OWCP-5b Work Capacity Evaluation Cardiovascular/Pulmonary Condit

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Departamento de Trabajo de EE. UU.

Evaluación de la capacidad de trabajo
Condiciones cardiovasculares / pulmonares

ME-OW

Oficina de Programas de Compensación para Trabajadores

Nro. de la OMB: 1240-0046
Fecha de vencimiento: 08/31/2026

Nombre del trabajador lesionado ( Nombre, segundo nombre, apellido ) Nro. de la OWCP

Responda las preguntas a continuación sobre su paciente (mencionado arriba) para el cual la oficina de Programas de Compensación para Trabajadores
(OWCP) ha aceptado las siguientes condiciones:

✲❁❄❉❏

1a. ¿El empleado puede hacer su trabajo habitual sin restricciones?
De no ser así, ¿es la prevención (de lesiones futuras posibles)
No
Sí
la única razón de las limitaciones de trabajo?
No Si la prevención no es la única razón, explique su razón médica para respaldar
Sí
su opinión en un informe médico.

Muchos empleadores se pueden adaptar fácilmente a las restricciones, incluso asignando al trabajador lesionado a
un lugar de trabajo alternativo.
b. Si no puede hacer su trabajo habitual, ¿el empleado puede trabajar 8 horas por día de trabajo con restricciones físicas?
c. Si es menos de 8 horas por día de trabajo, ¿cuántas horas puede trabajar?
d. ¿Opina usted que habrá un aumento en la cantidad de horas que esta persona podrá trabajar?

Sí

No

De ser así, ¿cuándo podrá esta persona llegar a trabajar 8 horas por días de trabajo?
De no ser así, provea las razones médicas que respaldan su opinión en un informe médico:
2. ¿La lesión o condición laboral ha causado cambios ANATÓMICOS y/o FUNCIONALES en el sistema cardiovascular o respiratorio que descartan
la exposición a:
a. Temperaturas extremas
b. Partículas aéreas

Sí
Sí

c. Gases/humo
d. Radiación electromagnética

No
No

Sí
Sí

No
No

3a. Repase la Guía para médicos incluida en las páginas 2 y 3 de este formulario. Basándose en los parámetros provistos, indique si esta persona puede
trabajar en cualquiera de los niveles de fuerza siguientes:
Sedentario
Liviano
Sí
No
Sí
No
Mediano

Sí

No

Pesado

Sí

No

Muy pesado

Sí

No

3b. De no ser así, indique si esta persona tiene alguna LIMITACIÓN en la actividad indicada y cuántas horas puede hacer cada actividad esta persona. Si
existen limitaciones para levantar peso, jalar y/o empujar, provea la cantidad máxima de libras que puede manejar esta persona.
Cantidad de horas
Cantidad de horas
Limitación
Capaz de trabajar
Actividad
Limitación
Capaz de trabajar Libras
Actividad
Estar sentado
Caminar
Estar de pie
Estirarse
Estirarse hacia arriba
Hombro
Torcerse
Agacharse / inclinarse
Operar un vehículo motorizado
en el trabajo
Duración
Operar un vehículo motorizado
hacia o desde el trabajo

Movimientos repetitivos:

Sí
Sí
Sí
Sí

Sí
Sí

Muñecas
Codo
Empujar
Jalar
Levantar
Estar en cuclillas
Estar de rodillas
Trepar / subir

Sí
Sí
Sí
Sí
Frecuencia

Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí

Descansos: Duración

Frecuencia

Sí

4. ¿La persona toma MEDICAMENTOS que afectan su capacidad de trabajar? Explique.

5. Si existen OTROS factores médicos, consideraciones específicas (p. ej., alto volumen de trabajo, prioridades cambiantes), equipo o dispositivos que se
necesitan considerar para identificar un puesto para esta persona, explíquelo en un informe narrativo.

6. Nombre del médico ( A máquina o en letra de molde )

7. Numero de teléfono (incluso el código de área)

8. Firma

9. Fecha
OWCP-5b_ES (Mod. 08-14)

Definiciones de exigencia física para la OWCP
La OWCP ha adoptado las siguientes definiciones de nivel de fuerza para indicar la ausencia o presencia y la
frecuencia de los componentes de exigencia física solicitados en los formularios OWCP-5b y OWCP-5c.
1. NIVEL DE FUERZA
Trabajo sedentario
El trabajo sedentario requiere generar hasta 10 libras de fuerza de vez en cuando o una cantidad de fuerza
insignificante frecuentemente para levantar, transportar, empujar, jalar o mover de otro modo objetos, incluso
el cuerpo humano. El trabajo sedentario requiere estar sentado la mayor parte del tiempo, pero puede
requerir caminar o estar de pie por períodos de tiempo breves. Los empleos se definen como sedentarios
cuando solo se requiere caminar o estar de pie de vez en cuando y se cumplen todos los demás criterios del
sedentarismo.
Trabajo liviano
El trabajo liviano requiere generar hasta 20 libras de fuerza de vez en cuando o hasta 10 libras de fuerza
frecuentemente, o una cantidad insignificante de fuerza constantemente para mover objetos. Los requisitos
de exigencia física son superiores a los del trabajo sedentario. Aunque el peso levantado solo sea
insignificante, un empleo u ocupación se considera trabajo liviano cuando requiere: (1) caminar o estar de pie
en una medida significativa; (2) estar sentado la mayor parte del tiempo mientras se empujan o jalan
controles con los brazos o las piernas; o (3) trabajar a una velocidad de producción mientras se empujan o
jalan materiales constantemente, aunque el peso de estos materiales sea insignificante (el estrés y esfuerzo
constantes de mantener una velocidad de producción, en especial en un entorno industrial, puede ser
físicamente exigente para un trabajador, aunque la cantidad de fuerza generada sea insignificante).
Trabajo mediano
El trabajo mediano requiere generar entre 20 y 50 libras de fuerza de vez en cuando o entre 10 y 25 libras de
fuerza frecuentemente o una cantidad mayor que insignificante y de hasta 10 libras constantemente para
mover objetos. Los requisitos de exigencia física son superiores a los del trabajo liviano.
Trabajo pesado
El trabajo pesado requiere generar entre 50 y 100 libras de fuerza de vez en cuando o entre 25 y 50 libras de
fuerza frecuentemente, o entre 10 y 20 libras de fuerza constantemente para mover objetos. Los requisitos
de exigencia física son superiores a los del trabajo mediano.
Trabajo muy pesado
El trabajo muy pesado requiere generar más de 100 libras de fuerza de vez en cuando o más de 50 libras de
fuerza frecuentemente o más de 20 libras de fuerza constantemente para mover objetos. Los requisitos de
exigencia física son superiores a los del trabajo pesado.
LÍMITES DE PESO LEVANTADO / TRASLADADO / EMPUJADO / JALADO
Clasificación

Ocasionalmente

Sedentario
* - 10
Liviano
* - 20
Mediano
20 - 50
Pesado
50 - 100
Muy pesado
100 +
* = peso insignificante; N/A = No es aplicable

Frecuentemente

Constantemente

*
* - 10
10 - 25
25 - 50
50 +

N/A
*
* - 10
10 - 20
20 +

El rango excluye la cantidad más baja e incluye la cantidad más alta, es decir, el rango de 10 - 25 excluye el
de 10 (comienza en 10 +) e incluye 25.

OWCP-5b_ES PÁG. 2 (Mod. 08-14)

Definiciones de exigencia física para la OWCP (continuación)
PRESENCIA Y/O FRECUENCIA DE OTRAS EXIGENCIAS FÍSICAS
Los siguientes códigos y definiciones indican la ausencia o presencia y la frecuencia de otros componentes
de exigencia física solicitados en OWCP-5b y OWCP-5c.
Código Frecuencia

Definición

N
O

No existe
Ocasionalmente

F

Frecuentemente

C

Constantemente

La actividad / condición no existe.
La actividad / condición existe hasta una tercera
parte del tiempo.
La actividad / condición existe entre una tercera a
dos terceras partes del tiempo.
La actividad / condición existe las dos terceras
partes del tiempo o más.

Cant. máx. de horas / 8
horas por día
0
2 hrs. 40 min.
5 hrs. 20 min.
8

2. ESTIRARSE
Flexión hacia adelante y/o abducción de la(s) mano(s) y el/los brazo(s), en general con un rango de
movimiento de entre 0◦ - 90◦ a la altura del hombro; o una extensión con un rango de movimiento de entre
0◦ - 50 ◦ a la altura del hombro.
3. ESTIRARSE POR ENCIMA DEL HOMBRO
Flexión hacia adelante y/o abducción de la(s) mano(s) y el/los brazo(s), en general de más de 90◦ a la altura
del hombro.
4. TORCERSE
Girar, torcer, contorsionar o flexionar el torso en cualquier dirección hacia la derecha o la izquierda.
5. AGACHARSE / INCLINARSE
Doblar el cuerpo hacia abajo y hacia adelante doblando la columna a la altura de la cintura, lo cual requiere el
uso completo de los músculos de las extremidades inferiores y la espalda.
6. OPERAR UN VEHÍCULO MOTORIZADO EN EL TRABAJO
Conducir cualquier tipo de vehículo mientras se cumplen los deberes laborales.
7. MOVIMIENTOS REPETITIVOS CON LOS CODOS (MANEJO)
Tomar, sostener, agarrar, girar o trabajar de otro modo con la(s) mano(s) usando el brazo entero.
8. MOVIMIENTOS REPETITIVOS CON LAS MUÑECAS (USO DE DEDOS)
Levantar, pellizcar o trabajar de otro modo principalmente con los dedos y las muñecas en lugar del brazo
entero, como se hace en el manejo.
9. ESTAR EN CUCLILLAS (AGACHARSE)
Inclinar el cuerpo hacia abajo y adelante doblando las piernas y la columna.
10. ESTAR DE RODILLAS
Doblar las piernas a la altura de las rodillas para apoyarse sobre una o ambas rodillas.
11. TREPAR / SUBIR
Subir o bajar escaleras de peldaños, escaleras, andamios, rampas, postes y cosas semejantes usando los
pies y las piernas o las manos y los brazos. Se enfatiza la agilidad del cuerpo.

OWCP-5b_ES PÁG. 3 (Mod. 08-14)

Declaración de la Ley de Privacidad
La Ley de Privacidad de 1974, según ha sido enmendada (artículo 552a del Título 5 del Código de
EE. UU. ) y la Ley de Compensación de Empleados Federales, según ha sido enmendada y
extendida (artículos 8101 y siguientes del Título 5 del Código de EE. UU.), autoriza la recopilación
de esta información. El propósito de este formulario es obtener la limitación de tolerancia laboral
específica del reclamante cuando la condición aceptada es de naturaleza cardiovascular o
pulmonar. Completar este formulario es voluntario (artículos 8101 y siguientes del Título 5 del
Código de EE. UU.). Sin embargo, no proporcionar la información puede atrasar el procesamiento
del reclamo o el pago de beneficios, o puede causar una decisión desfavorable o niveles de
beneficios reducidos. Es posible que esta información se divulgue además a: terceros en litigios
legales; agencias empleadores, diversos individuos y organizaciones que proveen servicios de
rehabilitación médica u otros servicios relacionados; planes de seguro que posiblemente hayan
pagado facturas relacionadas; sindicatos; diversos funcionarios de ejecución de la ley; otras
agencias federales, estatales y locales (incluso la GAO y el IRS) según corresponda; contratistas
que procesan datos para el Departamento de Trabajo; agencias que cobran deudas y oficinas de
informes crediticios.
Declaración de carga pública
De conformidad con la Ley de Reducción de Trámites de 1995, ninguna persona tiene la obligación
de responder a esta recopilación de información a menos que incluya un número de control válido
de la OMB. Se estima que la carga de información pública para esta recopilación de información es
de aproximadamente 15 minutos por respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones,
buscar las fuentes de datos existentes, reunir y mantener los datos necesarios y completar y
revisar la recopilación de información. Debe responder a esta recopilación para obtener o retener
un beneficio de conformidad con los artículos 8101 y siguientes del Título 5 del Código de EE. UU.
Puede enviar comentarios sobre el estimado de la carga o cualquier otro aspecto de esta
recopilación de información, incluso sugerencias para reducir esta carga a: U.S. Department of
Labor, Office of Workers’ Compensation Programs, Room S-3229, 200 Constitution Avenue, NW,
Washington, DC 20210, y mencionar el número de control de la OMB 1240-0046. Nota: No envíe la
información solicitada a la dirección indicada arriba. En su lugar, envíela a la dirección que aparece
en el membrete.
Aviso
Solicitudes de adaptaciones o asistencias y servicios auxiliares
Si usted tiene una discapacidad, la ley federal le otorga el derecho de recibir asistencia de la
OWCP a través de asistencias de comunicación, adaptaciones y/o modificaciones para ayudarle
en el proceso de reclamo. Por ejemplo, le brindaremos copias de documentos en formatos
alternativos, servicios de comunicación como interpretación en lengua de signos u otros tipos de
ajustes o cambios para adaptarnos a su discapacidad. Comuníquese con nuestra oficina o con su
examinador de reclamos de la OWCP para preguntar sobre esta asistencia.

OWCP-5b_ES PÁG. 4 (Mod. 08-14)