CMS-10488 QHP Survey (Chinese)

2024 年符合资格健保计划 (QHP)
投保人的体验调查
中文版

OMB No. 0938-1221: 核准到期日：XX/XX/XXXX

2024 年符合资格健保计划 (QHP)
投保人的体验调查
简介
我们要请您完成这项调查，说明您使用 [QHP ISSUER NAME] 的体验。请依据您于 2022 年 7 月到
12 月使用健保计划的体验回答调查问卷中的问题。
您的隐私会受到保护。您的意见不会公开并且仅会用于本调查。您的回答将汇集到资料库
中。除非法律规定，否则我们不会与任何人分享您的姓名或答案。
您的参与纯属自愿。您不必回答任何您不想回答的问题。如果选择不回答，不会影响您取得
的任何福利。
完成后该怎么办。填妥调查问卷后，请将问卷放入所提供的信封中，封好并寄回 [VENDOR
ADDRESS]。
有疑问时该怎么办。[QHP ISSUER NAME] 已和 [VENDOR NAME] 签订合约进行这项调查。
如果您对本调查有任何疑问，请于周一到周五 (不包括联邦假期) [VENDOR LOCAL TIME]上
午 [XX:XX] 到下午 [XX:XX] 拨打免付费电话 (XXX) [XXX-XXXX] 或寄电子邮件 [VENDOR
EMAIL] 联络 [VENDOR NAME]。

调查说明
回答问题的方式是在适用选项左边的方框中做记号。
有时会告诉您要跳过调查中的部分问题。有这种情况时，您将会看到一个附加说明箭头，指
示您下一个该回答的问题，如下所示：
是
否

如为「否」，请前往 #1

依据 1995 年文书减量法案规定，除非资讯收集显示有效的管理与预算办公室 (Office of Management and Budget, OMB)
控制编号，否则任何人都不必作答。本资讯收集的有效 OMB 控制编号为 0938-1221；此控制编号有效至
XX/XX/XXXX。本资讯收集填写所需时间预估每次做答平均 10 分钟，包括阅读指示说明、搜寻现有资料资源、取得
所需资料，以及填写和阅读资讯收集内容。如果您有关于预估时间准确性的意见或改善本表格的建议，请写信至：
CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 212441850。

5. 在过去 6 个月中，您多常通过您的健保计划
了解您需为特定处方药物支付多少费用？

1. 我们的纪录显示，您目前加入的是 处于首页
上的健保计划。是否正确？
1
2

是
否

1

如为「是」，请前往 #3

2
3

2. 您健保计划的名称是什么？

4
99

请以正楷填写：

从未
有时
经常
总是
不适用；我没有寻找关于需为处方药
物支付多少费用的任何资讯

6. 在过去 6 个月中，您多常从您健保计划的客
户服务部取得您所需的资讯或帮助？
1
2
3
4

您的健保计划

99

以下一系列问题将询问您对您健保计划的体验。
请依据您于 2023 年 7 月到 12 月使用健保计划的
体验回答问题。

7. 在过去 6 个月中，您健保计划的客户服务部
职员多常以礼貌和尊重的方式对待您？

3. 在过去 6 个月中，您多常在书面资料或网络
上找到您所需的关于您健保计划如何运作的
资讯？
1
2
3
4
99

1
2
3

从未
有时
经常
总是
不适用；我没有寻找关于健保计划的
任何资讯

4

2
3
4
99

从未
有时
经常
总是

8. 在过去 6 个月中，您等待与您健保计划的客
户服务部职员通话的时间多常超过预期？
1
2
3

4. 在过去 6 个月中，您多常通过您的健保计划
了解您需为健康照护服务或器材支付多少
费用？
1

从未
有时
经常
总是
不适用；我没有联络我健保计划的客
户服务部以获取资讯或帮助
如不
适用，请前往 #9

4

从未
有时
经常
总是

9. 在过去 6 个月中，您健保计划给您填写的表
格容易填写的频率有多高？

从未
有时
经常
总是
不适用；我没有去了解需为健康照护
服务或器材支付多少费用

1
2
3
4
99

2

从未
有时
经常
总是
不适用；健保计划没有给我任何表格
让我填写
如不适用，请前往 #13

10. 在过去 6 个月中，在您填写表格前，健保计
划多常向您解释表格的目的？
1
2
3
4

15. 在过去 6 个月中，您多常因担忧费用问题而
延迟或取消向医师求诊？请不要包括牙科照
护。

从未
有时
经常
总是

1
2
3
4

11. 在过去 6 个月中，您需要填写的表格多常以
您惯用的语言提供？
1
2
3
4

16. 在过去 6 个月中，您多常因担忧费用问题而
延迟或取消补充处方药物？

从未
有时
经常
总是

1
2
3
4

12. 在过去 6 个月中，您需要填写的表格多常以
您所需的格式 ，例如大字体或盲文，提供？
1
2
3
4
99

2
3
4

1
2
3
4

2
3
4

完全没有自信
有点自信
自信程度居中
非常有自信

18. 您对以下叙述的自信程度为何：您了解使用
健康保险所需要了解的大部分事项。
1

从未
有时
经常
总是

2
3
4

14. 在过去 6 个月中，您多常需要自己支付您认
为您的健保计划会支付的照护？
1

从未
有时
经常
总是

17. 您对健康保险词汇的理解自信程度为何？

从未
有时
经常
总是
不适用；不需要不同格式的表格

13. 在过去 6 个月中，您的健保计划多常未支付
您医师说您需要的照护？
1

从未
有时
经常
总是

从未
有时
经常
总是

3

完全没有自信
有点自信
自信程度居中
非常有自信

22. 在过去 6 个月中，您多常在需要时能尽快取
得于医师办公室或诊所接受检查或例行照护
的就诊？请包括亲自, 电话或视频方式的就
诊.

19. 使用从 0 到 10 中任何一个数字，0 代表可能
存在的最糟健保计划，10 代表可能存在的
最佳健保计划，您会用哪个数字来评价过
去 6 个月中您健保计划的表现？

1

0 代表可能存在的最糟健保计划
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 代表可能存在的最佳健保计划

2
3
4
99

23. 在过去 6 个月中，不算您前往急诊室的次
数，您前往医师办公室或诊所为自己取得健
康照护多少次？请包括亲自, 电话或视频方式
的就诊.
没有
如为「没有」，请前往 #27
1次
2
3
4
5到9次
10 次或以上

您过去 6 个月中的健康照护情况
以下问题将询问您的健康照护相关情况。这些包
括您在诊所,急诊室,医师办公室,电话或视频方式
所得到的健康照顾。请不要包括您在医院过夜
时所取得的照护。请不要包括您的牙科照护看
诊。请依据您于 2023 年 7 月到 12 月使用健保计
划的体验回答问题。

24. 在过去 6 个月中，您多常能轻松取得所需的
照护、检查或治疗？请包括亲自, 电话或视频
方式的就诊.
1

20. 在过去 6 个月中，为了方便您不需要亲自探
望他们的办公室或设施, 您通常的医师或初级
保健工作人员是否提供电话或视频方式的就
诊?
1
2
3
99

2
3
4

2
3
4
99

从未
有时
经常
总是

25. 口译员是帮助您与不会您语言的其他人交流
的人员。在过去 6 个月中，当您于医师办公
室或诊所需要口译员时，您多常能取得口译
员帮助？请包括亲自, 电话或视频方式的就
诊.

是
否
不知道
不适用；我没有个人医师

21. 在过去 6 个月中，当您在急诊室、医师办公
室或诊所需要立即取得照护时，您多常能在
需要时尽快取得照护？请包括亲自, 电话或视
频方式的就诊.
1

从未
有时
经常
总是
不适用；没有进行就诊

1
2
3
4

从未
有时
经常
总是
不适用；不需要立即取得照护

99

4

从未
有时
经常
总是
不适用；不需要口译员

28. 在过去 6 个月中，您的个人医师多常以易于
理解的方式为您做出解释？

26. 使用从 0 到 10 中任何一个数字，0 代表可能
存在的最糟健康照护，10 代表可能存在的最
佳健康照护，您会用哪个数字来评价您过
去 6 个月中取得的所有健康照护？请包括亲

1
2

自, 电话或视频方式的就诊.

3

0 代表可能存在的最糟健康照护
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 代表可能存在的最佳健康照护

4

从未
有时
经常
总是

29. 在过去 6 个月中，您的个人医师多常仔细听
您讲话？
1
2
3
4

从未
有时
经常
总是

30. 在过去 6 个月中，您的个人医师多常对您讲
的话表示尊重？
1
2

您的个人医师

3
4

以下问题将询问您的个人医师的相关情况。个人
医师是您需要检查，希望获取健康问题相关建
议，或者生病或受伤时向其求诊的医师。请依据
您于 2023 年 7 月到 12 月使用健保计划的体验回
答问题。

从未
有时
经常
总是

31. 在过去 6 个月中，您的个人医师多常花足够
的时间为您看诊？
1
2

27. 在过去 6 个月中，您向您的个人医师求诊、
为自己取得照护多少次？请包括亲自, 电话或
视频方式的就诊.

3
4

没有
如为「没有」，请前往 #40
1次
2
3
4
5到9次
10 次或以上
不适用；我没有个人医师
如不
适用，请前往 #40

从未
有时
经常
总是

32. 当您在过去 6 个月中接受您的个人医师的就诊
时，他或她多常准备了您的病历或其他与您的
照护相关的资料？请包括亲自, 电话或视频方
式的就诊.
1
2
3
4

5

从未
有时
经常
总是

38. 在过去 6 个月中，您多常取得您所需的帮助，
让您个人医师的办公室管理您的照护，协调上
述服务提供者和服务？

33. 在过去 6 个月中，当您的个人医师为您要求
进行验血、X 光或其他检查时，您个人医师
办公室的职员多常与您追踪后续情况、为您
提供相关结果？
1
2
3
4
99

1
2

从未
有时
经常
总是
不适用；我没有进行验血、X 光或其
他检查
如不适用，请前往 #35

3
4

39. 使用从 0 到 10 中任何一个数字，0 代表可能
存在的最糟个人医师，10 代表可能存在的最
佳个人医师，您会用哪个数字来评价您的个
人医师？

34. 在过去 6 个月中，当您的个人医师为您要求
进行验血、X 光或其他检查时，您多常能在
需要时尽快取得结果？
1
2
3
4

0 代表可能存在的最糟个人医师
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 代表可能存在的最佳个人医师

从未
有时
经常
总是

35. 在过去 6 个月中，您和您的个人医师多常讨
论您在服用的所有处方药物？
1
2
3
4
99

从未
有时
经常
总是
不适用；没有服用任何处方药物

从专科医师处取得健康照护
专科医师是专职于健康照护某领域的医师，如外
科医师、心脏科医师、过敏科医师、皮肤科医师
等。

36. 在过去 6 个月中，您是否曾从超过一种健康
照护服务提供者处取得照护或使用超过一种
健康照护服务？请包括亲自, 电话或视频方式

的就诊.
1
2

是
否

回答以下问题时，包括您在诊所，急诊室，医生
办公室，通过电话或通过视频预约获得的护理。
请不要包括牙科看诊或您在医院过夜时所取得
的照护。

如为「否」，请前往 #39

37. 在过去 6 个月中，您是否需要您个人医师办
公室职员的帮助管理您的照护，协调上述服
务提供者和服务？
1
2

是
否

从未
有时
经常
总是

如为「否」，请前往 #39

6

40. 在过去 6 个月中，您多常能在需要时尽快取
得专科医师就诊？请包括亲自, 电话或视频方
式的就诊.
1
2
3
4
99

您的相关个人信息
44. 总体来说，您如何评价您的整体健康？

从未
有时
经常
总是
不适用；未需要向专科医师求诊
如不适用，请前往 #44

1
2
3
4
5

45. 总体来说，您如何评价您的整体心理或情绪
健康？

41. 您在过去 6 个月中曾向多少专科医师求诊？
请包括亲自, 电话或视频方式的就诊.

1

没有
如为「没有」，请前往 #44
1 位专科医师
2
3
4
5 位或更多专科医师

2
3
4
5

2
3
4
99

1
2

从未
有时
经常
总是
不适用；我没有个人医师

3

4

每天
有时
完全不吸烟
如为「完全不吸
烟」，请前往 #50
不知道
如为「不知道」，
请前往 #50

47. 在过去 6 个月中，您多常获得医师或您计划
中的其他健康服务提供者建议应戒烟或停止
使用烟草制品？

43. 我们希望了解您对过去 6 个月中您最常求诊
的专科医师的评价。使用从 0 到 10 中任何一
个数字，0 代表可能存在的最糟专科医师，
10 代表可能存在的最佳专科医师，您会用哪
个数字来评价您的专科医师？
0 代表存在的最糟专科医师
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 代表存在的最佳专科医师

极好
非常好
好
一般
不好

46. 您目前是否每天、有时吸烟或使用烟草制
品，还是完全不吸烟？

42. 在过去 6 个月中，您的个人医师多常表现出
了解您从专科医师处接受照护的最新情况？
1

极好
非常好
好
一般
不好

1
2
3
4

从未
有时
经常
总是

48. 在过去 6 个月中，医师或健康服务提供者多常
推荐或讨论药物，以协助您戒烟或停止使用烟
草制品？药物范例包括：尼古丁口香糖、贴
剂、鼻腔喷剂、吸入剂或处方药。
1
2
3
4

7

从未
有时
经常
总是

49. 在过去 6 个月中，您的医师或健康服务提供
者多常讨论或提供药物以外的方法或策略协
助您戒烟或停止使用烟草制品？方法或策略
范例包括：电话专线、个人或团体谘商或戒
烟方案。
1
2
3
4

56. 您是否因生理、心理或情绪状况而对集中
精力、记住人或事，或做决定有严重困难？
1
2

57. 您是否对行走或爬楼梯有严重困难？

从未
有时
经常
总是

1
2

2

是
否

1
2

如为「否」，请前往 #52

2

是
否

1
2

52. 您目前是否需要或服用由医师开立处方的药
物？请不要包括避孕药。
1
2

是
否

2

1
2

如为「否」，请前往 #54

3
4
5
6
7

是
否

2

1
2

是
否

2

男性
女性

62. 你已完成的最高年级或教育水平为何？

55. 您是否眼盲或即使配戴眼镜却仍有严重视力
障碍？
1

18 到 24 岁
25 到 34 岁
35 到 44 岁
45 到 54 岁
55 到 64 岁
65 到 74 岁
75 岁或以上

61. 您的性别为何？

54. 您是否耳聋或有严重听力障碍？
1

是
否

60. 您的年龄为何？

53. 该药物是否用于治疗持续至少 3 个月的病
况？请不要包括怀孕或绝经。
1

是
否

59. 您是否因生理、心理或情绪状况而对独自办
事有严重困难，例如造访医师办公室或购
物？

51. 该病况或问题是否持续至少 3 个月时间？请
不要包括怀孕或绝经。
1

是
否

58. 您是否因生理、心理或情绪状况而对穿衣或
洗澡有严重困难？

50. 在过去 6 个月中，您是否曾因相同病况或问
题而取得 3 次或以上健康照护？
1

是
否

1
2
3

是
否

4
5
6

8

8 年级或更低
上过高中，但未毕业
高中毕业生或 GED
上过大学或 2 年文凭
4 年制大学毕业生
超过 4 年大学学历

63. 以下哪项最能描述您的聘雇状态？请仅标

65. 您的种族为何？请标记一或多项。

记一项。
1
2
3
4
5
6
7
8

1
2

全职工作
兼职工作
家庭主妇 / 家庭主夫
全职学生
退休
因健康原因无法工作
失业
其他

3
4
5
6
7
8
9
10

64. 您是否是西班牙语裔、拉丁裔或西班牙裔？
请标记一或多项。
1
2

3
4
5

11
12
13

否，我不是拉丁裔或西班牙裔
是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇
卡诺人
是，波多黎各裔
是，古巴裔
是， 其他拉丁裔或西班牙裔

14

美国印地安人或阿拉斯加原住民
印度裔
华裔
菲律宾裔
日裔
韩裔
越南裔
其他类别的亚裔
黑人或非裔美国人
夏威夷原住民
關島人或查莫罗人
薩摩亞人
其他類別的太平洋島民
白种人

66. 是否有人帮助您填写本调查？
1
2

是
否

谢谢您。请使用已付邮资
的信封将填妥的调查问卷
寄回。

67. 这个人是如何帮助您的？请标记一或多项。
1
2
3
4
5

把问题念出来给我听
写下我提供的答案
为我回答问题
将问题翻译成我的语言
以其他方式提供帮助

谢谢您。
请使用已付邮资的信封将填妥的调查问卷寄回。

9

CMS 无障碍沟通
CMS 提供免费的辅助工具和服务， 包括通过无障碍格式提供的信息， 例如盲文、大字体、数据
或音频文件、电讯转接服务和听障服务 (TTY)通信。如果您向 CMS 请求无障碍格式的信息，您
不会因为提供该信息所需要的额外时间而受到不利的影响。这意味着，如果在满足您的需求的时
间上有延迟，您将获得额外的时间来采取任何行动。
如需要关于 Medicare 和 Marketplace 的无障碍格式的信息，您可以：
1. 致电我们：
•

关于 Medicare: 1-800-MEDICARE ((1-800-633-4227)
TTY 听障服务专线: 1-877-486-2048

•

关于 Marketplace： 1-800-318-2596
TTY 听障服务专线: 1-855-889-4325

2. 给我们发电子邮件至：altformatrequest@cms.hhs.gov
3. 给我们发传真至：1-844-530-3676
4. 给我们写信至：Centers for Medicare & Medicaid Services Offices of Hearings and Inquiries (OHI)
7500 Security Boulevard, Mail Stop DO-01-20 Baltimore, MD 21244-1850
Attn: Customer Accessibility Resource Staff (CARS)
您的请求中应包括您的姓名、电话号码、您需要的信息类型（如果已知）以及我们向您发送材料
的邮寄地址。我们可能会联系您以取得更多信息。
非歧视通知
联邦医疗保险与医疗辅助服务中心（CMS）不会因种族、肤色、国籍、残疾、性别、或年龄而
排除或拒绝向任何人提供福利或歧视任何人。这包括取得、参与、或收到 CMS 任何计划或活动
下的服务和福利，无论是由 CMS 直接执行、通过承包商、或 由 CMS 安排的与其合作的任何其
他实体执行。
如果您对于获取以您可以使用的格式提供的信息有任何疑问，您可以通过本通知中包含的任何方
式联系 CMS。
如果您认为自己在 CMS 的计划或活动中受到歧视，包括从任何 Medicare Advantage 计划、
Medicare 处方药计划、州或当地 Medicaid 办公室、或 Marketplace 合格健康保险计划以无障碍格
式获取信息时遇到问题，您也可以提出投诉。您可以通过三种方式向美国卫生与公众服务部民权
办公室提出投诉：

10

1. 网络：
https://www.hhs.gov/civil-rights/filing-a-complaint/complaint-process/index.html
2. 电话：
请致电 1-800-368-1019。 TTY 用户可以拨打 1-800-537-7697。
3. 以书信形式：请将有关您的投诉的信息发送至：
Office for Civil Rights

U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201

11