Individuals and Households

Appendix H. Survey Door Hanger (English/Spanish)

OMB Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx

Sponsored by the U.S. Department
of Agriculture’s (USDA)

We’ve been
trying to
reach you...
Please Call:
Phone:
If you have questions about the study:
Call: XXX-XXX-XXXX
XXX@mathematica-mpr.com
This information is being collected to assist the Food and Nutrition Service (FNS) in understanding the
interrelated factors that affect food insecurity and poverty. This is a voluntary collection and FNS will use the
information to aid in the administration of the Supplemental Nutrition Assistance Program. This collection does
request personally identifiable information under the Privacy Act of 1974. According to the Paperwork Reduction
Act of 1995, an agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of
information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information
collection is 0584-[xxxx]. The time required to complete this information collection is estimated to average 1
minute (.0167 hours) per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data
sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of
information. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information,
including suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Service,
Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, 5th Floor, Alexandria, VA 22306 ATTN: PRA (0584-xxxx). Do
not return the completed form to this address.

Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de Vencimiento: xx/xx/20xx

Patrocinado por el Dpto.
de Agricultura de los EE.UU

Hemos estado
tratando de
contactarle …
Por favor llame a:
Teléfono:
Si usted tiene alguna pregunta sobre el estudio:
Llame al: 1-800-XXX-XXXX
XXX@mathematica-mpr.com
Esta información se recopila para ayudar al Servicio de Alimentos y Nutrición (FNS) por sus siglas en inglés) a
entender los factores interrelacionados que afectan la inseguridad alimentaria y la pobreza. Esta es una
recolección voluntaria y FNS usará la información para ayudar en la administración del Programa de Asistencia
de Nutrición Suplementaria. Esta recolección pide información personal identificable bajo la Ley de privacidad
de 1974. De acuerdo con la Ley de Reducción de Trámites de 1995, una agencia no puede realizar ni
patrocinar, y no se requiere que una persona para responder a, una recopilación de información a menos que
muestra un número de control OMB actualmente válido. El número de control OMB válido para esta
recopilación de información es 0584-[xxxx]. El tiempo requerido para completar esta recopilación de
información se estima en un promedio de 1 minutos (.0167 horas) por respuesta, incluido el tiempo para revisar
las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recopilar y mantener los datos necesarios y completar y
revisar la recopilación de información. Envíe comentarios con respecto a esta estimación de la carga
o cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias para reducir esta carga
a: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Service, Braddock Metro Center II, 1320 Braddock Place,
Alexandria, VA 22314 ATTN: PRA (0584-xxxx). No devuelva el formulario completo a esta dirección.