐ Lē taitai

8. I le aoao o mea, o le ā le tele o le faamalieina o oe i fesoota’iga ma foma’i ma latou o saunia tausiga faafoma’i o lenei tamaitiiti?

1. ☐ Matuā faamalieina

1. ☐ Iai sina faamalieina

2. ☐ Na iai sina lē faamalieina

3. ☐ Matuā lē faamalieina

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

9. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 12-17 YEARS OLD]

Pe e iai se foma’i poo latou o saunia tausiga faafoma’i o lenei tamaitiiti e na o tamaiti latou te togafitia?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO E8]

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

[IF YES] pe na latou talanoa atu ia oe faapea mulimuli ane lava o le a avatu le tamaitiiti lenei e vaai e foma’i poo latou o saunia togafitiga faafoma’i na o tagata matutua latou te togafitia?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

10. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 12-17 YEARS OLD]

Pe na aogā togafitiga a le foma’i poo latou na sauniga togafitiga faafoma’i i lenei tamaitiiti i le:

	IOE	LEAI	LĒ ILOA	FILIFILI E LĒ TALIINA
E10a. Mafaufau ma fuafua mo lona lumana’i. Faata’ita’iga, faaalu le taimi e talanoa i fuafuaga i le lumana’i e tusa ma a’oa’oga, galuega, faiā ma isi, ma le atia’eina o tomai e tausia ai ia lava?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
E10b. Faia o filifiliga aogā e tusa ai ma lona soifua maloloina. Faata’ita’iga, taumafa i mea’ai lelei mo le ola maloloina, faamalositino e le aunoa, aua le faaaogaina le tapaaa, ‘ava malosi poo isi fualaau faasaina, poo le tolopo le faia o gaoioiga tau feusuaiga?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
E10c. Maua tomai e tausia ai lona soifua maloloina faapea tausiga faafoma’i. Faata’ita’iga, e ala i le malamalama i manaoga o iai nei tau soifua maloloina, iloa mea e fai i faalavelave faafuase’i faafoma’i, poo le inuina o vailaau mai le foma’i o loo ia manaomia?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
E10d. Malamalama i suiga i le tausiga faafoma’i lea e tupu pe a 18 tausaga. Faata’ita’iga, malamalama i suiga o mataupu faalilolilo, maliega, mauaina o faamatalaga, poo le faia o faai’uga?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	☐

11. Agavaa mo inisiua tau soifua maloloina e masani ona suia mo tagata matutua. Pe o iloa poo faapefea ona inisiua le tamaitiiti lenei pe a oo ina avea ma tagata matua?

1. ☐ IOE [GO TO F]

2. ☐ LEAI

[A leai] pe na talanoa atu se tasi ia oe pe faaapefea ona maua pea nisi o kava tau inisiua mo le soifua maloloina a’o avea le tamaitiiti ma tagata matua?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. Saunia o le Soifua Maloloina o Lenei Tamaitiiti

1. I le tuu faatasi o tupe totogi pe a alu e vaai se fomai ma vaega teu faa-agaga mo mea faa-falemai, e fia se tupe ua faaalu i pili falemai a lau tama, tau soifua maloloina, vaaiga o nifo, ma le vaaiga o mata i totonu o le 12 masina ua tuanai? Aua nei faaopoopoa iai perime po’o tupe totogi o inisiua faasoifua maloloina lea e totogi e lau inisiua.

1. ☐ $0 (LEAI NI TUPE FAAALU E FESOOTA’I I LE FOMA’I POO LE SOIFUA MALOLOINA [GO TO G4]

1. ☐ $1-$249

2. ☐ $250-$499

3. ☐ $500-$999

4. ☐ $1,000-$5,000

5. ☐ SILI ATU I LE $5,000

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

2. E faafia ona talafeagai nei tupe totogi?

1. ☐ Taimi uma

1. ☐ Masani lava

2. ☐ Nisi taimi

3. ☐ Lē taitai

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

3. I le 12 masina ua tuana’i, pe na iai se faafitauli i le totogia e lou aiga o pili a le foma’i poo tausiga tau soifua maloloina o lenei tamaitiiti?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

4. I le 12 masina ua tuana’i, pe na e poo se sui o le aiga:

	IOE	LEAI	LĒ ILOA	FILIFILI E LĒ TALIINA
F4a. Taofi le toe faigaluega ona o le soifua maloloina poo le tulaga o lenei tamaitiiti?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
F4b. Tipi itula e faigaluega ai ona o le soifua maloloina poo le tulaga o lenei tamaitiiti?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
F4c. Alofia le suia o galuega ona o le popole i le faatumauina o le inisiua tau soifua maloloina mo lenei tamaitiiti?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
F4d. Sa maua le fesoasoani mai auaiga?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

2. Auala e A’oa’o ai Lenei Tamaitiiti

1. I le fua faatatau o aso o le vaiaso, e fia taimi e masani ona faaalu e lenei tamaitiiti i le TV e matamata ai i polokalama o le TV, vitiō, pe taalo i taaloga vitiō?

1. ☐ LEAI SE ITULA

1. ☐ ITIITI I LE 1 LE ITULA

2. ☐ 1 LE ITULA

3. ☐ 2 ITULA

4. ☐ 3 ITULA

5. ☐ 4 PE SILI ATU ITULA

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

2. I le fua faatatau o aso o le vaiaso, e fia taimi e masani ona faaalu e lenei tamaitiiti i komupiuta, telefoni selula, taaalo i taaloga vitiō, ma isi masini eletoronisi, faia isi mea e ese mai mea a’oga e fai i le fale?

1. ☐ LEAI SE ITULA

1. ☐ ITIITI I LE 1 LE ITULA

2. ☐ 1 LE ITULA

3. ☐ 2 ITULA

4. ☐ 3 ITULA

5. ☐ 4 PE SILI ATU ITULA

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

3. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

O le ā le lelei o a’oa’oina e lenei tamaititi i le faia o mea mo ia lava?

1. ☐ Matuā lelei lava

1. ☐ Sina lelei

2. ☐ Leaga

3. ☐ Matuā leai laval

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

4. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

O le ā le tele o lou mautinoa o le a taulau manuia lenei tamaitiiti i a’oga amata poo a’oga tulagalua?

1. ☐ Matuā mautinoa

1. ☐ Sili ona mautinoa

2. ☐ Sina mautino

3. ☐ Matuā le mautinoa lava

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

5. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 6 MONTHS-5 YEARS OLD]

O le a le soso'o...​

	Taimi uma	Masani lava	Nisi taimi	Leai se taimi	LĒ ILOA	MANATU E LĒ TALI I FESILI
G5a. e pipi'i atu le tamaitiiti lenei ia te oe?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	99 ☐
G5b. e vave ona toe malie ma lelei mai le tamaitiiti lea pe a le faia le mea e mana'o i ai?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	99 ☐
G5c. e aliali le naunau ma le sogasogā o le tamaitiiti lea e a’oa’o ni mea fou?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	99 ☐
G5d. e mata'ata'ata ma 'ata le tamaitiiti lea?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	99 ☐

[ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 6-17 YEARS OLD]

6. I le 12 masina ua tuana’i, e tusa ma le fia aso na misia ai e lenei tamaititi le a’oga ona sa ma’i pe na lavea?

1. ☐ LEAI SE ASO NA MISI O LE A’OGA

2. ☐ 1-3 ASO

3. ☐ 4-6 ASO

4. ☐ 7-10 ASO

5. ☐ 11 PE SILI ATU ASO

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

7. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 6-17 YEARS OLD]

E fa'afia ona e le tamaitiiti lea...​

	Taimi uma	Masani lava	Nisi taimi	Leai se taimi	LĒ ILOA	MANATU E LĒ TALI I FESILI
G7a. fa'ailoa lona naunau ma le sogasogā e a'oa'o ni mea fou?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	99 ☐
G7b. galue e fa'amae'a ni galuega na latou amataina?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	99 ☐
G7c. fifilemu ma to'a pe a feagai ma ni lu'itau?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	99 ☐
G7d. manatu mamafa ia lelei lana a'oga?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	99 ☐
G7e. fai uma meaa'oga fa'atonuina?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	☐
G7f. finau tele?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	☐

8. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 12-17 YEARS OLD]

O fesili e 2 e sosoo ai, e fesiligia ai le faifai (bullying). O le faifai (bullying) o le faia lea ese tamaitiiti a’oga e to’atasi poo le sili atu ni ulaga, faamata’u, faasalalau tala taufaalega, tu’i, tulei, poo le faia pea lava pea o le faatigā i le isi tamaitiiti a’oga. E lē ose faifai pe a fufusu ni tamaiti a’oga se to’alua e talitutusa la malosi pe finau malosi pe fufusu poo le tausua o le tasi i le isi ise uiga faaleuo.

9. Pe na iai se taimi na faifaia ai lau tamaitiiti i le lotoā o le a’oga?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

77. ☐ LĒ ILOA

99. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

10. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 12-17 YEARS OLD]

Pe na isi se timi na faifaia ai lau tamaititi e ala i masini faaeletoronisi? (Faaauau ona faifaia e ala i fe’au mai le telefoni, Instagram, Facebook, poo isi fesoota’iga tau faasalalauga.)

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

11. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 6-17 YEARS OLD]

Talu ona amata mai le a’oga faata’ita’i. pe na nofo lenei tamaitiiti e toe fai faalua se vasega?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

12. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 6-17 YEARS OLD]

I le vaiaso ua tuana’i, e fia aso na fai faamalositino, taalo ise taaloga, pe fai sao ise galuega e faaaoga ai le malosi lenei tamaitiiti mo le 60 minute?

1. ☐ 0 ASO

1. ☐ 1-3 ASO

2. ☐ 4-6 ASO

3. ☐ ASO UMA

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

3. Faatatau ia Oe ma Lenei Tamaitiiti

1. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

I le vaiaso ua tuana’i, e fia aso na e faitau atu ai poo se sui o le aiga i lenei tamaitiiti?

1. ☐ 0 ASO

1. ☐ 1-3 ASO

2. ☐ 4-6 ASO

3. ☐ ASO UMA

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

2. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

I le vaiaso ua tuana’i, e fia aso na e faamatala atu ai poo se sui o le aiga se tala i lenei tamaitiiti?

1. ☐ 0 ASO

1. ☐ 1-3 ASO

2. ☐ 4-6 ASO

3. ☐ ASO UMA

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

3. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

Pe fai ni tausiga i lenei tamaitiiti pe a ma le 10 itula i vaiaso taitasi mai se isi tagata e ese mai i lona matua poo lana tausitama? E mafai ona avea o se nofoaga e vaai ai mo le aso, a’oga faata’ita’i, polokalama Head Start, aiga e tausi ai tamaiti, tausitama totogi, pea au, tausipepe poo se tauaiga.

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

4. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 6-17 YEARS OLD]

E ese mai ia te oe ma nisi tagata matutua i le aiga, e iai se isi po'o se tagata matua i le a'oga a le tamaitiiti lenei, lona vaipanoa, po'o lona nu'u e iloa lelei le tamaitiiti lenei e mafai ona fa'alagolago i ai mo se fautuaga po'o le ta'ita'iga?

1. ☐ IOE

☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ MANATU E LĒ TALI

5. I totonu o le 12 masina ua tuanai, na iai se talavai a lau tamaitiiti na fai e talanoa i luga o vitio po'o le telefoni?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

☐ LĒ ILOA

☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

4. Faatatau i Lou Aiga ma le Auaiga

1. E iai seisi o le aiga o tou nonofo faatasi e ulaula sikareti, ula paipa veipa, sika, ula paipa tapa’a, taumafa tapa’a sului, pe lamu fatu o le betel? [READ IF NECESSARY:] Faamolemole ia tali mai e tusa ma lou malamalamaga. O le fatu o le betel o se fua o le niu areka. O lesi ona igoa o le fatu o le areka. O le lamuina o le fatu o le betel o se tu ma aga e taua i nisi vaega i saute ma saute-sasae o Asia ma Asia Pasefika. E tele ina lamu le fatu betel o afifi i le lau-laau betel (paan) po’o se lau tapa’a (betel quid).

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI [GO TO J3]

1. ☐ LĒ ILOA [GO TO J3]

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [GO TO J3]

2. Pe ulaula se tasi i totonu o lou fale?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

3. Ua ai lau tama i le fatu o le betel? [READ IF NECESSARY]: O le fatu o le betel o se fua o le niu areka. O lesi ona igoa o le fatu o le areka. O le lamuina o le fatu o le betel o se tu ma aga e taua i nisi vaega i saute ma saute-sasae o Asia ma Asia Pasefika E tele ina lamu le fatu betel o afifi i le lau-laau betel (paan) po’o se lau tapa’a (betel quid).

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

4. Pe o e malamalama i āuga o le lamuina o le fua o le betel?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

O isi fesili e tolu e sosoo ai e faatatau i tupe.

5. Talumai le taimi na fanau ai lenei tamaitiiti, e faafia ona iai ni faigata tele o le faasoasoaina o tupemaua a lou aiga – faigata ona faatau mea e masani ai e pei o taumafa ma mea mo le fale?

1. ☐ Lē taitai

1. ☐ Seāseā

2. ☐ E masani

3. ☐ Masani lava

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

6. O le isi fesili pe faamata na e gafatia le tau o meataumafa na e manaomia. O fea o faamatalaga nei e sili ona fetaui e faamatala ai tulaga o meataumafa i lou auaiga i le 12 masina ua tuana’i?

1. ☐ Na mafai i taimi uma ona faatau taumafa maloloina lelei e faaaoga.

1. ☐ Na mafai i taimi uma ona faatau taumafa e faaaoga ae lē o mea’ai ia e tatau ona ‘aai ai.

2. ☐ O nisi taimi e lē gafatia le tau o taumafa e ‘aai ai.

3. ☐ E masani ona lē gafatia le tau o taumafa e ‘aai ai.

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

7. I so’o se taimi i totonu o le 12 masina ua tuanai, tusa pe na’o le tasi le masina, na iai seisi o le aiga na mauaina:

	IOE	LEAI	LE ILOA	MANATU E LE TALI I FESILI
I7a. Fesoasoani tau tupe mai le polokalama o le ueafea a le malo?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
I7b. [Programming note: For Puerto Rico show “Nutrition Assistance Program (NAP) (known as PAN)”] Fesoasoani o le Food Stamp poo penefiti mai le polokalama fesoasoani i taumafa paleni (SNAP)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
I7c. Maua fua po’o tau taugofie mo pelekifasi ma aiga o le aoauli i totonu o aoga?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
I7d. [Programming note: Do not show for RMI, Palau, FSM, Puerto Rico] Penefiti mai le polokalame mo Tina, Fanau Iti ma Tamaiti (WIC)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

O fesili o le a soso’o mai e fa’atatau i fale nonofo ai.

8. I le 12 masina ua te'a, e iai se taimi na le mafai ai ona e totogia le tupe mautotogi po'o le mokesi i le taimi e tatau ai?

3. ☐ IOE

☐ LEAI

4. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ MANATU E LĒ TALI

9. I totonu o le 12 masina ua tuanai, e faafia ona ave le tamaitiiti nei i le falemai ona sa lavea?

6. AOFA’I O TAIMI

7. ☐ LĒ ILOA

☐ MANATU E LĒ TALI

10. Talu ona fanau o le tamaitiiti lea, e iai se taimi na leai se mea e nonofo ai pe sa nonofo i se faleletumau? O i’inei e mafai ona aofia ai le nofo i se falelētumau, faletalimālo la’itiiti, nofoaga lē tumau po’o fa’agasolo, falenonofo salalau solo, po’o le leai o se mea mautū e moe ai i le po.

8. ☐ IOE

☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

2. ☐ MANATU E LĒ TALI

E tele tagata e feagai ma tulaga atuatuvale o le olaga. O mea ia e ono tutupu i so’o se aiga, ae iai nisi tagata e lē to’afīmālie i fesili nei. O fesili e soso’o mai e fa’atatau i ni mea na ono tutupu i le olaga o le tamaitiiti lenei. O se fa’amanatu, e fa’alilolilo a tali, e mafai fo’i ona e la’aloa i se fesili e te lē mana’o e tali.​

11. I le aupito lelei o lou iloa, na tutupu nisi o mea ia e mulimuli mai i le tamaitiiti lenei?​

	IOE	LEAI	LĒ ILOA	MANATU E LĒ TALI I FESILI
I11a. Nonofo eseese pe tatala le fa’aipoipoga a mātua po’o tausitama?​	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
I11b. Maliu le mātua po’o le tausitama?​	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
I11c. Falepuipui le mātua po’o le tausitama?​	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
I11d. Na va’ai pe fa’alogo o po, ta, a’a, tu’i e mātua po’o le tagata mătua le isi po’o le tasi i le aiga?​	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
I11e. O se tagata sauāina pe na molimauina le vevesi i lo latou vaipanoa?​	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
I11f. Nonofo ma sē ma’i le mafaufau, tau pule i le ola, pe sa matuā maulalo lagona?​	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
I11g. Nonofo ma sē sa iai se fa’afitauli i ‘ava malosi po’o vaila’au fa’asāina?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
I11h. Lē sa’o le togafitiga po’o le fa’amasinoina ona o lona atunu’u po’o le tupuaga?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
I11i. Lē sa’o le togafitiga po’o le fa’amasinoina ona o lana ituaiga fesusua’iga po’o le itupā e iloa ai?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
I11j. Lē sa’o le togafitiga po’o le fa’amasinoina ona o itu e uiga i lona soifua malolōina po’o le lē atoatoa lona malosi?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

5. Faatatau ia Oe

[Complete the questions for each of the two adults in the household who are this child’s primary caregivers. If there is just one adult, provide answers for that adult.

1. TAGATA MATUA 1

O le a lau faia i lenei tamaitiiti?

3. ☐ MATUA MONI

4. ☐ MATUA VAETAMA

5. ☐ OE LE MATUA, ua toe faaipoipo iai le Tina po’o le Tama o le tamaitiiti

6. ☐ MATUA O MATUA

7. ☐ MATUA FAI (vaaia le tamaitiiti)

8. ☐ AUNT PO’O UNCLE

9. ☐ O NISI SEISI O LE AIGA

10. ☐ O NISI E LE AIGA

2. O le ā lou itupa?

1. ☐ TANE

1. ☐ FAFINE

3. E fia lou matua?

MATUA I TAUSAGA

4. O le ā le vasega sili ona maualuga poo tausaga a’oga na e faamae’aina? FAAILOGA na o le TASI.

1. ☐ VASEGA 8 PE MAULALO IFO

1. ☐ VASEGA 9-12; LEAI SE TIPILOMA

2. ☐ FAAUU MAI LE A’OGA MAUALUGA PE NA UMA LE GED

3. ☐ NA UMA LE A’OGA O MATATA ESEESE, TOMAI ISE GALUEGA, POO LE POLOKALAME A LE A’OGA TAU PISINISI

4. ☐ IAI TOGI MAI LE KOLISI, AE LĒ OSE TIKERI

5. ☐ ASSOCIATE DEGREE (AA, AS)

6. ☐ BACHELOR’S DEGREE (BA, BS, AB)

7. ☐ MASTER’S DEGREE (MA, MS, MSW, MBA)

8. ☐ DOCTORATE (PHD, EDD) POO SE PROFESSIONAL DEGREE (MD, DDS, DVM, JD)

5. O le ā lou tulaga tau faaipoipoga?

1. ☐ FAAIPOIPO [GO TO K7]

1. ☐ LE’I FAAIPOIPO LAVA

2. ☐ TATALA FAAIPOIPOGA

3. ☐ NOFO VALAVALA

4. ☐ MALIU LE TANE

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [GO TO K7]

6. Poo lua nonofo i le taimi nei ma se paaga ete alofa faaleulugalii iai?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

7. I se fua lautele, o faapefea mai lou maloloina i le tino?

1. ☐ Maatuā Lelei

1. ☐ Lelei Tele

2. ☐ Lelei

3. ☐ Feololo

4. ☐ Leaga

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

8. I se fua lautele, o faapefea mai lou maloloina i le mafaufau ma faalogona?

1. ☐ Maatuā Lelei

1. ☐ Lelei Tele

2. ☐ Lelei

3. ☐ Feololo

4. ☐ Leaga

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

9. Pe na e faigaluega pe ā ma le 50 vaiaso mai vaiaso e 52?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

10. Poo iai se isi tagata matua i lenei auaiga e fai ma tausitama pe vaaaia lenei tamaitiiti?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO VAEGA L]

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [GO TO VAEGA L]

O lenei tausitama poo lē vaaia o le a faasino atu iai o le Tagata Matua 2.

11. O le a le faia o le Tagata Matua lona 2 i le tamaitiiti?

1. ☐ MATUA MONI

2. ☐ MATUA VAETAMA

3. ☐ OE LE MATUA, ua toe faaipoipo iai le Tina po’o le Tama o le tamaitiiti

4. ☐ MATUA O MATUA

5. ☐ MATUA FAI (vaaia le tamaitiiti)

6. ☐ AUNT PO’O UNCLE

7. ☐ O NISI SEISI O LE AIGA

8. ☐ O NISI E LE AIGA

12. O le ā le itupa o le Tagata Matua 2?

1. ☐ TANE

1. ☐ FAFINA

13. O le ā le matua o le Tagata Matua 2?

MATUA I TAUSAGA

14. O le ā le vasega sili ona maualuga poo tausaga a’oga na e faamae’aina e le Tagata Matua 2? FAAILOGA na o le TASI.

1. ☐ VASEGA 8 PE MAULALO IFO

1. ☐ VASEGA 9-12; LEAI SE TIPILOMA

2. ☐ FAAUU MAI LE A’OGA MAUALUGA PE NA UMA LE GED

3. ☐ NA UMA LE A’OGA O MATATA ESEESE, TOMAI ISE GALUEGA, POO LE POLOKALAME A LE A’OGA TAU PISINISI

4. ☐ IAI TOGI MAI LE KOLISI, AE LĒ OSE TIKERI

5. ☐ ASSOCIATE DEGREE (AA, AS)

6. ☐ BACHELOR’S DEGREE (BA, BS, AB)

7. ☐ MASTER’S DEGREE (MA, MS, MSW, MBA)

8. ☐ DOCTORATE (PHD, EDD) POO SE PROFESSIONAL DEGREE (MD, DDS, DVM, JD)

15. O le ā le tulaga faaipoipo o le Tagata Matua 2?

1. ☐ FAAIPOIPO [GO TO [K17]

1. ☐ LE’I FAAIPOIPO LAVA

2. ☐ TATALA LE FAAIPOIPOGA

3. ☐ NOFO VALAVALA

4. ☐ MALIU LE TANE

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [GO TO K17]

16. Poo nonofo i le taimi nei le Tagata Matua 2 ma se paaga e alofa faaleulugalii iai?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

17. I se fua lautele, o faapefea mai le maloloina o le tino o le Tagata Matua 2?

1. ☐ Matuā Lelei

1. ☐ Lelei Tele

2. ☐ Lelei

3. ☐ Feololo

4. ☐ Leaga

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

18. I se fua lautele, o faapefea mai le maloloina o le mafaufau poo faalogona o le Tagata Matua 2?

1. ☐ Matuā Lelei

1. ☐ Lelei Tele

2. ☐ Lelei

3. ☐ Feololo

4. ☐ Leaga

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

19. Pe na faigaluega le Tagata Matua 2 pe ā ma le 50 vaiaso mai vaiaso e 52?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

6. Lou Soifua Maloloina

1. O le siaki e masani ai o le su’eina o le tino, e lē su’eina mo se manu’a patino, gasegase, poo le tulaga. Pe tusa o le ā le umi talu mai lau asiasiga mulimuli i le foma’i mo le siaki e masnai ai?

1. ☐ Totonu o le tausaga lea ua te’a (soo se taimi lava e itiiti mai le 12 masina ua te’a)

1. ☐ Totonu o le 2 tausaga ua te’a (1 le tausaga ae itiiiti mai le 2 ua te’a)

2. ☐ totonu o le 5 tausaga (2 tausga ae itiiti mai le 5 tausga ua te’a)

3. ☐ 5 pe sili atu tausaga ua te’a

4. ☐ Le’i faia lava

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

2. I le 12 masina ua tuana’i, pe na faia ia oe se togafitiga poo se fautuaga mai foma’i o le mafaufau? O foma’i o le mafaufau e aofia ai psychiatrists, psychologists, tausima’i psychiatric, ma foma’i mai le aufaigaluega mo le lautele.

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai, ae manaomia ona ou alu e vaai se foma’i o le mafaufau

2. ☐ Leai, oute e lē manaomia ona ou aluu e vaai se foma’i o le mafaufau [GO TO L4]

1. ☐ LĒ ILOA [GO TO L4]

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [GO TO L4]

3. O le ā le tele o le faafitauli o le mauaina o se togafitiga o le mafaufau poo le fautuaina sa e manaomia?

1. ☐ Leai se faafitauli

1. ☐ La’ititi le faafitauli

2. ☐ Telē le faafitauli

4. O ai e faia le faaiuga mo le tausia o lou soifua maloloina?

1. ☐ Oe

1. ☐ Lou to’alua

2. ☐ Oe ma lou to’alua/pa’aga faatasi

3. ☐ Ou matua

4. ☐ LE ISI TAGATA, FAAMOLEMOLE FAAMA’OTI MAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐FILIFILI E LĒ TALIINA

5. O ai e faia le faaiuga mo le tausia o le soifua maloloina o lau tamaitiiti/fanau?

1. ☐ Oe

2. ☐ Lou to’alua

3. ☐ Oe ma lou to’alua/pa’aga faatasi

4. ☐ Ou matua

5. ☐ Le isi tagata, faamolemole faama’oti mai

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

O fesili o le a sosoo mai e fesiligia ai le ulaula, inu ma le tagofia o fualaau. Faamolemole ia manatua o faamatalaga e tuuina mai e malu puipuia Na’o e i le vaega a le ausuesue e mafai ona iloa ia faamatalaga. Faamolemole ia tali mai e tusa ma lou malamalamagaI.

6. le faagasologa o aso e 30 ua te’a, e fia aso sa e ulaula tapaa ai?

1. ☐ 0 ASO

1. ☐ 1 PE 2 ASO

2. ☐ 3 I LE 5 ASO

3. ☐ 6 I LE 9 ASO

4. ☐ 10 I LE 19 ASO

5. ☐ 20 I LE 29 ASO

6. ☐ ASO 30 UMA

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

7. Pe ete inu ‘ava malosi, e aofia ai le inuina o le faamafu (pulū) ete faia i lou lava fale?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

8. I lou soifuaga, na e faaaogaina nei mea: [READ IF NECESSARY]: O le fatu o le betel o se fua o le niu areka. O lesi ona igoa o le fatu o le areka. O le lamuina o le fatu o le betel o se tu ma aga e taua i nisi vaega i saute ma saute-sasae o Asia ma Asia Pasefika. E tele ina lamu le fatu betel o afifi i le lau-laau betel (paan) po’o se lau tapa’a (betel quid). Funta po’o le fronto, o le laulaau tapaa paauli e faaaoga e taai ai le tapa’a ula].:

	Ioe	Leai	LĒ ILOA	FILIFILI E LĒ TALIINA
K8a. Fua o le Betel	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
K8b. Vape poo le e-cigarette	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
K8c. Funta	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
K8d. Mariuana (e ta’ua foi o le grass, pot, weed, poo le reefer)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
K8e. Cocaine, e aofia ai le pauta, crack, poo le freebase	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
K8f. Heroin (e ta’ua foi o le smack, junk, poo le China White)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
K8g. Methamphetamines (e ta’ua foi o le speed, crystal, crank, poo le ice)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
K8h. Ecstasy (e ta’ua foi o le MDMA)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
K8i. Synthetic mariuana (e ta’ua foi o le K2, Spice, fake weed, King Kong, Yucatan Fire, Skunk, poo le Moon Rocks	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
K8j. Fualaau poo tui Steroid e aunoa ma le faatonuina mai le foma’i	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
K8k. Vailaau e faate’a ai le tigā e aunoa ma le faatonuina mai le foma’i pe ese mai le auala na faatonu ai oe e le foma’i e faaaoga ai? (Aofia ai vailaau e pei o le codeine, Vicodin, OxyContin, Hydrocodone, ma le Percocet)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

[IF RESPONDENT CHEWED BETEL NUT, CONTINUE TO L10. ELSE IF RESPONDENT USED ANY OTHER SUBSTANCE IN L9 GO TO L11. ELSE IF NO SUBSTANCES USED, GO TO L12.]

9. I le 30 aso ua te’a, e fia aso na e lamuina ai le fua o le betel?

1. ☐ 0 ASO

1. ☐ 1 PE 2 ASO

2. ☐ 3 I LE 5 ASO

3. ☐ 6 I LE 9 ASO

4. ☐ 10 I LE 19 ASO

5. ☐ 20 I LE 29 ASO

6. ☐ ASO 30 UMA

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

10. Pe na faasino atu mo oe, pe na faia soo se ituaiga tui/fautuaina/togafitiga mo faafitauli o le faaaogaina o na mea?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

11. Pe ua faailoa atu e lau foma’i poo foma’i o vaaia le soifua maloloina ete maua i le suka ituaiga 1 poo le suka ituaiga 2?

1. ☐ SUKA ITUAIGA 1

1. ☐ SUKA ITUAIGA 2

2. ☐ LĒ MAUA UMA AI [GO TO L14]

1. ☐ LĒ ILOA [GO TO L14]

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [[GO TO L14]

12. Poo e faaaogaina ni vailaau mai le foma’i mo lenei tulaga?

1. ☐ Tui inusulini

1. ☐ Fualaau

2. ☐ Tui insulini ma Fualaau

3. ☐ Oute lē o faaaogaina ni vailaau mai le foma’i

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

13. Pe na iai seTAIMI na ta’u atu ai e le foma’i poo latou o saunia tausiga faafoma’i faapea ete maua i se tasi o mea nei…?

    	IOE	LEAI	LĒ ILOA	FILIFILI E LĒ TALIINA
    L14a. Faama’i o le fatu Rheumatic	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
    L14b. Fiva Rheumatic	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
    L14c. Kanesa Cervical	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
    L14d. Toto Vaivai (Anemia	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

14. Faapefea ona e faamatala lou mamafa?

1. ☐ Matuā pa’ū lava pauna

1. ☐ Fai sina pa’ū o pauna

2. ☐ Tai fetaui lelei pauna

3. ☐ Fai sina ova o pauna

4. ☐ Matuā ova lava pauna

15. O fea o mea nei o loo e taumafai e fai i lou mamafa?

1. ☐ Faapa’ū pauna

1. ☐ Faaopoopo pauna

2. ☐ Tumau i pauna ia e iai

3. ☐ E LEAI SE MEA O O’U TAUMFAI E FAI I O’U PAUNA

16. I aso e 7 ua tuana’i, e fia aso na faagaoioi ai lou tino mo le 60 mintue i aso taitasi? Faaopoopo taimi uma na faaalu e faagaoioi ai lou tino na faapogaia ai le oso i luga le tatā o lou fatu ma mafua ai ona faigata ona e manava i nisi taimi.

1. ☐ 0 aso

1. ☐ 1 aso

2. ☐ aso

3. ☐ 3 aso

4. ☐ 4 aso

5. ☐ 5 aso

6. ☐ 6 aso

7. ☐ 7 aso

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

17. Oe ma’itaga?

1. ☐ Ioe

2. ☐ Leai [GO TO M1]

1. ☐ LE ILOA

1. ☐ MANATU E LE TALI I FESILI

IF RESPONDENT IS NOT PREGNANT AND/OR HAS INFANT 12-MONTHS OR YOUNGER, GO TO M1

O fesili o sosoo ai e faatatau i le vairusi o le Zika. O le inifeti i le vairusi o le Zika o se ma’i e masani ona pepesi i le ū a le namu ae e ono mafai foi ona pepesi i le faia o feusuaiga ma se tamaloa o loo maua i le vairusi o le Zika.

18. I le vaitaimi o lou ma’ito talu ai nei, o le ā le tele o lou popole e tusa ai ma le inifeti i le vairusi o le Zika? Faailoga na o le tali e TASI.

1. ☐ Matuā popole lava

1. ☐ Na iai sina popole

2. ☐ Matuā leai ma se popole

1. ☐ Oute le’i faalogo lava i le vairusi o le Zika i le vaitaimi o lo’u ma’ito talu ai nei [GO TO M1]

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

19. I soo se vaitaimi o lou ma’ito talu ai nei, pe na e talanoa i se foma’i, tausima’i, poo isi tagata faigaluega o saunia tausiga faafoma’i e faatatu i le vairusi o le Zika?

1. ☐ Leai

1. ☐ Ioe, na talanoa mai ai le tagata na saunia tausiga faafoma’i ia te a’u e aunoa ma lo’u fesili e faatatau iai

2. ☐ Ioe, na talanoa mai ai le tagata na saunia tausiga faafoma’i ia te a’u ae faatoa faia faapea ina ua UMA ona ou fesili e faatatau iai

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

20. I le vaitaimi o lou ma’ito talu ainei, pe na su’e lou toto mo le vairusi o le Zika?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI [GO TO L23]

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

21. Pe na faavasega oe e le foma’i ete maua i le Zika i le vaitaimi o lou ma’ito talu ai nei?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO M1]

1. ☐ LĒ ILOA [GO TO M1]

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [GO TO M1]

[IF YES] o fea le tamaitiiti lea na e tauaveina?

O isi fesili e sosoo ai e faatatau lea i femalagaaiga i le vaitaimi o lou ma’ito talu ai nei.

22. I le vaitaimi o lou ma’ito talu ai nei, pe na e malaga atu i nofoaga e maua ai le vairusi o le Zika?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

[IF YES] I le vaitaimi o lou ma’ito talu ai nei, pe na e iloa le fautuaga e tatau i fafine o ma’ito ona alofia le faimalaga atu i nofoaga o loo iai le vairusi o le Zika?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

[A leai] I lou ma’itaga mulimuli, na e ‘alo ese i lou malaga i vaega o lo’o aafia i le siama o le Zika ona o fautuaga mo fafine ma’itaga e ‘alo ese mai le malaga i ia nofoaga

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

7. Faamatalaga o le Auaiga

1. E to’afia tagata o nonofo i lenei tuatuasi? Ia aofia ai tagata e manasi ona nonofo i lenei tuatusi. AUA le faaaofia ae se tagata o nofo i se isi mea i le sili atu ma le lua masina, e pei o le tamaitiiti a’oga i kolisi o nonofo ese poo se tasi o loo alu atu i le Armed Forces.

AOFAIGA O TAGATA

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

2. E to’afia tagata oi lou fale o ni sui o le aiga? Aiga o lona uiga o soo se tasi e aiga atu i lenei tamaitiiti i le toto, faaipoipoga, tamafai, pe faaauala mai i tamaiti ua tuu atu e tausi e isi matua.

AOFAIGA O TAGATA

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

3. O faamatalaga o mulimuli mai e na’o mo le tuufaatasiga o faamatalaga ina ia mafai ai e le MCH ona iloilo fesoasoani o ofoina ma ni tausiga faasoifua maloloina e ono manaomia e vaega eseese.Na’o e i le vaega a le ausuesue e mafai ona iloa ia faamatalaga. O lau tali taumate iai e taliaina. E le manaomia le sa'o 'aia'i. Mafaufau i le aofaiga o le tupe maua a le aiga i le tausaga mai tagata uma o le aiga O le a le aofaiga ae le’i totogiina le lafoga? E aofia ai tupe maua mai galuega, totogi mo le tausiga o tamaiti, saogalemu, tupe maua mai litaea, tupe maua mai le LE faigaluega, fesoasoani mo le lautele, ma mea faapena. Ma lesi, faaopoopo iai ma tupe maua mai tului faasili, tufatufaga o tupe faasili, tupe maua faasili mai se pisinisi, faatoaga, po’o ni fale mautotogi, ma nisi auala o maua ai ni tupe maua.

, , AOFA’IGA ATOA ($)

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

4. Ae a pe a tuu faavaega atu? E te faapea mai o le tupe maua a lou aiga e .

1. ☐ Lalo mai o le $10,000

2. ☐ I le va o le $10,000 ma lalo mai o le $15,000

3. ☐ I le va o le $15,000 ma lalo mai o le $20,000

4. ☐ I le va o le $20,000 ma lalo mai o le $25,000

5. ☐ I le va o le $25,000 ma lalo mai o le $35,000

6. ☐ I le va o le $35,000 ma lalo mai o le $50,000

7. ☐ I le va o le $50,000 ma lalo mai o le $75,000

8. ☐ $75,000 po’o luga atu

77. ☐ LE ILOA

99. ☐ MANATU E LE TALI I FESILI

8. Jurisdiction Specific Module

O le a ou amata i le fai atu o nai fesili e faatatau i lou soifua maloloina.

1. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-1 YEAR OLD AND IF BIOLOGICAL MOTHER]

Pe na e maua se tausiga faamātua i le vaitaimi o lou ma’ito talu ai nei poo le ma’itaga (o iai nei)? O le tausiga faamātua e faaoo atuj e i latou o suania le tausiga faafoma’i ma e aofia ai le su’esue’ina o le tino, siaki pauna, ma saunia le su’eina o fe’au vai. E faalagolago i le umi ua oo iai le ma’ito, e ono faia foi e latou o saunia tausiga faafoma’i le su’eina o le toto ma fai su’ega o āta o le pepe, e pei o su’ega e faaaoga ai le ultrasound. E aofia foi i nei asiasiga talanoag e faatatau i le soifua maloloina o le tinā, soifua maloloina o le pepe, ma soo se fesili e faatatau i le ma’itaga.

2. ☐ IOE

3. ☐ LEAI [GO TO AS3]

1. ☐ LĒ ILOA [GO TO AS3]

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [GO TO AS3]

2. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-1 YEAR OLD AND IF BIOLOGICAL MOTHER]

E fia vaiaso poo masina o lou ma’ito na iai ina ua fai lau ulua’i asiasi mo tausiga faamātua?

VAIASO POO MASINA

1. ☐ LĒ TALIINA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

3. I le 12 masina ua te’a, pe na iai se faafitauli i le mauaina o se tausiga faafoma’i mo oe? O le tausiga faafoma’i, matou te faauiga atu i tausiga faafoma’i e aofia ai ma isi ituaiga tausiga e pei o le vaaia o nifo, mata, ma tautua a fama’i o le mafaufau.

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO AS4]

1. ☐ LĒ ILOA [GO TO AS4]

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [GO TO AS4]

[IF YES] Aisea na e oo ai ia toe faafitauli o le mauaina o tausiga faafoma’i mo oe? FAAILOGA MEA UMA E TALAFEAGAI.

	IOE	LEAI	LĒ ILOA	FILIFILI E LĒ TALIINA
M3a. Sa lē lava le tupe e totogi ai.	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
M3b. Sa ou lē iloa le mea e alu iai.	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
M3c. Sa mamao tele.	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
M3d. Sa lē mafai ona ou oo iai i le taimi e tatala ai.	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
M3e. Sa lē lava le taimi e fai ai se tuugatala (appointment).	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
M3f. Sa leai se auala oute alu ai.	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
M3g. Sa leai se taimi oute alu ai.	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
M3h. Sa ou popole ne’i lē kavaina e la’u inisiua.	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
M3i. Nisi mafuaaga, faamolemole faama’oti mai	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

4. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

Talu ona fanau lau pepe fou, na fai sau siaki o le failele mo oe lava? O le siakiga pe a uma ona fanau o se siakiga masani lea fa'asoifuamaloloina e mafai ona e faia e o'o i le 12 vaiaso pe a uma ona fanau lau pepe.

2. ☐ IOE

☐ LEAI

3. ☐ LĒ ILOA

4. ☐ MANATU E LĒ TALI

5. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

[IF YES] I le taimi o lau siakiga ina ua uma ona fanau lau pepe, na talanoa atu se tagata tausisoifuamaloloina ia te oe e uiga i...?​ ​

	IOE	LEAI	LĒ ILOA	MANATU E LĒ TALI I FESILI
M5a. tausami maloloina, fa'amalositino, ma le lusi o pauna na fa'aopoopo a'o e ma'itaga	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
M5b. o le a le umi e fa'atali ai ona e toe to lea?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
M5c. metotia e fuafua ai le fanau?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
M5d. lapata'iga o ni fa'aaliga o ni fa'afitauli tau ma'i e ono lamatia ai oe ona o lou ma'itaga?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
M5e. fa'atulaga taimi faifaipea e siaki ai lou toto?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
M5f. o le a le mea e fai pe a maulalo ou lagona pe lagona le atuatuvale?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

6. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

[IF YES] I le taimi o lau siakiga ina ua uma ona fanau lau pepe, na fesili atu se tagata tausisoifuamaloloina ia te oe...?​ ​

	IOE	LEAI	LĒ ILOA	MANATU E LĒ TALI I FESILI
M6a. po'o e ulaula sikareti po'o fa'aaoga sikareti-e("vapes") po'o isi tapa'a e leai se asu	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
M6a. po'o sauaina oe e se isi i le tino po'o le mafaufau	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

7. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

[IF YES] I le taimi o lau siakiga ina ua uma ona fanau lau pepe, na iai se tagata tausisoifuamaloloina...?​ ​

	IOE	LEAI	LĒ ILOA	MANATU E LĒ TALI I FESILI
M7a. su'e oe mo le ma'i suka?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
M7b. tusi atu se pepa e tala ai sau vaila'au mo lagona maulalo po'o le atuatuvale?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

I le taimi nei, o le a ou fesili atu i le vaaiga a foma’i i lau tamaititi ma le tausiga faafoma’i.

8. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS CSHCN]

Pe sa faigata ona maua se vaaiga a le foma’i mo lau tamaitiiti?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

[IF YES] faamolemole faama’oti mai

Pe a fai na inifeti le tailga o le tamaitiiti i le 12 masina ua te’a (B3j=YES):

9. Pe sa fautuina le faaaoga se faaga’au e momono i lona taliga e faatafe ese mai ai le sua?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO END OF SURVEY]

1. ☐ LĒ ILOA [GO TO END OF SURVEY]

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [GO TO END OF SURVEY]

[IF YES] Pe sa momono iai na faga’au?

1. ☐ IOE [GO TO END OF SURVEY]

   

2. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

[A LEAI] aisea na lē momonoa ai na faaga’au? Faailoga mea uma e talafeagai.

	IOE	LEAI	LĒ ILOA	FILIFILI E LĒ TALIINA
M9a. Sa ou fefe ne’i iai se mea e faaletonu.	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
M9b. Sa lē lava a’u tupe.	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
M9c. Sa leai se auala oute alu atu ai i le falema’i poo le ofisa o le foma’i.	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
M9d. Sa tele le mau gasu sa ou feagai iai i lena taimi.	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
M9e. Sa lē mafai ona ou faanoi mai le a’oga poo le galuega.	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
M9f. Sa leai se isi e vaaia la’u fanau.	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
M9g. Isi mafuaaga, faamolemole faama’oti mai	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

10. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 3-14 YEARS OLD]

2. I totonu o le 12 masina ua te'a, fai se su'ega o le va'ai a le tamaitiiti lea?

1. ☐ IOE

☐ LEAI

2. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ MANATU E LĒ TALI

11. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-1 YEAR OLD]

A'o 0-12 masina o lau tama, o le a le faiga masani e te fa'amoeina ai o ia?

4. ☐ I lona itu

5. ☐ I lona papatua

6. ☐ I luga o lona manava

7. ☐ LĒ ILOA

8. MANATU E LE TALI I FESILI

(END TIME: : )

Faafetai tele mo lou sao.

I le fai ma sui o le Matagaluega o Soifua Maloloina ma Tautua mo le Lautele a le U.S., e momoli atu la matou faafetai mo lou taimi ma taumafaiga na e faaalu e faasoa mai ai faamatalaga e faatatau i lenei tamaitiiti, faapea oe ma lou aiga.

E tāua au tali ia i matou ma o le a fesoasoani i le su’esue’ga, aufaitulafono, ma latou o faatāuaina aiga e maua ai se malamalamaga lelei i le soifua maloloina ma tausiga faafoma’i e manaomia e fanau mai ituaiga eseese o mau faatasi ma tatou.

Faamatalaga o le Avega a le Lautele: E ono lē faia ese matagaluega pe lagolagoina le aoina mai o faamatalaga, ma e lē faamalosia se tagata e tali atu iai vagana ai ua faailoa mai i le numera OMB o faaaoga i le taimi nei. O le numera o le OMB mo lenei poloketi o le 0906-0042. O le ripoti a le lautele mo lenei avega i le aoina mai o faamatalaga ua fuafua e alu ai le .71 le itula i le tali atu e tasi, e aofia ai le taimi e autalu ai faatonuga, sailia puna o faamaumauga o iai, ma le faama’eaina ma toe autalu faamatalaga ua aoina mai. Lafo mai ni faamatalaga e tusa ai ma le taimi faatulagaina mo lenei avega poo se isi lava vala mo le aoina mai o nei faamatalaga, e aofia ai ma fautuaga mo le faaitiitia o lenei avega, i le HRSA Reports Clearance Officer, 5600 Fishers Lane, Room 14N39, Rockville, Maryland, 20857.