PTO/SB/105 Declaration for Utility or Design Patent Application (37

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PTO/SB/105 (05-16)
Approved for use through XX/XX/XXXX. OMB 0651-0032
U.S. Patent and Trademark Office; U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Under the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it contains a valid OMB control number.

DÉCLARATION DE DEMANDE DE BREVET D’INVENTION OU
DE BREVET DE CONCEPTION (37 CFR 1.63)
DECLARATION FOR UTILITY OR DESIGN PATENT
APPLICATION (37 CFR 1.63)

D 

Déclaration soumise
avec dépôt initial
Declaration
Submitted
With Initial
Filing

OU
OR

D 

Déclaration soumise
après
dépôt initial (surcharge
exigée
(Par l’article 37 CFR
1.16(f))
Declaration
Submitted After Initial
Filing (surcharge
(37 CFR 1.16(f))
required)

Numéro de registre de l’avocat
Attorney Docket Number
Nom de l’inventeur
First Named Inventor
COMPLETER SI CONNU
COMPLETE IF KNOWN
Numéro de demande
Application Number
Date de dépôt
Filing Date
Domaine artistique
Art Unit

Nom de l’examinateur
Examiner Name

Je déclare par la présente que : (1) la résidence, l’adresse postale et la nationalité de chaque inventeur correspondent aux informations indiquées ci­
dessous, après leur nom ; et (2) je confirme l’identité du ou des inventeur(s) nommés ci-dessous et je confirme également que l’inventeur mentionné ci­
dessus est l’inventeur à l’origine d’une invention pour laquelle un brevet est déposé et intitulée :

I hereby declare that: (1) Each inventor's residence, mailing address, and citizenship are as stated below next to their name; and (2) I believe the
inventor(s) named below to be the original and first inventor(s) of the subject matter which is claimed and for which a patent is sought on the invention
titled:

Titre de l’invention
(Title of the Invention)
dont je suis à l’origine de la demande ou de l’autorisation
the application of which was made or was authorized to be made by me and

D a été jointe à ce document
is attached hereto

OU
OR
a été déposée le (JJ/MM/AAAA)

D 

international PCT

sous le numéro suivant (numéro de demande américain ou numéro de demande
et a été amendée le (JJ/MM/AAAA)

was filed on (MM/DD/YYYY)

(le cas échéant).

as United States Application Number or PCT International Application Number

and was amended on (MM/DD/YYYY)

(if applicable).

Je déclare par la présente avoir examiné et compris le contenu de la demande identifiée ci-dessus, dont les revendications, en cas de modification par un
amendement à la date figurant ci-dessus.
I hereby state that I have reviewed and understand the contents of the above identified application, including the claims, as amended by any amendment
specifically referred to above.
Je reconnais devoir divulguer certaines informations nécessaires à la constitution du dossier de demande de brevet, comme défini dans le document 37
CFR 1.56. Cela s’applique également aux demandes de « continuation-in-part », où les informations fournies sont disponibles entre le moment du dépôt
de la première demande et celui où la demande est déposée aux bureaux chargés d’attribuer un numéro de demande américain ou international PCT à la
demande de « continuation-in-part ».
I acknowledge the duty to disclose information which is material to patentability as defined in 37 CFR 1.56, including for continuation-in-part applications,
material information which became available between the filing date of the prior application and the national or PCT international filing date of the
continuation-in-part application.
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This collection of information is required by 35 U.S.C. 115 and 37 CFR 1.63. The information is required to obtain or retain a benefit by the public which is to file (and by the
USPTO to process) an application. Confidentiality is governed by 35 U.S.C. 122 and 37 CFR 1.11 and 1.14. This collection is estimated to take 21 minutes to complete,
including gathering, preparing, and submitting the completed application form to the USPTO. Time will vary depending upon the individual case. Any comments on the amount
of time you require to complete this form and/or suggestions for reducing this burden, should be sent to the Chief Information Officer, U.S. Patent and Trademark Office, U.S.
Department of Commerce, P.O. Box 1450, Alexandria, VA 22313-1450. DO NOT SEND FEES OR COMPLETED FORMS TO THIS ADDRESS. SEND TO: Commissioner
for Patents, P.O. Box 1450, Alexandria, VA 22313-1450.
If you need assistance in completing the form, call 1-800-PTO-9199 and select option 2.

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DÉCLARATION — Demande de brevet d’invention ou de brevet de modèle

DECLARATION — Utility or Design Patent Application

Revendication de priorité étrangère
Claim of Foreign Priority Benefits
En vertu de l’article 35 U.S.C. 119(a)-(d) ou (f ) ou 365(b), je revendique par la présente la priorité étrangère sur toute demande
étrangère de brevet, de brevet d’invention ou d’obtention végétale, ou de l’article 365(a) pour toute demande internationale PCT
énoncée et identifiée ci-dessus qui désigne au moins un pays autre que les États-Unis d’Amérique, en cochant la case correspondante,
toute demande étrangère de brevet, de certificat d’inventeur ou d'obtentions végétales, ou toute demande internationale PCT
comportant une date de dépôt préalable à la demande dont je revendique la priorité.
I hereby claim foreign priority benefits under 35 U.S.C. 119(a)-(d) or (f ), or 365(b) of any foreign application(s) for patent, inventor's or
plant breeder's rights certificate(s), or 365(a) of any PCT international application which designated at least one country other than the
United States of America, listed below and have also identified below, by checking the box, any foreign application for patent, inventor's
or plant breeder's rights certificate(s), or any PCT international application having a filing date before that of the application on which
priority is claimed.
Numéro(s) de demande
étrangère préalable
Prior Foreign Application
Number(s)

Pays
Country

Date de dépôt étranger
(JJ/MM/AAAA)
Foreign Filing Date
(MM/DD/YYYY)

Priorité non
revendiquée
Priority Not Claimed

D 
D 
D 
D 

Copie certifiée jointe ?
Certified Copy Attached?
OUI
NON
YES
NO

D 
D 
D 
D 

Numéro(s) de demande(s) étrangère(s) supplémentaire(s) figurant sur une feuille supplémentaire de données prioritaires

D PTO/SB/02B jointe à la présente déclaration.

Additional foreign application number(s) are listed on a supplemental priority data sheet PTO/SB/02B attached hereto.
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D 
D 
D 
D 

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DÉCLARATION — Demande de brevet d’invention ou de brevet de modèle

DECLARATION — Utility or Design Patent Application

Adressez toute
correspondance à :
Direct all
Correspondence to:

L’adresse
correspondant au
numéro du client
The address
Associated with
Customer Number:

OU
OR

D 

Utiliser l’adresse ci-dessous
pour toute correspondance
Correspondence
address below

D 

Nom
Name
Adresse
Address
Ville
City
Pays
Country

Code postal
Zip

État
State
Numéro de téléphone
Telephone

Adresse e-mail
Email

ATTENTION :
WARNING:
Il est fortement recommandé au pétitionnaire/demandeur d’éviter de faire figurer sur les documents, remplis dans le cadre d’une demande de brevet, des
renseignements personnels qui pourraient être utilisés à des fins illégales comme lors d’une usurpation d’identité. Dans le cas d’une demande de brevet,
l’USPTO ne vous demande jamais de fournir des renseignements personnels comme par exemple votre numéro de sécurité sociale, votre numéro de
compte bancaire ou les informations figurant sur votre carte bancaire. Néanmoins, l’USPTO peut être amené à vous demander un chèque ou de remplir
un formulaire d’autorisation de prélèvement (PTO-2038) en cas de paiement. Si des informations personnelles semblables à celles énoncées figurent sur
des documents à soumettre à l’USPTO, alors le pétitionnaire/demandeur se doit de supprimer lesdites informations et de s’assurer qu’aucune information
personnelle ne figure sur les documents avant de les transmettre à l’USPTO. Le pétitionnaire/demandeur reconnait que le dossier relatif à une demande
de brevet est un dossier mis à la disposition du public une fois la demande publiée (sauf dans le cas d’une requête de non-publication conforme au
document 37 CFR 1.213(a)) ou le brevet émis. De plus, le dossier d’une demande abandonnée peut également être mis à la disposition du public si la
demande est référencée dans une demande déjà publiée ou qu’un lien peut être établi avec un brevet déjà publié (se référer au document 37 CFR 1.14).
Les chèques et les formulaires d’autorisation de prélèvement (PTO-2038) fournis en cas de paiement ne sont pas archivés dans le dossier et de ce fait,
ces documents ne sont pas rendus publics.
Je déclare par la présente que toutes les déclarations qui figurent dans ce document sont, à ma connaissance, vraies et que toutes les déclarations
formulées à partir des renseignements ou des informations sont tenues pour vraies ; et de plus, je reconnais que le fait de faire une fausse déclaration ou
son équivalent est passible d’une amende ou d’une peine d’emprisonnement, voire les deux, en vertu de l’article (18 U.S.C. 1001) et qu’une fausse
déclaration risque de compromettre la validité de la demande de brevet ou du brevet délivré.
Je reconnais par la présente que toute fausse déclaration est passible d’une amende dans le cadre de l’article 18 U.S.C. 1001 ou d’une peine
d’emprisonnement de moins de cinq (5) ans, voire les deux.
Petitioner/applicant is cautioned to avoid submitting personal information in documents filed in a patent application that may contribute to identity theft.
Personal information such as social security numbers, bank account numbers, or credit card numbers (other than a check or credit card authorization form
PTO-2038 submitted for payment purposes) is never required by the USPTO to support a petition or an application. If this type of personal information is
included in documents submitted to the USPTO, petitioners/applicants should consider redacting such personal information from the documents before
submitting them to the USPTO. Petitioner/applicant is advised that the record of a patent application is available to the public after publication of the
application (unless a non-publication request in compliance with 37 CFR 1.213(a) is made in the application) or issuance of a patent. Furthermore, the
record from an abandoned application may also be available to the public if the application is referenced in a published application or an issued patent
(see 37 CFR 1.14). Checks and credit card authorization forms PTO-2038 submitted for payment purposes are not retained in the application file and
therefore are not publicly available.
I hereby declare that all statements made herein of my own knowledge are true and that all statements made on information and belief are believed to be
true; and further that these statements were made with the knowledge that willful false statements and the like so made are punishable by fine or
imprisonment, or both, under 18 U.S.C. 1001 and that such willful false statements may jeopardize the validity of the application or any patent issued
thereon.
I hereby acknowledge that any willful false statement made in this declaration is punishable under 18 U.S.C. 1001 by fine or imprisonment of not more
than five (5) years, or both.
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PTO/SB/105 (05-16)
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DÉCLARATION — Demande de brevet d’invention ou de brevet de modèle

DECLARATION — Utility or Design Patent Application

NOM DE L’UNIQUE OU DU PREMIER INVENTEUR
NAME OF SOLE OR FIRST INVENTOR:
Prénom (Tous dans le cas de plusieurs prénoms)
Given Name (first and middle [if any])

demande a été déposée pour l’inventeur soussigné
D Une
A petition has been filed for this unsigned inventor
Nom de famille
Family Name or Surname

Signature de l’inventeur
Inventor’s Signature
Résidence : Ville
Residence: City

Date
Date
État
State

Pays
Country

Nationalité
Citizenship

État
State

Code postal
Zip

Pays
Country

Adresse postale
Mailing Address
Ville
City

inventeurs ou un représentant légal sont énoncés sur la(les)
D D’autres
Additional inventors or a legal representative are being named on the

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feuille(s) supplémentaire(s) PTO/SB/02A ou 02LR ci-jointe(s).
supplemental sheet(s) PTO/SB/02A or 02LR attached hereto.

Déclaration sur la Loi sur la protection de la vie privée

La Loi sur la protection de la vie privée de 1974 (PL 93-579) exige que certaines informations vous
soient données en rapport avec votre soumission du formulaire en annexe connexe à une demande de
brevet ou à un brevet. En conséquence, conformément aux exigences de la Loi, merci de noter que: (1)
l'autorité générale pour la collecte de ces informations est 35 USC 2 (b) (2); (2) il est facultatif de fournir
les renseignements demandés; et (3) le but principal dans lequel les information sont utilisées par l'US
Patent and Trademark Office (Bureau américain des brevets et des marques de commerce) est de traiter
et / ou d'examiner votre soumission connexe à une demande de brevet ou à un brevet. Si vous ne
fournissez pas les informations demandées, l’US Patent and Trademark Office peut ne pas être en
mesure de traiter et / ou d’examiner votre soumission, ce qui peut entraîner la résiliation de la procédure
ou l'abandon de la demande ou la péremption du brevet.
Les informations que vous fournissez dans ce formulaire seront soumises aux utilisations de routine
suivantes :
1. Les informations dans ce formulaire seront traitées de manière confidentielle dans la mesure
autorisée en vertu de la Loi pour la liberté d’information (5 USC 552) et la Loi sur la protection de
la vie privée (5 USC 552a). Les dossiers de ce système d’archives peuvent être divulgués au
Ministère de la justice afin de déterminer si la divulgation de ces dossiers est requise par la Loi
pour la liberté d’information.
2. Un dossier de ce système d’archives peut être divulgué, en tant qu’utilisation de routine, dans le
cadre de la présentation de preuves devant un tribunal, un magistrat, ou un tribunal administratif,
y compris des divulgations à l'avocat de la partie adverse dans le cadre des négociations de
règlement.
3. Un dossier de ce système d’archives peut être divulgué, en tant qu’utilisation de routine, à un
membre du Congrès soumettant une demande relative à un individu, à qui se rapporte le dossier,
lorsque l'individu a demandé l'aide du Membre à l'égard de l'objet du dossier.
4. Un dossier de ce système d'archives peut être divulgué, en tant qu’utilisation de routine, à un
entrepreneur de l'Agence ayant besoin des informations afin d'exécuter un contrat. Les
bénéficiaires d’informations seront tenus de se conformer aux exigences de la Loi sur la
protection de la vie privée de 1974, tel que modifiée, conformément à 5 USC 552a (m).
5. Un dossier relatif à une demande internationale déposée en vertu du Traité de coopération sur
les brevets dans ce système d'archives peut être divulgué, en tant qu’utilisation de routine, au
Bureau international de l'Organisation mondiale de la propriété intellectuelle, en vertu du Traité
de coopération sur les brevets.
6. Un dossier de ce système d'archives peut être divulgué, en tant qu’utilisation de routine, à une
autre agence fédérale à des fins d’examen de la Sécurité nationale (35 USC 181) et à des fins
d'examen en vertu de la Loi sur l'énergie atomique (42 USC 218 (c)).
7. Un dossier de ce système d’archives peut être divulgué, en tant qu’utilisation de routine, à
l'Administrateur, Services généraux, ou à son / sa représentant (e), au cours d'une inspection des
archives menée par le GSA dans le cadre de la responsabilité de cette agence de recommander
des améliorations au niveau des pratiques et des programmes de gestion d’archives, sous
l'autorité de l'article 44 USC 2904 et 2906. Une telle divulgation sera faite conformément aux
règlements GSA régissant l’inspection des archives à cet effet, et toute autre directive pertinente
(c’est à dire GSA ou le Commerce). Une telle divulgation ne sera pas utilisée pour prendre des
décisions concernant des individus.
8. Un dossier de ce système d’archives peut être divulgué, en tant qu’utilisation de routine, au public
après soit la publication de la demande en vertu de 35 USC 122 (b) soit la délivrance d'un brevet
en vertu de 35 USC 151. En outre, un dossier peut être divulgué, sous réserve des limites de 37
CFR 1.14, en tant qu’utilisation de routine, au public si le dossier a été déposé dans une
demande qui a été abandonnée ou dans laquelle la procédure a été résiliée et laquelle demande
est référencée soit par une demande publiée, par une demande ouverte à l'inspection publique,
ou par un brevet délivré.

9. Un dossier de ce système d’archives peut être divulgué, en tant qu’utilisation de routine, à une
agence de maintien de l’ordre au niveau fédéral, étatique, ou local, si l'USPTO prend
connaissance d'une violation réelle ou éventuelle de la loi ou la réglementation.