Individuals

Appendix F08.04. Parent Interview - ENGLISH/SPANISH (Group 2a)

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OMB Number: 0584-xxxx

Expiration Date: x/xx/20/xx

Número de OMB: 0584-xxxx

Fecha de Vencimiento: xx/xx/20xx

This information is being collected to assist the Food and Nutrition Service in understanding school food purchasing practices, the nutritional quality of school meals and snacks, the cost to produce school meals, and student participation and dietary intakes. This is a voluntary collection and FNS will use the information to monitor program operations. This collection does request any personally identifiable information under the Privacy Act of 1974. According to the Paperwork Reduction Act of 1995, an agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is 0584-[xxxx]. The time required to complete this information collection is estimated to average 0.42 hours per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Service, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, 5th Floor, Alexandria, VA 22314 ATTN: PRA (0584-xxxx). Do not return the completed form to this address.

Esta información se recopila para ayudar al Servicio de Alimentos y Nutrición a comprender las prácticas de compra de alimentos en las escuelas, la calidad nutricional de las comidas y meriendas escolares, el costo de producción de las comidas escolares y la participación e ingesta dietética de los estudiantes. Se trata de una recopilación voluntaria, y el FNS utilizará la información para supervisar las operaciones del programa. En esta recopilación se solicita información personal identificable en virtud de la Ley de Privacidad de 1974. De acuerdo con la Ley de Reducción de Trámites de 1995, una agencia no puede llevar a cabo o patrocinar, y una persona no está obligada a responder, a una recopilación de información a menos que muestre un número de control válido de la OMB. El número de control OMB válido para esta recopilación de información es 0584-[xxxx]. El tiempo necesario para completar esta recopilación de información se estima en una media de 0.42 horas por respuesta, incluyendo el tiempo necesario para revisar las instrucciones, buscar en las fuentes de datos existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de información. Envíe sus comentarios sobre esta estimación de la carga o sobre cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluidas sugerencias para reducir esta carga, a: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Service, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, 5th Floor, Alexandria, VA 22314 ATTN: PRA (0584-xxxx). No envíe el formulario cumplimentado a esta dirección.

PARENT INTERVIEW

CATI/Web Questionnaire

PRELOADS	Source / Condition	Values	First Used at Question #:
LevelCCD	SMS	E=elementary M=middle H=high
Student_Grade	SMS	Numeric	I9
StudentFirstName	SMS	String
StudentLastName	SMS	String
GENDER	SMS	1 = male 2 = female	Q16
DOB	SMS	Date	Q34
StateSNAP	Table	State SNAP names (see lookup table below)	Q50
StateMed	Table	State health insurance names (see lookup table below)	Q52
School_State	SMS	State name (to match with lookup table STATE_HEALTH) State relates more to school location
School_Liaison_Name	SMS
School Principal	SMS
SchoolID	SMS
PARENT MPRID	SMS
STUDENT MPRID	SMS
Dietary2_Recall	SMS	Student selected for 2nd dietary recall (0=not selected; 1=selected)
BLRECALLSTATUS	SMS	1=complete, 0=not complete?
FUPRECALLSTATUS	SMS	1=complete, 0=not complete

Poverty Threshold Calculations

Poverty Threshold Measure Table: 2024
			HH is < 200 FPL IF
Col A: Q39 (HH Size)	Col B: 2024: Poverty guideline	Col C: 200% FPL	Col D: Q46 (2024 HH income amt)	Col E: Q48 (2024 HH income category 1)	Col F: Q49 (2024 HH income category 2)
1	$15,060	$30,120.00	Q46 < Col C	IF Q48 = 1 - 5	N/A
2	$20,440	$40,880.00	Q46 < Col C	IF Q48 = 1 - 7	N/A
3	$25,820	$51,640.00	Q46 < Col C	IF Q48 = 1 - 8	N/A
4	$31,200	$62,400.00	Q46 < Col C	IF Q48 = 1 - 8	IF Q49 = 1
5	$36,580	$73,160.00	Q46 < Col C	IF Q48 = 1 - 8	IF Q49 = 1 - 2
6	$41,960	$83,920.00	Q46 < Col C	IF Q48 = 1 - 8	IF Q49 = 1 - 2
7	$47,340	$94,680.00	Q46 < Col C	IF Q48 = 1 - 8	IF Q49 = 1 - 3
8	$52,720	$105,440.00	Q46 < Col C	IF Q48 = 1 - 8	IF Q49 = 1 - 4
9	$58,100	$116,200.00	Q46 < Col C	IF Q48 = 1 - 8	IF Q49 = 1 - 5
10	$63,480.00	$126,960.00	Q46 < Col C	IF Q48 = 1 - 8	IF Q49 = 1 - 6
11	$68,860.00	$137,720.00	Q46 < Col C	IF Q48 = 1 - 8	IF Q49 = 1 - 6
12	$74,240.00	$148,480.00	Q46 < Col C	IF Q48 = 1 - 8	IF Q49 = 1 - 6
13	$79,620.00	$159,240.00	Q46 < Col C	IF Q48 = 1 - 8	IF Q49 = 1 - 6
14	$85,000.00	$170,000.00	Q46 < Col C	IF Q48 = 1 - 8	IF Q49 = 1 - 6
15	$90,380.00	$175,380.00	Q46 < Col C	IF Q48 = 1 – 8	IF Q49 = 1 – 6
16	$95,760.00	$180,760.00	Q46 < Col C	IF Q48 = 1 - 8	IF Q49 = 1 - 6
17	$101,140.00	$186,140.00	Q46 < Col C	IF Q48 = 1 - 8	IF Q49 = 1 - 6
18	$106,520.00	$191,520.00	Q46 < Col C	IF Q48 = 1 - 8	IF Q49 = 1 - 6
19	$111,900.00	$196,900.00	Q46 < Col C	IF Q48 = 1 - 8	IF Q49 = 1 - 6
20	$117,280.00	$202,280.00	Q46 < Col C	IF Q48 = 1 - 8	IF Q49 = 1 - 6

PROGRAMMER: Set HH_FPL_200 = 1 if conditions in Column D, E or F (HH income) are met based on response to Q49 (HH size). Set HH_FPL_200 = 0 if not met.

If (Q39 (HH size) is missing, d, or R) or (Q46 and Q48 and Q49 are all missing, d or R), “HH_FPL_200” cannot be calculated. Set HH_FPL_200 = missing.

StateSNAP Fills

State	State SNAP Name
Alabama	SNAP
Alaska	SNAP
Arizona	Nutrition Assistance
Arkansas	SNAP
California	CalFresh
Colorado	SNAP
Connecticut	SNAP
Delaware	Food Supplement Program
Florida	SNAP
Georgia	Food Assistance Program
Hawaii	Food Stamp Program/SNAP
Idaho	SNAP
Illinois	SNAP
Indiana	SNAP
Iowa	SNAP
Kansas	SNAP
Kentucky	Food Assistance Program
Louisiana	SNAP
Maine	SNAP
Maryland	SNAP
Massachusetts	SNAP
Michigan	SNAP
Minnesota	Food Assistance Program
Mississippi	SNAP
Missouri	SNAP
Montana	SNAP
Nebraska	SNAP
Nevada	SNAP
New Hampshire	SNAP
New Jersey	SNAP
New Mexico	NJ SNAP
New York	SNAP
North Carolina	SNAP
North Dakota	Food and Nutrition Services
Ohio	SNAP
Oklahoma	Food Assistance Program
Oregon	SNAP
Pennsylvania	SNAP
Rhode Island	SNAP
South Carolina	SNAP
South Dakota	SNAP
Tennessee	SNAP
Texas	SNAP
Utah	SNAP
Vermont	SNAP
Virginia	3SquaresVT
Washington	SNAP
Washington D.C.	Basic Food
West Virginia	SNAP
Wisconsin	FoodShare
Wyoming	SNAP

StateMed Fills

State	Alternative Name
Alabama	Alabama Medicaid
Alaska	DenaliCare
Arizona	Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS)
Arkansas	Arkansas Medicaid
California	Medi-Cal
Colorado	Health First Colorado
Connecticut	HuskyHealth
Delaware	Diamond State Health Plan (Plus)
Florida	Statewide Medicaid Managed Care Program
Georgia	Georgia Medicaid
Hawaii	MedQuest
Idaho	Idaho Medicaid
Illinois	Medical Assistance Program
Indiana	Indiana Medicaid
Iowa	IA Health Link
Kansas	KanCare Medical Assistance Program
Kentucky	Kentucky Medicaid
Louisiana	Bayou Health HealthyLouisiana
Maine	MaineCare
Maryland	Medical Assistance
Massachusetts	MassHealth
Michigan	Medical Assistance or MA
Minnesota	Medical Assistance (MA) / MinnesotaCare
Mississippi	Mississippi Coordinated Access Network (MississippiCAN)
Missouri	MO HealthNet
Montana	Montana Medicaid
Nebraska	ACCESSNebraska
Nevada	Nevada Medicaid
New Hampshire	NH Medicaid
New Jersey	New Jersey FamilyCare
New Mexico	Centennial Care
New York	Medicaid Managed Care
North Carolina	Division of Medical Assistance (DMA)
North Dakota	North Dakota Medicaid Expansion Program
Ohio	Ohio Medicaid
Oklahoma	SoonerCare
Oregon	Oregon Health Plan
Pennsylvania	Medical Assistance (MA)
Rhode Island	RI Medical Assistance Program
South Carolina	Healthy Connections
South Dakota	South Dakota Medicaid
Tennessee	TennCare
Texas	Texas Medicaid
Utah	Utah Medicaid
Vermont	Green Mountain Care
Virginia	Virginia Medicaid
Washington	Apple Health
Washington D.C.	Healthy Families
West Virginia	West Virginia Medicaid
Wisconsin	ForwardHealth / BadgerCare
Wyoming	EqualityCare

I. Introduction

PROGRAMMER:

preload school MPRid, PARENT MPRID, PARENT NAME, student MPRID, LEVEL CCD = E, M, Or H (Child = e and youth = m or h), "Dietary2_Recall” FLAG (YES=FLAGGED and NO = NOT FLAGGED), BLRecallstatus, fuprecallstatus, StudentFirstName, student dob, Student gender, and student grade.

PROGRAMMER:

Responses in all CAPS should be available in CATI mode only. This should only apply to “DON’T KNOW” and “REFUSED” and “MISSING” options on most questions.

UNIVERSAL SOFT CHECK: For web respondents, if any question is left blank (missing) show a check that reads: “Please provide a response below.” “Por favor proporcione una respuesta abajo.” And display the following additional response options: 1) Don’t know No sé, 2) Prefer not to answer Prefiero no responder

[CATI and web] Do not allow respondents to go “back” after section breaks.

IF MODE = CATI

LevelCCD = M or H AND YOUTH HAS COMPLETED FIRST DIETARY RECALL THEN FILL “I’m part of the study team…” and “interviewed your child at school about the school meal programs.” “Soy parte del equipo del estudio” and “entrevistó a su hijo(a) en la escuela sobre los programas de comidas escolares.”

LevelCCD = M or H AND HAS NOT COMPLETED FIRST DIETARY RECALL THEN FILL “I’m part of the study team…” AND “will be interviewing your child about the school meal programs.” “Soy parte del equipo del estudio” AND “entrevistará a su hijo(a) sobre los programas de comidas escolares.”

LevelCCD = E AND PARENT INTERVIEW NOT COMPLETE, THEN FILL “Thank you… we will send you $25” “Gracias por…Como agradecimiento, le enviaremos $25.”

SampMemb

[PARENT OF ELEMENTARY STUDENT] [Thank you for completing the first part of the interview about what [StudentFirstName] had to eat and drink. In the second part, I will ask you questions to better understand how parents feel about the meals provided by schools, why they choose to participate or not participate in school meals, and how these decisions are related to children’s overall diets. It will take about 25 minutes, and your cooperation is completely voluntary. All answers you give me will be kept private and no individual results will be presented. As a thank you, we will send you $25.]

[PARENT OF MIDDLE/HIGH STUDENT] [I’m part of the study team that [interviewed your child at school about the school meal programs/ will be interviewing your child about the school meal programs]. I’m calling now to see if we can do the parent interview. As you may recall from the letter and consent form sent home earlier, this study is being conducted by the U.S. Department of Agriculture/Food and Nutrition Service to better understand how children and parents feel about the meals provided by schools, why they choose to participate or not participate in school meals, and how these decisions are related to children’s overall diets. The interview will take about 25 minutes, and your cooperation is completely voluntary. All answers you give me will be kept private and no individual results will be presented. As a thank you, we will send you $15.]

I’m going to read a privacy statement to you before we begin:

Authority: This information is being collected under the authority of provisions of Section 28 of the Richard B. Russell National School Lunch Act (42 U.S.C. 1769i) as amended.

Purpose: The Food and Nutrition Service (FNS) is collecting this information to evaluate the nutritional quality of school meals, the cost to produce them, and student participation and dietary intakes.

Routine Use: The records in this system may be disclosed to private firms that have contracted with FNS to collect, aggregate, analyze, or otherwise refine records for the purpose of research and reporting to Congress and appropriate oversight agencies, and/or departmental and FNS officials.

Disclosure:

Disclosing the information is voluntary, and there are no consequences to you for not providing the information.

The System of Records Notice for this information collection is USDA/FNS-8, FNS Studies and Reports, which can be located at https://www.govinfo.gov/content/pkg/FR-1991-04-25/pdf/FR-1991-04-25.pdf (p. 19078).

[PARENT OF ELEMENTARY STUDENT] [Gracias por completar la primera parte de la entrevista sobre lo que [StudentFirstName] comió y bebió. En la segunda parte, le haré preguntas para comprender mejor cómo se sienten los padres acerca de las comidas proporcionadas por las escuelas, por qué eligen participar o no en las comidas escolares, y cómo estas decisiones están relacionadas con las dietas generales de los niños. Esto llevará unos 25 minutos y su cooperación es completamente voluntaria. Todas las respuestas que me dé se mantendrán privadas y no se presentarán resultados individuales. Como agradecimiento, le enviaremos $25.]

[PARENT OF MIDDLE/HIGH STUDENT] [Soy parte del equipo del estudio que [entrevistó a su hijo(a) en la escuela sobre los programas de comidas escolares / entrevistará a su hijo(a) sobre los programas de comidas escolares]. Estoy llamando ahora para ver si podemos hacer la entrevista de padres. Como recordará de la carta y el formulario de consentimiento enviados a casa anteriormente, el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos está llevando a cabo este estudio para comprender mejor cómo se sienten los niños y los padres sobre las comidas proporcionadas por las escuelas, por qué eligen participar o no en las comidas escolares, y cómo estas decisiones están relacionadas con las dietas generales de los niños. La entrevista tomará aproximadamente 25 minutos, y su cooperación es completamente voluntaria. Todas las respuestas que me dé se mantendrán privadas y no se presentarán resultados individuales. Como agradecimiento, le enviaremos $15.]

Voy a leerle una declaración de privacidad antes de que comencemos:

Autoridad: Esta información está siendo recolectada bajo la autoridad de provisiones de la Sección 28 (a) de la Ley Nacional de Almuerzos Escolares Richard B. Russell (42 U.S.C. 1769i) en su forma enmendada.

Propósito: El Servicio de Alimentos y Nutrición (FNS por sus siglas en inglés) está recopilando esta información para evaluar la calidad nutricional de las comidas escolares, el costo de producirlas, y la participación y el consumo dietético los estudiantes.

Uso de rutina: Los registros de este sistema pueden ser divulgados a firmas privadas que han contratado al FNS para recopilar, sumar, analizar u de otra manera pulir los registros con el propósito de estudio e informes para el Congreso y agencias de vigilancia apropiadas y/o funcionarios departamentales y del FNS.

Divulgación: Divulgar la información es voluntario, y no hay consecuencias para usted por no proporcionar la información.

El Aviso de sistema de registro para esta recopilación de información es Estudios e informes de USDA / FNS FNS-8 y puede encontrarse en https://www.govinfo.gov/content/pkg/FR-1991-04-25/pdf/FR-1991-04-25.pdf (p. 19078).

CORRECT RESPONDENT 1

IF MODE = WEB

LevelCCD = M or H THEN FILL “As a thank you…” “Como agradecimiento…”

LevelCCD = E AND DIETARY RECALL NOT COMPLETE THEN FILL “The second part…” “La segunda parte…”

SampMemb

Welcome to the parent survey of the National School Foods Study. As you may recall from the letter and consent form sent home earlier, this study is being conducted by the U.S. Department of Agriculture (USDA) Food and Nutrition Service (FNS) to better understand how children and parents feel about the meals provided by schools, why they choose to participate or not participate in school meals, and how these decisions are related to children’s overall diets. The survey will take about 25 minutes. All answers you provide will be kept private and no individual results will be presented.

[PARENT OF ELEMENTARY STUDENT] [The second part of the survey is about what your child ate and drank on a specific date. After you complete this portion on the phone with a member of the study team, we will be sending you $25 as thank you.]

[PARENT OF MIDDLE/HIGH STUDENT] [As a thank you, we will be sending you $15.]

[ALL] Authority: Collecting this information is authorized under Section 28(a) of the Richard B. Russell National School Lunch Act.

Purpose: The survey will provide information about parents’ experiences with school meals.

Routine Use: A System of Record Notice titled FNS-8 USDA/FNS Studies and Reports describes how your information is protected.

Disclosure: Your cooperation is completely voluntary. Whether or not you take part has no effect on services you or your student receives or may apply for in the future.

Bienvenido(a) a la encuesta de padres del Estudio Nacional de Comidas Escolares. Como recordará de la carta y el formulario de consentimiento enviados a casa anteriormente, el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos/Servicio de Alimentos y Nutrición está llevando a cabo este estudio para comprender mejor cómo se sienten los niños y los padres sobre las comidas proporcionadas por las escuelas, por qué eligen participar o no en las comidas escolares, y cómo estas decisiones están relacionadas con las dietas generales de los niños. La encuesta tomará aproximadamente 25 minutos. Todas las respuestas que dé se mantendrán privadas y no se presentarán resultados individuales.

[PARENT OF ELEMENTARY STUDENT] [La segunda parte de la encuesta es sobre lo que su hijo(a) comió y bebió en una fecha específica. Luego que complete esta parte por teléfono con un miembro del equipo del estudio, le enviaremos $25 como agradecimiento. ]

[PARENT OF MIDDLE/HIGH STUDENT] [Como agradecimiento, le enviaremos $15.]

[ALL] Autoridad: La recopilación de esta información está autorizada según la Sección 28 (a) de la Ley Nacional de Almuerzos Escolares Richard B. Russell.

Propósito: La encuesta proporcionará información sobre las experiencias de los padres con las comidas escolares.

Uso de rutina: Un Aviso de sistema de registro titulado Estudios e informes de USDA / FNS FNS-8 describe cómo se protege su información.

Divulgación: Su cooperación es completamente voluntaria. Si participa o no, no tiene efecto en los servicios que usted o su estudiante recibe o puede solicitar en el futuro.

ALL

FILL STUDENTFIRSTNAME FROM Preload file: StudentFirstName

SOFT CHECK: Refers to preload student_grade

I1. {ConfStuGrade} Just to confirm for our records, what grade is [StudentFirstName] in?

Sólo para confirmar nuestros datos, ¿en qué grado está [STUDENTFIRSTNAME]?

| | | GRADE GRADO

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

SOFT CHECK - IF I1 NE Student_grade: Just to confirm, what grade is [StudentFirstName] [StudentLastName] in? Sólo para confirmar, ¿en qué grado está [STUDENTFIRSTNAME] [StudentLastName]?

ALL

FILL WITH STUDENTFIRSTNAME LISTED IN SAMPLE LOAD

I2. {ConfStuGender} Just to confirm for our records, what is [STUDENTFIRSTNAME]’s gender?

Sólo para confirmar nuestros datos, ¿cual es el genero de [STUDENTFIRSTNAME]?

Male Masculino 1

Female Femenino 2

Non-Binary/Other Gender No binario/Otro género 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

SOFT CHECK - IF I2 = d, r, m: Just to confirm, what is [StudentFirstName]’s gender? Sólo para confirmar, ¿es [STUDENTFIRSTNAME] hombre o mujer?

Section A

ALL

PREFILL StudentFirstName FROM Preload file: StudentFirstName

PREFILL with ‘his/ él’ If I2=1;

PREFILL WITH ‘HER/ ella’ IF I2=2

PREFILL WITH “[STUDENTFIRSTNAME]’S / [Studentfirstname]” IF I2 =3

if I2=d,r,m: use gender preload.

Q1. {SchoolBFYN} First, we are going to ask you about [STUDENTFIRSTNAME]’s eating habits and the food served at [his/her/[STUDENTFIRSTNAME]’s] school.

Some schools offer meals each day to children for free or at a set, fixed price. Does [STUDENTFIRSTNAME]’s school have a school breakfast program?

Primero, le voy a preguntar acerca de los hábitos alimenticios de [STUDENTFIRSTNAME] y de la comida servida en la escuela de [él/ella[STUDENTFIRSTNAME].

Algunas escuelas ofrecen a los niños comidas diarias gratis o a un precio fijo establecido. ¿Tiene la escuela de [STUDENTFIRSTNAME] un programa de desayuno escolar?

Yes Sí 1

No 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

PROGRAMMER BOX Q2

IF NO SCHOOL BREAKFAST (Q.1=0, D, OR R), GO TO Q.9

IF Q1 = 1

PREFILL StudentFirstName FROM Preload file: StudentFirstName

Q2. {StuEatBFYN} Does [STUDENTFIRSTNAME] ever eat a school breakfast, that is, a complete breakfast provided by the school?

¿Come alguna vez [STUDENTFIRSTNAME] un desayuno escolar, o sea, un desayuno completo proporcionado por la escuela?

Yes Sí 1

No No 0 GO TO Q.4

DON’T KNOW d GO TO Q.4

REFUSED r GO TO Q.4

MISSING m GO TO Q.4

Q2 = 1

PREFILL STUDENTFIRSTNAME FROM Preload file: StudentFirstName

Q3. {StuEatBFFreq} How many days a week does [StudentFirstName] usually eat a school breakfast?

¿Cuántos días por semana suele comer [STUDENTFIRSTNAME] un desayuno escolar?

None, doesn’t usually eat school breakfast/ Ninguno, no suele comer desayuno escolar 0

One/Uno 1

Two/Dos 2

Three/Tres 3 GO TO Q.4b

Four/ Cuatro 4 GO TO Q.4b

Five/ Cinco 5 GO TO Q.4b

DON’T KNOW d GO TO Q.4b

REFUSED r GO TO Q.4b

MISSING m GO TO Q.4b

(Q2= 0,d,r) OR (Q3=0, 1, OR 2)

Student doesn’t eat school breakfast, or does but only one or two times a week.

PREFILL STUDENTFIRSTNAME FROM Preload file: StudentFirstName;

PREFILL “more frequently” and “more” “más frecuentemente” and “más” if Q3 = 1 or 2

Q4. {ParBRreasonWhyNot} Which of the following reasons describe why [STUDENTFIRSTNAME] does not eat school breakfast [more frequently] at school?

CATI PROBE: Is that a reason [StudentFirstName] doesn’t eat [more] school breakfasts?

¿Cuáles de las siguientes razones describen por qué [STUDENTFIRSTNAME] no come [más frecuentemente]) el desayuno escolar en la escuela?

CATI PROBE: ¿Es esa una razón por la que [STUDENTFIRSTNAME] no come (más) desayunos escolares?

PRORAMMER NOTE: Stem in bold for Q4a, after that grey out stem for Q4b – Q4k. Do not show stem for Q4l.

	Yes Sí	No No	DON’T KNOW	REFUSED	MISSING
a. Your child prefers to eat at home? ¿Su hijo(a) prefiere comer en casa?	1	0	d	r	m
b. You prefer your child to eat breakfast at home? ¿Usted prefiere que su hijo(a) desayune en casa?	1	0	d	r	M
c. There isn’t enough time to eat breakfast at school, for example due to the bus arrival time? ¿No hay suficiente tiempo para desayunar en la escuela, por ejemplo por la hora que el autobús llega a la escuela?	1	0	d	r	M
d. Your child does not like the food served at school? ¿A su hijo(a) no le gusta la comida que sirven en la escuela?	1	0	d	r	M
e. Your child does not like to eat breakfast? ¿A su hijo(a) no le gusta desayunar?	1	0	d	r	M
f. You thought your child couldn’t participate in the School Breakfast Program? ¿Usted pensó que su hijo(a) no podía participar en el Programa de Desayunos Escolares?	1	0	d	r	M
g. Your child doesn’t eat school breakfast because their friends don’t? ¿Su hijo(a) no come el desayuno escolar porque sus amigos no lo hacen?	1	0	d	r	M
h. Your child thinks only poor kids eat school breakfast and doesn’t want to be thought of that way? ¿Su hijo(a) piensa que solamente los niños pobres comen desayuno escolar, y no quiere ser considerado(a) de esa manera?	1	0	d	r	M
i. You don’t want others to think you can’t provide breakfast for your child? ¿Usted no quiere que otros piensen que no puede proporcionar desayuno a su hijo(a)?	1	0	d	r	m
j. You don’t think the school breakfasts are a good value? ¿Usted no piensa que los desayunos escolares tienen un buen valor?	1	0	d	r	m
k. You don’t think the food served at school is healthy? ¿Usted no piensa que la comida servida en la escuela es saludable?	1	0	d	r	m
l. Your child doesn’t eat school breakfast because it’s too expensive Su hijo(a) no come desayuno escolar porque es demasiado caro	1	0	d	r	m
m. Your child doesn’t eat school breakfasts because (he/she) is a vegetarian or has a special diet Su hijo(a) no come desayunos escolares porque es vegetariano(a) o sigue una dieta especial	1	0	d	r	m
n. Your child is a picky eater Su hijo(a) es muy quisquilloso(a) para comer	1	0	d	r	m
l. Is there any other reason why your child doesn’t eat school breakfasts? ¿Hay alguna otra razón por la cual su hijo(a) no come el desayuno de la escuela?	1	0	d	r	m
IF OTHER SPECIFY (99): Please specify the reason: Por favor especifique la razón:
(STRING 300)			d	r	m

Q3 = 1, 2, 3, 4, 5, d, OR r

PREFILL STUDENTFIRSTNAME FROM Preload file: StudentFirstName

PROGRAMMER: Rotate order of responses 1-4 randomly for both modes

Q4b. {ParLunchReason} Which of the following reasons is the main reason [StudentFirstName] eats school breakfasts? Would you say it’s because…

¿Cuál de las siguientes razones es la razón principal por la que [StudentFirstName] come desayunos escolares? ¿Diría que es porque…

It’s easy for you/Es fácil para usted 1

It’s easy for your child/ Es fácil para su hijo(a) 2

Your child likes the breakfast/ A su hijo(a) le gusta el desayuno 3

It’s a good value/ Tiene buen valor 4

Your child wouldn’t eat breakfast otherwise/ De otra forma su hijo(a) no comería desayuno 5

Something else? (SPECIFY)/ Hay otra razón (ESPECIFIQUE) 99

(STRING 100)

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

IF Q1 = 1

PREFILL StudentFirstName FROM Preload file: StudentFirstName

Q5. {ParOpinonBF} Now we’d like to ask you your opinions about the school breakfast served at [StudentFirstName]’s school. After each statement, please indicate if you strongly agree, agree somewhat, disagree somewhat, or strongly disagree.

Ahora quisiera pedirle sus opiniones acerca de los desayunos escolares que sirven en la escuela de [STUDENTFIRSTNAME]. Después de cada afirmación, por favor indique si usted está muy de acuerdo, algo de acuerdo, algo en desacuerdo, o muy en desacuerdo.

CATI PROBE: Do you strongly agree, agree somewhat, neither agree nor disagree, disagree somewhat, or strongly disagree

CATI PROBE: ¿Está muy de acuerdo, algo de acuerdo, ni de acuerdo ni en desacuerdo, algo en desacuerdo, o muy en desacuerdo?

	STRONGLY AGREE MUY DE ACUERDO	AGREE SOMEWHAT ALGO DE ACUERDO		NEITHER AGREE NOR DISAGREE NI DE ACUERDO NI EN DESACUERDO	DISAGREE SOMEWHAT ALGO EN DESACUERDO	STRONGLY DISAGREE MUY EN DESACUERDO	DON’T KNOW	REFUSED	MISSING
a. Children like the school breakfasts A los niños les gustan los desayunos escolares	1	2		3	4	5	d	r	m
b. I receive enough information about the School Breakfast Program Recibo suficiente información acerca del Programa de Desayunos Escolares	1	2		3	4	5	d	r	M
c. School breakfasts are served at a convenient time Los desayunos escolares son servidos a una hora conveniente	1	2		3	4	5	d	r	m
d. School breakfasts are served at a convenient place Los desayunos escolares son servidos en un lugar conveniente	1	2		3	4	5	d	r	M
e. [IF Q2 = 1] It saves me time when my child eats school breakfast. Me ahorra tiempo que mi hijo(a) coma desayuno escolar	1	2		3	4	5	d	r	M
f. Only children from poor families participate in the School Breakfast Program Solamente los niños de familias pobres participan en el Programa de Desayunos Escolares	1	2		3	4	5	d	r	M

PROGRAMMER BOX q6

ASK Q6-7 IF STUDENT EVER EATS SCHOOL BREAKFAST

[Q2=1 AND (Q3 = 1, 2, 3, 4, 5, d, m, OR r)]

ALL OTHERS GO TO Q9

Q2=1 AND (Q3 = 1, 2, 3, 4, 5, d, r, m)

Student ever eats school breakfast

IF CATI, FILL: “Don’t know”, “Refused”

Q6. {ParBFHealthy} Would you say the breakfasts served at school are usually…

¿Diría usted que los desayunos que sirven en la escuela son generalmente…?

Very healthy/ Muy saludables 1

Somewhat healthy/ Algo saludables 2

Not healthy/ No son saludables 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

Q2=1 AND (Q3 = 1, 2, 3, 4, 5, d, r, m)

Q7. {ParBFSatisf} Overall, how satisfied are you with the school breakfast provided at your child’s school? Are you…

En general, ¿qué tan satisfecho(a) está usted con el desayuno escolar proporcionado en la escuela de su hijo(a)? ¿Diría usted que está…?

Very satisfied/ Muy satisfecho(a) 1

Somewhat satisfied/ Algo satisfecho(a) 2

Somewhat dissatisfied/ Algo insatisfecho(a) 3

Very dissatisfied/ Muy insatisfecho(a) 4

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

Q7 = 3 or 4

Q8. {ParBFDissatisf} Are you dissatisfied with the school breakfast provided by the school because…

¿Está insatisfecho(a) con el desayuno escolar proporcionado por la escuela de su hijo(a) porque…?

	Yes Sí	No No	DON’T KNOW	REFUSED	MISSING
a. Food is not healthy La comida no es saludable	1	0	d	r	m
b. Food is of poor quality or doesn’t taste good La comida es de baja calidad o no tiene buen sabor	1	0	d	r	m
c. Not enough choices No hay suficientes opciones	1	0	d	r	m
d. Your child won’t eat it Su hijo(a) no lo come	1	0	d	r	m
e. Food doesn’t look appetizing La comida no se ve apetitosa	1	0	d	r	M
f. Food is not the right temperature La comida no está a la temperatura correcta	1	0	d	r	m
g. Not enough food/small portions La comida no es suficiente/las porciones son pequeñas	1	0	d	r	m
h. Not good value/cost No tiene buen valor/costo	1	0	d	r	m
i. Not enough time to eat/schedule No hay suficiente tiempo para comer/horario	1	0	d	r	m
j. Is there any other reason that you are dissatisfied with school breakfasts? ¿Hay alguna otra razón por la que no está satisfecho(a) con los desayunos de la escuela?	1	0	d	r	m
IF OTHER SPECIFY (99): Please specify the reason: Por favor especifique la razón:
(STRING 300)					m

ALL

PREFILL STUDENTFIRSTNAME FROM Preload file: StudentFirstName

Q9. {StuEatLunchYN} Does [StudentFirstName] ever eat a school lunch? By school lunch we mean a complete meal provided by the school such as a fruit or vegetable, sandwich and milk, or a hot meal and milk for free or at a set, fixed price.

¿Come [STUDENTFIRSTNAME] alguna vez un almuerzo escolar? Por almuerzo escolar queremos decir una comida completa proporcionada por la escuela como una fruta o verdura, sándwich, y leche, o una comida caliente y leche gratis o a un precio fijo establecido.

Yes Sí 1

No No 0 GO TO Q.11

DON’T KNOW d GO TO Q.11

REFUSED r GO TO Q.11

MISSING m GO TO Q.11

Q9 = 1

PREFILL STUDENTFIRSTNAME FROM Preload file: StudentFirstName

Q10. {StuEatLunchFreq} How many days a week does [StudentFirstName] usually eat a school lunch, that is, a complete lunch provided by the school?

¿Cuántos días por semana suele [STUDENTFIRSTNAME] comer un almuerzo escolar, es decir, una comida completa proporcionada por la escuela?

None, doesn’t usually eat school lunch/ Ninguno, no suele comer almuerzo escolar 0

One/ Uno 1

Two/ Dos 2

Three/Tres 3 GO TO Q.12

Four/Cuatro 4 GO TO Q.12

Five/Cinco 5 GO TO Q.12

DON’T KNOW d GO TO Q.12

REFUSED r GO TO Q.12

MISSING m GO TO Q.12

(Q9 = 0,d,r,m) OR (Q10 = 0, 1, OR 2)

Student never eats lunch, or eats lunch only 1 or 2 times a week

PREFILL STUDENTFIRSTNAME FROM Preload file: StudentFirstName;

FILL ‘more frequently’ AND ‘more’ más frecuentemente’ AND ‘más IF Q10=1 OR 2

Q11. {ParLunchReasonWhyNot} Which of the following reasons describe why [StudentFirstName] does not eat school lunch [more frequently] at school?

CATI PROBE: Is that a reason [StudentFirstName] doesn’t eat [more] school lunches?

¿Cuáles de las siguientes razones describen por qué [STUDENTFIRSTNAME] no come [más frecuentemente] el almuerzo escolar en la escuela?

CATIPROBE: ¿Es esa una razón por la cual [STUDENTFIRSTNAME] no come [más] almuerzos escolares?

	Yes Sí	No No	DON’T KNOW	REFUSED	MISSING
a. Your child does not like the food served at school? ¿A su hijo(a) no le gusta la comida que sirven en la escuela?	1	0	d	r	m
b. Your child prefers to eat a lunch brought from home? ¿Su hijo(a) prefiere comer un almuerzo que trae de la casa?	1	0	d	r	m
c. You prefer your child to eat foods sent from home? ¿Usted prefiere que su hijo(a) coma comida enviada de la casa?	1	0	d	r	m
d. Your child eats lunch at home or off campus? ¿Su hijo(a) almuerza en casa o fuera de la escuela?	1	0	d	r	m
e. Your child doesn’t like waiting in lines for lunch? ¿A su hijo(a) no le gusta esperar en fila para el almuerzo	1	0	d	r	m
f. Your child doesn’t have enough time to get and eat lunch in school? ¿Su hijo(a) no tiene suficiente tiempo para recibir y comer el almuerzo en la escuela?	1	0	d	r	m
g. Your child doesn’t eat school lunches because (his/her) friends don’t? ¿Su hijo(a) no come almuerzos escolares porque sus amigos no lo hacen?	1	0	d	r	M
h. You thought your child couldn’t participate in the school lunch program? ¿Usted pensó que su hijo(a) no podía participar en el Programa de Almuerzos Escolares?	1	0	d	r	M
i. Your child doesn’t eat school lunches because they are too expensive? ¿Su hijo(a) no come almuerzos escolares porque son demasiado caros?	1	0	d	r	m
j. Your child doesn’t eat school lunches because (he/she) is a vegetarian or has a special diet? ¿Su hijo(a) no come almuerzos escolares porque (él/ella) es vegetariano(a) o tiene una dieta especial?	1	0	d	r	m
k. Your child thinks only poor kids eat school lunches and (he/she) doesn’t want to be thought of that way? ¿Su hijo(a) cree que solamente los niños pobres comen almuerzos escolares, y no quiere ser considerado(a) de esa manera?	1	0	d	r	m
l. Your child is a picky eater? ¿Su hijo(a) es quisquilloso(a) para comer?	1	0	d	r	m
m. You don’t think the food served at school is healthy? ¿Usted no piensa que la comida que sirven en la escuela es saludable?	1	0	d	r	m
n. Your child does not like to eat lunch A su hijo(a) no le gusta comer almuerzo	1	0	d	r	M
o. You don’t want others to think you can’t provide lunch for your child. ¿Usted no quiere que otros piensen que no puede proporcionar almuerzo a su hijo(a)?	1	0	d	r	M
p. You don’t think the school lunches are a good value Usted no cree que los almuerzos escolares tienen buen valor	1	0	d	r	M
n. Is there any other reason why your child doesn’t eat school lunches? ¿Hay alguna otra razón por la cual su hijo(a) no come el almuerzo de la escuela?	1	0	d	r	M
(STRING 300)
IF OTHER SPECIFY (99): Please specify the reason: Por favor especifique la razón:					M

PROGRAMMER BOX Q12

IF (Q9 = 0, D, M or R), OR (Q10 = 0), go to Q14

Q10 = 1, 2, 3, 4, 5, d, m OR r

PREFILL STUDENTFIRSTNAME FROM Preload file: StudentFirstName

PROGRAMMER: Rotate order of responses 1-4 randomly for both modes

Q12. {ParLunchReason} Which of the following reasons is the main reason [StudentFirstName] eats school lunches? Would you say it’s because…

¿Cuál de las siguientes razones es la razón principal por la que [STUDENTFIRSTNAME] come almuerzos escolares? ¿Diría que es porque…?

It’s easy for you/Es fácil para usted 1

It’s easy for your child/ Es fácil para su hijo(a) 2

Your child likes the lunch/ A su hijo(a) le gusta el almuerzo 3

It’s a good value/ Tiene buen valor 4

Your child wouldn’t eat lunch otherwise/ De otra forma su hijo(a) no almorzaría 5

Something else? (SPECIFY)/ ¿Hay otra razón? (ESPECIFIQUE) 99

(STRING 100)

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

Q1=1

Q13. {BFFreeYN} Does your child receive school breakfasts for free?

¿Recibe su hijo(a) desayunos escolares gratis?

Yes Sí 1

No No 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

ALL

Q13b. {LunchFreeYN} Does your child receive school lunches for free?

¿Recibe su hijo(a) almuerzos escolares gratis?

Yes Sí 1

No No 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m GO TO 21

Section B

ALL

PREFILL STUDENTFIRSTNAME FROM Preload file: StudentFirstName

Q14. {ParLunchOpinion} Now we would like to ask you your opinions about the school lunches served at [StudentFirstName]’s school. After each statement, please indicate if you strongly agree, agree somewhat, disagree somewhat, or strongly disagree.

Ahora quisiera pedirle sus opiniones acerca de los almuerzos escolares que sirven en la escuela de [STUDENTFIRSTNAME]. Después de cada afirmación, por favor indique si usted está muy de acuerdo, algo de acuerdo, algo en desacuerdo o muy en desacuerdo.

CATI PROBE: Do you strongly agree, agree somewhat, neither agree nor disagree, disagree somewhat, or strongly disagree? ¿Está muy de acuerdo, algo de acuerdo, ni de acuerdo ni en desacuerdo, algo en desacuerdo o muy en desacuerdo?

INTERVIEWER: REPEAT ANSWER CHOICES AS NEEDED.

		STRONGLY AGREE MUY DE ACUERDO	AGREE SOMEWHAT ALGO DE ACUERDO	NEITHER AGREE NOR DISAGREE NI DE ACUERDO NI EN DESACUERDO	DISAGREE SOMEWHAT ALGO EN DESACUERDO	STRONGLY DISAGREE MUY EN DESACUERDO	DON’T KNOW	REFUSED	MISSING
a. Children like the school lunches A los niños les gustan los almuerzos escolares		1	2	3	4	5	d	r	m
b. I receive enough information about the School Lunch Program Recibo suficiente información acerca del Programa de Almuerzos Escolares		1	2	3	4	5	d	r	m
c. School lunches are served at a convenient time Los almuerzos escolares son servidos a una hora conveniente		1	2	3	4	5	d	r	M
c. School lunches are served at a convenient place Los almuerzos escolares son servidos en un lugar conveniente	1		2	3	4	5	d	r	M
d. [IF Q9 = 1] It saves me time when my child eats school lunch. Me ahorra tiempo que mi hijo(a) coma almuerzo escolar		1	2	3	4	5	d	r	M
e. Only children from poor families participate in the National School Lunch Program Sólo los niños de familias pobres participan en el Programa Nacional de Almuerzos Escolares		1	2	3	4	5	d	r	m

ALL

Q15. {ParLunchSatisf} Overall, how satisfied are you with the school lunches provided at your child’s school. Would you say you are…

En general, ¿qué tan satisfecho(a) está usted con los almuerzos escolares proporcionados por la escuela de su hijo(a). ¿Diría usted que está …?

Very satisfied/ Muy satisfecho(a) 1

Somewhat satisfied/ Algo satisfecho(a) 2

Somewhat dissatisfied/ Algo insatisfecho(a) 3

Very dissatisfied/ Muy insatisfecho(a) 4

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

IF Q14b = 0, D, R, M

Q16. {ParLunchValue} Thinking about the cost of school lunches and the quality of the meals provided, are school lunches…

Pensando en el costo de los almuerzos escolares y la calidad de las comidas, ¿los almuerzos escolares…?

A very good value/ Tienen muy buen valor 1

A pretty good value/ Tienen buen valor 2

Not a good value/ No tienen buen valor 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

ALL

PREFILL STUDENTFIRSTNAME FROM Preload file: StudentFirstName

Q17. {ParLunchHealthy} In general, would you say the lunches served at [StudentFirstName]’s school are…

En general, ¿diría usted que los almuerzos que sirven en la escuela de [STUDENTFIRSTNAME] son…?

Very healthy/ Muy saludables 1

Somewhat healthy/ Algo saludables 2

Not healthy/ No saludables 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

Q15 = 3 or 4

Q18. {ParLunchDissatisf} Are you dissatisfied with the school lunches provided by the school because…

¿Está usted insatisfecho(a) con los almuerzos escolares proporcionados por la escuela porque…?

	Yes Sí	No No	DON’T KNOW	REFUSED	MISSING
a. Food is not healthy La comida no es saludable	1	0	d	r	m
b. Food is of poor quality or doesn’t taste good La comida es de baja calidad o no tiene buen sabor	1	0	d	r	m
c. Not enough choices No hay suficientes opciones	1	0	d	r	m
d. Your child won’t eat it Su hijo(a) no lo come	1	0	d	r	m
e. Food doesn’t look appetizing La comida no se ve apetitosa	1	0	d	r	m
f. Food is not the right temperature La comida no está a la temperatura correcta	1	0	d	r	m
g. Not enough food/small portions La comida no es suficiente/las porciones son pequeñas	1	0	d	r	m
h. Not good value/cost No tienen buen valor/costo	1	0	d	r	m
i. Not enough time to eat/schedule No hay suficiente tiempo para comer/horario	1	0	d	r	m
j. Is there any other reason that you are dissatisfied with school lunches? ¿Hay alguna otra razón por la que no esté satisfecho(a) con los almuerzos de la escuela?	1	0	d	r	m
IF OTHER SPECIFY (99): Please specify the reason: Por favor especifique la razón:
(STRING 300)					m

ALL

Q19. {FreeLunchAppYN} Did you apply for free or reduced price school meals during the current school year?

¿Solicitó usted comidas escolares gratis o a precio reducido durante el año escolar actual?

Yes Sí 1

No No 0 GO TO Q22

You did not have to apply because all students get free meals or your child is directly certified/ No tuvo que aplicar porque todos los estudiantes reciben comidas gratis o su hijo(a) está certificado(a) directamente 2

DON’T KNOW d GO TO Q22

REFUSED r GO TO Q22

MISSING m GO TO Q22

Q19=1 or 2

PREFILL STUDENTFIRSTNAME FROM Preload file: StudentFirstName

Q20. {30DayFreeLunchYN} During the past 30 days, did [StudentFirstName] receive free or reduced price lunch at school?

Durante los últimos 30 días, ¿recibió [STUDENTFIRSTNAME] almuerzo gratis o a precio reducido en la escuela?

Yes Sí 1

No No 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

Q19 = 1 or 2 AND Q1 = 1

PREFILL STUDENT NAME FROM Preload file: StudentFirstName

Q21. {30DayFreeBFYN} During the past 30 days, did [StudentFirstName] receive free or reduced price breakfast at school?

Durante los últimos 30 días, ¿recibió [STUDENTFIRSTNAME] desayuno gratis o a precio reducido en la escuela?

Yes Sí 1

No No 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

ALL

Q22. {ParVendingIdea} Some schools have vending machines where children can purchase snacks, such as chips and cookies, fruit juices and sodas. In many cases, the school receives money from the companies for allowing the machines to be placed in schools.

Thinking about the school your child attends, do you think having snacks or beverages available in vending machines during the school day is…

En algunas escuelas hay máquinas de venta donde los niños pueden comprar meriendas como papitas y galletas, jugos de frutas y refrescos. En muchos casos, la escuela recibe dinero de las compañías por permitir que las máquinas sean colocadas en las escuelas.

Pensando en la escuela a la que asiste su hijo(a), ¿piensa usted que tener meriendas o bebidas disponibles en las máquinas de venta durante el horario escolar es …?

A good idea/ Una buena idea 1

A bad idea/ Una mala idea 2

Neither a good nor bad idea/ ni buena ni mala idea 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

ALL

PREFILL STUDENTFIRSTNAME FROM Preload file: StudentFirstName

Q23. {VendingInSchoolYN} Are there any vending machines available to children in [StudentFirstName]’s school?

¿Hay máquinas de venta disponibles para los niños en la escuela de [STUDENTFIRSTNAME]?

Yes Sí 1

No No 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

ALL

Q24. {OtherSchoolFoodYN} Does your child’s school cafeteria sell foods that children can buy for lunch other than the regular school lunch meal? These might be foods like a fruit parfait, hamburgers, tortilla chips, pizza, cookie, cheese stick, or ice cream, for example.

¿Vende la cafetería de la escuela de su hijo(a) comidas que los niños pueden comprar para el almuerzo, además del almuerzo escolar regular? Estas pueden ser comidas como un parfait o postre de frutas, hamburguesas, chips de tortillas, pizza, galletas, palitos de queso o helados, por ejemplo.

Yes Sí 1

No No 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

ALL

PREFILL WITH “[STUDENTFIRSTNAME]’S / [studentfirstname]”

Q25. {SnackBarYN} And does [STUDENTFIRST NAME]’s school have a school store or snack bar, outside of the cafeteria, where children can buy foods or drinks?

¿Y tiene la escuela de [STUDENTFIRSTNAME] una tienda o un bar de meriendas, fuera de la cafetería, donde los niños pueden comprar comidas o bebidas?

Yes Sí 1

No No 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

ALL

Q26. {IdeaBrandFood} Some schools have contracts with national companies such as McDonald’s, Pizza Hut, and Taco Bell, to provide foods for student meals. Thinking about the school your child attends, do you think having brand name foods available to students in school is…

Algunas escuelas tienen contratos con compañías nacionales tales como McDonald’s, Pizza Hut, y Taco Bell, para proporcionar alimentos para comidas de estudiantes. Pensando en la escuela a la que asiste su hijo(a), ¿piensa usted que tener comidas de restaurantes conocidos disponibles para los estudiantes en la escuela es…?

A good idea/ Una buena idea 1

A bad idea/ Una mala idea 2

Neither a good nor bad idea/ ni buena ni mala idea 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

MISSING m

Section C

ALL

PREFILL STUDENTFIRSTNAME FROM Preload file: StudentFirstName

Now we would like to ask you some questions about [StudentFirstName].

Ahora quisiéramos hacerle algunas preguntas acerca de [STUDENTFIRSTNAME].

Q27. {StuHealth} In general, would you say [StudentFirstName]’s physical health is…

En general, ¿diría usted que la salud física de [STUDENTFIRSTNAME] es…?

Excellent/ Excelente 1

Very good/ Muy buena 2

Good/ Buena 3

Fair/ Regular 4

Poor/ Mala 5

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

ALL

PREFILL WITH “[STUDENTFIRSTNAME]”

Q28. {StuPickyEater} Do you consider [STUDENTFIRSTNAME] to be a…

¿Considera usted que [STUDENTFIRSTNAME] es…?

A very picky eater/ Muy quisquilloso(a) para comer 1

A somewhat picky eater/ Algo quisquilloso(a) para comer 2

Not a picky eater/ No es quisquilloso(a) para comer 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

ALL

PREFILL StudentFirstName FROM Preload file: StudentFirstName

Q29. {StuConsumeAmt} Compared to other students the same age, would you say [StudentFirstName] usually eats a larger amount of food, about the same amount of food, or a smaller amount of food?

En comparación con otros estudiantes de la misma edad, ¿diría usted que [STUDENT NAME] generalmente come una mayor cantidad de comida, más o menos la misma cantidad de comida, o menor cantidad de comida?

LARGER AMOUNT/ MAYOR CANTIDAD 1

SAME AMOUNT/ MISMA CANTIDAD 2

SMALLER AMOUNT/ MENOR CANTIDAD 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

ALL

PREFILL STUDENTFIRSTNAME FROM Preload file: StudentFirstName;

PREFILL with ‘he’ ‘él’ If I2=1;

PREFILL WITH ‘she’ ‘ella’ IF I2=2

PREFILL WITH “[STUDENTFIRSTNAME]” IF I2 =3

if I2=d,r,m: use gender preload.

Q30. {StuAllergyYN} Does [StudentFirstName] have any food allergies or special dietary needs that affect what [he/she/STUDENTFIRSTNAME] eats?

¿Tiene [STUDENTFIRSTNAME] alguna alergia a comidas o necesidades dietéticas especiales que afectan lo que [él/ella/[STUDENT NAME]] come?

Yes Sí 1

No No 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

PROGRAMMER BOX q36

Q31 TO Q33 IS ASKED IF LevelCCD = E

IF LevelCCD = M or H, GO TO Q34

Section D

LevelCCD = E

PREFILL with ‘his’ If I2=1;

PREFILL WITH ‘her’ IF I2=2

PREFILL WITH “their” IF I2 =3

if I2=d,r,m: use gender preload.

PREFILL STUDENTFIRSTNAME FROM Preload file: StudentFirstName

Q31. {StuScreenTime} Thinking now about how your child spends [his/her/their] free time . . .

On an average school day, outside of school, about how many hours does [StudentFirstName] watch TV or DVDs, play video or computer games or use a computer for something that is not school work? Count time spent on things such as Xbox, PlayStation, an iPod, an iPad or other tablet, a Smartphone, YouTube, Facebook or other social networking tools, and the Internet.

PROBE (WEB ONLY): Please round to the nearest half-hour.

Pensando ahora en cómo su hijo(a) pasa su tiempo libre . . .

En un día promedio de escuela, fuera de la escuela, ¿más o menos cuántas horas pasa [STUDENT NAME] mirando televisión o DVDs, jugando videojuegos o juegos de computadora, o usando una computadora para algo que no es tarea escolar? Cuente el tiempo pasado en cosas como Xbox, PlayStation, un iPod, un iPad u otra tableta, un Smartphone, YouTube, Facebook u otras herramientas de redes sociales y el Internet.

PROBE (WEB ONLY): Por favor redondee a la media hora más cercana.

interviewer: IF RANGE GIVEN, TAKE THE MID POINT. ROUND TO NEAREST HALF HOUR.

| | | . | | HOURS/ HORAS (HOUR NUMBER RANGE: 0-24)

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

LevelCCD = E

PREFILL STUDENTFIRSTNAME FROM Preload file: StudentFirstName

Q32. {StuActivityLevel} Now we would like to ask a question about exercise or other physical activities. Compared to other students the same age, would you say [StudentFirstName] is…

Ahora quisiera hacerle una pregunta acerca de ejercicio u otras actividades físicas. En comparación con otros estudiantes de la misma edad, ¿diría usted que [STUDENTFIRSTNAME] es…?

Less active/ Menos activo(a) 1

About as active/ Casi tan activo(a) 2

More active/Más activo(a) 3

Much more active/ Mucho más activo(a) 4

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

LevelCCD = E

PREFILL STUDENTFIRSTNAME FROM Preload file: StudentFirstName;

PREFILL with ‘he’‘él’ If I2=1;

PREFILL WITH ‘she’‘ella’ IF I2=2;

prefill with ‘“[STUDENTFIRSTNAME]” IF I2 =3

if I2=d,r,m, use gender preload.

PREFILL WITH ‘his’ IF I2=1;

PREFILL WITH ‘her’ IF I2=2

PREFILL WITH ‘their’ IF I2=3

if I2=d,r,m, use gender preload.

PREFILL WITH ‘him’ IF I2=1;

PREFILL WITH ‘her’ IF I2=2

PREFILL WITH ‘them’ IF I2=3

if I2=d,r,m, use gender preload.

Q33. {StuDaysActive} During the past 7 days, on how many days was [StudentFirstName] physically active for a total of at least 60 minutes per day? Add up all the time, including time at school,[he/she/STUDENFIRSTNAME] spent in any kind of physical activity that increased [his/her/their] heart rate and made [him/her/them] breathe hard some of the time. Examples of these activities are gym class, competitive sports, running, biking, brisk walking, swimming laps, dancing or pushing a lawn mower. Each activity may not equal 60 minutes on its own, but combined they might. For example, dancing for 20 minutes, gym class for 30 minutes, and 10 minutes of walking to school.

Durante los últimos 7 días, ¿en cuántos días estuvo [STUDENTFIRSTNAME] físicamente activo(a) por un total de por lo menos 60 minutos por día? Sume todo el tiempo, incluyendo el tiempo en la escuela, que [él/ella/[STUDENTFIRSTNAME] pasó en cualquier tipo de actividad física que aumentó su ritmo cardíaco y le hizo respirar fuerte por parte del tiempo. Ejemplos de estas actividades son las clases de deporte, deportes competitivos, correr, montar bicicleta, caminar rápidamente, nadar, bailar, o empujar una cortadora de grama. Tal vez cada actividad sola no se haga por 60 minutos, pero combinándolas podría ser. Por ejemplo, bailar por 20 minutos, clase de deportes por 30 minutos y 10 minutos caminando a la escuela.

0 Days/0 Días 0

1 Day/1 Día 1

2 Days/2 Días 2

3 Days/3 Días 3

4 Days/4 Días 4

5 Days/5 Días 5

6 Days/6 Días 6

7 Days/7 Días 7

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

Section E

IF SAMPLE LOAD FILE IS MISSING DOB THEN RESPONDENT SHOULD BE ASKED THIS QUESTION.

IF DOB HAS VALUE, THEN SKIP Q34.

PREFILL STUDENTFIRSTNAME FROM Preload file: StudentFirstName;

PREFILL WITH ‘his’ IF I2=1,

PREFILL WITH ‘her’ IF I2=2

PREFILL WITH ‘their’ IF I2=3

if I2=d,r,m, use gender preload.

Q34. {StuAge} How old was [StudentFirstName] on [his/her/their] last birthday?

¿Qué edad cumplió [STUDENTFIRSTNAME] en su último cumpleaños?

| | | YEARS/ AÑOS

(0-21)

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

SOFT CHECK: IF Q34 < 6 OR > 18; You said [StudentFirstName] was [Q34] years old at [his/her/their] last birthday, is that correct?

Usted dijo que [STUDENTFIRSTNAME] cumplió [Q34] años en su último cumpleaños, ¿es correcto?

There is no Question 35.

ALL

PREFILL STUDENTFIRSTNAME FROM Preload file: StudentFirstName

ALL

PREFILL STUDENTFIRSTNAME FROM Preload file: StudentFirstName

Q36. {StuRace} What is [StudentFirstName]’s race and/or ethnicity?

¿Cuál es la raza y/o origen étnico de [STUDENTFIRSTNAME]?

American Indian or Alaska Native/ India Americana o nativa de Alaska 1

Asian/ Asiática 2

Black or African American/ Negra o Afro Americana 3

Hispanic or Latino/ Hispana o latina ………………………………………………. 4

Middle Eastern or North African/ Medio Oriente o Norte de África …………… 5

Native Hawaiian or Other Pacific Islander/ Nativa de Hawái u otra de las islas del Pacífico 6

White/ Blanca 7

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

ALL

PREFILL STUDENTFIRSTNAME FROM Preload file: StudentFirstName

Q37. {RelationToStu} What is your relationship to [StudentFirstName]?

¿Qué parentesco tiene usted con [STUDENTFIRSTNAME]?

interviewer: READ LIST ONLY IF NECESSARY

Mother/father/parent/ Madre/Padre 1

Parent’s spouse or partner/ Cónyuge/Pareja de Padre o Madre 2

Grandparent/ Abuelo(a) 3

Other relative/ Otro Pariente 4

Legal guardian/ Guardián o tutor legal 5

Other (Specify)/ Otro (Especifique) 99

(STRING 100)

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

ALL

PREFILL StudentFirstName FROM Preload file: StudentFirstName

Q38. {StuLiveAdultFreq} Does [StudentFirstName] live with you…

¿Vive [STUDENTFIRSTNAME] con usted …?

INTERVIEWER INSTRUCTION: IF RESPONDENT SAYS CHILD DOES NOT LIVE IN HOUSEHOLD, CODE AS R

All of the time/ Todo el tiempo 1

More than half the time/ Más de la mitad del tiempo 2

Some of the time/ Parte del tiempo 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

Q38= r, m

PREFILL StudentFirstName FROM Preload file: StudentFirstName

Q38b. {StuLivParFreq2} Your answer to this question is important. Does [StudentFirstName] live with you…

Su respuesta a esta pregunta es importante. ¿Vive [STUDENTFIRSTNAME] con usted …?

INTERVIEWER INSTRUCTION: IF RESPONDENT SAYS CHILD DOES NOT LIVE IN HOUSEHOLD, CODE AS 4.

All of the time/ Todo el tiempo 1

Most of the time/ La mayor parte del tiempo 2

Some of the time/ Parte del tiempo 3

None of the time/ Nunca 4

Prefer not to answer/ Prefiero no responder r

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

HARD CHECK: IF Q38b = m: Your answer to this question is important. Your best guess is fine. / Su respuesta a esta pregunta es importante. Su mejor estimación está bien.

ALL

IF Q38 = 1, 2, 3 OR Q38b = 1, 2, 3, r fill “and your household” “y su casa” (lives with student at least some of the time)

Now we would like to ask you some questions about you [and your household].

Ahora quisiera hacerle unas preguntas acerca de usted [y su casa].

ALL

Q39. {HouseTotal} Including you, how many people live in your household?

Incluyéndose usted, ¿cuántas personas viven en su casa?

CATI PROBE: ASK FOR WHOLE NUMBER IF RANGE GIVEN

| | | PEOPLE IN HOUSEHOLD gente en su hogar

(1 - 20)

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

SOFT CHECK: IF Q39 > 10: You said [Q39] people, including you, live in your household. Is that correct?

Usted dijo que [Q39] personas, incluyéndose usted, viven en su casa. ¿Es correcto?

SOFT CHECK: IF Q39=1 and Q38=1,2,3 or Q38b=1,2,3: In the previous question you said that [StudentFirstName] lives with you, but you just said that including yourself there is only 1 person who lives in your household. Is this correct?

En la pregunta anterior usted dijo que [STUDENTFIRSTNAME] vive con usted, pero acaba de decir que incluyéndose usted, hay sólo una persona que vive en su casa. ¿Es esto correcto?

IF Q39 > 1

More than 1 person in the household

Q40. {HouseUnder18} Of these [Q39], how many are under the age of 18?

De estas [Q39] personas, ¿cuántas tienen menos de 18 años?

CATI PROBE: ASK FOR WHOLE NUMBER IF RANGE GIVEN

| | | children/ NIÑOS

(0 – 20)

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

SOFT CHECK: IF NUMBER IS GT OR EQUAL TO Q39: You said that [Q40] children living in your household are under the age of 18. Is that correct?

Usted dijo que [Q40] niños menores de 18 años viven en su casa. ¿Es correcto?

SOFT CHECK: IF Q40 = 0: In the previous question you said that [StudentFirstName] lives with you, but you just said that there are no children living in your household. Is this correct? En la pregunta anterior, dijo que [StudentFirstName] vive con usted, pero acaba de decir que no hay niños viviendo en su casa. ¿Es eso correcto?

If Q40 > 0 AND < 21

Q40b. {HouseOldestChildAge} What is the age of the oldest child in your household? By child, we mean under the age of 18, or age 18 or older but still in high school.

¿Cuál es la edad del niño mayor en su casa? Por niño, queremos decir menor de 18 años, o de 18 años de edad o más, pero todavía asistiendo a la secundaria (High School).

| | | YEARS/ AÑOS

(0 – 21)

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

ALL

Q41. {PartnerLiveYN} Are you currently living with a partner or spouse?

¿Está usted actualmente viviendo con su pareja o cónyuge?

Yes Sí 1

No No 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

SOFT CHECK: IF Q41=1 and Q39 = 1: In a previous question you said that including yourself there is only 1 person who lives in your household, but you just said you live with a partner or a spouse. Please confirm your answer and then continue.

En una pregunta anterior usted dijo que incluyéndose usted, hay sólo una persona que vive en su casa pero acaba de decir que vive con una pareja o cónyuge. Por favor confirme su respuesta y luego continúe.

ALL

Q42. {AdultWorkHours} About how many hours a week do you usually spend outside of your home at a paid job, school or job training program?

¿Más o menos cuántas horas por semana pasa usted usualmente fuera de su casa en un empleo pago, en un programa de estudio o capacitación laboral?

INTERVIEWER: PICK MIDPOINT IF RANGE GIVEN

| | | HOURS PER WEEK HORAS POR SEMANA

(0-99)

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

SOFT CHECK: IF Q42 GT 60; You said that you usually spend [Q42] hours per week outside your home at a paid job, school or job training program, is that correct?

Usted dijo que usualmente pasa [Q42] horas por semana fuera de su casa en un empleo pago, programa de estudio o capacitación laboral, ¿es correcto?

ALL

Q43. {AdultEdLevel} What is the last grade or highest level of education you completed? Is it…

¿Cuál es el último grado o nivel más alto de educación que usted completó? ¿Es…?

8th grade or less/8° (octavo) grado o menos 1

Some high school/ Algo de secundaria 2

High school graduate or GED/ Graduado(a) de secundaria o GED 3

Some college or technical school/ Algo de universidad o escuela técnica 4

Associate’s or 2 year degree/ Título de Asociado o de 2 años 5

College graduate or 4 year degree/ Graduado(a) de universidad o título de 4 años 6

Graduate school/ Estudios de posgrado 7

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

PROGRAMMER BOX q43

IF Q41=1 (living with spouse), ASK Q44-45,

ELSE, GO TO PROGRAMMER BOX Q45

Q41 = 1

PREFILL SOFT CHECK WITH HOURS ENTERED: NUMBER GIVEN

Q44. {PartnerWorkHours} About how many hours a week does your partner or spouse usually spend outside of the home at a paid job, school or job training program?

¿Aproximadamente cuántas horas por semana pasa usualmente su pareja o cónyuge fuera de casa en un empleo pago, en un programa de estudio o capacitación laboral?

| | | HOURS PER WEEK HORAS POR SEMANA

(0-99)

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

SOFT CHECK: IF HOURS PER WEEK GT 60; You said your partner or spouse usually spends [Q44] hours per week outside of the home at a paid job, school or job training program. Is that correct?

Usted dijo que su pareja o cónyuge pasa usualmente [Q44] horas por semana fuera de casa en un empleo pago, programa de estudio o capacitación laboral. ¿Es correcto?

Q41 = 1

Q45. {PartnerEdLevel} What is the last grade or highest level of education your partner or spouse completed? Is it…

¿Cuál es el último grado o nivel más alto de educación que su pareja o cónyuge completó? ¿Es…?

8th grade or less/8° (octavo) grado o menos 1

Some high school/ Algo de secundaria 2

High school graduate or GED/ Graduado(a) de secundaria o GED 3

Some college or technical school/ Algo de universidad o escuela técnica 4

Associate’s or 2 year degree/ Título de Asociado o de 2 años 5

College graduate or 4 year degree/ Graduado(a) de universidad o título de 4 años 6

Graduate school/ Estudios de posgrado 7

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

IF Q38 = 1, 2, 3 OR Q38b = 1, 2, 3, r (lives with student at least some of the time)

Q46. {HouseIncome} We would like your best estimate of your total annual household income before taxes in the year 2024. Please include all forms of income, including wages, salaries, interest, dividends, and other forms of income such as Social Security, SSI or TANF for all household members.

WEB NOTE: Please enter a numeric value, without commas or decimals

Quisiéramos la mejor estimación del ingreso total de su casa antes de impuestos en el año 2024. Por favor incluya todas las fuentes de ingresos, incluyendo sueldos, salarios, intereses, dividendos, y otras formas de ingreso como pagos de Seguro Social, SSI, o TANF para todos los miembros de la casa.

WEB NOTE: por favor ingrese números, sin comas o decimales.

INTERVIEWER: IF NON-SPECIFIC AMOUNT GIVEN, PROBE FOR SPECIFIC AMOUNT.

$|__|, | | | | , | | | | amount CANTIDAD GO TO PROGRAMMER BOX 49

(0 – 9,999,999)

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

Q46 = d, r, OR m

Q47. {HouseIncome50K} Is your total household income less than $50,000?

¿Es el ingreso total de su casa menos de $50,000 (cincuenta mil dólares)?

Yes Sí 1 GO TO Q48

No No 0 GO TO Q49

DON’T KNOW d GO TO PROGRAMMER BOX 49

REFUSED r GO TO PROGRAMMER BOX 49

MISSING m GO TO PROGRAMMER BOX 49

Q47 = 1

IF MODE = CATI, fill “I’m going to read you some income categories. Please tell me when I read the range that represents your household’s annual income.” Voy a leerle algunas grupos por ingresos. Por favor dígame cuando lea el rango que representa el ingreso anual de su casa.”

IF MODE = WEB, fill “Please select the income range that best reflects your household’s annual income.” “Por favor elija el rango de ingreso que refleja mejor el ingreso anual de su casa. “

Q48. {HouseIncomeUnder50K} [I’m going to read you some income categories. Please tell me when I read the range that represents your household’s annual income.] / [Please select the income range that best reflects your household’s annual income.]

[Voy a leerle algunas categorías de ingreso. Por favor dígame cuando lea el rango que representa el ingreso anual de su casa.] / [Por favor elija el grupos por ingresos que refleja mejor el ingreso anual de su casa.]

LESS THAN $5,000/ MENOS DE $5,000 1

$5,000 TO LESS THAN $10,000/$5,000 A MENOS DE $10,000 2

$10,000 TO LESS THAN $15,000/$10,000 A MENOS DE $15,000 3

$15,000 TO LESS THAN $20,000/$15,000 A MENOS DE $20,000 4

$20,000 TO LESS THAN $25,000/$20,000 A MENOS DE $25,000 5

$25,000 TO LESS THAN $30,000/$25,000 A MENOS DE $30,000 6

$30,000 TO LESS THAN $40,000/$30,000 A MENOS DE $40,000 7

$40,000 TO LESS THAN $50,000/$40,000 A MENOS DE $50,000 8

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

GO TO PROGRAMMER BOX 49

Q47 = 0

IF MODE = CATI, fill “I’m going to read you some income categories. Please tell me when I read the range that represents your household’s annual income.” “Voy a leerle algunas categorías de ingreso. Por favor dígame cuando lea el rango que representa el ingreso anual de su casa.”

IF MODE = WEB, fill “Please select the income range that best reflects your household’s annual income.” “Por favor elija el rango de ingreso que refleja mejor el ingreso anual de su casa.”

Q49. {HouseIncomeOver50K} [I’m going to read you some income categories. Please tell me when I read the range that represents your household’s annual income.] / [Please select the income range that best reflects your household’s annual income.]

[Voy a leerle algunas categorías de ingreso. Por favor dígame cuando lea el rango que representa el ingreso anual de su casa.] / [Por favor elija el rango de ingreso que refleja mejor el ingreso anual de su casa.]

$50,000 TO LESS THAN $60,000/$50,000 A MENOS DE $60,000 1

$60,000 TO LESS THAN $70,000/$60,000 A MENOS DE $70,000 2

$70,000 TO LESS THAN $80,000/$70,000 A MENOS DE $80,000 3

$80,000 TO LESS THAN $90,000/$80,000 A MENOS DE $90,000 4

$90,000 TO LESS THAN $100,000/$90,000 A MENOS DE $100,000 5

$100,000 OR MORE/$100,000 O MÁS 6

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

PROGRAMMER BOX q49

CALCULATE HH_FPL_200 USING TABLE AT BEGINNING OF PARENT SPECS.

IF HH_FPL_200 = 1 ( HH income < 200% poverty) OR MISSING, GO TO Q 50. IF HH_FPL_200 = 0 (HH income > 200% poverty), GO TO Q54.

Section F

IF (HH_FPL_200 = 1) OR (HH_FPL_200 = missing)

If (HH income < 200% poverty) OR (HH Federal Poverty Level is missing)

{HouseSNAP} Next we’d like to know if anyone living in your household currently receives income or benefits from a number of different sources.

Ahora quisiera saber si alguien que vive en su casa recibe actualmente ingresos o beneficios de una serie de fuentes diferentes.

Q50. Does your household receive SNAP (Supplemental Nutrition Assistance Program) benefits, [StateSNAP], or participate in the Food Distribution Program on Indian Reservations?

¿Recibe su casa beneficios de SNAP (Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria), [StateSNAP] o participa en el Programa de Distribución de Comida en Reservaciones Indias?

Yes Sí 1

No No 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

IF (HH_FPL_200 = 1) OR (HH_FPL_200= missing)

Q51. {HouseTANF} Does your household receive assistance from TANF (Temporary Assistance for Needy Families), Public Assistance, TAFDC (Transitional Aid to Families with Dependent Children), EAEDC (Emergency Aid to the Elderly, Disabled and Children), or Welfare?

¿Recibe su casa asistencia de TANF (Asistencia Temporal para Familias Necesitadas), Asistencia Pública , TAFDC (Asistencia Transicional para Familias con Niños Dependientes), EAEDC (Asistencia de Emergencia para Ancianos, Discapacitados y Niños), o Welfare/Asistencia Social?

Yes Sí 1

No No 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

IF (HH_FPL_200 = 1) OR (HH_FPL_200 = missing)

FILL: STATE_HEALTH (see lookup table in beginning of instrument)

Q52. {HouseMedicaid} Does your household participate in Medicaid, [StateMed], or CHIP?

¿Participa su casa en Medicaid, [StateMed], o CHIP?

Yes Sí 1

No No 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

IF (HH_FPL_200 = 1) OR (HH_FPL_200 = missing)

Q53. {HouseWIC} Does anyone in your household receive benefits under the WIC Program—Women, Infants and Children Program?

¿Recibe alguien en su casa beneficios del programa WIC—Programa para Mujeres, Infantes, y Niños?

Yes Sí 1

No No 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

MISSING m

ALL

PREFILL WITH ‘you’, ‘I’, “my’ “su situación alimentaria”, “como”, “deseo” IF Q39 = 1,D,R, M

PREFILL WITH ‘your household’, ‘we’, ‘our’ “la situación alimentaria en su hogar”, “comemos”, “deseamos” IF Q39 > 1;

PREFILL ‘CURRENT MONTH’ WITH MONTH OF INTERVIEW

IF CATI, “DON’T KNOW” IF WEB, “Don’t know / No sé”

Q54. {HouseEnoughToEat} These next questions are about the food eaten in your household in the last 12 months, since [FILL NAME OF CURRENT MONTH] of last year, and whether you were able to afford the food you need.

Which of these statements best describes the food eaten in your household in the last 12 months:

[I/We] have…

Las siguientes preguntas tratan sobre los alimentos consumidos en su hogar en los últimos 12 meses, desde [CURRENT MONTH] del año pasado, y su capacidad para comprar la comida que se necesitaba.

¿Cuál de las siguientes declaraciones describe mejor [su situación alimentaria / la situación alimentaria en su hogar] en los últimos 12 meses…?

Enough of the kinds of food [I/we] want to eat/ Siempre (como / comemos) lo suficiente de los tipos de alimentos que (deseo / deseamos) 1

Enough, but not always the kinds of food [I/we] want/(Como / Comemos) lo suficiente pero no siempre lo que (deseo / deseamos) 2

Sometimes not enough to eat/ A veces no (como / comemos) lo suficiente 3

Often not enough to eat/ Frecuentemente no (como / comemos) lo suficiente 4

[DON’T KNOW / Don’t know]/ No sé d

REFUSED r

MISSING m

PROGRAMMER BOX Q54

IF HH_FPL_200 = 1 (HOUSEHOLD INCOME <= FPL200%)

OR

HH_FPL_200 is missing

OR

(HH_FPL_200 = 0 AND Q54 = 2, 3, 4, D, OR R)

(HH FPL > 200% and didn’t have enough food in last 12 mo)

GO TO 55

ELSE,

IF Q54 = 1 AND HH_FPL_200 = 0 (HOUSEHOLD INCOME > FPL200%), GO TO Q71

(HH FPL > 200% and had enough food in last 12 mo)

Household Stage 1.

IF HH_FPL_200 = 1 (HOUSEHOLD INCOME <= FPL200%) OR

HH_FPL_200 is missing OR

(HH_FPL_200 = 0 (HOUSEHOLD INCOME > FPL200%) AND Q54 = 2, 3, 4, D, OR R)

(HH FPL <= 200%, OR missing HH FPL, OR HH FPL > 200% and didn’t have enough food in last year)

PREFILL WITH ‘you’, ‘I’, “my’ ‘I” ‘a usted’, ‘Me preocupó’ ‘Para usted’ IF Q39=1,D,R, M

PREFILL WITH ‘your household’, ‘we’, ‘our’ ‘we’, ‘your household”, ‘en su hogar’, ‘Nos preocupamos,’ ‘En su hogar’ IF Q39 > 1;

PREFILL ‘CURRENT MONTH’ WITH MONTH OF INTERVIEW

IF CATI, “DON’T KNOW” IF WEB, “Don’t know” “No sé”

Q55. {HouseFoodRunOut} The next questions contain several statements that people have made about their food situation. For these statements, please indicate whether the statement was often true, sometimes true, or never true for [you/your household] in the last 12 months, that is, since last [CURRENT MONTH].

The first statement is:

“[I/We] worried whether [my/our] food would run out before [I/we] got money to buy more.”

For [you/your household] in the last 12 months, was that…

Ahora le voy a leer algunas declaraciones que las personas han hecho sobre situaciones alimentarias. Para cada una, favor de indicar si ha ocurrido frecuentemente, a veces, o nunca [a usted / en su hogar] en los últimos 12 meses, desde [FILL NAME OF CURRENT MONTH] del año pasado.

La primera situación es:

“[Me preocupó / Nos preocupamos] que la comida se podía acabar antes de tener dinero para comprar más.”

[Para usted / En su hogar] en los últimos 12 meses, ¿ésto ocurrió…?

Often true/ Frecuentemente 1

Sometimes true/ A veces 2

Never true/ Nunca 3

[DON’T KNOW / Don’t know] No sé d

REFUSED r

MISSING m

IF HH_FPL_200 = 1 (HOUSEHOLD INCOME <= FPL200%) OR

HH_FPL_200 is missing OR

(HH_FPL_200 = 0 (HOUSEHOLD INCOME > FPL200%) AND Q54 = 2, 3, 4, D, OR R)

(HH FPL > 200%, OR missing HH FPL, OR HH FPL > 200% and didn’t have enough food in last year)

PREFILL WITH “I”, “I”, “you”, IF Q39=1,D,R, M

PREFILL WITH “we”, “we”, “your household”, IF Q39 > 1

IF CATI, “DON’T KNOW” IF WEB, “Don’t know”

PREFILL WITH ‘compré”, ‘no tenía’, “Para usted” IF Q39=1,D,R, M

PREFILL WITH ’ compramos- no teníamos’ ‘En su hogar’ IF Q39 > 1

IF CATI, “DON’T KNOW” IF WEB, “Don’t know / No sé”

Q56. {HouseNoFoodMoney} “The food that [I/we] bought just didn’t last, and [I/we] didn’t have money to get more.”

For [you/your household] in the last 12 months, was that…

“La comida que [compré/compramos] no rindió lo suficiente, y [no tenía/ no teníamos] dinero para comprar más.”

[Para usted / En su hogar] en los últimos 12 meses, ¿ésto ocurrió…?

Often true/ Frecuentemente 1

Sometimes true/ A veces 2

Never true/ Nunca 3

[DON’T KNOW / Don’t know] No sé d

REFUSED r

MISSING m

IF HH_FPL_200 = 1 (HOUSEHOLD INCOME <= FPL200%) OR

HH_FPL_200 is missing OR

(HH_FPL_200 = 0 (HOUSEHOLD INCOME > FPL200%) AND Q54 = 2, 3, 4, D, OR R)

(HH FPL > 200%, OR missing HH FPL, OR HH FPL > 200% and didn’t have enough food in last year)

PREFILL WITH ‘I’ ‘you’, ‘I’ IF Q39=1,D,R, M

PREFILL WITH ‘We’ ’your household’, ‘we’ IF Q39 > 1

IF CATI, “DON’T KNOW” IF WEB, “Don’t know”

PREFILL WITH, ‘No tenía’ ‘Para usted’ IF Q39=1,D,R,M

PREFILL WITH ‘No teníamos’ ’En su hogar’, IF Q39 > 1

IF CATI, “DON’T KNOW” IF WEB, “Don’t know / No sé”

Q57. {HouseNoBalancedMeal} “[I/We] couldn’t afford to eat balanced meals.”

For [you/your household] in the last 12 months, was that…

“[No tenía/No teníamos] recursos suficientes para comer comida variada y nutritiva.”

[Para usted / En su hogar] en los últimos 12 meses, ¿ésto ocurrió…?

Often true/ Frecuentemente 1

Sometimes true/ A veces 2

Never true/ Nunca 3

[DON’T KNOW / Don’t know] No sé d

REFUSED r

MISSING m

PROGRAMMER BOX Q57

FIRST LEVEL SCREEN (Screener for Stage 2):

[(Q54 = 3 or 4) OR (Q55, Q56, OR Q57 = 1 OR 2)]

(Didn’t have enough food in last year or, any Q55, 56, 57 = 1 or 2)

CONTINUE TO ADULT STAGE 2 QUESTIONS 58-61.

OTHERWISE:

IF Q40≥1 OR

Q39 = D, R, M AND (Q38 = 1, 2, OR 3; OR Q38b = 1, 2, OR 3);

(Child in HH OR (HH size is missing and child lives in home))

GO TO CHILD STAGE 1 AT Q64;

ELSE GO TO Q71.

Adult Stage 2.

[(Q54 = 3 or 4) OR (Q55, Q56, OR Q57 = 1 OR 2)]

PREFILL ‘you’ ‘usted’ IF Q39=1,D,R,M

PREFILL ‘you or other adults in your household’ ‘usted u otro adulto del hogar’ IF Q39 > 1;

PREFILL ‘CURRENT MONTH’ WITH MONTH OF INTERVIEW

IF CATI, “DON’T KNOW” IF WEB, “Don’t know” “No sé”

Q58. {AdultPortionMeals} In the last 12 months, since last [CURRENT MONTH], did [you/you or other adults in your household] ever cut the size of your meals or skip meals because there wasn’t enough money for food?

En los últimos 12 meses, desde [CURRENT MONTH] del año pasado, ¿[usted/ usted u otro adulto del hogar] redujo alguna vez la cantidad de sus comidas o dejó de desayunar, almorzar o cenar porque le faltaba dinero para alimentos?

Yes Sí 1 GO TO Q.58a

No No 0 GO TO Q.59

[DON’T KNOW / Don’t know] No sé d GO TO Q.59

REFUSED r GO TO Q.59

MISSING m GO TO Q.59

Q58 = 1

IF CATI, “DON’T KNOW” IF WEB, “Don’t know / No sé”

Q58a. {AdultPortionMealsFreq} How often did this happen?

¿Con qué frecuencia sucedió esto?

Almost every month/ Casi todos los meses 1

Some months, but not every month/ Algunos meses pero no todos 2

Only one or two months/ Solamente en uno o dos meses 3

[DON’T KNOW / Don’t know] No sé d

REFUSED r

MISSING m

[(Q54 = 3 or 4) OR (Q55, Q56, OR Q57 = 1 OR 2)]

IF CATI, “DON’T KNOW” IF WEB, “Don’t know” “No sé”

Q59. {AdultEatLess} In the last 12 months, did you ever eat less than you felt you should because there wasn’t enough money for food?

En los últimos 12 meses, ¿ comió usted alguna vez menos de lo que pensaba que debía comer porque le faltaba dinero para alimentos?

Yes Sí 1

No No 0

[DON’T KNOW / Don’t know] No sé d

REFUSED r

MISSING m

[(Q54 = 3 or 4) OR (Q55, Q56, OR Q57 = 1 OR 2)]

IF CATI, “DON’T KNOW” IF WEB, “Don’t know” “No sé”

Q60. {AdultHungry} In the last 12 months, were you ever hungry but didn’t eat because there wasn’t enough money for food?

En los últimos 12 meses, ¿Tuvo usted hambre alguna vez pero no comió porque le faltaba dinero para alimentos?

Yes Sí 1

No No 0

[DON’T KNOW / Don’t know] No sé d

REFUSED r

MISSING m

[(Q54 = 3 or 4) OR (Q55, Q56, OR Q57 = 1 OR 2)]

IF CATI, “DON’T KNOW” IF WEB, “Don’t know” “No sé”

Q61. {AdultLoseWeight} In the last 12 months, did you lose weight because there wasn’t enough money for food?

En los últimos 12 meses, ¿perdió usted peso porque no comió los alimentos suficientes por falta de dinero para comida?

Yes Sí 1

No No 0

[DON’T KNOW / Don’t know] No sé d

REFUSED r

MISSING m

PROGRAMMER BOX q61

SECOND LEVEL SCREEN (Screener for Stage 3):

IF (Q58, Q59, Q60, OR Q61 = 1)

(Any Q58, 59, 60, or 61 = 1)

CONTINUE TO ADULT STAGE 3 QUESTIONS 62 THROUGH 63;

OTHERWISE:

IF Q40≥1 OR

Q39 = D, R, M AND (Q38 = 1, 2, OR 3 OR Q38b = 1, 2, or 3),

(Child in HH OR (HH size is missing and child lives at home))

GO TO CHILD STAGE 1 AT Q64;

ELSE GO TO Q71.

Adult Stage 3.

(Q58, Q59, Q60, OR Q61 = 1)

PREFILL ‘you’ ‘usted’ IF Q39=1,D,R, M

PREFILL ‘you or other adults in your household’ ‘usted u otro adulto del hogar’ IF Q39 > 1

IF CATI, “DON’T KNOW” IF WEB, “Don’t know” “No sé”

Q62. {AdultNotEatDay} In the last 12 months, did [you/you or other adults in your household] ever not eat for a whole day because there wasn’t enough money for food?

En los últimos 12 meses, ¿alguna vez no comió [usted /usted u otro adulto del hogar] en todo el día, porque le faltaba dinero para comida?

Yes Sí 1 GO TO Q.63

No No 0 GO TO PROGRAMMER BOX 63

[DON’T KNOW / Don’t know] No sé d GO TO PROGRAMMER BOX 63

REFUSED r GO TO PROGRAMMER BOX 63

MISSING m GO TO PROGRAMMER BOX 63

Q62 = 1

IF CATI, “DON’T KNOW” IF WEB, “Don’t know” “No sé”

Q63. {AdultNotEatDayFreq} How often did this happen?

¿Con qué frecuencia sucedió esto?

Almost every month/ Casi todos los meses 1

Some months, but not every month/ Algunos meses pero no todos 2

Only one or two months/ solamente en uno o dos meses 3

[DON’T KNOW / Don’t know] No sé d

REFUSED r

MISSING m

PROGRAMMER BOX Q63

IF Q40≥1 OR

Q39 = D, R, M AND (Q38 = 1, 2, OR 3 OR Q38b = 1, 2, or 3), (Child in HH OR (HH size is missing and child lives at home))

GO TO CHILD STAGE 1 AT Q64;

ELSE GO TO Q71.

Child Stage 1.

IF [HH_FPL_200 = 1 (HOUSEHOLD INCOME <= FPL200%) AND Q40≥1],

OR (Q39 = D, R, M AND (Q38 = 1, 2, OR 3 OR Q38b = 1, 2, OR 3)),

OR [HH_FPL_200 = 0 (HOUSEHOLD INCOME > FPL200%) AND (Q54 = 2, 3, 4, D, OR R) AND (Q40≥1)]

(HH income <= 200% FPL and child in HH) OR (HH size = D, R, M, AND child lives in home) OR (HH income > 200% FPL, didn’t have enough food in last 12 mos, AND child in HH)

PREFILL WITH ‘child’ IF Q40=1,

PREFILL WITH ‘children’ IF Q40>1.

PREFILL WITH ‘children’ IF Q40=D or R OR MISSING AND Q38 or Q38b =1, 2, OR 3

PREFILL WITH ‘we’, ‘our’, ‘we were’, ‘your household’, ‘tuvimos’ IF Q39 > 2;

PREFILL WITH “I”, “my”, “I was” “Tuve” IF Q39 = 2, D, R, M AND (Q38 = 1, 2, OR 3 OR Q38b = 1, 2, or 3)

IF CATI, “DON’T KNOW” IF WEB, “Don’t know” “No sé”

Q64. {LowCostFoodFreq} The next questions contain several statements that people have made about the food situation of their children. For these statements, please indicate whether the statement was OFTEN true, SOMETIMES true, or NEVER true in the last 12 months for your [child/children living in the household who are under 18 years old].

“[I/We] relied on only a few kinds of low-cost food to feed [my/our] [child/children] because [I was/we were] running out of money to buy food.”

For [you/your household] in the last 12 months, was that…

Ahora voy a leerle algunas declaraciones que las personas han hecho sobre la situación alimentaria de sus niños. Para cada una, favor de indicar si ocurrió frecuentemente, algunas veces, o nunca en los últimos 12 meses a niños o jóvenes menores de 18 años que viven en su hogar.

“[Tuve / Tuvimos] que alimentar a los niños o jóvenes del hogar con alimentos de poca variedad y bajo costo porque se nos acababa dinero para alimentos.”

En su hogar, en los últimos 12 meses, ¿ésto ocurrió…?

Often true/ Frecuentemente 1

Sometimes true/ A veces 2

Never true/ Nunca 3

[DON’T KNOW / Don’t know] No sé d

REFUSED r

MISSING m

IF [HH_FPL_200 = 1 (HOUSEHOLD INCOME <= FPL200%) AND Q40≥1],

OR (Q39 = D, R, M AND (Q38 = 1, 2, OR 3 OR Q38b = 1, 2, OR 3)),

OR [HH_FPL_200 = 0 (HOUSEHOLD INCOME > FPL200%) AND (Q54 = 2, 3, 4, D, OR R) AND (Q40≥1)]

(HH income <= 200% FPL and child in HH) OR (HH size = D, R, M, AND child lives in home) OR (HH income > 200% FPL, didn’t have enough food in last 12 mos, AND child in HH)

PREFILL WITH “I”, “my”, “I”, “you” ‘pude’ IF Q39=2,D,R,M AND (Q38 = 1, 2, OR 3 OR Q38b = 1, 2, or 3)

PREFILL WITH ‘we’, ‘our’, “we”, “your household” ‘pudimos’ Q39 > 2;

PREFILL WITH ‘child’ IF Q40=1

PREFILL WITH ‘children’ IF Q40>1

PREFILL WITH ‘children’ IF Q40=D or R OR MISSING AND Q38 or Q38b = 1, 2, OR 3

IF CATI, “DON’T KNOW” IF WEB, “Don’t know” “No sé”

Q65. {NoBalancedMealFreq} “[I/We] couldn’t feed [my/our] [child/children] a balanced meal because [I/we] couldn’t afford that.”

For [you/your household] in the last 12 months, was that…

“No [pude /pudimos] alimentar a los niños o jóvenes del hogar con comida variada y nutritiva porque nos faltaba dinero para alimentos.”

En su hogar en los últimos 12 meses, ¿ésto ocurrió…?

Often true/ Frecuentemente 1

Sometimes true/ A veces 2

Never true/ Nunca 3

[DON’T KNOW / Don’t know] No sé d

REFUSED r

MISSING m

IF [HH_FPL_200 = 1 (HOUSEHOLD INCOME <= FPL200%) AND Q40≥1],

OR (Q39 = D, R, M AND (Q38 = 1, 2, OR 3 OR Q38b = 1, 2, OR 3)),

OR [HH_FPL_200 = 0 (HOUSEHOLD INCOME > FPL200%) AND (Q54 = 2, 3, 4, D, OR R) AND (Q40≥1)]

(HH income <= 200% FPL and child in HH) OR (HH size = D, R, M, AND child lives in home) OR (HH income > 200% FPL, didn’t have enough food in last 12 mos, AND child in HH)

PREFILL ‘My child was’, “I”, “you” IF Q39=2, D,R, M AND (Q38=1,2,or 3 or Q38b=1,2,or 3)

PREFILL ‘Our child was’, “we”, “your household” IF Q39 > 2 AND Q40=1

PREFILL WITH ‘The children were’, “we”, “your household” IF Q39>2 AND Q40>1, or Q40=D or R or missing IF CATI, “DON’T KNOW” IF WEB, “Don’t know” “No sé”

Q66. {ChildNotEatingEnoughFreq} “[My child was/Our child was/The children were] not eating enough because [I/we] just couldn’t afford enough food.” For [you/your household] in the last 12 months, was that…

“Los niños o jóvenes del hogar no comía(n) lo suficiente porque nos faltaba dinero para comprar alimentos.”

En su hogar en los últimos 12 meses, ¿esto ocurrió…?

Often true/ Frecuentemente 1

Sometimes true/ A veces 2

Never true/ Nunca 3

[DON’T KNOW / Don’t know] No sé d

REFUSED r

MISSING m

PROGRAMMER BOX Q.66

SCREENER FOR CHILD STAGE 2 QUESTIONS.

IF (Q64, Q65, OR Q66 = 1 OR 2)

CONTINUE TO CHILD STAGE 2 QUESTIONS 67 THROUGH 70;

OTHERWISE GO TO Q71.

Section G

Child Stage 2.

(Q64, Q65, OR Q66 = 1 OR 2)

PREFILL ‘your child’s’ ‘redujo’ IF Q40 = 1;

PREFILL ‘your children’s’ ‘reducieron’ IF Q40 > 1 OR D, R, OR MISSING;

PREFILL ‘CURRENT MONTH’ WITH MONTH OF INTERVIEW

IF CATI, “DON’T KNOW” IF WEB, “Don’t know” “No sé”

Q67. {ChildPortionMeals} In the last 12 months, since [CURRENT MONTH] of last year, did you ever cut the size of [your child’s/any of the children’s] meals because there wasn’t enough money for food?

En los últimos 12 meses, desde [CURRENT MONTH] del año pasado, ¿[redujo / redujeron] alguna vez la cantidad de la comida de [su niño/alguno de los niños o jóvenes] del hogar por falta de dinero para comprar alimentos?

Yes Sí 1

No No 0

[DON’T KNOW / Don’t know] No sé d

REFUSED r

MISSING m

(Q64, Q65, OR Q66 = 1 OR 2)

PREFILL ‘your child’s IF Q40 = 1

PREFILL ‘any of your children’ IF Q40 > 1 OR D, R, OR MISSING

IF CATI, “DON’T KNOW” IF WEB, “Don’t know” “No sé”

Q68. {ChildSkipMeals} In the last 12 months, did [your child/any of the children] ever skip meals because there wasn’t enough money for food?

En los últimos 12 meses, alguna vez [su niño/alguno de los niños o jóvenes] del hogar dejó de desayunar, almorzar o cenar por falta de dinero para alimentos?

Yes Sí 1

No No 0 GO TO Q69

[DON’T KNOW / Don’t know] No sé d GO TO Q69

REFUSED r GO TO Q69

MISSING m GO TO Q69

Q68 = 1

IF CATI, “DON’T KNOW” IF WEB, “Don’t know” “No sé”

Q68a. {ChildSkipMealsFreq} How often did this happen?

¿Con qué frecuencia sucedió esto?

Almost every month/ Casi todos los meses 1

Some months, but not every month/ Algunos meses pero no todos 2

Only one or two months/ Solamente en uno o dos meses 3

[DON’T KNOW / Don’t know] No sé d

REFUSED r

MISSING m

(Q64, Q65, OR Q66 = 1 OR 2)

PREFILL WITH was your child IF Q40=1,

PREFILL WITH were the children IF Q40 >1 OR D, R, OR MISSING.

IF CATI, “DON’T KNOW” IF WEB, “Don’t know” “No sé”

Q69. {ChildHungry} In the last 12 months, [was your child/were the children] ever hungry but you just couldn’t afford more food?

En los últimos 12 meses, ¿alguna vez, un niño o joven del hogar tuvo hambre pero faltaba dinero para comprar más alimentos?

Yes Sí 1

No No 0

[DON’T KNOW / Don’t know] No sé d

REFUSED r

MISSING m

(Q64, Q65, OR Q66 = 1 OR 2)

PREFILL WITH your child IF Q40=1,

PREFILL WITH any of the children IF Q40 >1 OR D, R, OR MISSING

IF CATI, “DON’T KNOW” IF WEB, “Don’t know” “No sé”

Q70. {ChildNotEatDay} In the last 12 months, did [your child/any of the children] ever not eat for a whole day because there wasn’t enough money for food?

En los últimos 12 meses, ¿alguna vez un niño o joven del hogar no comió en todo el día porque faltaba dinero para alimentos?

Yes Sí 1

No No 0

[DON’T KNOW / Don’t know] No sé d

REFUSED r

MISSING m

ALL

IF CATI, “DON’T KNOW” IF WEB, “Don’t know” “No sé”

Q71. {HouseReceiveFreeFood} In the last 30 days did you or anyone in your household receive free food or meals from food pantries, food banks, shelters, church, soup kitchens, a senior center, or any programs that deliver meals to your home?

En los últimos 30 días, ¿usted u otro miembro de su casa recibió comestibles o comidas gratis de una despensa de alimentos, banco de comida, albergue, iglesia, comedor, centro de ancianos, o algún programa que entrega comidas a su casa?

Yes Sí 1

No No 0

[DON’T KNOW / Don’t know/ No sé] d

REFUSED r

MISSING m

SECTION H

Section H

LEVELCCD = M OR H AND SECOND DIETARY RECALL FLAG = YES AND SECOND DIETARY RECALL IS NOT COMPLETE OR REFUSED

72. Thanks for all of your help today. [STUDENT NAME] was also selected for a second phone interview about what (s/he) ate. This will take place about 3 to 5 days after the first in school interview. We will mail (him/her) an additional $15 gift card for completing the second interview. Can you provide a cell phone where we can reach [STUDENT NAME] to text a reminder to complete this second interview?

INTERVIEWER: RECORD PARENT CELL NUMBER IF RESPONDENT UNWILLING TO PROVIDE STUDENT CELL NUMBER

| | | | - | | | | - | | | | |

(RANGE) (RANGE) (RANGE)

No cell phone 0

Don’t know d

Would rather not provide r

LEVELCCD = M OR H OR LEVELCCD = E AND DIETARY RECALL IS COMPLETE

IF LEVELCCD = M OR H, FILL “$15”

IF LEVELCCD = E, FILL “$25”

73. You are finished with the survey. As a thank you, we will mail you a ($15/$25) gift card. I’d like to confirm your mailing information before you go.

Can you please verify your name?

PROBE: Can you spell that for me please?

(STRING 50)

FIRST NAME

(STRING 50)

LAST NAME

LEVELCCD = M OR H OR LEVELCCD = E AND DIETARY RECALL IS COMPLETE

74. I’d also like to confirm your mailing address.

ADDRESS: What is your current address?

PROBE: Is there an apartment number?

PROBE: This is where we will mail your gift card.

STREET 1

STREET 2

APT. #

CITY

STATE

ZIP