OMB CONTROL NO.: 0584-0611
EXPIRATION DATE: 11/30/2025
DECLARACIÓN OBLIGATORIA DE LA OFICINA DE ADMINISTRACIÓN Y PRESUPUESTO DE ESTADOS UNIDOS (OMB): Esta información se recopila con el fin de asistir al Servicio de Alimentos y Nutrición (Food and Nutrition Service, FNS) para el desarrollo de una Campaña de Difusión Nacional para dar a conocer los beneficios para la salud y la nutrición asociados con programas específicos. Esta es una recopilación voluntaria y el FNS utilizará la información para satisfacer las necesidades y comprender las actitudes de los participantes actuales de los programas, así como también de las personas que son elegibles, pero no participan. En esta recopilación no se solicita ninguna información de identificación personal de conformidad con la Ley de Privacidad de 1974. De acuerdo con la Ley de Reducción de Trámites de 1995, una agencia no puede realizar ni patrocinar una recopilación de información, y una persona tampoco debe responder a una, a menos que se muestre un número de control válido de la OMB en la misma. El número de control de la OMB válido para esta recopilación de información es 0584-0611. El promedio de tiempo necesario que se estima para completar esta recopilación de información es de .05 horas, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar en fuentes de datos existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de información. Puede enviar comentarios sobre este cálculo estimado de carga o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluidas las sugerencias para reducir esta carga, a: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Service, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, 5th Floor, Alexandria, VA 22306 ATTN: PRA (0584-0611). No devuelva el formulario completado a esta dirección.
Attachment C-2 Consent Form (Spanish)
Yo, _____________________, acepto participar en este grupo focal.
Entiendo que no tengo que estar en este estudio. Me puedo retirar en cualquier momento sin penalización. Puedo aceptar participar en el estudio y luego retirar mi consentimiento de participación más adelante.
Le doy permiso al Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA, por sus siglas en inglés) para utilizar la información de este estudio. Entiendo que la información es para la investigación solamente, y que mi nombre no será compartido con nadie. Entiendo que cualquier resultado será presentado como un agregado y mi nombre no será identificado con las declaraciones que hice.
Estoy de acuerdo con hacer preguntas sobre el estudio si no entiendo algo. Si tengo preguntas después de que termine el estudio, puedo contactar a Mariel Molina en molina@edgeresearch.com o al 703-842-0200. Las personas que completen el estudio recibirán una tarjeta de regalo por un valor de $75 como muestra de nuestro agradecimiento.
Publicación de las grabaciones
Entiendo que seré grabado/a en audio y en video durante el estudio. Le doy permiso al USDA de utilizar las grabaciones solo para propósitos de investigación. Entiendo que mi nombre no será usado por algún otro propósito.
Renuncio a cualquier derecho sobre la grabación y comprendo que el USDA puede copiar y utilizar la grabación sin mi permiso.
Resumen
He leído y entiendo la información proporcionada en este documento de consentimiento. Entiendo que recibiré una copia de este documento.
Nombre: _________________________________________
Firma: _________________________________________
Fecha: _________________________________________
| File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
| Author | Sandra Williams Hilfiker |
| File Modified | 0000-00-00 |
| File Created | 2024-10-26 |