SBC Disclosure

Buod ng mga Benepisyo at Saklaw: Ano ang Saklaw ng Planong Ito at Ano ang Iyong Babayaran Para Sa

Mga Saklaw na Serbisyo

:

Panahon ng Saklaw: [See Instructions]

Saklaw para sa: | Uri ng Plano:

M akakatulong sa iyo ang dokumento ng Buod ng mga Benepisyo at Saklaw (Summary of Benefits and Coverage, SBC) na pumili ng iyong planong pangkalusugan. Ipinapakita sa iyo ng SBC kung paano hinahati sa pagitan mo at ng plano ang gastos para sa mga saklaw na serbisyo ng pangangalagang kalusugan. TANDAAN: Ibibigay nang hiwalay ang impormasyon tungkol sa gastos ng planong ito (tinatawag na premium (obayad sa insurance)). Ito ay buod lamang. Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa iyong saklaw, o para kumuha ng kopya ng mga kumpletong tuntunin ng saklaw, [insert contact information]. Para sa mga pangkalahatang kahulugan ng mga karaniwang terminolohiya, tulad ng pinapahintulutang halaga, pagsingil ng balanse, coinsurance, copayment, nababawas (deductible), provider (tagapagbigay ng serbisyo), o iba pang mga nakasalungguhitna mga termino, tingnan ang Glossary. Maaari mong makita ang Glossary sa [www.insert.com] o tumawag sa 1-800-[insert] upang humingi ng kopya.

Mahahalagang Tanong	Mga Sagot	Bakit Ito Mahalaga?:
Ano ang pangkalahatang nababawas?	$
Mayroon bang mga serbisyong saklaw bago mo maabot ang iyong nababawas?
Mayroon bang ibang mga nababawas para sa mga partikular na serbisyo?	$
Ano ang limitasyon sa sariling gastos para sa planong ito?	$
Ano ang hindi kasama sa limitasyon sa sariling gastos?
Mas kaunti ba ang iyong babayaran kapag gumagamit ka ng provider na nasa network (network provider)?
Kailangan mo ba ng referral upang magpatingin sa espesyalista?

Ang lahat ng mga gastos ng copayment at coinsurance na ipinapakita sa chart na ito ay pagkatapos mabayaran ang iyong nababawas, kung nalalapat ang nababawas.

Karaniwang Medikal na Pangyayari	Mga Serbisyong Maaari Mong Kailanganin	Ano Ang Iyong Babayaran		Mga Limitasyon, Pagbubukod at Ibang Mahalagang Impormasyon
		Provider ng Serbisyo na Nasa Network (Pinakakaunti ang babayaran mo)	Provider ng Serbisyo na Wala sa Network (Pinakamarami ang babayaran mo)
Kung bibisita ka sa tanggapan o klinika ng isang provider ng pangangalagang pangkalusugan	Bisita para sa pangunahing pangangalaga upang gamutin ang isang pinsala o sakit
	Bisita sa espesyalista
	Pang-iwas na pangangalaga/ pagsusuri (screening)/ pagbabakuna
Kung mayroon kang pagsusuri	Diagnostic na pagsusuri (x-ray, pagsusuri ng dugo)
	Imaging (mga CT/PET scan, MRI)
Kung kailangan mo ng mga gamot upang gamutin ang iyong sakit o kondisyon Available ang karagdagang impormasyon tungkol sa saklaw ng inireresetang gamot sa [www.insert.com]	Mga generic na gamot
	Mga piniling brand ng gamot
	Mga hindi piniling brand ng gamot
	Mga espesyal na gamot
Kung mayroon kang outpatient (hindi nanatili sa ospital) na surgery	Bayad sa pasilidad (hal. ambulatory surgery center)
	Mga bayad sa doktor/surgeon
Kung kailangan mo ng agarang medikal na atensiyon	Pangangalaga sa emergency room
	Medikal na transportasyong pang-emergency
	Agarang pangangalaga
Kung ikaw ay mananatili sa ospital	Bayad sa pasilidad (hal. kuwarto sa ospital)
	Mga bayad sa doktor/surgeon
Kung kailangan mo ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag- iisip, kalusugan ng pag-uugali, o pag- abuso ng droga/alkohol	Mga serbisyong outpatient
	Mga serbisyong inpatient
Kung ikaw ay buntis	Mga pagbisita sa tanggapan
	Mga propesyonal na serbisyo sa panganganak
	Mga serbisyo para sa pasilidad sa panganganak
Kung kailangan mo ng tulong sa paggaling o mayroon kang ibang mga espesyal na pangangailangang pangkalusugan	Pangangalagang pangkalusugan sa tahanan
	Mga serbisyo sa rehabilitasyon
	Mga serbisyo sa habilitasyon
	Dalubhasang pangangalaga ng nurse
	Matibay na kagamitang medikal
	Mga serbisyo sa hospisyo
Kung kailangan ng iyong anak ng pangangalaga sa ngipin o mata	Pagsusuri sa mata ng mga bata
	Salamin para sa mga bata
	Check-up ng ngipin ng mga bata

Hindi Kasamang Mga Serbisyo at Ibang Mga Saklaw na Serbisyo:

Mga Serbisyong HINDI Karaniwang Saklaw ng Iyong Plano (Tingnan ang iyong polisiya o dokumento ng plano para sa karagdagang impormasyon at para sa listahan ng iba pang mga serbisyong hindi kasama.)
		

Ibang Mga Saklaw na Serbisyo (Maaaring nalalapat ang mga limitasyon sa mga serbisyong ito. Hindi ito isang kumpletong listahan. Mangyaring tingnan ang iyong dokumento ng plano.)
		

Iyong Mga Karapatan na Ipagpatuloy ang Saklaw: Mayroong mga ahensiya na makakatulong sa iyo kung gusto mong ipagpatuloy ang iyong saklaw pagkatapos nitong matapos. Narito ang impormasyon sa pakikipag-ugnayan para sa mga ahensiyang iyon: [insert State, HHS, DOL, and/or other applicable agency contact information]. Maaaring available rin ang ibang mga opsiyon ng saklaw sa iyo, kabilang ang pagbili ng indibidwal na saklaw ng insurance sa pamamagitan ng Marketplace ng Insurance sa Kalusugan. Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa Marketplace, bisitahin ang www.HealthCare.govo tumawag sa 1-800-318- 2596.

Iyong Mga Karapatan sa Karaingan at Mga Apela: Mayroong mga ahensiya na makakatulong sa iyo kung mayroon kang reklamo laban sa iyong plano para sa pagtanggi ng isang claim. Ang tawag sa reklamo na ito ay karaingan o apela. Para sa karagdagang impormasyon para sa iyong mga karapatan, tingnan ang paliwanag sa mga benepisyong matatanggap mo para sa claim na iyon. Nagbibigay din ng kumpletong impormasyon ang iyong mga dokumento ng plano kung paano magsumite ng claim, apela, o isang karaingan sa anumang dahilan sa iyong plano. Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa iyong mga karapatan, abisong ito, o tulong, makipag-ugnayan sa: [insert applicable contact information from instructions].

Nagbibigay ba ang planong ito ng Pinakamababang Esensiyal na Saklaw (Minimum Essential Coverage)? [Oo/Hindi]

Karaniwang kabilang sa Pinakamababang Esensiyal na Saklaw ang mga plano, insurance sa kalusugan na available sa pamamagitan ng Marketplace o ibang mga indibidwal na polisiya sa merkado, Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE, at iba pang partikular na saklaw. Kung ikaw ay kwalipikado para sa mga partikular na uri ng Pinakamababang Esensiyal na Saklaw, maaaring hindi ka kwalipikado para sa kredito sa buwis ng premium.

Natutugunan ba ng planong ito ang Mga Pamantayan ng Pinakamababang Halaga (Minimum Value Standards)? [Oo/Hindi]

Kung hindi natutugunan ng iyong plano ang Mga Pamantayan ng Pinakamababang Halaga, maaaring kwalipikado ka para sa kredito sa buwis ng premium upang makatulong sa iyo na magbayad ng plano sa pamamagitan ng Marketplace.

Mga Serbisyo sa Pag-access ng Wika:

Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al [insert telephone number].

Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa [insert telephone number].

Chinese (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 [insert telephone number].

Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' [insert telephone number].

Pennsylvania Dutch (Deitsch): Fer Hilf griege in Deitsch, ruf [insert telephone number] uff.

Samoan (Gagana Samoa): Mo se fesoasoani i le Gagana Samoa, vala’au mai i le numera telefoni [insert telephone number].

Carolinian (Kapasal Falawasch): ngere aukke ghut alillis reel kapasal Falawasch au fafaingi tilifon ye [insert telephone number].

Chamorro (Chamoru): Para un ma ayuda gi finu Chamoru, å’gang [insert telephone number].

Upang makakita ng mga halimbawa kungpaano maaaringsaklawin ngplanongito ang mga gastos para sa isang halimbawang medikal na sitwasyon, tingnan ang susunod na seksiyon.

PRA Disclosure Statement: According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is 0938-1146. The time required to complete this information collection is estimated to average 0.02 hours per response, including the time to review instructions, search existing data resources, gather the data needed, and complete and review the information collection. If you have comments concerning the accuracy of the time estimate(s) or suggestions for improving this form, please write to: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

Tungkol sa mga Halimbawa ng Saklaw na ito:

Hindi ito isang pangtantiya ng gastos. Ang mga ipinapakitang paggamot ay mga halimbawa lamang kung paano maaaring saklawin ng planong ito ang medikal na pangangalaga. Magiging iba ang iyong mga aktuwal na gastos depende sa aktuwal na pangangalagang iyong natanggap, mga singil sa presyo ng iyong mga provider, at iba pang mga salik. Tumuon sa mga halaga ng paghahati ng gastos (mga nababawas, mga copayment at coinsurance) at mga hindi saklaw na serbisyo sa ilalim ng plano. Gamitin ang impormasyong ito upang paghambingin ang mga bahagi ng gastos na maaari mong bayaran sa ilalim ng iba’t ibang mga planong pangkalusugan. Mangyaring tandaan na ang mga halimbawa ng saklaw ay batay lamang sa pansariling pagsaklaw (self-only coverage).

Magkakaroon ng Sanggol si Peg

(9 na buwang pangangalaga sa pagbubuntis at panganganak sa ospital na nasa network)

• Ang pangkalahatang nababawas ng plano. $

• Espesyalista [paghahati ng gastos] $

• Ospital (pasilidad) [paghahati ng gastos] %

• Iba pa [paghahati ng gastos] %

Kabilang sa HALIMBAWANG pangyayari na ito ang mga serbisyong tulad ng:

Mga pagbisita sa tanggapan ng espesyalista

(pangangalaga sa pagbubuntis at panganganak) Mga Propesyonal na Serbisyo sa Panganganak Mga Serbisyo para sa Pasilidad sa Panganganak Mga diagnostic na pagsusuri (mga ultrasound at pagsusuri ng dugo)

Pagbisita sa espesyalista (anesthesia)

Kabuuang Halimbawang Gastos		$12,700
Sa halimbawang ito, magbabayad si Peg ng:
Paghahati ng Gastos
Mga nababawas	$
Mga copayment	$
Coinsurance	$
Ano ang hindi saklaw
Mga limitasyon o eksklusyon	$
Ang kabuuang babayaran ni Peg ay	$

Pamamahala ng type 2 Diabetes ni Joe (isang taon ng regular na pangangalaga ng isang mahusay na kontroladong kondisyon sa

pasilidad na nasa network)

• Ang pangkalahatang nababawas ng plano. $

• Espesyalista [paghahati ng gastos] $

• Ospital (pasilidad) [paghahati ng gastos] %

• Iba pa [paghahati ng gastos] %

Kabilang sa HALIMBAWANG pangyayari na ito ang mga serbisyong tulad ng:

Mga pagbisita sa tanggapan ng doktor sa pangunahing

pangangalaga (kabilang ang edukasyon sa sakit) Mga diagnostic na pagsusuri (pagsusuri ng dugo) Mga inireresetang gamot

Matibay na kagamitang medikal (glucose meter)

Kabuuang Halimbawang Gastos		$5,600
Sa halimbawang ito, magbabayad si Joe ng:
	Paghahati ng Gastos
	Mga nababawas		$
	Mga copayment		$
	Coinsurance		$
	Ano ang hindi saklaw
	Mga limitasyon o eksklusyon		$
	Ang kabuuang babayaran ni Joe ay		$

Simpleng Pagkabali ng Buto ni Mia

(pagbisita sa emergency room at follow up na pangangalaga sa loob ng network)

• Ang pangkalahatang nababawas ng plano. $

• Espesyalista [paghahati ng gastos] $

• Ospital (pasilidad) [paghahati ng gastos] %

• Iba pa [paghahati ng gastos] %

Kabilang sa HALIMBAWANG pangyayari na ito ang mga serbisyong tulad ng:

Pangangalaga sa emergencyroom (kabilang ang mga

medikal na supply)

Diagnostic na pagsusuri (x-ray)

Matibay na kagamitang medikal (mga saklay)

Mga serbisyo sa rehabilitasyon (pisikal na therapy)

Kabuuang Halimbawang Gastos	$2,800
Sa halimbawang ito, magbabayad si Mia ng:
Paghahati ng Gastos
Mga nababawas		$
Mga copayment		$
Coinsurance		$
Ano ang hindi saklaw
Mga limitasyon o eksklusyon		$
Ang kabuuang babayaran ni Mia ay		$

Magiging responsable ang plano sa ibang mga gastos ng mga HALIMBAWANG sinasaklaw na serbisyo.

Pahina 1 ng 6

(OMB control number: 0938-1146/Expiration date: 05/31/2026)