CMS-10716 Integrated Coverage Decision Letter (Spanish)

Carta sobre Decisión de Cobertura
[IMPORTANTE: Para obtener ayuda con este aviso, comuníquese con
al (TTY: ) O al (TTY: )]

[Insert Member name]
Número de identificación del miembro:
Servicio/artículo relacionado con esta carta:
[Insert additional field(s) as needed or when required by state, such as provider or Member
Medicaid ID or date of decision]
En esta carta nos referimos a como “nuestro plan” o “nosotros.” Somos un plan
de salud que contrata con Medicare y Medicaid [Replace with state-specific term for Medicaid, if
applicable] para proporcionar cobertura para ambos programas. Nuestro plan coordina sus
servicios de Medicare y Medicaid [Replace with state-specific term for Medicaid, if applicable]
así como sus médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores de atención de la salud.
Nuestro plan [Insert if applicable: el pago para] el/los enumerado(s) a continuación:
[Insert description of medical service/item or Part B drug or Medicaid drug, including
the amount, duration, and scope, of what the enrollee requested (e.g., physical
therapy visits 2 times per week for 1 year), and the outcome, denied, partially denied,
reduced, stopped, suspended, or changed, and include the doctor or provider’s
name if a particular doctor or provider requested the service or item. If a service or
item request is partially denied, reduced, or changed, include specifically what was
requested and what is approved (e.g., We are approving acupuncture services for 3
months instead of a full year, or We are approving moving a toilet to the south wall
instead of the east wall of the bathroom, or We previously approved 18 acupuncture
visits per year but are now reducing the visits to only allow 10.)]
[Insert if this is a post-service case for which there is no member liability: Tenga en cuenta que
no se le cobrará ni deberá dinero por este [insert as applicable: servicio/artículo médico or
medicamento de la Parte B or medicamento de Medicaid].]
Nuestro plan tomó esta decisión porque [Provide a specific denial reason and a concise
explanation of why the medical service/item or Part B drug or Medicaid drug was denied and
include state or federal law and/or Evidence of Coverage/Member or Enrollee Handbook
provisions to support the decision in plain language. The plain language explanation of the
decision should include: (1) relevant context for the decision (e.g., if the medical service/item or

Form CMS-10716

OMB Approval 0938-1386 (Expires: xx/xx/xxxx)

Part B drug or Medicaid drug was approved for the enrollee in the past, the description should
include what was previously approved, when it was approved and by whom, and what has
changed or is otherwise different now); (2) coverage information considered including Medicare
and Medicaid coverage benefits; and, (3) if applicable, information on how or why the requested
service or item is not supported by the enrollee’s needs – see instructions for more information].
[Insert if denial will result in a stoppage, suspension, or reduction of a medical service/item or
Medicare Part B drug or Medicaid drug the individual has already been receiving: Nuestro plan
su el .
Consulte la sección “Cómo seguir recibiendo su durante su apelación” más adelante en esta carta para obtener
información sobre cómo continuar recibiendo su durante su apelación.]

Usted tiene derecho a apelar nuestra decisión
Puede apelar la decisión de nuestro plan. Muéstrele esta carta a su y pregúntele cuáles son los próximos pasos. Si usted apela y nuestro plan
cambia la decisión, es posible que paguemos el .
También puede llamar al (TTY: ) y
pedirnos una copia gratuita de la información que usamos para tomar nuestra decisión. Esto
puede incluir registros de salud, directrices y otros documentos. Usted debería mostrar esta
información a su para que le ayude a decidir si
debería apelar.
Usted debe apelar antes de [Insert specific appeal filing deadline date in month, date, year
format – 60 calendar days from date of letter. Insert deadline date in bold text]. Es posible que
nuestro plan le dé más tiempo si usted tiene un motivo válido.

Hay dos clases de apelaciones
Nuestro plan tiene dos clases de apelaciones: apelaciones estándar y apelaciones
rápidas.
1. Si usted pide una apelación estándar, nuestro plan le enviará una decisión por escrito
dentro de los [for a Part B drug, insert: 7 días calendario or for any other medical
service/item, insert: 30 días calendario or a shorter timeframe if required by the state]
después de que recibamos su apelación.
2. Si usted pide una apelación rápida, nuestro plan le dará una decisión dentro de las
[insert: 72 horas or a shorter timeframe if required by the state] después de que
recibamos su apelación. Usted puede pedir una apelación rápida si usted o su
creen que su salud podría estar en

Form CMS-10716

OMB Approval 0938-1386 (Expires: xx/xx/xxxx)

peligro si tiene que esperar [for a Part B drug, insert: 7 días calendario or for any other
medical service/item, insert: 30 días calendario or a shorter timeframe if required by the
state] para obtener una decisión. Nuestro plan le concederá automáticamente una
apelación rápida si su solicita una
por usted o si su respalda su
solicitud. Si usted solicita una apelación rápida sin el respaldo de un , nuestro plan decidirá si usted puede obtener una
apelación rápida. Si nuestro plan no aprueba una apelación rápida, le daremos una
decisión sobre nuestra apelación dentro de los próximos [for a Part B drug, insert: 7
días calendario or for any other medical service/item, insert: 30 días calendario or a
shorter timeframe if required by the state].
[Delete if the letter is for a denial of a Part B drug or if the state does not allow extensions: Tanto
para apelaciones estándares como rápidas, nuestra decisión podría tomar más tiempo si usted
pide más tiempo o si necesitamos más información de su parte. Nuestro plan le enviará una
carta y le dirá si necesitamos más tiempo y por qué.]

Cómo apelar
Usted, alguien que usted haya nombrado por escrito como su representante para que actúe en
su nombre (como un familiar, amigo o abogado), o su pueden apelar. Usted puede comunicarse con nuestro plan para apelar de una de las
siguientes maneras:

•

Por teléfono: Llame al (TTY: )

•

Por fax: Envíe un fax al

•

Por correo: Envíe su apelación por correo a

•

[Insert if appropriate: En persona: Entréguelo a ]

Si usted apela por escrito, conserve una copia. Si llama, le enviaremos una carta que incluye lo
que usted nos dijo por teléfono.
Cuando apele, debe dar a nuestro plan:

•

Su nombre

•

Su dirección o una dirección donde debamos enviar información sobre su apelación
(aunque no tenga una dirección actual, puede apelar de todas maneras)

•

El número de miembro con nuestro plan

•

La(s) razón(es) por las que está apelando nuestra decisión

Form CMS-10716

OMB Approval 0938-1386 (Expires: xx/xx/xxxx)

•

Si quiere una apelación estándar o una rápida (para una apelación rápida, tiene que
decirnos por qué necesita una).

•

Cualquier cosa que quiera que nuestro plan examine que demuestre por qué usted
necesita el . Por ejemplo,
puede enviarnos:

o Registros médicos de su ,
o Cartas de su (como algún
comunicado de su que diga por qué
usted necesita una apelación rápida), u

o Otra información que indique por qué usted necesita el
Para obtener más información sobre cómo apelar, llame al Departamento de Servicios al
Miembro al (TTY: ).
También puede encontrar más información en [insert Evidence of Coverage, Member or
Enrollee Handbook, or other term plan uses], [plans may insert chapter and/or section
reference, as applicable] de nuestro plan. Siempre puede obtener una copia actualizada [insert
Evidence of Coverage, Member or Enrollee Handbook, or other term plan uses] en nuestro sitio
web en o pedirla por teléfono a nuestro plan.

[Optional to delete this section if the decision relates to a medical service/item or Medicare Part
B drug or Medicaid drug that has not been received by the enrollee under a previous
authorization of the medical service/item or Medicare Part B drug or Medicaid drug: Cómo

seguir recibiendo su durante su apelación
Si usted ya está recibiendo el que figura en la primera página de esta carta, puede pedir seguirrecibiéndolo durante
su apelación.

•

Usted tiene que apelar y pedir a nuestro plan seguir recibiendo su
en o antes
del [Insert continuation of benefits request filing date in month, date, year format. Date
will be the later of the following: (1) 10 calendar days from date of letter (or later than 10
calendar days, if required by the state) or (2) date the decision takes effect. Insert date in
bold text].

•

Consulte la sección “Cómo apelar” de esta carta para obtener información sobre cómo
comunicarse con nuestro plan.

Form CMS-10716

OMB Approval 0938-1386 (Expires: xx/xx/xxxx)

•

Si usted pide a nuestro plan que continúe con su en o antes del [Insert continuation of benefits request
filing date], su se
mantendrá igual durante su apelación.

•

Si su está presentando la apelación en
su nombre y usted quiere continuar recibiendo su , entonces su tiene que incluir su consentimiento por escrito.]

Qué sucede después
Después de que usted apele, nuestro plan le enviará una carta sobre la decisión de la
apelación para informarle si aprobamos o denegamos su apelación. Si nuestro plan sigue
denegando [Insert if applicable: el pago] del que se indica en la primera página de esta Carta de Decisión de Cobertura, la
carta sobre la decisión de la apelación le dirá lo que ocurrirá después, por ejemplo, le brindará
información sobre una apelación de Nivel 2 de Medicare o le explicará cómo solicitar una
AudienciaJusta del Estadode [Insert if appropriate: (lo que también conocemos
como )].

Qué debe hacer si necesita ayuda con su apelación
Puede pedirle a alguien que apele por usted y actúe en su nombre. Primero debe nombrar a
esa persona por escrito como su “representante,” siguiendo los pasos que se indican a
continuación. Su representante puede ser un familiar, amigo, abogado, médico, proveedor de
cuidado de la salud u otra persona de confianza.
Si usted quiere que alguien apele en su nombre:

•

Llame a nuestro plan al (TTY: ) para saber cómo nombrar a esa persona como su representante. Opuede
visitar es.medicare.gov/claims-appeals/file-an-appeal/can-someone-file-an-appeal-forme. [Plans may replace with a plan-specific web address that explains how enrollees
can appoint a representative.]

•

Usted y su representante deben firmar y fechar una declaración que diga que esto es lo
que usted desea.

•

Envíenos, por correo o fax, la declaración firmada a:

•

Conserve una copia.

Form CMS-10716

OMB Approval 0938-1386 (Expires: xx/xx/xxxx)

Obtenga ayuda y más información
•

Departamento de Servicios al Miembro de : Llame al (TTY: ), . También puede visitar .

•

[If the state uses an Ombudsman or other enrollee support program, insert the following
language, with state-specific information here: : Llame al
(TTY: ). puede responder
preguntas si usted tiene algún problema con su apelación. También pueden explicarle lo
que debe hacer después. Ellos no tienen relación con nuestro plan, con ninguna
compañía de seguros, u otro plan de salud. Sus servicios son gratuitos.]

•

: Llame al
(TTY: ). Los asesores de
pueden ayudarle con asuntos de Medicare, incluso cómo apelar. no tiene relación con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Sus
servicios son gratuitos.

•

Medicare: Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la
semana (los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048). O visite
es.medicare.gov.

•

: Llame al (TTY: ).

•

Centro de Derechos de Medicare: Llame al 1-800-333-4114 o visite
www.medicarerights.org.

•

Servicio de Localización de Cuidado para Personas Mayores: Llame al 1-800-6771116 o visite www.eldercare.acl.gov para encontrar ayuda en su comunidad.

•

[If applicable, insert other state or local aging/disability resources contact information.]

Usted puede obtener este documento de forma gratuita en [Insert, as appropriate: u] otros formatos, como en letra grande, braille, o audio. Llame al . La llamada es gratuita.
Tiene derecho a obtener información de Medicare en un formato accesible, como en letra
grande, braille o audio. También tiene derecho a presentar una queja si siente que se le ha
discriminado. Visite es.medicare.gov/about-us/accessibility-nondiscrimination-notice o llame al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener más información. Los usuarios de TTY
pueden llamar al 1-877-486-2048.

Form CMS-10716

OMB Approval 0938-1386 (Expires: xx/xx/xxxx)

PRA Disclosure Statement
According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a
collection of information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control
number for this information collection is 0938-1386 (Expires XX/XX/XXXX). This is a
mandatory information collection. The time required to complete this information collection is
estimated to average 10 minutes per response, including the time to review instructions, search
existing data resources, gather the data needed, and complete and review the information
collection. If you have comments concerning the accuracy of the time estimate(s) or suggestions
for improving this form, please write to: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports
Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850. ****CMS
Disclosure**** Please do not submit any documents containing sensitive information to the
PRA Reports Clearance Office. If you have questions or concerns regarding where to
submit your documents, please contact Kristi Sugarman Coats at kristin.sugarmancoats@cms.hhs.gov.

Form CMS-10716

OMB Approval 0938-1386 (Expires: xx/xx/xxxx)