Form FEMA Form FF-104-F FEMA Form FF-104-F Solicitud para Detener el Pago y Reemitir el Cheque de A

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD NACIONAL

Agencia Federal Para El Manejo De Emergencias

OMB Núm.1660-0061
Expira el 31 Enero 2024

SOLICITUD PARA DETENER EL PAGO Y REEMITIR EL CHEQUE
DE ASISTENCIA POR DESASTRE
Número de Cheque:

Cantidad:

Debido a circunstancias fuera de mi control, yo no puedo encontrar y/o cobrar el cheque del Departamento del Tesoro de los EE. UU.
emitido a mi nombre para la asistencia por desastre de FEMA.
Por lo tanto, yo,

, deseo solicitarle a FEMA que detenga el pago del cheque previamente emitido

a mi nombre y reemita un cheque a mi nombre por la misma cantidad.
Yo declaro bajo pena de perjurio que lo antes expuesto es verdadero y correcto.

Firma

Fecha

Mi dirección postal actual es:

Formulario de FEMA FF-104-FY-21-117-A (Formulario fusionado con 009-0-96S)
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