Spanish_Why This Matters No Answers_Final_11.01.24 (clean)

Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que usted paga por los servicios cubiertos

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Período de cobertura: [See Instructions]

Cobertura para: _________ | Tipo De Plan: ____

Preguntas importantes	Respuestas	Por qué es importante:
¿Cuánto es el deducible total?	$0	Consulte la tabla de Circunstancias médicas comunes abajo para conocer los costos de los servicios que cubre este plan.
¿Hay servicios cubiertos antes de alcanzar su deducible?	No.	Debe pagar el deducible antes de que el plan pague cualquier servicio.
¿Hay otros deducibles para servicios específicos?	No.	No debe pagar deducibles por servicios específicos.
¿Cuánto es el límite de gastos de bolsillo para este plan?	No se aplica.	Este plan no tiene un límite de gastos de bolsillo.
¿Qué es lo que no está incluido en el límite de gastos de bolsillo?	No se aplica.	Este plan no tiene un límite de gastos de bolsillo.
¿Pagará menos si acude a un proveedor dentro de la red?	No se aplica.	Este plan no utiliza una red de proveedores. Puede recibir los servicios cubiertos de cualquier proveedor.
¿Necesita una derivación para atenderse con un especialista?	No.	Puede ver al especialista que usted elija sin una derivación.

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(OMB control number: 0938-1146/Expiration date: 05/31/2026) Página 1 de 1