AD 3027 Program Discrimination Complaint Form

AD-3027

N.º de control OMB: 0508-0002
Fecha de caducidad: 05/30/2027

Departamento de Agricultura de Estados Unidos
Formulario de quejas por discriminación en los programas del USDA
Información del demandante
Inicial del segundo nombre
Apellido

Nombre

Dirección postal (incluya la ciudad, el estado y el código postal completos)
Número de teléfono principal

Número de teléfono alternativo

La mejor forma para contactarlo:

☐ Correo

☐ Teléfono

Correo electrónico
☐ Correo electrónico

☐ Otro

Si tiene dificultades para entender el idioma inglés, puede solicitar servicios de ayuda en el idioma llamando al
866-632-9992. Habrá ayuda disponible a las personas que no dominen el inglés. Las personas con discapacidad que
necesiten medios alternativos de comunicación (por ejemplo, Braille, letra grande, lenguaje de señas americano) deben
comunicarse con la agencia estatal o local responsable que administre el programa o ponerse en contacto con el
Departamento de Agricultura de Estados Unidos (United States Department of Agriculture, USDA) mediante el Servicio
Federal de Retransmisión de Telecomunicaciones llamando al 711 (voz TTY).
Información sobre representantes
¿Tiene autorización escrita de un representante?
¿Tiene un representante?
☐ Sí
☐ No
Si la respuesta es sí, adjúntela.
☐ Sí
☐ No
Nombre
Apellido
Dirección postal (incluya la ciudad, el estado y el código postal completos)
Teléfono

Correo electrónico

Información sobre la queja
(adjunte páginas adicionales y documentación de apoyo si es necesario)
1. Escriba el nombre del programa que solicitó (si lo conoce/corresponde).
2. Seleccione la agencia del USDA que dirige el programa o que ofrece ayuda económica federal para dicho programa.
☐ Servicio de Comercialización Agrícola (Agricultural Marketing Service, AMS)
☐ Servicio agrícola para el exterior (Foreign Agricultural Service, FAS /Comercio y Asuntos
Agrícolas Exteriores (Trade and Foreign Agricultural Affairs, TFAA)
☐ Servicio de Alimentos y Nutrición (Food and Nutrition Service, FNS)
☐ Servicio Forestal (Forest Service, FS)
☐ Agencia de Servicios Agrícolas (Farm Service Agency, FSA)
☐ Instituto Nacional de Alimentación y Agricultura (National Institute of Food and Agriculture, NIFA)
☐ Servicio de Conservación de Recursos Naturales (Natural Resources Conservation Service, NRCS)
☐ Desarrollo Rural (Rural Development, RD)
☐ Otro
☐ Desconocido
3. Fecha de la presunta discriminación
4. Lugar y/o dirección de la oficina donde ocurrió la discriminación
reciente (mm/dd/aaaa)

5. ¿Quién cree que lo discriminó? Incluya los nombres de las personas implicadas en la presunta discriminación
(si los conoce).

AD-3027

N.º de control OMB: 0508-0002
Fecha de caducidad: 05/30/2027

Departamento de Agricultura de Estados Unidos
Formulario de quejas por discriminación en los programas del USDA
6. ¿Qué le ocurrió? (incluya las fechas de cada acusación)

7. Es una infracción de la ley discriminarlo por los siguientes motivos: raza, color, país de origen, religión, sexo
incluyendo identidad y expresión de género, orientación sexual, discapacidad, edad, estado civil, situación
familiar/paternal, ingresos derivados de un programa de asistencia pública y creencias políticas. (No todas las bases se
aplican a todos los programas). Se prohíben las represalias basadas en actividades anteriores relacionadas con los
derechos civiles.
Creo que se me discriminó por:
□ Raza

□ Sexo

□ Estado civil

□ Orientación sexual

□ Identidad y expresión de género

□ Color

□ Discapacidad □ Situación familiar/paternal

□ País de origen

□ Edad

□ Ingresos derivados de la asistencia pública

□ Creencias políticas

□ Religión

□ Represalias (actividad anterior en defensa de los derechos civiles)

Soluciones legales
8. ¿Cómo le gustaría que se resolviera esta queja?

9. ¿Ha presentado alguna queja sobre el incidente o incidentes ante otra agencia federal, estatal o local o ante un tribunal?

10. Si la respuesta es sí, ¿ante qué agencia o tribunal presentó su queja?

Firma del demandante

Fecha

11. Si la respuesta es sí, ¿cuándo
presentó su queja? (mm/dd/aaaa)

Firma del representante

Fecha

N.º de control OMB: 0508-0002
Fecha de caducidad: 05/30/2027

INSTRUCCIONES
PROPÓSITO: El Formulario de quejas por discriminación en los programas 3027 (AD 3027) del Departamento de
Agricultura puede usarse si cree que ha sufrido discriminación en cualquier programa o actividad del USDA y desea
presentar una queja por discriminación. Puede usar el formulario para presentar una queja por discriminación por
motivos de raza, color, país de origen (incluyendo dominio limitado del inglés), religión, sexo (incluyendo identidad y
expresión de género), orientación sexual, discapacidad, edad, estado civil, situación familiar/paternal, ingresos
derivados de un programa de asistencia pública y creencias políticas. También puede usar este formulario para
presentar una queja si algún programa o actividad del USDA, las Áreas de su misión o sus agencias ha tenido un
impacto ambiental perjudicial en su salud o en el entorno de un grupo protegido.
No es necesario que use este formulario para presentar una queja por discriminación; puede enviar una carta o un
correo electrónico en lugar de este formulario. La carta o el correo electrónico deben incluir la información solicitada
en los puntos 1 a 11 de este formulario. Si decide usar este formulario, escriba a máquina o en letra de molde toda
la información de los puntos 1 a 11 de este formulario y use páginas adicionales si necesita más espacio. Si
necesita ayuda para completar el formulario, llame al 866-632-9992.
De conformidad con el Título 7 del CFR 16.4(d), los beneficiarios y posibles beneficiarios de programas respaldados
por ayuda económica indirecta del USDA pueden presentar quejas por escrito ante el USDA en las que se indican
infracciones de las protecciones de libertad religiosa de la norma poniéndose en contacto con la Subsecretaría de
Derechos Civiles (Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, OASCR) del USDA o presentando una queja por
escrito ante ella.
Si necesita ayuda para completar este formulario (incluyendo servicios de traducción), puede llamar al
(866) 632-9992. La ayuda estará disponible en inglés y para personas que no dominen el inglés u otros idiomas.
Las personas con discapacidad que necesiten medios alternativos de comunicación para obtener información sobre
el programa (por ejemplo, Braille, letra grande, lenguaje de señas americano) deben comunicarse con la agencia
estatal o local responsable que administre el programa o ponerse en contacto con el USDA mediante el Servicio de
Retransmisión de Telecomunicaciones llamando al 711 (voz y TTY).
Debemos tener una copia firmada de su queja. Si presenta un formulario o una carta incompletos o sin firmar,
retrasará el procesamiento de su queja.
PLAZO DE PRESENTACIÓN: Las quejas por discriminación en los programas deben presentarse dentro de los
180 días a partir de la fecha en que supo o debería haber sabido de la presunta discriminación, a menos que el
USDA extienda el plazo. Las quejas enviadas por correo se consideran presentadas en la fecha en que el USDA las
recibe. La documentación de la queja o los formularios de quejas enviados por correo electrónico se considerarán
presentados en la fecha en que se reciba la queja. Las quejas presentadas después del plazo de 180 días deben
incluir una explicación de una “buena causa” para el retraso. Por ejemplo, si:
1. No era razonablemente esperable que usted supiera del acto discriminatorio dentro del período de 180 días;
2. Estaba gravemente enfermo o incapacitado; o
3. La misma queja se presentó ante otra agencia federal, estatal o local y esa agencia no hizo nada al respecto.
POLÍTICA DEL USDA: La ley y la política federales prohíben la discriminación por motivos de raza, color y país de
origen, incluyendo la discriminación por motivos de ascendencia compartida o características étnicas o por la
ciudadanía de un país con una religión dominante. La discriminación por motivos de raza, color y país de origen
también incluye la discriminación y el acoso debido a que usted u otra persona sean, por ejemplo, judíos, musulmanes,
árabes, hindúes o sijs; o por otras características étnicas y religiosas. Por ejemplo, personas que han sido objeto de
insultos étnicos (como acoso antisemita o antimusulmán); acosadas por su apariencia, vestimenta o forma de hablar
en relación con su origen étnico (como el color de la piel, vestimenta religiosa o el idioma que hablan); o
estereotipadas debido a sus características étnicas percibidas. El USDA determinará si tiene jurisdicción según la ley
para procesar la queja sobre la base identificada en la queja y en los programas indicados en la queja. Se prohíben las
represalias basadas en actividades anteriores en defensa de los derechos civiles.
DÓNDE PRESENTAR SU QUEJA: Puede enviar su formulario completo o carta al USDA por:
Correo: U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence,
Ave, SW, Mail Stop 9410, Washington, DC 20250-9410.

N.º de control OMB: 0508-0002
Fecha de caducidad: 05/30/2027
Correo electrónico: program.intake@usda.gov.
Para obtener más información, visite: https://www.usda.gov/oascr/how-to-file-a-program-discrimination-complaint.
INFORMACIÓN LEGAL
CONSENTIMIENTO: Este Formulario de quejas por discriminación en los programas del USDA se entrega de
conformidad con la Ley de Privacidad de 1974 (5 U.S.C. §552a) y se usa para pedir información para procesar
quejas por discriminación. El USDA solicita esta información de conformidad con la Parte 15 del Título 7 del CFR.
Si el formulario completado se acepta como queja, la información recopilada durante la investigación se usará para
procesar su queja por discriminación en los programas.
PROHIBICIÓN DE REPRESALIAS: Ninguna agencia, funcionario, empleado o agente del USDA, incluyendo personas
que representan al USDA y sus programas, intimidará, amenazará, acosará, coaccionará, discriminará ni tomará
ningún tipo de represalia contra una persona que haya presentado una queja por presunta discriminación o que
participe de cualquier manera en una investigación u otro procedimiento que plantee reclamos por discriminación.
DECLARACIÓN DE LA LEY DE PRIVACIDAD (5 U.S.C. § 552a)
AUTORIDADES: La recopilación de esta información está autorizada por el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de
1964 (42 U.S.C. § 2000d); y las Secciones 504 y 508 de la Ley de Rehabilitación de 1973 (29 U.S.C. §§ 790-790f) y
cualquier otro estatuto, norma y reglamentación antidiscriminación.
PROPÓSITO: La información solicitada en este formulario se usa para procesar quejas por discriminación de
conformidad con los estatutos señalados en la sección "Autoridades" de este aviso. Toda la información obtenida de
este formulario quedará guardada en nuestro sistema de registro.
USOS HABITUALES: Responder a solicitudes de personas y agencias externas al Departamento (como la Casa
Blanca, el Congreso y la Comisión de Igualdad de Oportunidades en el Empleo) con respecto al estado de una queja.
Puede encontrar más información sobre los usos habituales del sistema en los registros del Aviso del Sistema de
Registros USDA-2021-0007 que mantiene la OASCR.
REVELACIÓN: La entrega de esta información es voluntaria. No completar este formulario puede causar retrasos
en el procesamiento de la queja o que la queja sea rechazada por falta de información adecuada para continuar
con el procesamiento.
DECLARACIÓN DE LA LEY DE REDUCCIÓN DE TRÁMITES
La Ley de Reducción de Trámites de 1995 (44 U.S.C. 3501 et seq.) nos exige que le informemos que estamos
recopilando esta información para garantizar que su queja contenga toda la información necesaria para procesarla
adecuadamente. OASCR usará la información para procesar su queja por discriminación.
La respuesta a esta solicitud es voluntaria. La información que se entregue en este formulario solo se compartirá con
personas que oficialmente deban conocerla y estará protegida de su revelación pública de conformidad con las
disposiciones de la Ley de Privacidad (5 U.S.C. § 552a(b)). El tiempo estimado que necesita para completar este
formulario es de 60 minutos. Puede enviar comentarios sobre la precisión de este cálculo y cualquier sugerencia
para completar el formulario en menos tiempo al U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for
Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Mail Stop 9410, DC 20250-9410. Ninguna agencia puede hacer ni
patrocinar, y ninguna persona está obligada a responder, una recopilación de información que no muestre un número
de control OMB válido y vigente. El número de control OMB de este formulario es 0508-0002.

N.º de control OMB: 0508-0002
Fecha de caducidad: 05/30/2027
TÍTULO VI Y JUSTICIA AMBIENTAL
El Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964 exige que las agencias federales se aseguren de que los
programas o actividades que reciben fondos federales, incluyendo aquellos que afectan la salud humana o el medio
ambiente, no usen criterios, métodos o prácticas discriminatorias que perjudiquen a grupos protegidos. El USDA
está promoviendo la justicia ambiental cumpliendo sus responsabilidades según la ley para identificar y tratar los
impactos desproporcionados y adversos en la salud pública y el medio ambiente, relacionados con el clima y
acumulativos en las comunidades con preocupaciones de justicia ambiental. El USDA invita al público a informar de
posibles violaciones de las leyes ambientales de nuestra nación. Use este formulario para informar al USDA de
cualquier impacto ambiental, de salud y climático que las actividades del USDA, las Áreas de su misión o agencias
puedan causar en las personas y las comunidades. Entienda que presentar este formulario de queja no tiene efecto
alguno sobre ningún plazo de prescripción u otros requisitos de presentación que puedan aplicarse a cualquier
queja que usted pueda tener. Además, al presentar esta queja, usted no ha iniciado una demanda u otro
procedimiento legal, y esta oficina no ha iniciado una demanda o procedimiento en su nombre. Si usted cree que se
han violado sus derechos y tiene la intención de presentar una demanda basada en alguna ley ambiental, también
debe ponerse en contacto con un abogado privado.
DISCRIMINACIÓN POR PAÍS DE ORIGEN
La discriminación por el país de origen incluye la discriminación debido al país, la región del mundo o el lugar de
donde proviene una persona o sus antepasados; el dominio limitado del inglés de una persona o su condición de
estudiante de inglés; y la ascendencia compartida real o percibida de una persona o sus características étnicas,
incluyendo la pertenencia a una religión que pueda percibirse como demostrativa de dichas características (por
ejemplo, estudiantes hindúes, judíos, musulmanes y sijs).
DECLARACIÓN DE ACCESIBILIDAD DEL USDA
La Sección 508 de la Ley de Rehabilitación de 1973, con sus respectivas modificaciones (29 U.S.C. 794d), autoriza
a las personas a presentar quejas administrativas y acciones civiles contra el Departamento, limitadas al supuesto
incumplimiento de adquirir tecnología accesible. El estatuto exige que las agencias federales procesen las quejas
de la Sección 508 de acuerdo con los mismos procedimientos de queja usados para procesar las quejas de la
Sección 504. El USDA está comprometido a hacer que su contenido digital sea accesible. Los clientes, empleados,
solicitantes de empleo y miembros del público con discapacidades que acuden al USDA deben tener acceso a
tecnología de información y comunicación (ICT) comparable al acceso disponible para las personas sin
discapacidades.