CMS-10316 MA-PD Survey_Vietnamese

Bản Thăm Dò Ý Kiến về việc Ngừng Sử Dụng
Chương Trình Bảo Hiểm Sức Khoẻ và Thuốc
Theo Toa Medicare Advantage
Những câu hỏi trong bản thăm dò ý kiến này là về chương trình bảo hiểm y tế
mà quý vị đã dùng trước đây.
Tên và số hợp đồng của chương trình bảo hiểm mà quý vị đã dùng trước đây là --

< PREV_BENEFIT>
Được cung cấp bởi

** [sequence]

E25_1 Trang 1

OMB 0938-1113

[bc]

Hướng dẫn bản thăm dò ý kiến
Cảm ơn quý vị đã dành thời gian hoàn thành bản thăm dò ý kiến này! Những câu trả lời của
quý vị rất quan trọng với chúng tôi và sẽ giúp những người khác sử dụng Medicare lựa
chọn chương trình bảo hiểm sức khoẻ và bảo hiểm thuốc.
Quý vị đã nhận được bản thăm dò ý kiến này bởi vì dữ liệu cho thấy gần đây, quý vị đã
chuyển đổi hoặc ngừng sử dụng chương trình bảo hiểm sức khoẻ Medicare của mình.
Cách hoàn thành bản thăm dò ý kiến này:
⧫ Hãy trả lời từng câu hỏi chỉ dựa vào trải nghiệm của quý vị đối với chương trình

đã dùng trước đây (tên của chương trình được in trên trang đầu của bản thăm dò
ý kiến này).
⧫ Hãy nghĩ về bản thân quý vị khi trả lời từng câu hỏi.
⧫ Trả lời mỗi câu hỏi bằng việc đánh dấu "X" vào ô bên trái câu trả lời của quý

vị, giống như thế này:

X
□

Có

⧫ Đọc tất cả các lựa chọn trả lời trước khi đánh dấu câu trả lời của quý vị.
⧫ Một vài câu hỏi có hướng dẫn quý vị bỏ qua những câu có thể không áp dụng với

quý vị. Khi gặp hướng dẫn này, quý vị sẽ nhìn thấy một mũi tên với ghi chú cho biết
đâu là câu hỏi cần trả lời tiếp theo, giống như thế này: [ • Nếu không, hãy
chuyển tới Câu hỏi số 3].
⧫ Hãy gửi lại bản thăm dò ý kiến đã hoàn thành trong phong bì đã trả bưu phí đính kèm.

Thể theo Đạo Luật Giảm Thiểu Thủ Tục Giấy Tờ năm 1995, không một ai bị bắt buộc phải trả lời câu hỏi cung cấp
thông tin trừ khi trên bản câu hỏi có ghi rõ số kiểm soát OMB có hiệu lực. Số kiểm soát OMB có hiệu lực đối với việc
thu thập thông tin này là 0938-1113, với ngày hết hạn sẽ được xác nhận. Theo ước tính, thời gian trung bình cần thiết
để hoàn thành việc thu thập thông tin này là 11 phút cho một lượt trả lời, tính kể thời gian đọc hướng dẫn, thời gian tìm
kiếm nguồn dữ liệu sẵn có, thu thập và xác nhận thông tin được yêu cầu, hoàn tất và kiểm tra lại toàn bộ thông tin thu
thập. Nếu quý vị có ý kiến về mức chính xác của thời gian ước tính hoặc có đề xuất về cách cải thiện biểu mẫu này, vui
lòng gửi thư về: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore,
Maryland 21244-1850.
Trang 2
E25_1

CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM SỨC KHOẺ TRƯỚC ĐÂY CỦA QUÝ VỊ
1. Hồ sơ của chúng tôi cho thấy quý vị đã từng tham gia chương trình bảo hiểm sức
khoẻ này:
< PREV_BENEFIT>
Được cung cấp bởi
nhưng bây giờ, quý vị không sử dụng chương trình này nữa. Điều này có đúng
không?

□ Có, tôi đã ngừng sử dụng chương trình bảo hiểm sức khoẻ nêu trên

•

Chuyển tới

Câu hỏi số 2

□ Không, tôi đã ngừng sử dụng một chương trình bảo hiểm sức khoẻ khác

•

Chuyển tới Câu hỏi số 2

• Dừng lại.

□ Không, tôi đã không chuyển đổi

Không hoàn thành phần còn lại của bản
thăm dò ý kiến này. Vui lòng gửi trở về cho
chúng tôi bản thăm dò ý kiến trong phong bì
đính kèm.

chương trình hay ngừng sử dụng
BẤT CỨ chương trình bảo hiểm
sức khỏe Medicare nào gần đây

2. Có phải quý vị đã chuyển đổi chương trình hoặc
ngừng sử dụng chương trình bảo hiểm sức khoẻ
Medicare vì bất cứ lý do nào dưới đây?
đã chuyển nhà ra khỏi khu vực mà
□ Tôi
chương trình bảo hiểm được cung cấp

Dừng lại.

□ Tôi đã bị loại ra khỏi chương trình bảo hiểm
□ Chương trình đã bị huỷ hoặc không được tiếp tục
trong khu vực của tôi

□ Chương trình đã bị thay đổi hoặc bị ngừng bởi

•

Không hoàn thành
phần còn lại của
bản thăm dò ý kiến này.
Vui lòng gửi lại bản thăm dò
ý kiến này trong phong bì
đính kèm.

tổ chức cung cấp bảo hiểm cho tôi (ví dụ như
sở làm hoặc hoặc một đoàn thể trước đây)

□ Không ý nào trong danh sách trên •

Tiếp tục bản thăm dò ý kiến, chuyển tới

Câu hỏi 3

E25_1

Trang 3

Khi quý vị trả lời các câu hỏi
trong bản thăm dò ý kiến này, vui
lòng chỉ nghĩ về chương trình
bảo hiểm sức khoẻ (tên chương
trình được in ở trang đầu của
bản thăm dò ý kiến này) mà quý
vị đã dùng trước đây.

5. Dùng từ số 0 đến số 10, số 0
dành cho chương trình bảo hiểm
sức khỏe kém nhất và số 10
dành cho chương trình bảo hiểm
sức khỏe tốt nhất, quý vị sẽ chọn
số nào để đánh giá về chương
trình bảo hiểm sức khỏe của
mình?

3. Khi cần tiếp cận dịch vụ chăm
sóc, xét nghiệm hoặc sự điều trị
mà quý vị cần thông qua
chương trình bảo hiểm trước
đây, quý vị có thường xuyên
thấy dễ dàng khi làm vậy
không?

□ 0 Chương trình bảo hiểm sức khỏe
kém nhất có thể
1
2
3
4
5
6
7
8
9

□
□
□
□
□
□
□
□
□
□ 10 Chương trình bảo hiểm sức khỏe tốt nhất

□ Không bao giờ
□ Thỉnh thoảng
□ Thường thường
□ Luôn luôn
□ Tôi đã không thử tiếp cận bất cứ
một loại hình chăm sóc, xét
nghiệm, hay điều trị nào thông
qua chương trình trước đây của
tôi
4. Khi cần sử dụng chương trình
bảo hiểm trước đây để lấy
thuốc bác sĩ kê toa, quý vị có
thường xuyên thấy dễ dàng khi
làm vậy không?

□ Không bao giờ
□ Thỉnh thoảng
□ Thường thường
□ Luôn luôn
□ Tôi đã không sử dụng chương

có thể

NHỮNG LÝ DO KHIẾN QUÝ VỊ
NGỪNG SỬ DỤNG CHƯƠNG
TRÌNH BẢO HIỂM SỨC KHOẺ
TRƯỚC ĐÂY
Những câu hỏi tiếp theo là về những lý do
mà quý vị có thể đã có khi chuyển đổi hoặc
ngừng sử dụng chương trình bảo hiểm
sức khoẻ trước đây của mình.
6. Có phải quý vị đã ngừng sử
dụng chương trình trước đây
bởi vì một ai đó đã đăng ký cho
quý vị tham gia chương trình mà
không có sự đồng ý của quý vị?

trình bảo hiểm trước đây để lấy
bất cứ thuốc theo toa nào

E25_1

□ Có
□ Không
Trang 4

7. Có phải quý vị đã ngừng sử
dụng chương trình trước đây
bởi vì chi phí quý vị phải thanh
toán mỗi lần quý vị lấy thuốc
hoặc bổ sung thuốc theo toa
(đồng thanh toán) đã tăng lên?

11. Để được bảo hiểm y tế, một vài
người đã phải tự bỏ tiền túi ra để
trả tiền bảo phí (phí) hàng tháng
cho chương trình bảo hiểm sức
khỏe của họ.
Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì bảo
phí hàng tháng đã tăng lên?

□ Có
□ Không
□ Tôi đã không phải thanh toán

□ Có
□ Không
□ Tôi đã không phải bỏ tiền túi ra để trả

cho thuốc theo toa của mình
8. Có phải quý vị đã ngừng sử
dụng chương trình trước đây
bởi vì quý vị đã tìm được một
chương trình có mức đồng chi
trả thấp hơn cho thuốc theo
toa?

□ Có
□ Không

tiền bảo phí hàng tháng cho chương
trình bảo hiểm trước đây của mình
12. Có phải quý vị đã ngừng sử
dụng chương trình trước đây
bởi vì quý vị đã tìm được một
chương trình có mức bảo phí
hàng tháng thấp hơn?

□ Có
□ Không
□ Tôi đã không phải bỏ tiền túi ra để trả

9. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì chi
phí quý vị phải trả mỗi lần quý vị
thăm khám bác sĩ (đồng thanh
toán) đã tăng lên?

□ Có
□ Không
□ Tôi đã không phải trả tiền khi
thăm khám bác sĩ
10. Có phải quý vị đã ngừng sử
dụng chương trình trước đây
bởi vì quý vị đã tìm được một
chương trình có mức đồng chi
trả thấp hơn cho những lần
thăm khám bác sĩ?

tiền bảo phí hàng tháng
cho chương trình bảo hiểm trước
đây của mình
13. Chương trình bảo hiểm sức khỏe có
một danh sách các loại thuốc theo toa
thuộc diện được bao trả. Có phải quý
vị đã ngừng sử dụng chương trình
trước đây bởi vì họ đã thay đổi danh
sách các loại thuốc theo toa mà họ có
bao trả?

□ Có
□ Không

□ Có
□ Không
E25_1

Trang 5

14. Có phải quý vị đã ngừng sử
dụng chương trình trước đây
do có sự thay đổi về tình hình
tài chính cá nhân, khiến quý vị
không còn có thể chi trả cho
chương trình bảo hiểm nữa?

18. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì quý
vị thấy rất khó khăn khi lấy thuốc
biệt dược gốc?

□ Có
□ Không
□ Tôi đã không thử lấy thuốc biệt dược từ

□ Có
□ Không

chương trình trước đây của mình

15. Có phải quý vị đã ngừng
sử dụng chương trình
trước đây bởi vì quý vị
nhận ra chi phí đắt hơn
mức quý vị kỳ vọng?

□ Có
□ Không
16. Có phải quý vị đã ngừng sử
dụng chương trình trước đây
bởi vì chương trình đã từ chối
chi trả cho loại thuốc mà bác sĩ
của quý vị đã kê toa?

□ Có
□ Không
17. Có phải quý vị đã ngừng sử
dụng chương trình trước đây
bởi vì quý vị gặp vấn đề với việc
lấy thuốc mà bác sĩ của quý vị
đã kê toa?

□ Có
□ Không

19. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì quý
vị thấy mệt mỏi với quy trình phê
duyệt của chương trình bảo hiểm
khi cần lấy thuốc mà bác sĩ đã kê
toa?

□ Có
□ Không
20. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì quý vị đã
không biết ai là người có thể liên lạc
khi quý vị gặp vấn đề trong việc lấy
thuốc hoặc bổ sung thuốc theo toa?

□ Có
□ Không
21. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì quý vị
thấy khó khăn khi tìm thông tin từ
chương trình này về loại thuốc theo
toa nào sẽ được bao trả và chi phí
cho từng loại thuốc cụ thể?

□ Có
□ Không

E25_1

Trang 6

22. Có phải quý vị đã ngừng sử
dụng chương trình trước
đây bởi vì quý vị thấy mệt
mỏi với quy trình phê duyệt
của chương trình bảo hiểm
đối với việc chăm sóc, xét
nghiệm hoặc điều trị?

□ Có
□ Không
23. Có phải quý vị đã ngừng sử
dụng chương trình trước
đây bởi vì quý vị gặp vấn đề
khi nhận dịch vụ chăm sóc,
xét nghiệm hoặc điều trị mà
quý vị cần?

□ Có
□ Không
24. Có phải quý vị đã ngừng sử
dụng chương trình trước
đây bởi vì quý vị gặp vấn đề
khi yêu cầu chương trình
bao trả khoản phí?

□ Có
□ Không
25. Có phải quý vị đã ngừng sử
dụng chương trình trước đây
bởi vì bác sĩ hay các cơ sở
cung cấp dịch vụ y tế khác mà
quý vị muốn thăm khám đã
không nằm trong mạng lưới
của chương trình này?

□ Có
□ Không

26. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì bệnh
viện hoặc phòng khám mà quý vị
muốn tới không được chương trình
này bao trả?

□ Có
□ Không
27. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì quý vị
thấy khó khăn khi tìm thông tin từ
chương trình này về loại dịch vụ
chăm sóc sức khỏe nào sẽ được bao
trả và chi phí cho từng loại xét
nghiệm hoặc điều trị cụ thể?

□ Có
□ Không
28. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì quý vị
đã không hài lòng với cách chương
trình xử lý câu hỏi hay lời phàn nàn?

□ Có
□ Không
29. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình bởi vì quý vị đã không
thể lấy thông tin hay nhận sự giúp
đỡ mà quý vị cần từ chương trình?

□ Có
□ Không
30. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì nhân
viên dịch vụ khách hàng đã không
đối xử với quý vị theo cách nhã
nhặn và tôn trọng?

□ Có
□ Không
E25_1

Trang 7

31. Hàng năm, Medicare đều đánh
giá tất cả các chương trình bảo
hiểm sức khoẻ và chấm điểm
theo số sao đánh giá.
Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì
chương trình này có mức sao
thấp trong Medicare?

□ Có
□ Không
32. Có phải quý vị đã ngừng sử
dụng chương trình trước đây
bởi vì quý vị đã tìm được một
chương trình khác với có thứ
hạng sao cao hơn trong
Medicare?

□
□ Không
Có

CÁC LÝ DO KHÁC DẪN ĐẾN VIỆC
NGỪNG SỬ DỤNG CHƯƠNG
TRÌNH BẢO HIỂM SỨC KHOẺ
TRƯỚC ĐÂY
33. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì một
thành viên gia đình hoặc bạn bè
đã nói cho quý vị biết về một
chương trình tốt hơn?

□ Có
□ Không

35. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây vì quý vị
đã thấy một quảng cáo về một
chương trình mà quý vị nghĩ rằng
mình sẽ thấy thích hơn?

□ Có
□ Không
36. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì quý vị
đã tìm thấy một chương trình có thể
đáp ứng tốt hơn nhu cầu về thuốc
theo toa của quý vị?

□ Có
□ Không
37. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì một
chương trình khác đã cung cấp quyền
lợi hoặc phạm vi bao trả tốt hơn (ví
dụ: chăm sóc nha khoa hay thị lực,
trợ thính, thẻ trả trước cho thuốc men
và vật tư)?

□ Có
□ Không
THÔNG TIN VỀ QUÝ VỊ
38. Nói chung, quý vị đánh giá sức khỏe
tổng quát của quý vị như thế nào?

□ Xuất sắc
□ Rất tốt
□ Tốt
□ Tạm được
□ Kém

34. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì
một bên môi giới hoặc nhân viên
bảo hiểm đã nói cho quý vị biết về
một chương trình tốt hơn?

□ Có
□ Không
E25_1

Trang 8

39. Nói chung, quý vị đánh giá sức
khỏe tâm thần hoặc cảm xúc
tổng quát của quý vị như thế
nào?

□ Xuất sắc
□ Rất tốt
□ Tốt
□ Tạm được
□ Kém

43. Bây giờ, quý vị có cần hoặc có uống
thuốc mà bác sĩ kê toa không?

□ Có
□ Không

tới Câu hỏi số 45
44. Có phải loại thuốc này để điều trị
một bệnh trạng đã kéo dài trong ít
nhất 3 tháng không?

40. Trong 12 tháng qua, quý vị đã
dùng bao nhiêu thuốc theo toa
khác nhau?

□ Không có
□ 1 tới 2 loại thuốc
□ 3 tới 5 loại thuốc
□ Từ 6 loại thuốc trở lên

□ Có
□ Không
45. Có bác sĩ nào từng nói với quý vị
rằng quý vị có một trong những
bệnh trạng sau không?
Không

□
□

□
□

e. Tràn khí, hen suyễn
hoặc COPD (bệnh tắc
nghẽn mãn tính)?

□

□

f. Bệnh tiểu đường
hoặc đường huyết
cao?

□

□

d. Ung thư, ngoại trừ
ung thư da?

• Nếu Không,

chuyển tới Câu hỏi số 43
42. Đây có phải là bệnh trạng
hoặc vấn đề đã kéo dài
trong ít nhất 3 tháng không?

□ Có
□ Không

E25_1

Có

a. Đau tim?
b. Đau thắt ngực hoặc
bệnh mạch vành?
c. Huyết áp cao?

41. Trong 12 tháng qua, quý
vị có đi khám bác sĩ hay
cơ sở cung cấp dịch vụ y
tế khác để điều trị cùng
một bệnh trạng hoặc vấn
đề từ 3 lần trở lên không?

□ Có
□ Không

• Nếu Không, chuyển

Trang 9

□
□

□
□

46. Cấp lớp hoặc trình độ học vấn
cao nhất quý vị đã hoàn tất là
gì?

49. Quý vị chủ yếu nói ngôn ngữ nào
nhiều nhất ở nhà?

□ Tiếng Trung
□ Tiếng Anh
□ Tiếng Nga
□ Tiếng Tây Ban Nha
□ Tiếng Việt
□ Ngôn ngữ khác (vui lòng viết hoa):

□
□ Trung học, nhưng chưa tốt
Từ lớp 8 trở xuống
nghiệp

□ Tốt nghiệp trung học (high school)
□

hoặc có GED
Có học chút ít tại đại học hoặc có
bằng đại học 2 năm
Tốt nghiệp đại học 4 năm

□
□ Cao hơn trình độ đại học 4 năm
47. Có phải quý vị là người gốc
Tây Ban Nha hoặc Châu Mỹ
La Tinh không?

□ Phải, tôi là người gốc Tây Ban
□

Nha hoặc Châu Mỹ La Tinh
Không, tôi không phải là người
gốc Tây Ban Nha hoặc Châu Mỹ
La Tinh

50. Có ai giúp quý vị hoàn tất trả lời bản
thăm dò ý kiến này không?

□ Có
□ Không• Nếu Không, chuyển tới
Câu hỏi số 52
51. Người đó giúp quý vị như thế
nào? Đánh dấu vào một hoặc
nhiều cách.

□ Đọc các câu hỏi này cho tôi nghe
□ Ghi giúp tôi các câu trả lời
□ Trả lời câu hỏi thay cho tôi
□ Dịch các câu hỏi sang ngôn ngữ

48. Quý vị thuộc chủng tộc nào?
Xin chọn một hoặc một số các
chủng tộc sau đây.

□
□
□
□
□

□

Người Mỹ bản xứ hoặc người
bản xứ Alaska
Người Á đông
Người da đen hoặc người Mỹ
gốc Phi Châu
Người bản xứ Hạ Uy Di hoặc
người thuộc các Quần đảo
Thái Bình Dương
Người da trắng

E25_1

Trang 10

của tôi
Giúp tôi bằng cách khác (vui lòng
viết hoa)

52. Chúng tôi có thể liên hệ lại với
quý vị nếu có bất cứ câu hỏi
nào về câu trả lời trong bản
thăm dò ý kiến của quý vị hoặc
về dịch vụ chăm sóc sức khoẻ
mà quý vị đã nhận được
không?

□ Có
□ Không

CẢM ƠN QUÝ VỊ ĐÃ HOÀN THÀNH BẢN THĂM DÒ Ý KIẾN NÀY
Vui lòng gửi trở về cho chúng tôi bản thăm dò ý kiến đã hoàn tất trong phong bì
đính kèm đã trả bưu phí.
MEDICARE SATISFACTION SURVEY
PO BOX 3416
HOPKINS, MN 55343-9740

E25_1

Trang 11

Trang này được cố ý để trống.

E25_1

Trang 12