PRAMS Livebirth Web Introduction and Informed Consent (Spanish)

Attachment 12j – Livebirth Web Introduction and Informed Consent - Spanish

PRAMS Livebirth Web Informed Consent - Spanish

Web Survey Informed Consent Screen

Información Importante Sobre PRAMS

Por favor, lea antes de empezar el cuestionario

• PRAMS es el Sistema de Evaluación del Riesgo en el Embarazo (Pregnancy Risk Assessment Monitoring System). PRAMS es un proyecto de investigación realizado por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades y el Departamento de Salud de <STATE>.

• El objetivo del proyecto es descubrir por qué algunos bebés nacen sanos y otros no.

• Estamos pidiendo a <NUMBER> mujeres en <STATE> que contesten las mismas preguntas. Todos sus nombres fueron seleccionados por computadora de una lista de actas de nacimiento recientes.

• Tomará unos <25-35/25-42 minutos> contestar todas las preguntas. Algunas de las preguntas pueden ser delicadas, como las que tienen que ver con el cigarrillo o el uso de bebidas alcohólicas durante el embarazo.

• Usted es libre de responder o no a este cuestionario. Si decide no participar, o si no quiere contestar alguna pregunta específica, está bien. No hay sanciones ni pérdida de beneficios por no contestar algunas o todas las preguntas.

• Su cuestionario puede ser combinada con otra información que tiene el Departamento de Salud de otras fuentes.

• Si decide contestar el cuestionario, sus respuestas se mantendrán en privado y se usará solo para responder preguntas relacionadas con el propósito de este estudio. Esto es así porque este estudio ha recibido un Certificado de Confidencialidad. Esto significa que no podemos compartir información que pueda identificarlo en juicios o procedimientos legales, incluso si un tribunal nos lo ordena, a menos que usted diga que está bien. <IDIOMA OPCIONAL DEL ESTADO OPCIONAL BASADO EN REQUISITOS DE INFORMES ESTATALES, COMO EL ABUSO INFANTIL, EL ABUSO DE MAYORES, EL DAÑO A SU MISMO YA OTROS, POR EJEMPLO: Pero bajo la ley, debemos informar al estado los casos sospechosos de abuso infantil o de personals mayores o si nos informa que planea causar un daño grave a usted mismo u otras personas.>

• Si usted está actualmente en la cárcel, su participación en este estudio no tendrá ningún efecto en su parole (libertad provisional).

• Nadie será identificado por nombre en los informes de PRAMS.

• Sus respuestas se agruparán con las de otras mujeres. Lo que aprendamos de PRAMS será utilizado para planificar programas que se brindaran a las madres y los bebés de <STATE>.

• Si tiene alguna pregunta sobre sus derechos como participante en este estudio, por favor llame a <NAME OF A PERSON AT YOUR LOCAL IRB OFFICE> al <PHONE NUMBER>.

Si tiene alguna pregunta acerca de PRAMS, por favor contáctenos al 1-800-<###-####> o <email@STATE.GOV>.

□ He leído la información anterior y consiento en continuar con el cuestionario.