Form CMS-10280 Aviso de Cambio del Cuidado de la Salud en el Hogar (HHC

Nombre del paciente:	Agencia de cuidado de salud en el hogar:
Número de identificación del paciente:	Dirección:
	Número de teléfono:

Aviso de cambio de cuidado de salud en el hogar (HHCCN)

Su cuidado de salud en el hogar está cambiando

A partir del , su agencia de cuidado de salud en el hogar cambiará los artículos/servicios que se enumeran a continuación.

¿Qué artículos/servicios están cambiando?	Razón por el cambio

¿Por qué recibió este aviso?

o Su médico/proveedor cambió (o no renovó) la orden de su cuidado en el hogar. La agencia de cuidado de salud en el hogar debe seguir las órdenes del médico/proveedor para brindarle

atención. Si no está de acuerdo con este cambio, hable con su agencia de cuidado de salud en el hogar

o con el médico/proveedor que solicita su cuidado.

• Su agencia de cuidado de salud en el hogar decidió dejar de brindarle los artículos/servicios por los motivos mencionados anteriormente. Si cree que aún

necesita cuidado de salud en el hogar, puede buscar atención en otra agencia de cuidado si tiene una orden válida. Para obtener ayuda para encontrar una agencia de cuidado de salud en el hogar diferente, comuníquese con el médico/proveedor que ordenó su cuidado. Si recibe atención de otra agencia de cuidado de salud en el hogar, puede solicitarle que facture a Medicare.

Obtenga ayuda o más información

Si tiene preguntas sobre estos cambios, comuníquese con su agencia de cuidado de salud en el hogar y/o con el médico/proveedor que solicita su atención. No puede apelar a Medicare sobre el pago de los artículos/servicios enumerados anteriormente, a menos que obtenga los artículos/servicios y se presente un reclamo de Medicare.

Detalles opcionales:

Firme a continuación para demostrar que entiende este aviso

Devuelva este aviso firmado a su agencia de cuidado de salud en el hogar en persona o por correo a la dirección anterior.

• Marque aquí si está firmando como representante autorizado y asegúrese de que su nombre sea legible o imprima su nombre, si no es legible.

Firma del paciente o representante autorizado

Fecha

Tiene derecho a obtener su información en un formato accesible, como letra grande, braille o audio.

También tiene derecho a presentar una queja si cree que ha sido discriminado. Visite es.Medicare.gov/about-us/accessibility-nondiscrimination-notice, o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633- 4227) para obtener más información. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.

Declaración de divulgación de PRA

De acuerdo con la Ley de Reducción de Trámites de 1995, ninguna persona está obligada a responder a una recopilación de información a menos que muestre un número de control válido de la OMB. El número de control válido de la OMB para esta recopilación de información es 0938-1196. Esta recopilación de información es para que las Agencias de Salud en el Hogar notifiquen a los beneficiarios de Medicare Original que reciben beneficios de atención médica en el hogar sobre los cambios en el plan de atención. Se estima que el tiempo requerido para completar esta recopilación de información es de menos de 4 minutos por respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar en los recursos de datos existentes, recopilar los datos necesarios para revisar y completar la recopilación de información. Esta recopilación de información es obligatoria en virtud de 42 U.S.C. 1395(bbb) y 42 CFR 484.10(c). Si tiene comentarios sobre la exactitud de las estimaciones de tiempo o sugerencias para mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

Formulario CMS-10280 (Exp. XX/XX/XXXX)

Aprobación de la OMB No. 0938-1196