0920-23HM Daily Pre-Shift Questionnaires_Spanish

Formulario Aprobado

N.º de la OMB: 0920-XXXX

Fecha de vencimiento: XX/XX/20XX

Identificación del participante: _________________

Evaluación de la fatiga y el manejo de la fatiga

en la extracción de gas y petróleo en tierra en los EE. UU.:

Cuestionario previo al turno laboral

Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional

1. Fecha (MM/DD/AAAA):

2. Hora (HH:MM): __________ a. m. / p. m.

3. Si trabajó ayer, ¿a qué hora volvió a su residencia (es decir, el lugar donde duerme durante su rotación laboral)?

1. Hora (HH:MM): _______ a. m. p. m.

2. No trabajé ayer

3. Prefiere no contestar

4. ¿A qué hora se fue a trabajar hoy?

Hora (HH:MM): _______ a. m. p. m.

5. ¿Cómo llegó al lugar de trabajo?

1. Manejé

2. Fui pasajero en el auto de un compañero de trabajo

3. Fui pasajero en un auto proporcionado por la empresa

4. Otro (especifique):

5. Prefiere no contestar

6. ¿Durmió camino al trabajo, incluso por poco tiempo?

1. Sí

2. No

3. Prefiere no contestar

7. ¿Cuándo comienza su turno laboral? (HH:MM): __________ a. m. / p. m.

8. Sin contar el viaje al trabajo, responda las preguntas sobre la última vez que durmió antes de su turno hoy.

1. ¿A qué hora se fue a dormir? ______ a. m. p. m.

2. ¿Cuánto tiempo le tomó dormirse? ______ Min. Hrs.

3. ¿Cuántas veces se despertó

después de dormirse? ______

4. ¿Cuánto tiempo estuvo despierto en total? ______ Min. Hrs.

5. ¿A qué hora se despertó? ______ a. m. p. m.

6. ¿A qué hora se levantó de la cama? ______ a. m. p. m.

7. ¿Cómo calificaría la calidad de su sueño?

Muy mala Muy buena

9. ¿Acaba de dormir en una vivienda proporcionada por el empleador?

1. Sí

2. No

3. Prefiere no contestar

10. [SI 6=Sí] ¿Qué tipo de vivienda?

1. Campamento para trabajadores

2. Hoteles o moteles

3. Departamento o casa

4. Otra (especifique):

5. Prefiere no contestar

 

11. Describa el lugar en el que acaba de dormir:

	Completamente de acuerdo	De acuerdo	No está seguro	En desacuerdo	Completamente en desacuerdo
El lugar donde duermo en general es físicamente cómodo
El lugar donde duermo en general tiene una temperatura cómoda
El lugar donde duermo en general es silencioso de noche
El lugar donde duermo en general es oscuro

12. Seleccione el número que indica su somnolencia en los últimos 5 minutos:

Muy alerta	1
	2
Nivel normal de alerta	3
	4
Ni alerta ni somnoliento	5
	6
Somnoliento, pero no me cuesta esfuerzo mantenerme despierto	7
	8
Muy somnoliento, me cuesta mucho esfuerzo mantenerme despierto	9

13. Indique qué tan estresado está en la regla pequeña.

Para nada estresado Lo más estresado posible

Se estima que la carga del público para reportar esta recolección de información es un promedio de 3 minutos por encuesta, e incluye el tiempo que lleva revisar las instrucciones, buscar en las fuentes de datos existentes, recolectar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recolección de información. Una agencia no puede hacer ni patrocinar una recolección de información y las personas no están obligadas a responder, a menos que el formulario tenga un número de control de OMB válido y vigente. Envíe sus comentarios sobre la estimación de la carga —o sobre cualquier otro aspecto de esta recolección de información—, incluso sugerencias para reducirla, a CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-XXXX).