FEMA Forn FF-104-F #1 Proof of Loss (Spanish)

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD NACIONAL

Agencia Federal para el Manejo de Emergencias

N.º de control de OMB 1660-0159
Fecha de vencimiento: XX/XX/20XX

Oficina de Reclamaciones de Hermit's Peak/Calf Canyon

COMPROBANTE DE PÉRDIDA
INFORMACIÓN DE CONTACTO DEL RECLAMANTE
Nombre:
Dirección actual:
Ciudad, Estado, Código Postal:
Dirección de la propiedad dañada:
Ciudad, Estado, Código Postal:
Número de Teléfono:

No. Fax:

Correo Electrónico:

Número de Reclamación:

Para fines de verificación, proporcione uno o más de los siguientes:

DRAFT

Número de identificación del contribuyente
Número de identificación comercial

Otra forma de Identificación (Licencia de Manejo, Identificación de Estudiante, etc.)

La compensación según la Ley de Asistencia contra Incendios de Hermit's Peak/Calf Canyon está disponible para todas las
personas lesionadas, independientemente de la ciudadanía o el estatus de extranjero del individuo.

TIPO DE COMPROBANTE DE PÉRDIDA

Pago parcial prueba de pérdida

Prueba final de pérdida

¿Qué tipo de reclamación cubre este Comprobante de Pérdida? (Marque sólo una opción)
Individuo o Familia

Organización sin fines de lucro

Negocio

Gobierno

Nación tribal/gobierno tribal

Otro:

Esta Prueba de Pérdida se relaciona con el Aviso de Pérdida reconocido por la Oficina de Reclamaciones el
y
se presenta de conformidad con la Ley de Asistencia contra Incendios de Hermit's Peak/Calf Canyon por lesiones resultantes del
incendio de Hermit's Peak/Calf Canyon.

MONTOS RECLAMADOS
Los siguientes son los montos reclamados por el Reclamante por categoría:
Gastos Médicos
Gastos Médicos
Ingresos personales perdidos
Propiedad Inmueble

$
$

Dirección:

Reparación
Reemplazo
Disminución del valor
Reforestación y/o revegetación
Recogido de escombros y otros de limpieza
Estimaciones del plan NRCS
Valor disminuido

$
$
$
$
$
$
$

Propiedad Personal
Vehículos/Equipo
Contenido
Otro
Formulario de FEMA FF-104-FY-22-231-A (12/23)

$
$
$
Página 1 de 4
Spanish

Seguro contra inundación
Reembolso de la póliza de inundaciones
Solicitud de política NFIP

$
$

Deducibles de Seguros
Seguro para propietarios de viviendas
Seguro de Vehículos
Seguro de propiedad personal
Seguro contra inundación

$
$
$
$

Evacuación/Reubicación
Gastos de evacuación
Gastos de vivienda temporal/reubicación
Gastos de mudanza y almacenamiento

$
$
$

Pago de la SBA

$

Gastos de interrupción comercial

$

DRAFT

Reducción de Riesgos

Reducción del riesgo individual en el hogar
Reducción de riesgos a escala comunitaria

$
$

Otros (Descripción breve)
Monto Total Reclamado

$

Escriba una declaración que describa la naturaleza y el alcance de cada lesión por la que solicita compensación. Si tiene alguna
pregunta sobre la información que debe incluirse en esta Prueba de pérdida, coordine con su navegador. Asegúrese de escribir su
nombre y número de reclamo en todos los documentos enviados con este formulario. Si está trabajando con un Navegante, puede
declarar que le ha proporcionado esta documentación. Además, conserve copias de todos los documentos originales y conserve
una copia de este formulario de Prueba de pérdida para sus registros

DEBE FIRMAR LA CERTIFICACIÓN EN LA PÁGINA 3 ANTES DE PRESENTAR ESTA PRUEBA DE PÉRDIDA
Formulario de FEMA FF-104-FY-22-231-A (12/23)

Página 2 de 4
Spanish

CERTIFICACIÓN
Esta Prueba de pérdida consta de este formularios y documentos adjuntos o presentados previamente que respalden el(los)
reclamo(s). El Reclamante abajo firmante (o representante legal del Reclamante si es una empresa o un individuo) declara bajo
pena de perjurio según las leyes de los Estados Unidos que toda la información contenida en este formulario es verdadera y
correcta. El Reclamante abajo firmante (o el representante legal del Reclamante si es una empresa o un individuo) certifica además,
bajo pena de perjurio, que ningún monto reclamado en esta Prueba de Pérdida ha sido pagado o será pagado por el seguro, otros
programas de asistencia o cualquier otra fuente.
Los Reclamantes Individuos y Familias firman a continuación:
1. Nombre del Reclamante:

Firma del Reclamante

Fecha

2. Nombre del Reclamante:

DRAFT

Firma del Reclamante

Fecha

3. Nombre del Reclamante:

Firma del Reclamante

Fecha

4. Nombre del Reclamante:

Firma del Reclamante

Fecha

5. Nombre del Reclamante:

Firma del Reclamante

Fecha

6. Nombre del Reclamante:

Firma del Reclamante

Fecha

7. Nombre del Reclamante:

Fecha

Firma del Reclamante

Incluya firmas adicionales en otra página si es necesario.

Formulario de FEMA FF-104-FY-22-231-A (12/23)

Página 3 de 4
Spanish

AVISO DE LEY DE PRIVACIDAD
Este Aviso se proporciona de conformidad con la Ley de Privacidad, 5 U.S.C. 552a(e)(3), y se refiere a la información solicitada en el formulario de
Notificación de pérdida para que se adjunta este Aviso. La autoridad para recopilar esta información es la Ley de Asistencia contra Incendios de
Hermit's Peak/Calf Canyon, Ley Pública 117-180. La información que proporcione se utilizará para verificar su identidad, para verificar su
elegibilidad y para verificar cualquier compensación anterior realizada en conexión con el incendio Hermit's Peak/Calf Canyon. Parte o toda la
información que proporcione puede ser divulgada a autoridades federales, estatales y locales. agencias gubernamentales u organizaciones privadas
con el fin de confirmar su identidad, su elegibilidad y cualquier compensación o pago anterior hecho en relación con el incendio de Hermit's Peak/
Calf Canyon. La información también puede divulgarse cuando lo autoricen las leyes o regulación. Se requiere la divulgación de la información por
su parte para que pueda presentar un reclamo en virtud de la Ley. No será posible tramitar su reclamación sin la información.
Usos de rutina: La Ley de privacidad nos permite divulgar información sobre personas sin su consentimiento para un uso de rutina, es decir,
cuando la información se utilizará para un propósito que sea compatible con el propósito para el cual recopilamos la información. Los usos rutinarios
de este sistema son:
a) La divulgación se puede hacer a los contratistas de la agencia que han sido contratados para ayudar a la agencia en el desempeño de un
contrato de servicio relacionado a este sistema de registros y que necesitan tener acceso a los registros para poder realizar la actividad. Los
destinatarios estarán obligados a cumplir con los requisitos de la Ley de Privacidad de 1974, enmendada, 5 U.S.C.552a.
b) La divulgación se puede hacer a un miembro del Congreso o a un miembro del personal del Congreso en respuesta a una consulta de la
oficina del Congreso hecho a pedido por escrito del constituyente sobre quien se mantiene el registro.

DRAFT

c) Se puede realizar divulgación a otras agencias federales que brindaron asistencia a los reclamantes relacionados con el incendio de Hermit's
Peak/Calf Canyon, para garantizar que los beneficios no se dupliquen.
d) La divulgación de la información presentada por un reclamante individual se puede hacer a una compañía de seguros u otro tercero que haya
presentado una reclamación de subrogación relacionado con dicho Reclamante cuando sea necesario, en opinión de FEMA, para garantizar
que los beneficios no se dupliquen y para coordinar de manera eficiente la tramitación de las reclamaciones presentados por particulares y
subrogados.
e) Cuando un registro, ya sea de forma independiente o en conjunto con otros registros, sugiere una violación o posible violación de la ley, ya
sea de naturaleza civil, penal o regulatoria, y ya sea que surja bajo un estatuto general, un estatuto de programa particular o a través de un
reglamento, regla u orden emitida de conformidad con la misma: la divulgación puede ocurrir a la agencia correspondiente. Esta agencia
puede ser una autoridad federal, extranjera, estatal, local u otra autoridad pública responsable de hacer cumplir, investigar o procesar la
infracción. Además, la divulgación puede extenderse a las entidades encargadas de hacer cumplir o implementar el estatuto, norma,
reglamento u orden correspondiente. La información divulgada es relevante para la aplicación, regulación, responsabilidades investigativas o
prospectivas de la entidad receptora.
f) La divulgación se puede hacer a la Administración Nacional de Archivos y Registros con el fin de realizar estudios de gestión de registros.
bajo la autoridad de 44 U.S.C. 2904 y 2906.
Efecto de la falta de respuesta: la divulgación es voluntaria. Sin embargo, la falta de suministro de la información solicitada o de no
cumplimentación del formulario puede hacer que su reclamar "inválido".

AVISO DE DIVULGACIÓN DEL TIEMPO O COSTO PARA COMPLETAR EL FORMULARIO
La carga de información pública para esta recopilación de datos se estima en un promedio de 45 minutos por respuesta. La estimación de los
costos incluye el tiempo de revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recopilar y mantener los datos necesarios y completar y
enviar este formulario. Usted no está obligados a responder a esta recopilación de información a menos que se muestre un número de control OMB
válido en este formulario. Envie comentarios sobre la precisión de la estimación de los costos y cualquier sugerencia para reducir los costos:
Information Collections Management, Department of Homeland Security, Federal Emergency Management Agency, 500 C Street. SW, Washington,
DC 20472-3100 (1660-0155) NOTA: No envíe su formulario completo a esta dirección.

Formulario de FEMA FF-104-FY-22-231-A (12/23)

Página 4 de 4
Spanish