Form M-12As-UF Unlicensed Facility Unaccompanied Child Questionnaire -

OMB 0970-0564 [valid through MM/DD/2026]

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(Revised: 3/16/2022)

UC Questionnaire / 6-12 year old (Spanish) – Unlicensed Facility (UF) Quarterly Health and Safety Visit

Instructions: The interviewer should explain to the minor that the interview is not mandatory and confirm that he/she is voluntarily participating in the interview without their attorney(s) present. The interviewer should also explain to the minor the monitor’s role, the purpose of the interview, and the use/role of an interpreter (if applicable). Explain the purpose of your visit in child friendly terms and answer any questions the UC has about ORR or your visit. Also, reassure minor to not be nervous if he/she is nervous about the interview and help the minor feel comfortable and relaxed. Allow minor to share something about themselves to help. Please see the "Introduction Prompt for UC Questionnaire" for additional guidance.

Questions in bold should be asked during the interview if possible. Other questions are optional prompts to assist the interviewer. These questions are NOT intended to be asked verbatim. Ask questions that help establish rapport. The UC monitor should ask individualized interview questions based upon the UC case file review and the circumstances of the inspection.

Name of witness present confirming minor volunteered to be interviewed without their attorney(s) present:____________________________________________

Interview Details

UC Name:	A#:
Date of Admission:	Gender/Age:
Date/Time of Interview:	Country of Origin:
Name of Evaluator:	Name of Interpreter:
Primary Language of UC:	Language of Interview:
Appropriately dressed? Yes No	Appropriately groomed? Yes No

• Remind the minor: “Estaré tomando notas de lo que hablemos hoy para acordarme de todo lo que me digas. Tal vez necesitare tu ayuda para asegurarme que todo esté bien.”

Introduction	Notes
¿Como te llamas? ¿Antes de empezar, tienes alguna pregunta para mí? (UC in Foster Care) ¿Cuál es tu lugar favorito dentro de la casa de cuidado temporal? ¿Te gustaría hablar ahí? ¿Cuál es tu comida o merienda favorita? ¿Juegas al aire libre? ¿Cuál es el juego que disfrutas más al aire libre?
Admission/Orientation	Notes
¿Qué es lo que recuerdas de cuando recién llegaste al programa y/o a la casa de cuidado temporal? (dependiendo de la edad del menor y/o su entendimiento) ¿Qué artículos se te dieron al llegar aquí? ¿Ropa? ¿Zapatos? ¿Información sobre toques buenos, toques malos/ abuso sexual/ acoso sexual? ¿Correo postal/Visitas? ¿Proceso de quejas? ¿Recuerdas haber tenido una conversación sobre un teléfono y que función tenía el teléfono? ¿Puedes enseñarme cómo funciona el teléfono? (Dependiendo del lugar donde se encuentra el teléfono, de la edad del menor y/o su entendimiento)
Education/School	Notes
Cuéntame sobre la escuela. ¿Cuáles son algunas cosas que te gustan de la escuela? ¿Cuáles son algunas cosas que no te gustan de la escuela? ¿Puedes nombrar algunas de las materias que estas tomando? Cuéntame sobre una cosa que aprendiste en la escuela esta semana.
Medical	Notes
¿Si te sintieras enfermo, a quien le dirías? ¿Alguna vez te has hartado de estar aquí? Si es así, descríbeme que paso.
Communication with Family	Notes
¿Puedes comunicarte con tu familia por teléfono?
Meetings with CM Staff/Reunification	Notes
N/A
Clinical Services	Notes
N/A
Program Rules	Notes
¿Háblame sobre las reglas que hay dentro del programa o en tu casa de cuidado personal? ¿Me puedes decir que te pasaría a ti o a otro niño aquí si no obedecen las reglas? ¿Me puedes dar un ejemplo de cuando eso paso?
Reporting a Complaint or Abuse	Notes
¿Alguna vez te ha lastimado algún miembro del personal o alguien en tu casa de cuidado temporal? ¿Alguna vez algún miembro del personal o alguien en tu casa de cuidado temporal se ha enojado o ha sido malo contigo?
Safety	Notes
¿Te sientes seguro(a) aquí (en el programa o en la casa de cuidado temporal)? Si no es el caso, dame algunos ejemplos de porque no te sientes seguro(a). If the child discloses feeling unsafe, the evaluator must elevate the issue for appropriate action, including connection with clinician when necessary. ¿Hay alguien en el programa o en la casa de cuidado temporal que te hace sentir incomodo? Si es el caso, por favor explícame que está pasando. If safety of UC is a concern, please ask more questions to the UC. Some examples below may be helpful: Descríbeme que te gusta más de los miembros del personal aquí. Descríbeme lo que no te gusta de los miembros del personal aquí. ¿Hay algún miembro del personal que no debería estar trabajando con niños(as)? ¿Hay algún miembro del personal que te hace sentir incomodo(a)? ¿Cuál miembro del personal ha sido el que más te ha ayudado o ha respondido más a tus necesidades? ¿Te han tratado alguna vez mal o te han faltado al respeto? (¿Gritado? ¿Insultado? ¿Se ha burlado algún miembro del personal de ti? ¿Has sido acosado(a) por otros niños frente algún miembro del personal? ¿Alguna vez has sido testigo del maltrato o acoso de otro niño(a) en tu estancia aquí?
Food/Snacks	Notes
Háblame sobre la comida aquí. ¿Crees que recibes suficiente comida aquí?
Recreation/Structured Leisure Activities	Notes
¿Sientes que tienes suficiente recreo aquí? Podrías explicarme.
Religious Services	Notes
¿Te dan a escoger en cuales servicios religiosos quieres participar? (¿Eres presionado para asistir a los servicios religiosos?) ¿Estas contento con las opciones de los servicios religiosos que se te ofrecen?
Conclusion	Notes
Vuelve a explicar que no diremos ‘quien dijo que’ y solo compartiremos un resumen de recomendaciones con el programa y ORR al menos que sea algo serio que se necesite elevar al liderazgo. ¿Hay algo más que me quieras decir? ¿Algo que me debas decir? ¿A lo mejor algo que no te he preguntado? ¿Tienes alguna sugerencia de cómo mejorar el programa? (dependiendo de la edad del menor y/o su entendimiento)

THE PAPERWORK REDUCTION ACT OF 1995 (Pub. L. 104-13) STATEMENT OF PUBLIC BURDEN: The purpose of this information collection is to allow ORR contractor monitors to interview and document responses from UC during unlicensed facility quarterly site visits. Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 0.5 hours per response for the UC and 0.5 hours per response for the contractor monitor , including the time for reviewing instructions, gathering and maintaining the data needed, and reviewing the collection of information. This is a mandatory collection of information (Homeland Security Act, 6 U.S.C. 279). An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information subject to the requirements of the Paperwork Reduction Act of 1995, unless it displays a currently valid OMB control number. If you have any comments on this collection of information please contact UCPolicy@acf.hhs.gov.