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pdfF02.02. MENU SURVEY - ENGLISH/SPANISH (LIMITED OUTLYING AREAS)
F02.02.02. INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY AND EXAMPLE
FORMS (LIMITED, OUTLYING AREAS)
OMB Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx
This information is being collected to assist the Food and Nutrition Service in understanding school food purchasing practices, the
nutritional quality of school meals and snacks, the cost to produce school meals, and student participation and dietary intakes.
This is a mandatory collection and FNS will use the information to monitor program operations. This collection does not request
any personally identifiable information under the Privacy Act of 1974. According to the Paperwork Reduction Act of 1995, an
agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a
valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is 0584-[xxxx]. The time required to
complete this information collection is estimated to average 3.5 hours per response, including the time for reviewing instructions,
searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of
information. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including
suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Service, Office of Policy Support,
1320 Braddock Place, 5th Floor, Alexandria, VA 22314 ATTN: PRA (0584-xxxx). Do not return the completed form to this address.
2024-2025 National School Food
Study
Instructions for the
Menu Survey
(Limited, Outlying Areas)
Sponsored by:
U.S. Department of Agriculture
Food and Nutrition Service
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INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY (LIMITED, OUTLYING AREAS)
INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY
Thank you for participating in the 2024-2025 National School Food Study. Without your
help, and the help of school nutrition professionals like you in the outlying areas, this
important study could not be done.
As part of this study, you are being asked to complete a Menu Survey. The objective of
the Menu Survey is to obtain a complete and accurate description of the foods that will
be offered in reimbursable meals and afterschool snacks. You will complete the forms
based on the planned menus for all schools in your school food authority (SFA) for a oneweek period. We refer to this week as the “target week.” The target week for your SFA is
shown on the front of the Menu Survey Folder.
The information you provide will be used to estimate the cost of producing reimbursable
meals for the National School Lunch Program (NSLP) and School Breakfast Program
(SBP). This study is important because an accurate assessment of meal costs could
eventually be used to adjust per-meal reimbursement rates in outlying areas.
This Instruction Manual describes the Menu Survey and provides easy-to-follow
instructions for completing the survey forms. Along with the manual is a set of sample
completed forms that may be useful when you are completing your own survey forms.
Be sure to look over the sample completed forms.
Below, we provide a brief description of the forms included in the Menu Survey Folder.
The rest of this manual provides more detail on how to complete each form.
Reimbursable Foods Forms for Lunch and Breakfast
You will fill out these forms for each day of the target week. They are located in colored
folders in the Menu Survey Folder labeled by day of the week (Monday forms, Tuesday
forms, etc.). There are separate forms for breakfast (yellow paper) and lunch (white
paper). You will use these forms to provide information about all foods and beverages
that are planned for reimbursable meals in your SFA, including portion sizes and detailed
food descriptions. You will also indicate whether an item was a USDA Food or prepared
from a recipe.
Recipe Forms
A booklet of Recipe Forms (grey paper) is located behind the “Recipes” tab in the Menu
Survey Folder. You will use the Recipe Forms to provide information on foods that will be
made by combining two or more foods or ingredients during the target week. Alternatively,
you can provide printed copies of recipes instead of completing these forms.
NSLP Afterschool Snack Form
If a school in your SFA provides reimbursable snacks through the NSLP to one or more
afterschool programs, you will fill out the NSLP Afterschool Snack Form (green paper).
You will complete one form for each day that afterschool snacks are planned. These forms
are similar to but much simpler than the Reimbursable Foods Form.
1
INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY (LIMITED, OUTLYING AREAS)
If You Need Assistance
We will be calling you before the start of the target week and again during the target week
to answer any questions you may have. If you have questions or need assistance at any
other time before, during, or after the target week, feel free to call or email our technical
assistants at [TA help line] or [TA email address]. Thank you for your assistance with
this important study!
2
INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY (LIMITED, OUTLYING AREAS)
General Guidelines for
Completing the Menu Survey
Getting Started
Please read this manual carefully. Be sure to review the sample completed forms that are
provided.
Filling Out Forms
✓ Use pencil on all forms.
✓ Write clearly and legibly (especially when recording numbers).
✓ Write the name of your SFA and the date (if applicable) at the top of each form.
At the End of the Week
When you have completed all forms included in the Menu Survey, please double-check
your work to make sure you have provided all the necessary information. Please place
the completed forms in the empty plastic envelope at the back of the Menu Survey Folder.
Return all completed survey materials to Mathematica in the pre-addressed
envelope provided.
3
INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY (LIMITED, OUTLYING AREAS)
Instructions for Completing the
Reimbursable Foods Forms
Purpose:
To describe foods and beverages that will be offered as part of USDA
reimbursable lunches and breakfasts across all schools in your SFA during
the target week.
Location:
The Reimbursable Foods Forms are located in the five colored folders
labeled Monday-Friday, in the Menu Survey Folder. Separate forms are
provided for breakfast (yellow) and lunch (white).
Notes:
•
If your SFA offers reimbursable fruits and vegetables through the Fresh Fruit
and Vegetable Program during the target week, do NOT include these fruits
and vegetables on the Reimbursable Foods Form unless they will be offered as
part of reimbursable lunches and breakfasts.
•
If your SFA offers meals to pre-kindergarten students, do NOT include any
foods that will be offered only to these students.
•
Be sure to look at the sample completed Reimbursable Foods Forms that are
provided. Looking at the sample forms as you read the instructions will make it
easier to understand what you need to do when filling out the forms.
How to Complete the Reimbursable Foods Form
Column A: Food Item
You will use this column to identify foods and beverages that are planned for reimbursable
meals each day across all schools in your SFA. Many foods are already listed for you on
the form, while others you will need to write in. Keep the following in mind when identifying
all foods that are planned for reimbursable meals:
DO INCLUDE:
•
All foods and beverages that will be offered as part of reimbursable meals even if
they may not count toward USDA meal pattern requirements.
•
All condiments, salad dressings, optional toppings, desserts, and snack items.
DO NOT INCLUDE:
•
Foods and beverages that will be sold only a la carte or only to adults.
•
Foods and beverages that will be served only to pre-kindergarten students.
4
INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY (LIMITED, OUTLYING AREAS)
When writing in foods that are not already listed on the form:
•
Record foods in their appropriate food group sections whenever possible. Blank
lines are provided at the end of each section for your entries. Additional space is
provided at the end of the form for recording items that do not fit in the individual
food group sections (for example, not enough blank lines for additional fruits), as
well as items that belong in a food group that is not listed on the form.
•
If your SFA offers bag or box meals or fully pre-plated meals, write each type of meal
on a separate line. Complete a Recipe Form for each type of meal to identify all of
the foods and beverages that will be included in the meal.
Column B: Portion Size
For each item that will be offered in reimbursable meals, write the planned portion size
for one individual serving. Include both the amount and the unit of measure (if not
already printed on the form). For example:
Food Item
Amount
Unit
Broccoli
¾
cup
Chicken patty
2.5
oz.
Tossed salad
½
cup
•
You may change the printed unit for any food if the unit of measure differs from
what is listed on the form.
•
Include the weight (oz.) of one portion whenever available, especially for
commercially prepared foods, such as burritos, chicken or fish nuggets, pizza,
doughnuts, or cookies.
•
For foods that are offered self-serve, write “self-serve” as the portion size.
This column has 4 separate sub-columns for recording portion sizes, in case your
SFA plans different foods or different portion sizes for students in different grade
groups.
•
If a food item will be offered in the same portion size to students in all grade
groups, record the portion size (amount and unit) in Column B under the “All
Grades” column (leaving the other grade group columns blank). For example:
A.
B.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify portion sizes by grade group)
Food Item
Grades
K–5
All Grades
Grades
6–8
Grades
9 –12
White, 1%
8
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Chocolate, 1%
8
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
5
INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY (LIMITED, OUTLYING AREAS)
•
If different portion sizes will be offered to students in different grade groups, record
each portion size separately in the columns for Grades K-5, Grades 6-8, and
Grades 9-12 (and leave the “All Grades” column blank). For example:
A.
B.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify portion sizes by grade group)
Food Item
•
All Grades
Grades
K–5
Grades
6–8
Grades
9 – 12
Carrots
cup
3/4 cup
3/4 cup
1 cup
Peaches, canned
cup
3/4 cup
3/4 cup
1 cup
Similarly, if a food item will be offered only to students in specific grade groups,
record the portion size in the appropriate grade group column (and leave the other
columns blank). For example:
A.
B.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify portion sizes by grade group)
Food Item
Pizza, cheese
Grades
K–5
All Grades
oz.
Grades
6–8
oz.
Grades
9 – 12
oz.
4.25 oz.
Column C: Manufacturer/Brand Name and Product Code
This column is used to provide information on the manufacturer, brand name, and product
code of certain foods listed in Column A. We have shaded this column for pre-listed foods
that do not require manufacturer/brand name or a product code.
•
For all other commercially prepared food products that will be offered, including
entrees, meat/meat alternates, and most bread/grain items (including biscuits,
doughnuts, breakfast pastries, and pancakes), please fill in the
manufacturer/brand and product code information in Column C.
6
INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY (LIMITED, OUTLYING AREAS)
•
Please do your best to record whatever manufacturer and/or brand information is
available (or at least how the food is described on the package label) for all
required foods. Always include a product code, if available. The product code is
usually located on the label of the box in which commercially prepared food
products are delivered. An example is shown below.
•
Below are additional examples of manufacturer and brand names, and products
codes, for some foods.
Food Item
(Column A)
Manufacturer/Brand Name
and Product Code (Column C)
Pizza, pepperoni
Super Donut
Pancake-on-a-stick
Schwan’s/Tony’s 78546
Super Bakery 6001
State Fair 70481
Column D: Food Description
This column is used to provide detailed descriptions of foods. For most of the pre-listed
items, you will need to check a box or write in a response. For example, for some foods
you will be asked to check whether a food is regular, low-fat or fat-free, or if it is breaded
or has icing. For some foods you will be asked to specify the type or variety of the food,
such as the type of bread (100% whole wheat, rye bread, etc.), or the flavor of milk or
yogurt.
It is especially important to complete this column for commercially prepared products and
items that you add to the form. Please provide as complete a description of the item as
possible. Depending on the item, this may include information on:
✓ type (100% whole wheat bread, rye bread, bean burrito)
✓ form (fresh, frozen or canned vegetable or fruit)
✓ flavor (strawberry milk, oatmeal cookie, vanilla yogurt)
✓ fat content (low-fat yogurt, reduced-fat sour cream, fat-free salad dressing)
✓ sugar content (sweetened, unsweetened, or reduced sugar)
✓ sodium content (low-sodium green beans, reduced-sodium pizza)
✓ whether whole grain-rich
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INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY (LIMITED, OUTLYING AREAS)
Column E: Check Box if USDA Food
For food items in Column A that are donated USDA Foods, including processed USDA
Foods, place a check mark in the box in Column E.
Column F: Check Box if Prepared from a Recipe
For foods in Column A that will be prepared from a recipe—that is, foods that will be made
by combining two or more foods or ingredients—place a check mark in Column F. Use
these checkmarks to remind you to complete a Recipe Form or provide a printed recipe.
We have shaded this column for pre-listed foods that do not require recipes. If the column
is not shaded, you may need a recipe, depending on the food. For example, for purchased
pizza that is served as is, a recipe is not needed. For pizza that is a modified version of a
purchased product (for example, you added your own toppings), a recipe is needed.
8
INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY (LIMITED, OUTLYING AREAS)
Instructions for Completing the
Recipe Forms
Purpose:
To describe the types and amounts of ingredients used in preparing foods
made by combining two or more foods or ingredients.
Location:
A booklet of Recipe Forms (grey) is located behind the “Recipes” tab in the
Menu Survey Folder. If you need more forms than are included in the
booklet, make copies of the form and file the completed extra forms inside
the Recipe Form booklet.
Notes:
•
You may not have to fill out the Recipe Form if a printed copy of the recipe
is available. See the special instructions later in this section (page 11).
•
A recipe is needed for every item that will be prepared by combining two or
more foods or ingredients. This includes all sandwiches as well as foods
prepared or cooked with added butter, margarine, dressings, or other condiments.
•
Some foods may need more than one Recipe Form. For example, for a tuna
salad sandwich, you will need to use two Recipe Forms—one for the tuna salad
mixture and one for the assembled tuna salad sandwich. The same is true for a
brownie or cake with icing. See the sample completed Recipe Forms for an
example of a situation where two Recipe Forms are needed.
•
If the same recipe will be used more than once during the target week, you
only need to fill out a Recipe Form once. Be sure to check the boxes at the top of
the form to indicate which days of the week the recipe will be used. If variations of
a recipe will be used on different days, a separate Recipe Form is needed for each
variation.
•
Be sure to look at the sample completed Recipe Forms that are provided.
Looking at these forms as you read the instructions will make it easier to
understand what you need to do when filling out the form.
How to Complete the Recipe Forms
Recipe/Food Name
Write the complete name of the recipe or food on the line provided in the upper right
hand corner of the form. Please be sure that the name is clear enough that we will be
able to match it up with the appropriate item on the Reimbursable Foods Form.
For recipes that are used in other recipe items, mention both recipes in the name. For
example, “Tuna salad for tuna sandwich.”
9
INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY (LIMITED, OUTLYING AREAS)
Meal
Check the meal or meals in which the recipe/food item will be offered.
Day
Check the day or days of the target week when the recipe/food will be offered. Check “all”
if the item will be offered every day.
Grades
Check the grade group(s) the recipe/food will be offered to. Check “All grades” if the
recipe/food will be offered to all grades.
Size of One Serving
Write the size of one individual serving that will be offered to students. Include both the
amount and unit of measure (Examples: 1/4 cup, 8 fluid ounces, 1 sandwich).
Number of Servings Prepared
Please record the total number of individual servings prepared (recipe yield) in the
space provided. For some items, such as sandwiches, the Recipe Form describes the
ingredients or components of a single serving (Examples: 1 sandwich, 1 Chef’s salad).
Column A: Ingredient Name
List all foods and ingredients that will be used to prepare the recipe/food. Remember to
include all items that will be used in food preparation, including seasonings and salt, as
well as oils, butter, margarine, and other fats used in cooking.
Column B: Amount in Recipe
For each item listed in Column A, write the amount that will be used in Column B. Be sure
to include information on both the amount and the unit of measure (Examples: 2 Tbsp.,
6 oz., 5 cups, 7.5 gallons, 35 lbs.).
Be sure that the amount of each ingredient reflects the form of the food when it will be
measured. For example, will pasta or rice be measured in the cooked or uncooked form?
Will meat be measured raw or after cooking? Is the cheese sliced, cubed, shredded, or
grated?
Column C: Manufacturer/Brand Name and Product Code
If the ingredient or food listed in Column A is a commercially prepared food, list the
manufacturer and/or brand name as well as the product code.
Column D: Ingredient Description
For each item listed in Column A, use this column to provide details about the food or
ingredient. Depending on the item, this may include information on:
10
INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY (LIMITED, OUTLYING AREAS)
✓ type (whole wheat flour, brown rice, ground turkey)
✓ form (fresh, frozen or canned vegetables, fruits, or meats)
✓ cooking status (cooked, uncooked, dry, raw)
✓ fat content (part-skim cheese, 1% fat milk, fat-free mayonnaise)
✓ sodium content (low-sodium tomato sauce, reduced-sodium deli turkey)
✓ sugar content (sweetened, unsweetened, or reduced sugar)
✓ whether whole grain-rich
See the sample completed forms for examples of ingredient descriptions.
Column E: Check Box if USDA Food
For ingredients in Column A that are donated USDA Foods, including processed USDA
Foods, place a check mark in the box in Column E.
Column F: Check Box if Prepared from a Recipe
For ingredients in Column A that require a recipe, place a check mark in the appropriate
box in Column F. Use these checkmarks to remind you to complete an additional Recipe
Form.
Note: Recipes are needed for all items that will be made by combining two or more
foods or ingredients.
If You Can Provide a Printed Copy of the Recipe…
Be sure to:
•
Staple or clip a copy of the printed recipe to a blank Recipe Form in the booklet,
and indicate on the Recipe Form the meal, days and grade group(s) the recipe will
be used.
•
Mark the recipe, as needed, to show how the recipe will be prepared in your SFA,
and make sure the name of the recipe matches the name used on the
Reimbursable Foods Form.
Make sure the recipe includes:
•
Yield information: size of one serving and number of servings prepared.
•
A complete description of all ingredients, including manufacturer and/or brand and
product code for commercially prepared food products.
•
An indication of any ingredients that are USDA Foods, for example, write “USDA”
beside the ingredient name.
11
INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY (LIMITED, OUTLYING AREAS)
Instructions for Completing the
NSLP Afterschool Snack Form
Purpose:
To describe the foods and beverages that will be offered in NSLP
reimbursable afterschool snacks across all schools in your SFA during the
target week.
Location:
A booklet of NSLP Afterschool Snack Forms (green paper) is behind the
“NSLP Afterschool Snacks” tab in the Menu Survey Folder.
Notes:
•
Only include afterschool snacks that will be offered through the National
School Lunch Program (NSLP).
•
If your SFA offers reimbursable fruits and vegetables through the Fresh
Fruit and Vegetable Program during the target week, do NOT include these
fruits and vegetables on the NSLP Afterschool Snack Form unless they are
offered as part of reimbursable afterschool snacks.
•
Be sure to look at the sample completed NSLP Afterschool Snack Form
that is provided. Looking at this sample as you read the instructions will make
it easier to understand what you need to do when filling out the form.
How to Complete the NSLP Afterschool Snack Form
On the front page of this booklet answer question 1 by indicating the days during the
target week that NSLP afterschool snacks will be offered in your SFA. Complete one
NSLP Afterschool Snack Form for each day snacks will be offered.
This form is similar to the Reimbursable Foods Form and includes columns for recording
the food items, portion sizes, and food descriptions. You will also check if any item is a
USDA Food or will be prepared from a recipe.
Day
Check the day of the target week for which this form is being completed.
Column A: Food Item
You will use this column to identify foods and beverages that will be offered in
reimbursable NSLP afterschool snacks each day in your SFA. Some foods are already
listed for you. Others you will need to write in. Keep the following in mind when
identifying all foods that are planned for NSLP afterschool snacks:
12
INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY (LIMITED, OUTLYING AREAS)
DO INCLUDE:
•
All foods and beverages that will be offered in NSLP afterschool snacks even if
they may not count toward USDA meal pattern requirements.
DO NOT INCLUDE:
•
Foods and beverages that will be offered only to adults.
When writing in foods that are not already listed on the form:
•
Record foods in appropriate food group sections. Blank lines are provided at the
end of each section for your entries.
Column B: Portion Size
•
For each item that will be offered in NSLP afterschool snacks, write the size of
one individual serving. Include both the amount and unit of measure (if not
already printed on the form). If the snack item is pre-packaged, list the actual
package size or weight, not “1 package.” For example:
Food Item
Amount
Unit
1
cup
Orange juice
6
fl. oz.
Granola bar
1.5
oz.
Banana, fresh
This column has 4 separate sub-columns for recording portion sizes, in case your
SFA plans different foods or different portion sizes for students in different grade
groups.
•
If a food item will be offered in the same portion size to students in all grade
groups, record the portion size (amount and unit) in Column B under the “All
Grades” column (leaving the other grade group columns blank).
For example:
A.
B.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify portion size for grade group)
Grades
K–5
Grades
6–8
Grades
9 – 12
Food Item
All Grades
Apple juice
6
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Orange juice
6
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
13
INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY (LIMITED, OUTLYING AREAS)
•
If different portion sizes will be offered to students in different grade groups, record
each portion size separately in the columns for Grades K-5, Grades 6-8, and
Grades 9-12 (and leave the “All Grades” column blank). For example:
A.
B.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify portion size for grade group)
Food Item
•
All Grades
Grades
K–5
Grades
6–8
Grades
9 – 12
Carrots, raw
cup
1/2 cup
1/2 cup
1 cup
Celery, raw
cup
1/2 cup
1/2 cup
1 cup
Similarly, if a food item will be offered only to students in specific grade groups,
record the portion size in the appropriate grade group column (and leave the
other columns blank). For example:
A.
B.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify portion size for grade group)
Food Item
Peanut butter & jelly sandwich
Grades
K–5
All Grades
oz.
Grades
6–8
oz.
Grades
9 – 12
oz.
4.25 oz.
Column C: Manufacturer/Brand Name and Product Code
This column is used to provide information on the manufacturer, brand name, and product
code of certain foods listed in Column A. We have shaded this column for pre-listed foods
that do not require manufacturer/brand name or a product code. For all other
commercially prepared food products will be offered, please fill in the manufacturer/brand
and product code information in Column C.
Column D: Food Description
This column is used to provide detailed descriptions of foods. For most of the pre-listed
items, you will need to check a box or write in a response. For example, for some foods
you will be asked to check whether a food is regular, low-fat or fat-free, or if it is whole
grain-rich or reduced-fat. For some foods you will be asked to specify the type or variety
of the food, such as the type of crackers (graham, wheat, saltines, etc.), or the flavor of
milk or yogurt.
It is especially important to complete this column for commercially prepared products and
items that you add to the form. Please provide as complete a description of the item as
possible. Depending on the item, this may include information on:
✓
✓
✓
✓
type (1% milk; 100% whole wheat bread; blueberry muffin)
form (fresh, frozen or canned vegetable or fruit)
flavor (chocolate milk, strawberry yogurt)
fat content (low-fat yogurt, or fat-free salad dressing)
14
INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY (LIMITED, OUTLYING AREAS)
Column E: Check Box if USDA Food
For food items in Column A that are donated USDA Foods, including processed USDA
Foods, place a check mark in the box in Column E.
Column F: Check Box if Prepared from a Recipe
For foods in Column A that require a recipe, place a check mark in the appropriate box in
Column F. Use these checkmarks to remind you to complete a Recipe Form or provide a
printed recipe.
We have shaded this column for pre-listed foods that do not require recipes. If the column
is not shaded, you may need a recipe, depending on the food. For example, for purchased
pizza that is served as is, a recipe is not needed. For pizza that is a modified version of a
purchased product (for example, you added your own toppings), a recipe is needed.
Note: Recipes are needed for all items that are made by combining two or more
foods or ingredients.
15
SAMPLE REIMBURSABLE FOODS FORM: BREAKFAST
(LIMITED, OUTLYING AREAS)
OMB Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx
SAMPLE
2024-2025 NATIONAL SCHOOL FOODS STUDY
REIMBURSABLE FOODS FORM: BREAKFAST (LIMITED, OUTLYING AREAS)
NOTE: For instructions on completing this form, please refer to Instructions for the Menu Survey.
Food Item
B.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
K-5
6-8
9-12
All Grades
Mon
Tue
Wed
C.
D.
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
Food Description
Thu
Fri
E.
F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe
A.
Date:________ 1/16/23________________ Day:
Check Box if
USDA Food
SFA Name:_____ Bayside Unified School District
MILK
White, fat-free/skim
8 fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
White, 1%
8 fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
White, 2%
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
White, whole
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
8 fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Chocolate, 1%
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Chocolate, 2%
Other flavor
Specify: strawberry____
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
8 fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Chocolate, fat-free/skim
Other flavor
Specify:
________________
Other flavor
Specify:
________________
Non-dairy milk alternative,
Specify type:
________________
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Reduced sugar
Reduced sugar
Reduced sugar
Fat-free/skim
Whole
1%
2%
Reduced sugar
Fat-free/skim
Whole
1%
2%
Reduced sugar
Fat-free/skim
Whole
1%
2%
Reduced sugar
Fat free Light Reduced sugar
Sweetened
Unsweetened
Specify flavor(s): ______________
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
All Grades
K-5
6-8
9-12
C.
D.
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
Food Description
E.
F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe
Food Item
B.
Check Box if
USDA Food
A.
FRUIT (Note: Prelisted entries should be used only for fruit that is served as purchased. If anything is added before serving, list as separate item and complete a RECIPE FORM.)
Apple, fresh
cup
1/2 cup
cup
cup
Applesauce, canned
cup
cup
cup
cup
Sweetened
Heavy syrup
Light syrup
Extra light syrup Juice
Water
Apricots, canned
Banana, fresh
Blueberries, frozen
cup
cup
cup
cup
1/2 cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
Fruit cocktail, canned
cup
cup
cup
1/2 cup
Grapes, fresh
cup
cup
cup
cup
Kiwi, raw
cup
cup
cup
cup
Mandarin oranges, canned
Orange, fresh
cup
cup
cup
cup
1/2 cup
cup
cup
cup
Peaches, canned
cup
cup
cup
cup
Pears, fresh
cup
cup
cup
cup
Pears, canned
cup
cup
cup
Unsweetened
Sweetened
Unsweetened
Heavy syrup
Light syrup
Extra light syrup Juice
Water
Heavy syrup
Light syrup
Extra light syrup Juice
Water
Heavy syrup
Light syrup
Extra light syrup Juice
Water
cup
Heavy syrup
Light syrup
Extra light syrup Juice
Water
Heavy syrup
Light syrup
Extra light syrup Juice
Water
Pineapple, canned
cup
cup
cup
cup
Raisins
oz.
oz.
oz.
oz.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
All Grades
K-5
6-8
9-12
C.
D.
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
Food Description
E.
F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe
Food Item
B.
Check Box if
USDA Food
A.
JUICES (Note: Prelisted entries should be used only for full-strength (100%) fruit and/or vegetable juice. List fruit drinks (not 100% juice) in the “Other Menu Items” section.)
Calcium added
fl oz.
Calcium added
fl oz.
fl oz.
Calcium added
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Calcium added
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Apple Jacks
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Cheerios, plain
oz.
oz.
1 oz.
1 oz.
Whole grain-rich
Cheerios, Apple Cinnamon
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
Cheerios, Fruity
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
Cheerios, Honey Nut
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
Cinnamon Toast Crunch
oz.
oz.
1 oz.
1 oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
Cocoa Krispies
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
Cocoa Puffs
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
Froot Loops
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
Frosted Flakes
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
Frosted Mini Wheats
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
Golden Grahams
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
Granola
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
Kix
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
Lucky Charms
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
Marshmallow Mateys
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
Raisin Bran
oz.
oz.
1 oz.
1 oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
Rice Chex
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Rice Krispies
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Trix
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Apple juice
4 fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Grape juice
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Orange juice
fl oz.
fl oz.
Fruit juice blend
fl oz.
COLD CEREALS
Reduced sugar
Reduced sugar
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
All Grades
K-5
6-8
9-12
C.
D.
E.
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
Food Description
F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe
Food Item
B.
Check Box if
USDA Food
A.
HOT CEREALS (Note: If prepared with fat and/or milk, complete a RECIPE FORM.)
Cream of Wheat
cup
cup
cup
cup
Instant
Quick
Reg
Grits
cup
cup
cup
cup
Instant
Quick
Reg
Oatmeal
cup
1 cup
cup
cup
Instant
Quick
Reg
OTHER BREADS AND GRAINS OFFERED SEPARATELY
Bagel
Biscuit
3 oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Specify type: ___________________
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced fat
Whole grain-rich
Reduced fat Low fat
Danish
oz.
oz.
oz.
oz.
Doughnut
oz.
oz.
oz.
oz.
English muffin, plain
oz.
oz.
oz.
oz.
English muffin, buttered
oz.
oz.
oz.
oz.
Granola/cereal bar
oz.
oz.
oz.
oz.
Fruit
Cheese
Whole grain-rich
Icing/glaze No Icing/glaze
Whole grain-rich
Specify type: ___________________
Whole grain-rich
Margarine Butter
Whole grain-rich
Low fat
Specify type: ___________________
Sara lee #4911
Muffin
oz.
oz.
2 oz.
2 oz.
Pancake
oz.
oz.
oz.
oz.
Roll, cinnamon
oz.
oz.
oz.
oz.
Toast, plain
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced fat
Specify type: blueberry________
Whole grain-rich
Reduced fat
Specify type: ___________________
Whole grain-rich
Icing
No Icing
Whole grain-rich
Specify type: ___________________
Whole grain-rich
Margarine Butter
Toast, buttered
oz.
oz.
oz.
oz.
Specify type: ___________________
Toaster pastry
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Low-fat
C.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
All Grades
K-5
6-8
9-12
D.
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
Food Description
E.
F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe
Food Item
B.
Check Box if
USDA Food
A.
Whole grain-rich
Plain
Waffles
oz.
oz.
oz.
oz.
Fruit
Chocolate chip
Other:____________
Whole grain-rich
Plain
Fruit
Chocolate chip
Other:____________
Waffle sticks
ea.
ea.
ea.
ea.
Weight of each stick:_________oz.
MEATS AND MEAT ALTERNATES OFFERED SEPARATELY
Bacon
Pork
Turkey Vegetarian
sl
sl
sl
sl
Eggs
oz.
oz.
oz.
oz.
Scrambled Hard boiled
Fried
Cheese
Peanut butter (or other
nut/seed butter)
oz.
oz.
oz.
oz.
Reduced sodium
oz.
oz.
oz.
oz.
Sausage
oz.
oz.
oz.
oz.
Reduced-fat
Reduced sugar
Specify type: _________________
Reduced sodium Beef or pork
Chicken or turkey Vegetarian
Specify type: Regular
Greek (high protein)
Specify fat: Whole Low fat
Fat free Light
Yogurt
oz.
oz.
oz.
oz.
Specify flavors: _________________
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
All Grades
K-5
6-8
9-12
C.
D.
E.
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
Food Description
F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe
Food Item
B.
Check Box if
USDA Food
A.
COMBINATION ITEMS
Whole grain-rich
Whole grain-rich
Reduced fat
Whole grain-rich
Reduced fat
Weight of each stick:_________oz.
Grilled cheese
Whole grain-rich
Reduced fat
Beef or pork
Pancake on a stick
Whole grain-rich
Chicken or turkey
Whole grain-rich
Reduced fat
Breakfast burrito
oz.
oz.
oz.
Eggs Cheese
Beans
Other:_______________
oz.
Sysco #4629
Whole grain-rich
Cheese
3.5 oz
Egg sandwich
1 sandwich
1 sandwich
1 sandwich
1 sandwich
French toast
oz.
oz.
oz.
oz.
French toast sticks
ea.
ea.
ea.
ea.
Pizza
oz.
oz.
oz.
oz.
oz.
oz.
oz.
oz.
Potato
Sausage
Ham
Bacon
Other:____________
Specify bread type: wheat English muffin__
Reduced sodium
Specify toppings: _______________
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
All Grades
K-5
6-8
9-12
C.
D.
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
Food Description
E.
F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe
Food Item
B.
Check Box if
USDA Food
A.
CONDIMENTS
1 oz
Butter
1 oz
Regular Light
Fat free
Regular Light
Fat free
Cream cheese
Gravy
Honey
Jelly
Ketchup
Regular Sugar free Reduced sugar
Reduced sodium
Margarine
Salsa
Syrup
Low sodium
Regular Reduced calorie
Sugar free
OTHER MENU ITEMS
Grab-n-Go breakfast
1 box
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
All Grades
K-5
6-8
9-12
C.
D.
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
Food Description
E.
F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe
Food Item
B.
Check Box if
USDA Food
A.
SAMPLE REIMBURSABLE FOODS FORM:
LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
SAMPLE
OMB Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx
2024-2025 NATIONAL SCHOOL FOODS STUDY
REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
NOTE: For instructions on completing this form, please refer to Instructions for the Menu Survey.
B.
Mon
Tue
Wed
C.
D.
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
Food Description
Thu
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Food Item
All Grades
Grades
K-5
Grades
6-8
Grades
9-12
Fri
E.
F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe
A.
Day:
Check Box if
USDA Food
SFA Name:___ Bayside Unified School District Date:___ 1/16/23_______________
MILK
White, fat-free/skim
8 fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
White, 1%
8 fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
White, 2%
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
White, whole
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
8 fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Chocolate, 1%
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Chocolate, 2%
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
8 fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Fat-free/skim
Whole
1%
2%
Reduced sugar
Other flavor
Specify: ________________
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Fat-free/skim
Whole
1%
2%
Reduced sugar
Other flavor
Specify: ________________
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Non-dairy milk alternative,
Specify type:
________________
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Chocolate, fat-free/skim
Other flavor
Specify: strawberry____
Reduced sugar
Reduced sugar
Reduced sugar
Fat-free/skim
1%
2%
Whole
Reduced sugar
Fat free Light Reduced sugar
Sweetened
Unsweetened
Specify flavor(s): ______________
B.
C.
D.
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
Food Description
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Food Item
All Grades
Grades
K-5
Grades
6-8
Grades
9-12
E.
F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe
A.
Check Box if
USDA Food
REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
FRUIT (Note: Prelisted entries should be used only for fruit that is served as purchased. If anything is added before serving, list as separate item and complete a RECIPE FORM.)
Apple, fresh
Applesauce, canned
cup
1/2 cup
cup
cup
1/2 cup
cup
cup
cup
Sweetened
Heavy syrup
Light syrup
Extra light syrup Juice
Water
Unsweetened
Apricots, canned
cup
cup
cup
cup
Banana, fresh
cup
cup
1/2 cup
1/2 cup
Blueberries, frozen
cup
cup
cup
cup
Sweetened
Heavy syrup
Light syrup
Extra light syrup Juice
Water
Fruit cocktail, canned
cup
cup
cup
cup
Grapes, fresh
cup
cup
cup
cup
Kiwi, raw
cup
cup
cup
cup
Mandarin oranges, canned
cup
cup
cup
cup
Orange, fresh
cup
cup
cup
cup
Peaches, canned
cup
cup
cup
cup
Pears, fresh
cup
cup
cup
cup
Pears, canned
cup
cup
cup
Unsweetened
Heavy syrup
Light syrup
Extra light syrup Juice
Water
Heavy syrup
Light syrup
Extra light syrup Juice
Water
cup
Heavy syrup
Light syrup
Extra light syrup Juice
Water
Heavy syrup
Light syrup
Extra light syrup Juice
Water
Pineapple, canned
cup
cup
cup
cup
Raisins
oz.
oz.
oz.
oz.
B.
C.
D.
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
Food Description
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Food Item
All Grades
Grades
K-5
Grades
6-8
Grades
9-12
E.
F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe
A.
Check Box if
USDA Food
REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
JUICES
(Note: Prelisted entries should be used only for full-strength (100%) fruit and/or vegetable juice. Fruit drinks that are not 100% juice should be entered in the “Desserts, Drinks, and Snacks” section.)
Apple juice
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Calcium added
Grape juice
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Calcium added
Orange juice
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Calcium added
Fruit juice blend
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Calcium added
Frozen juice cup/bar
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Specify flavor: ______________
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
VEGETABLES (Note: If beans or peas are being counted as a meat alternate and not a vegetable choice, enter them in the “Other Entrees and Meat/Meat Alternates” section.)
Baked beans
Beans, green
cup
cup
cup
cup
Broccoli, cooked
cup
1/2 cup
Broccoli, raw
cup
cup
cup
cup
cup
Vegetarian
cup
Fresh
Frozen
Canned
Low sodium
Fat added, specify type:
_________________________
Fresh
Frozen
Canned
Low sodium
Fat added, specify type:
_________________________
cup
cup
cup
cup
Carrots, cooked
cup
cup
1/2 cup
Carrots, raw
cup
cup
cup
cup
Cauliflower, raw
cup
cup
cup
cup
Celery, raw
cup
cup
cup
cup
Corn, kernels
cup
cup
cup
1/2 cup
cup
With pork
If offered, list dip as separate item(s) or complete a RECIPE FORM
Fresh
Frozen
Canned
Low sodium
Fat added, specify type:
_________________________
If offered, list dip as separate item(s) or complete a RECIPE FORM
If offered, list dip as separate item(s) or complete a RECIPE FORM
If offered, list dip as separate item(s) or complete a RECIPE FORM
Fresh
Frozen
Canned
Low sodium
Fat added, specify type:
_________________________
B.
C.
D.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Food Item
All Grades
Grades
K-5
Grades
6-8
Grades
9-12
Cucumber, raw
cup
cup
cup
cup
French fries
cup
cup
cup
1/2 cup
Lettuce and tomato
(for sandwiches)
cup
cup
cup
cup
Mixed vegetables
cup
cup
cup
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
Food Description
If offered, list dip as separate item(s) or complete a RECIPE FORM
Oven-baked Deep-fried
Reduced sodium
E.
F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe
A.
Check Box if
USDA Food
REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
cup
Fresh
Frozen
Canned
Low sodium
Fat added, specify type:
_________________________
Peas, green
cup
cup
cup
cup
Fresh
Frozen
Canned
Low sodium
Fat added, specify type:
_________________________
Potatoes, whipped or mashed
cup
cup
cup
cup
From fresh
From dry
Canned
Low sodium
Fat added, specify type:
_________________________
If offered, list dip as separate item(s) or complete a RECIPE FORM
If offered, list dip as separate item(s) or complete a RECIPE FORM
Refried beans
cup
cup
cup
cup
Red peppers, raw
cup
cup
cup
cup
Green peppers, raw
cup
cup
cup
cup
Sweet potatoes
cup
cup
cup
cup
Fresh
Frozen
Canned
Low sodium
Fat added, specify type:
_________________________
Sweet potato fries or tots
cup
cup
cup
cup
Oven-baked
Deep-fried
Reduced sodium
Side salad
cup
cup
cup
cup
Tater tots or shapes
cup
cup
cup
cup
Tomato, raw
cup
cup
cup
cup
List dressing and any bread/grain items offered with the tossed salad as separate
item(s)
Oven-baked
Deep-fried
Reduced sodium
If offered, list dip as separate item(s) or complete a RECIPE FORM
REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.
D.
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
Food Description
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Food Item
All Grades
Grades
K-5
Grades
6-8
Grades
9-12
E.
F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe
B.
Check Box if
USDA Food
A.
SANDWICHES
Cheeseburger
Whole grain-rich
Chicken filet or breast (not
breaded)
Whole grain-rich
Chicken patty (breaded)
Whole grain-rich
Fish sandwich
Whole grain-rich
Whole grain-rich
Ham and cheese
Whole grain-rich
Hamburger
Whole grain-rich
Hot dog
Whole grain-rich
Beef or pork
Italian sub
Whole grain-rich
Whole grain-rich
Reduced sugar
Specify type:________________________
Rib, barbeque
Whole grain-rich
Sloppy joe
Whole grain-rich
Beef
Pork
Turkey
Whole grain-rich
Whole grain-rich
Whole grain-rich
1 sandwich
Grilled cheese
Peanut butter (or other
nut/seed butter) & jelly
Tuna salad
Veggie burger
1 sandwich
Uncrustable 515000655
4.8 oz
1 sandwich
1 sandwich
Breaded
Vegetarian
Chicken or turkey
Chicken or turkey
REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.
D.
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
Food Description
E.
F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe
B.
Check Box if
USDA Food
A.
Chef's salad
Chicken Caesar salad
Taco salad
Whole grain-rich
Bean
Beef
Chicken
Cheese
Other:_____________
Reduced fat
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Food Item
All Grades
Grades
K-5
Grades
6-8
Grades
9-12
ENTRÉE SALADS (Note: List dressing and any bread/grain items offered with an entrée salad as separate item(s).
Greek salad w/ chicken
1 salad
OTHER ENTREES AND MEAT/MEAT ALTERNATES
Beans or peas
(Specify type)
_____________
From dry
Low sodium
cup
cup
cup
Fat added, specify type: ______________
cup
Fernandos 90122
Burrito
oz.
3.9 oz.
3.9 oz.
oz.
Cheese (string cheese or
cubes)
oz.
oz.
oz.
oz.
Cheese breadstick or pizza
stick
oz.
oz.
oz.
oz.
Canned
Reduced sodium
Whole grain-rich
Reduced fat
Reduced sodium
Specify fillings:________________________
B.
C.
D.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Food Item
All Grades
Grades
K-5
Grades
6-8
Grades
9-12
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
Food Description
Whole grain-rich
Oven-baked
Deep-fried
Weight of each nugget:_____________oz.
Chicken nuggets (breaded)
ea.
ea.
ea.
ea.
Chicken strips (not breaded)
oz.
oz.
oz.
oz.
Chicken patty (not sandwich)
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Oven-baked
Deep-fried
With skin
Deep-fried
Chicken or turkey
E.
F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe
A.
Check Box if
USDA Food
REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
Chicken piece(s)
(Specify part)______________
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Breaded
Oven-baked
Corndog
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Beef or pork
ea.
Whole grain-rich
Meatless Beef or pork
Chicken or turkey
Weight of each egg roll:__________oz.
Whole grain-rich
Oven-baked Deep-fried Breaded
Weight of each nugget/stick:________oz.
Whole grain-rich
Whole grain-rich
Egg rolls
ea.
ea.
ea.
Fish sticks or nuggets
ea.
ea.
ea.
ea.
Macaroni and cheese
cup
cup
cup
cup
Nachos
oz.
oz.
oz.
oz.
Peanut butter (or other
nut/seed butter)
oz.
oz.
oz.
oz.
Tonys 72671
5.5 oz.
oz.
oz.
oz.
Pizza, pepperoni
oz.
oz.
oz.
oz.
Pizza, sausage
oz.
oz.
oz.
oz.
Pizza, cheese
Pizza, vegetarian
oz.
oz.
oz.
oz.
Reduced fat
Reduced sugar
Specify type:_______________
Whole grain-rich
Reduced fat
Reduced sodium
Thick crust (deep-dish, bagel, French bread)
Whole grain-rich
Reduced fat
Reduced sodium
Thick crust (deep-dish, bagel, French bread)
Whole grain-rich
Reduced fat
Reduced sodium
Thick crust (deep-dish, bagel, French bread)
Whole grain-rich
Reduced fat
Reduced sodium
Thick crust (deep-dish, bagel, French bread)
Specify toppings:____________
REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.
D.
Food Item
All Grades
Grades
6-8
Grades
9-12
Pizza pocket
oz.
oz.
oz.
oz.
Stir fry with rice or noodles
cup
cup
cup
cup
Spaghetti with sauce
cup
1 cup
cup
cup
Taco
oz.
oz.
oz.
oz.
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
Whole grain-rich
Whole grain-rich
Meat sauce Marinara sauce
Food Description
Whole grain-rich
Reduced fat
Reduced sodium
Specify filling:_______________
Whole grain-rich
Hard shell
Soft tortilla
Bean
Beef
Chicken
Cheese
Specify type:
Regular
Greek (high protein)
Specify fat:
Whole
Low fat
Fat-free
Yogurt
oz.
oz.
oz.
oz.
F.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
K-5
E.
Check Box if
Prepared from a
Recipe
B.
Check Box if
USDA Food
A.
Light
Specify flavors: _________________
BREADS AND GRAINS OFFERED SEPARATELY
Whole grain-rich
Reduced fat
Biscuit
oz.
oz.
oz.
oz.
Bread, plain
oz.
oz.
oz.
oz.
Specify type:_______________
Whole grain-rich
Bread, buttered
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Margarine
Butter
Specify type:_______________
Breadstick
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Specify type:_______________
Cornbread
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Whole grain-rich
Baked Reduced sodium
Crackers
ea.
ea.
ea.
4 ea.
Croutons
oz.
oz.
oz.
oz.
Specify type:___ whole wheat___
Whole grain-rich
REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.
D.
Food Item
All Grades
Grades
6-8
Grades
9-12
F.
Whole grain-rich
Specify type:_______________
Whole grain-rich
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
K-5
E.
Check Box if
Prepared from a
Recipe
B.
Check Box if
USDA Food
A.
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
Food Description
Rice
cup
cup
cup
cup
White
Roll
oz.
oz.
oz.
oz.
Pasta
cup
cup
cup
cup
Brown
Wild
Pretzels
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Soft
Hard
Salted
Unsalted
Lightly salted
Tortilla chips
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced sodium
DESSERTS, DRINKS, AND SNACKS OFFERED AS PART OF A REIMBURSABLE MEAL
Brownie
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Icing/glaze
No Icing/glaze
Reduced fat
Cake
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich Reduced fat
Specify type: _______________
Cookie
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced fat
Low fat
Specify type: _______________
Fruit crisp or cobbler
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Specify type: _______________
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Specify type: _______________
Fruit drink (not 100% juice)
Fruit turnover
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced fat
Low fat
Specify type: _______________
Gelatin
cup
cup
cup
cup
With fruit
With whipped topping
Potato chips
oz.
oz.
oz.
oz.
Reduced fat Reduced sodium Baked
Specify flavor: _____________
REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.
D.
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
Food Description
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Food Item
All Grades
Grades
K-5
Grades
6-8
Grades
9-12
E.
F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe
B.
Check Box if
USDA Food
A.
SALAD DRESSINGS
Regular
Fat free
Light Reduced calorie
Caesar dressing
Regular
Fat free
Light Reduced calorie
French dressing
Regular
Fat free
Light Reduced calorie
Honey mustard dressing
Regular
Fat free
Light Reduced. calorie
Italian dressing
Regular
Fat free
Light Reduced calorie
Ranch dressing
Regular
Fat free
Light Reduced calorie
Regular
Fat free
Light Reduced calorie
Regular
Fat free
Light Reduced calorie
Greek dressing
2Tbs
B.
C.
D.
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
Food Description
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Food Item
All Grades
Grades
K-5
Grades
6-8
Grades
9-12
E.
F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe
A.
Check Box if
USDA Food
REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
CONDIMENTS
Barbeque sauce
Butter
Regular
Fat free
Light
Cream cheese
Gravy
Regular
Fat free
Honey
Hot sauce
Jalapeno peppers
Regular
Jelly
Ketchup
2Tbs
Sugar free Reduced sugar
Reduced sodium
Margarine
Mayonnaise
Regular Light
Reduced calorie Fat-free
Mustard
Pickles, slices
Ranch dip
Regular Light
Reduced calorie Fat free
Relish
Salsa
Low sodium
Sour cream
Regular
Syrup
Regular Reduced calorie
Sugar free
Regular Reduced fat
Tartar sauce
Light Fat free
REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.
D.
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
Food Description
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Food Item
All Grades
Grades
K-5
Grades
6-8
Grades
9-12
E.
F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe
B.
Check Box if
USDA Food
A.
OTHER MENU ITEMS
OMB Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx
SAMPLE
Recipe Form (Limited, Outlying Areas)
NOTE: For instructions on completing this form, please refer to the Instructions for the Menu Survey.
Bayside Unified School District
SFA Name:
Meal:
Breakfast
Lunch
Day:
Mon
Wed
Thu
6-8
9-12
Tue
3
Recipe/Food Name:
Oatmeal
Other, specify:__________________________________
Fri
Size of One Serving (include units):
1 cup
All
Grades:
All
K-5
grades
A.
B.
Ingredient Name
Amount
in
Recipe
(Include
units)
Rolled oats
20
cups
1% milk
2.5
gallons
Number of Servings Prepared: 40
C.
D.
Manufacturer/
Brand Name and
Product Code
(If applicable)
E.
F.
Check
Box if
USDA
Food
Check
Box if
Prepared
from a
Recipe
Ingredient Description
Dry
1
OMB Control Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx
SAMPLE
Recipe Form (Limited, Outlying Areas)
NOTE: For instructions on completing this form, please refer to the Instructions for the Menu Survey.
School Name: Bayside
Meal:
1
Breakfast
Day:
1
Mon
6
All
Grades:
All
2
Unified School District
2
Lunch
Tue
3
Wed
3
4
Recipe/Food Name: Grab-n-Go
breakfast_
Other, specify:__________________________________
Thu
5
Fri
Size of One Serving (include units): 1
box
Number of Servings Prepared: 1_____________________
K-5
6-8
9-12
grades
A.
Ingredient Name
B.
C.
Amount in Recipe
(Include Units)
Manufacturer/
Brand Name
and Product
Code
(If Applicable)
D.
Ingredient Description
White 1%
E.
F.
Check
Box if
USDA
Food
Check
Box if
Prepared
from a
Recipe
milk
8 oz
orange juice
4 oz
apple
1 medium
fresh
cheerios
2 oz
plain
2
OMB Control Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx
SAMPLE
Recipe Form (Limited, Outlying Areas)
NOTE: For instructions on completing this form, please refer to the Instructions for the Menu Survey.
School Name: Bayside
Meal:
1
Breakfast
Day:
1
Mon
6
All
Grades:
All
grades
2
Unified School District
2
3
Lunch
Tue
3
Wed
Recipe/Food Name: Grilled
cheese sandwich___
Other, specify:__________________________________
4
Thu
5
Fri
Size of One Serving (include units): 1
sandwich
Number of Servings Prepared: 1_____________________
6-8
K-5
9-12
A.
B.
C.
Ingredient Name
Amount
in Recipe
(Include
Units)
Manufacturer/
Brand Name and Product
Code
(If Applicable)
D.
Ingredient Description
E.
F.
Check
Box if
USDA
Food
Check
Box if
Prepared
from a
Recipe
Bread
2 slices
100% whole wheat
Cheese
2 oz
Cheddar
Margarine
1 tsp
1
OMB Control Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx
SAMPLE
Recipe Form (Limited, Outlying Areas)
NOTE: For instructions on completing this form, please refer to the Instructions for the Menu Survey.
School Name: Bayside
Meal:
1
Breakfast
Day:
1
Mon
6
All
Grades:
All
grades
2
Unified School District
2
Tue
3
Lunch
3
Wed
Recipe/Food Name: tuna
salad sandwich______
Other, specify:__________________________________
4
Thu
5
Fri
Size of One Serving (include units): 1
sandwich
Number of Servings Prepared: 1_____________________
6-8
K-5
9-12
A.
B.
C.
Ingredient Name
Amount
in Recipe
(Include
Units)
Manufacturer/
Brand Name and Product
Code
(If Applicable)
D.
Ingredient Description
Tuna salad
1 #12
scoop
Bread
2 slices
100% whole wheat
Lettuce
2 small
leaves
Iceberg
1
E.
F.
Check
Box if
USDA
Food
Check
Box if
Prepared
from a
Recipe
OMB Control Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx
SAMPLE
Recipe Form (Limited, Outlying Areas)
NOTE: For instructions on completing this form, please refer to the Instructions for the Menu Survey.
School Name: Bayside
1
Meal:
Breakfast
Day:
1
Mon
6
All
Grades:
All
grades
Unified School District
2
2
Lunch
Tue
3
Wed
Recipe/Food Name: tuna
salad for sandwich
3
Other, specify:__________________________________
4
Thu
5
Fri
Size of One Serving (include units): 1
#12 scoop
Number of Servings Prepared: 24__________________
6-8
K-5
9-12
A.
B.
C.
Ingredient Name
Amount in
Recipe
(Include
Units)
Manufacturer/
Brand Name and Product
Code
(If Applicable)
D.
Ingredient Description
E.
F.
Check
Box if
USDA
Food
Check
Box if
Prepare
d from a
Recipe
Tuna
66.5 oz
Chunklight in water
Celery
4 cups
Fresh, diced
Pickle relish
1 cup
sweet
Mayonnaise
3 cups
Regular
Salt
2 Tb
1
OMB Control Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx
SAMPLE
Recipe Form (Limited, Outlying Areas)
NOTE: For instructions on completing this form, please refer to the Instructions for the Menu Survey.
School Name: Bayside
Meal:
1
Breakfast
Day:
1
Mon
6
All
Grades:
All
grades
2
Unified School District
2
3
Lunch
Tue
3
Wed
Recipe/Food Name: Greek
salad with chicken__
Other, specify:__________________________________
4
Thu
5 Fri
Size of One Serving (include units): 1
salad
Number of Servings Prepared: 1_____________________
K-5
6-8
9-12
A.
B.
C.
Ingredient Name
Amount
in Recipe
(Include
Units)
Manufacturer/
Brand Name and Product
Code
(If Applicable)
D.
Ingredient Description
E.
F.
Check
Box if
USDA
Food
Check
Box if
Prepared
from a
Recipe
Spinach
1 cup
Fresh, baby
Bell pepper
3 slices
Green, sliced
Cucumber
3 slices
Sliced, w/peel
Onion
2 slices
White, sliced
Olives
1 Tbs
Black, canned
Cheese
1 Tbs
Feta
Chicken
2 oz
Baked, breast, no skin
1
SAMPLE
OMB Control Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx
Recipe Form (Limited, Outlying Areas)
NOTE: For instructions on completing this form, please refer to the Instructions for the Menu Survey.
School Name: Bayside
Meal:
1
Breakfast
Day:
1
Mon
6
All
Grades:
All
grades
2
Unified School District_
2
3
Lunch
Tue
3
Wed
Recipe/Food Name: spaghetti
Other, specify:__________________________________
4
Thu
5 Fri
Size of One Serving (include units): 1
Number of Servings Prepared:
K-5
6-8
w/meat sauce__
cup
50_____________________
9-12
A.
B.
C.
D.
Ingredient Name
Amount in
Recipe
(Include
Units)
Manufacturer/
Brand Name and Product
Code
(If Applicable)
Ingredient Description
Recipe attached
1
E.
F.
Check
Box if
USDA
Food
Check
Box if
Prepared
from a
Recipe
SAMPLE NSLP AFTERSCHOOL SNACK FORM
(LIMITED, OUTLYING AREAS)
OMB Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx
2024-2025 NATIONAL SCHOOL FOODS STUDY
NSLP Afterschool Snack Form (Limited, Outlying Areas)
For instructions on completing this booklet of forms, please refer to the Instructions for the Menu Survey.
SFA Name: _______ Bayside Unified School District__________________
1. Please indicate the days during the target week that NSLP afterschool snacks will be
offered in your SFA:
□
□
□
□
Monday
Tuesday
Wednesday
Thursday
Friday
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SAMPLE
NSLP Afterschool Snack Form (Limited, Outlying Areas)
Tue
Wed
Thu
Fri
A.
B.
C.
D.
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
Food Description
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or
specify portion sizes by grade group)
Food Item
All
Grades
Grades
K-5
E.
Grades
6-8
Grades
9-12
fl oz.
fl oz.
Fat-free/skim 1% 2% Whole
fl oz.
Fat-free/skim
1% 2% Whole
F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe
Mon
Check Box if USDA
Food
Day:
Milk
White
Chocolate
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Other flavor, Specify: ____________________
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Fat-free/skim 1% 2% Whole
Reduced sugar
Other flavor, Specify: ____________________
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Fat-free/skim 1% 2% Whole
Reduced sugar
Fruit
Apple, fresh
cup
cup
cup
cup
Applesauce, canned
cup
cup
cup
cup
Banana, fresh
cup
cup
cup
cup
Sweetened
Unsweetened
Heavy syrup
Extra light syrup
Water
Light syrup
Juice
Fruit cocktail, canned
cup
cup
cup
cup
Orange, fresh
cup
cup
cup
cup
Raisins
oz.
oz.
oz.
oz.
1
B.
C.
D.
Manufacturer/Brand
Name and Product Code
(If Applicable)
Food Description
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizse by grade group)
Food Item
All Grades
Grades
K-5
Grades
6-8
Grades
9-12
E.
F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe
A.
Check Box if
USDA Food
NSLP AFTERSCHOOL SNACK FORM (LIMITED, OUTLYING AREAS)
Juices
6 fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Calcium added
Orange juice
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Calcium added
Grape juice
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Calcium added
Apple juice
Vegetables (if offered with a dip, list the dip as a separate item in the condiments section)
Carrots, raw
cup
cup
cup
cup
Celery, raw
cup
cup
cup
cup
Combination Items and Entrées
Peanut butter & jelly sandwich
Whole grain-rich
Pizza
Whole grain-rich Reduced fat
Reduced sodium
Thick crust (deep-dish, bagel,
French bread)
Specify toppings:________________
Whole grain-rich
Reduced fat Reduced sodium
oz.
oz.
oz.
oz.
Sandwich
Meat and Meat Alternates
oz.
oz.
oz.
oz.
Reduced fat
Specify type:___________________
Cheese
oz.
oz.
oz.
oz.
Sweetened
Unsweetened
Specify type(s):_________________
Trail mix
2
B.
C.
D.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizse by grade group)
Food Item
Yogurt
All Grades
oz.
Grades
K-5
oz.
Grades
6-8
oz.
Grades
9-12
oz.
Manufacturer/Brand
Name and Product Code
(If Applicable)
E.
F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe
A.
Check Box if
USDA Food
NSLP AFTERSCHOOL SNACK FORM (LIMITED, OUTLYING AREAS)
Food Description
Specify type: Regular
Greek (high protein)
Specify fat: Whole Low fat
Fat free Light
Specify flavor(s):________________
Breads and Grains
Bagel
Cereal
Cookie
oz.
oz.
oz.
oz.
oz.
oz.
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Specify type: ___________________
oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
Specify type:___________________
oz.
Whole grain-rich
Reduced fat Low fat
Specify type:___________________
Whole grain-rich
Baked
Reduced sodium
Crackers
Granola bar
Pretzels
Tortilla chips
2 oz.
oz.
oz.
oz.
oz.
oz.
oz.
oz.
oz.
oz.
oz.
oz.
animal crackers
oz.
Specify type:__
oz.
Whole grain-rich Low fat
Specify type:_ _______________
oz.
Whole grain-rich
Soft
Hard
Salted
Unsalted
Lightly salted
oz.
Whole grain-rich
Reduced sodium
Specify type:___________________
Whole grain-rich
3
NSLP AFTERSCHOOL SNACK FORM (LIMITED, OUTLYING AREAS)
A.
B.
C.
D.
Check Box if
Prepared from
a Recipe
Whole grain-rich
Whole grain-rich
Whole grain-rich
Whole grain-rich
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizse by grade group)
Food Item
All Grades
Grades
K-5
Grades
6-8
Grades
9-12
Manufacturer/Brand
Name and Product Code
(If Applicable)
F.
Check Box if
USDA Food
Portion Size (Include Units)
E.
Food Description
Desserts and Other Items
Fruit snacks/fruit leather
Fruit drink (less than 100% juice)
oz.
oz.
oz.
oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Low fat Fat free Light
Specify flavor(s):________________
Pudding
Condiments
Ranch dip
Regular
Light
Fat free
Cream cheese
Regular
Light Fat-free
Ketchup
Reduced sodium
4
F02.02.02.02. REIMBURSABLE FOODS FORM: BREAKFAST
(LIMITED, OUTLYING AREAS)
OMB Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx
2024-2025 NATIONAL SCHOOL FOODS STUDY
REIMBURSABLE FOODS FORM: BREAKFAST (LIMITED, OUTLYING AREAS)
NOTE: For instructions on completing this form, please refer to Instructions for the Menu Survey.
Food Item
B.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
All Grades
K-5
6-8
9-12
Mon
Tue
Wed
C.
D.
Manufacturer/Brand Name
and Product Code
(If Applicable)
Food Description
Thu
Fri
E.
F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe
A.
Day:
Check Box if
USDA Food
SFA Name:____________________________ Date:______________________________
MILK
White, fat-free/skim
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
White, 1%
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
White, 2%
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
White, whole
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Chocolate, fat-free/skim
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Chocolate, 1%
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Chocolate, 2%
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Lactose free
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Fat free/skim 1%
2%
Whole Flavored Reduced sugar
Other flavor
Specify: ____________________
Whole
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Fat free/skim 1%
Reduced sugar
2%
fl oz.
Other flavor
Specify: ____________________
Whole
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Fat free/skim 1%
Reduced sugar
2%
fl oz.
Other flavor
Specify: ____________________
Whole
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Fat free/skim 1%
Reduced sugar
2%
fl oz.
Fat free Light Reduced sugar
Sweetened Unsweetened
Specify flavor(s): ______________
Non-dairy milk alternative, Specify
type:
___________________
Reduced sugar
Reduced sugar
Reduced sugar
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
REIMBURSABLE FOODS FORM: BREAKFAST (LIMITED, OUTLYING AREAS)
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
All Grades
K-5
6-8
9-12
C.
D.
Manufacturer/Brand Name
and Product Code
(If Applicable)
Food Description
E.
FRUIT (Note: Prelisted entries should be used only for fruit that is served as purchased. If anything is added before serving, list as separate item and complete a RECIPE FORM.)
Fresh
Frozen
Heavy syrup
Canned
Light syrup
Apple
cup
cup
cup
cup
Extra light syrup Juice Water
Applesauce, canned
cup
cup
cup
cup
Sweetened
Fresh
Apricots
cup
cup
cup
Dried
cup
Frozen
Heavy syrup
Blueberries
cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
Fresh
Sweetened
Fruit cocktail
cup
cup
cup
cup
Frozen
Heavy syrup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
Frozen
cup
Frozen
Heavy syrup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
Canned
Canned
Light syrup
Extra light syrup Juice Water
cup
Fresh
Peaches
Canned
Light syrup
Heavy syrup
Light syrup
Extra light syrup Juice
Water
Fresh
Orange
Extra light syrup Juice Water
Fresh
Mandarin oranges
Canned
Light syrup
Frozen
Heavy syrup
cup
Extra light syrup Juice Water
Fresh
Kiwi
Canned
Heavy syrup
Light syrup
Extra light syrup Juice
Water
Fresh
Grapes
Frozen
Unsweetened
Frozen
Canned
Light syrup
Extra light syrup Juice Water
Fresh
Canned
Heavy syrup
Light syrup
Extra light syrup Juice
Water
Fresh
Banana
Unsweetened
Frozen
Canned
Heavy syrup
Light syrup
Extra light syrup Juice
Water
cup
2
F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe
Food Item
B.
Check Box if
USDA Food
A.
REIMBURSABLE FOODS FORM: BREAKFAST (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
All Grades
K-5
6-8
9-12
D.
Manufacturer/Brand Name
and Product Code
(If Applicable)
Food Description
Fresh
Pears
cup
cup
cup
Fresh
cup
cup
cup
cup
Raisins
oz.
oz.
oz.
oz.
Strawberries
cup
cup
cup
cup
Frozen
F.
Canned
Heavy syrup
Light syrup
Extra light syrup Juice
Water
cup
Pineapple
Frozen
E.
Check Box if
Prepared from
a Recipe
Food Item
B.
Check Box if
USDA Food
A.
Canned
Heavy syrup
Light syrup
Extra light syrup Juice
Water
Fresh
Sweetened
Frozen
Unsweetened
JUICES (Note: Prelisted entries should be used only for full-strength (100%) fruit and/or vegetable juice. List fruit drinks (not 100% juice) in the “Other Menu Items” section.)
Calcium added
Reduced sugar
Calcium added
Reduced sugar
Calcium added
Reduced sugar
Calcium added
Reduced sugar
Apple juice
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Grape juice
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Orange juice
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Fruit juice blend
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Apple Jacks
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Cheerios, plain
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Cheerios, Apple Cinnamon
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
Cheerios, Fruity
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
Cheerios, Honey Nut
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
Cinnamon Toast Crunch
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
Cocoa Krispies
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
COLD CEREALS
3
Reduced sugar
REIMBURSABLE FOODS FORM: BREAKFAST (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
All Grades
K-5
6-8
9-12
D.
Manufacturer/Brand Name
and Product Code
(If Applicable)
E.
Food Description
Reduced sugar
Cocoa Puffs
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Froot Loops
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
Frosted Flakes
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
Frosted Mini Wheats
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
Golden Grahams
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
Granola
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
Kix
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
Lucky Charms
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
Marshmallow Mateys
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
Raisin Bran
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
Rice Chex
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Rice Krispies
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Trix
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe
Food Item
B.
Check Box if
USDA Food
A.
HOT CEREALS (Note: If prepared with fat and/or milk, complete a RECIPE FORM.)
cup
cup
cup
cup
Instant
Quick
Whole grain-rich
Reg
Cream of Wheat
Grits
cup
cup
cup
cup
Instant
Quick
Reg
Oatmeal
cup
cup
cup
cup
Instant
Quick
Reg
OTHER BREADS AND GRAINS OFFERED SEPARATELY
Bagel
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Specify type: ___________________
Biscuit
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced fat
Whole grain-rich
Reduced fat Low fat
Danish
oz.
oz.
oz.
Fruit
oz.
4
Cheese
REIMBURSABLE FOODS FORM: BREAKFAST (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
All Grades
K-5
6-8
9-12
Manufacturer/Brand Name
and Product Code
(If Applicable)
Doughnut
oz.
oz.
oz.
oz.
English muffin, plain
oz.
oz.
oz.
oz.
English muffin, buttered
oz.
oz.
oz.
oz.
Granola/cereal bar
oz.
oz.
oz.
oz.
D.
Food Description
Whole grain-rich
Icing/glaze No Icing/glaze
Whole grain-rich
Specify type: ___________________
Whole grain-rich
Margarine Butter
Whole grain-rich
Low fat
Specify type: ___________________
Whole grain-rich
Muffin
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
oz.
oz.
oz.
oz.
Roll, cinnamon
oz.
oz.
oz.
oz.
Toast, plain
oz.
oz.
oz.
oz.
Reduced fat
Specify type: ___________________
oz.
Pancake
E.
Reduced fat
Specify type: ___________________
Whole grain-rich
Icing
No Icing
Whole grain-rich
Specify type: ___________________
F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe
Food Item
B.
Check Box if
USDA Food
A.
Whole grain-rich
Margarine
Butter
Toast, buttered
oz.
oz.
oz.
oz.
Specify type: ___________________
Whole grain-rich
Low-fat
Toaster pastry
oz.
oz.
oz.
oz.
Specify type: ___________________
Whole grain-rich
Plain
Waffles
oz.
oz.
oz.
Fruit
Chocolate chip
Other:____________
oz.
Whole grain-rich
Plain
Fruit
Chocolate chip
Other:____________
Waffle sticks
ea.
ea.
ea.
Weight of each stick:_________oz.
ea.
MEATS AND MEAT ALTERNATES OFFERED SEPARATELY
Bacon
sl
sl
sl
Pork
sl
5
Turkey
Vegetarian
REIMBURSABLE FOODS FORM: BREAKFAST (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
All Grades
K-5
6-8
9-12
Manufacturer/Brand Name
and Product Code
(If Applicable)
D.
E.
Eggs
oz.
oz.
oz.
oz.
Food Description
Scrambled Hard boiled
Fried
Cheese
Peanut butter or other nut/seed
butter
oz.
oz.
oz.
oz.
Reduced sodium
oz.
oz.
oz.
oz.
Sausage
oz.
oz.
oz.
oz.
F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe
Food Item
B.
Check Box if
USDA Food
A.
Reduced-fat
Reduced sugar
Specify type: _________________
Reduced sodium Beef or pork
Chicken or turkey Vegetarian
Specify type: Regular
Greek (high protein)
Specify fat: Whole Low fat
Fat free Light
Yogurt
oz.
oz.
oz.
Specify flavors: _________________
oz.
Whole grain-rich
Reduced fat
Whole grain-rich
Reduced fat
Weight of each stick:_________oz.
Whole grain-rich
Reduced fat
Whole grain-rich
Chicken or turkey
Beef or pork
Whole grain-rich
Reduced fat
COMBINATION ITEMS
Whole grain-rich
Breakfast burrito
oz.
oz.
oz.
Eggs Cheese
Beans
Other:_______________
oz.
Potato
Whole grain-rich
Cheese
Egg sandwich
1 sandwich
French toast
oz.
oz.
oz.
oz.
French toast sticks
ea.
ea.
ea.
ea.
Grilled cheese
Pancake on a stick
oz.
Sausage
Ham
Bacon
Other:____________
Specify bread type: ______________
oz.
oz.
oz.
Pizza
oz.
oz.
oz.
oz.
Reduced sodium
Specify toppings: _______________
Quesadilla
oz.
oz.
oz.
oz.
Specify type:
6
REIMBURSABLE FOODS FORM: BREAKFAST (LIMITED, OUTLYING AREAS)
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
All Grades
K-5
6-8
9-12
C.
D.
Manufacturer/Brand Name
and Product Code
(If Applicable)
Food Description
E.
F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe
Food Item
B.
Check Box if
USDA Food
A.
CONDIMENTS
Butter
Regular Light
Fat free
Regular Light
Fat free
Cream cheese
Gravy
Honey
Jelly
Ketchup
Regular Sugar free Reduced sugar
Reduced sodium
Margarine
Salsa
Syrup
Low sodium
Regular Reduced calorie
Sugar free
OTHER MENU ITEMS
7
REIMBURSABLE FOODS FORM: BREAKFAST (LIMITED, OUTLYING AREAS)
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
All Grades
K-5
6-8
9-12
C.
D.
Manufacturer/Brand Name
and Product Code
(If Applicable)
Food Description
8
E.
F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe
Food Item
B.
Check Box if
USDA Food
A.
F02.02.02.03. REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH
(LIMITED, OUTLYING AREAS)
REIMBURSABLE FOODS FORM
OMB Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx
2024-2025 NATIONAL SCHOOL FOODS STUDY
REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
NOTE: For instructions on completing this form, please refer to Instructions for the Menu Survey.
B.
Mon
Tue
Wed
C.
D.
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
Food Description
Thu
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Food Item
All Grades
Grades
K-5
Grades
6-8
Grades
9-12
MILK
White, fat-free/skim
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
White, 1%
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
White, 2%
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
White, whole
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Chocolate, fat-free/skim
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Chocolate, 1%
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Chocolate, 2%
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Lactose free
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Fat free/skim 1%
2%
Whole Flavored Reduced sugar
2%
fl oz.
Fat-free/skim
1%
Whole
Reduced sugar
2%
fl oz.
Fat-free/skim
1%
Whole
Reduced sugar
Other flavor
Specify: ________________
Other flavor
Specify: ________________
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Other flavor
Specify: ________________
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Non-dairy milk alternative,
Specify type:
________________
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Reduced sugar
Reduced sugar
Reduced sugar
Fat-free/skim
1%
2%
Whole
Reduced sugar
Fat free Light Reduced sugar
Sweetened
Unsweetened
Specify flavor(s): ______________
Fri
E.
F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe
A.
Day:
Check Box if
USDA Food
SFA Name:______________________________ Date:______________________________
REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.
D.
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
Food Description
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Food Item
All Grades
Grades
K-5
Grades
6-8
Grades
9-12
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
E.
F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe
B.
Check Box if
USDA Food
A.
FRUIT (Note: Prelisted entries should be used only for fruit that is served as purchased. If anything is added before serving, list as separate item and complete a RECIPE FORM.)
Fresh
Frozen
Heavy syrup
Apple
cup
cup
cup
cup
Applesauce, canned
cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
Sweetened
Unsweetened
Dried
Frozen
Heavy syrup
cup
cup
cup
cup
Extra light syrup Juice Water
Blueberries
cup
cup
cup
cup
Fresh
Sweetened
cup
cup
cup
cup
Frozen
Heavy syrup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
Frozen
Frozen
Heavy syrup
cup
cup
cup
cup
Canned
Light syrup
Canned
Heavy syrup
Light syrup
Extra light syrup Juice
Water
Fresh
Orange
Extra light syrup Juice Water
Fresh
Mandarin oranges
Canned
Light syrup
Frozen
Heavy syrup
cup
Extra light syrup Juice Water
Fresh
Kiwi
Canned
Heavy syrup
Light syrup
Extra light syrup Juice
Water
Fresh
Grapes
Frozen
Unsweetened
Frozen
Canned
Light syrup
Banana
Fresh
Canned
Heavy syrup
Light syrup
Extra light syrup Juice
Water
Fresh
Fruit cocktail
Extra light syrup Juice Water
Fresh
Apricots
Canned
Light syrup
Canned
Light syrup
Extra light syrup Juice Water
B.
C.
D.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Food Item
All Grades
Grades
K-5
Grades
6-8
Grades
9-12
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
Raisins
oz.
oz.
oz.
oz.
Strawberries
cup
cup
cup
cup
Canned
Frozen
Frozen
Canned
Heavy syrup
Light syrup
Extra light syrup Juice
Water
Fresh
Pineapple
Frozen
Heavy syrup
Light syrup
Extra light syrup Juice
Water
Fresh
Pears
F.
Food Description
Fresh
Peaches
E.
Check Box if
Prepared from a
Recipe
A.
Check Box if
USDA Food
REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
Canned
Heavy syrup
Light syrup
Extra light syrup Juice
Water
Fresh
Frozen
Sweetened
Unsweetened
JUICES (Note: Prelisted entries should be used only for full-strength (100%) fruit and/or vegetable juice. Fruit drinks that are not 100% juice should be entered in the “Desserts, Drinks, and Snacks”
section.)
Apple juice
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Calcium added
Reduced sugar
Grape juice
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Calcium added
Reduced sugar
Orange juice
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Calcium added
Reduced sugar
Fruit juice blend
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Calcium added
Reduced sugar
Frozen juice cup/bar
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Specify flavor: ______________
Reduced sugar
VEGETABLES (Note: If beans or peas are being counted as a meat alternate and not a vegetable choice, enter them in the “Other Entrees and Meat/Meat Alternates” section.)
Baked beans
Beans, green
cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
Vegetarian
With meat
cup
From: Fresh
Frozen Canned
Low sodium Served raw
Fat added, specify type:
_________________________
REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.
D.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Food Item
Broccoli
Carrots
All Grades
cup
cup
Grades
K-5
cup
cup
Grades
6-8
cup
cup
Grades
9-12
cup
From: Fresh
Frozen Canned
Low sodium
Served raw
Fat added, specify type:
_________________________
If offered, list dip as separate item(s) or
complete a RECIPE FORM
cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
Cucumber, raw
cup
cup
cup
cup
French fries
cup
cup
cup
cup
Lettuce and tomato
(for sandwiches)
cup
cup
cup
cup
cup
cup
From: Fresh
Frozen Canned
Low sodium
Served raw
Fat added, specify type:
_________________________
If offered, list dip as separate item(s) or
complete a RECIPE FORM
cup
cup
cup
Corn, kernels
Mixed vegetables
F.
Food Description
From: Fresh
Frozen Canned
Low sodium
Served raw
Fat added, specify type:
_________________________
If offered, list dip as separate item(s) or
complete a RECIPE FORM
Cauliflower
Celery, raw
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
E.
Check Box if
Prepared from a
Recipe
B.
Check Box if
USDA Food
A.
If offered, list dip as separate item(s) or complete a RECIPE FORM
Fresh
Frozen
Canned
Low sodium
Fat added, specify type:
_________________________
If offered, list dip as separate item(s) or complete a RECIPE FORM
Oven-baked Deep-fried
Reduced sodium
cup
Fresh Frozen
Canned
Low sodium
Served raw
Fat added, specify type:
_________________________
Peas, green
cup
cup
cup
cup
Fresh
Frozen
Canned
Low sodium
Fat added, specify type:
_________________________
Potatoes, whipped or mashed
cup
cup
cup
cup
From fresh
REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.
D.
Food Item
Refried beans
All Grades
cup
cup
Grades
6-8
cup
cup
From: Fresh
Frozen Canned
Low sodium
Served raw
Fat added, specify type:
_________________________
If offered, list dip as separate item(s) or
complete a RECIPE FORM
cup
From: Fresh
Frozen Canned
Low sodium
Served raw
Fat added, specify type:
_________________________
If offered, list dip as separate item(s) or
complete a RECIPE FORM
Grades
9-12
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
cup
Food Description
From dry
Canned
Low sodium
Fat added, specify type:
_________________________
cup
Red peppers
cup
cup
cup
Green peppers
cup
cup
F.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
K-5
E.
Check Box if
Prepared from a
Recipe
B.
Check Box if
USDA Food
A.
Sweet potatoes
cup
cup
cup
cup
Fresh
Frozen
Canned
Low sodium
Fat added, specify type:
_________________________
Sweet potato fries or tots
cup
cup
cup
cup
Oven-baked
Deep-fried
Reduced sodium
Specify items:
Side salad
cup
cup
cup
cup
Tater tots or shapes
cup
cup
cup
cup
Tomato, raw
cup
cup
cup
cup
Tomato soup
cup
cup
cup
cup
List dressing and any bread/grain items offered with the tossed salad as separate
item(s)
Oven-baked
Deep-fried
Reduced sodium
If offered, list dip as separate item(s) or complete a RECIPE FORM
SANDWICHES
Cheeseburger
Whole grain-rich
REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.
D.
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
Food Description
E.
F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe
B.
Check Box if
USDA Food
A.
Whole grain-rich
Chicken patty (breaded)
Whole grain-rich
Fish sandwich
Whole grain-rich
Grilled cheese
Whole grain-rich
Ham and cheese
Whole grain-rich
Hamburger
Whole grain-rich
Hot dog
Whole grain-rich
Beef or pork
Italian sub
Whole grain-rich
Peanut butter (or other
nut/seed butter) & jelly
Whole grain-rich
Reduced sugar
Specify type:_________________________
Rib, barbeque
Whole grain-rich
Sloppy joe
Whole grain-rich
Beef
Pork
Turkey
Whole grain-rich
Tuna salad
Whole grain-rich
Veggie burger
Whole grain-rich
Chef's salad
Chicken Caesar salad
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Food Item
Chicken filet or breast (not
breaded)
All Grades
Grades
K-5
Grades
6-8
Grades
9-12
Breaded
Vegetarian
Chicken or turkey
Chicken or turkey
ENTRÉE SALADS (Note: List dressing and any bread/grain items offered with an entrée salad as separate item(s).
REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.
D.
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
Food Description
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Food Item
All Grades
Grades
K-5
Grades
6-8
Grades
9-12
Taco salad
E.
F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe
B.
Check Box if
USDA Food
A.
OTHER ENTREES AND MEAT/MEAT ALTERNATES
Beans or peas
(Specify type)
_____________
From dry
Low sodium
cup
cup
cup
cup
Fat added, specify type: ______________
Whole grain-rich
Bean
Beef
Chicken
Cheese
Other:_____________
Reduced fat
Burrito
oz.
oz.
oz.
oz.
Cheese (string cheese or
cubes)
oz.
oz.
oz.
oz.
Cheese breadstick or pizza
stick
oz.
oz.
oz.
Canned
Reduced sodium
oz.
Whole grain-rich
Reduced fat
Reduced sodium
Specify fillings:________________________
Whole grain-rich
Oven-baked
Deep-fried
Weight of each nugget:_____________oz.
Chicken nuggets (breaded)
ea.
ea.
ea.
ea.
Chicken strips (not breaded)
oz.
oz.
oz.
oz.
Chicken patty (not sandwich)
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Oven-baked
Deep-fried
With skin
Deep-fried
Chicken or turkey
Chicken piece(s)
(Specify part)______________
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Breaded
Oven-baked
Corndog
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Beef or pork
B.
C.
D.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Food Item
Egg rolls
All Grades
ea.
Grades
K-5
ea.
Grades
6-8
ea.
Grades
9-12
Whole grain-rich
Whole grain-rich
ea.
ea.
Macaroni and cheese
cup
cup
cup
cup
Nachos
oz.
oz.
oz.
oz.
Peanut butter (or other
nut/seed butter)
oz.
oz.
oz.
oz.
oz.
Reduced fat
Reduced sugar
Specify type:_______________
Whole grain-rich
Reduced fat
Reduced sodium
Thick crust (deep-dish, bagel, French
bread)
Whole grain-rich
Reduced fat
Reduced sodium
Thick crust (deep-dish, bagel, French
bread)
Whole grain-rich
Reduced fat
Reduced sodium
Thick crust (deep-dish, bagel, French
bread)
Whole grain-rich
Reduced fat
Reduced sodium
Thick crust (deep-dish, bagel, French
bread)
Specify toppings:____________
Whole grain-rich
Reduced fat
Reduced sodium
Specify filling:_______________
Whole grain-rich
Whole grain-rich
Meat sauce Marinara sauce
Whole grain-rich
Hard shell
Bean
Chicken
Pizza, cheese
oz.
oz.
oz.
oz.
Pizza, pepperoni
oz.
oz.
oz.
oz.
Pizza, sausage
oz.
oz.
oz.
oz.
oz.
Pizza pocket
oz.
oz.
oz.
oz.
Stir fry with rice or noodles
cup
cup
cup
cup
Spaghetti with sauce
cup
cup
cup
cup
Taco
Whole grain-rich
Oven-baked Deep-fried Breaded
Weight of each nugget/stick:________oz.
ea.
oz.
ea.
ea.
oz.
F.
Food Description
Whole grain-rich
Meatless Beef or pork
Chicken or turkey
Weight of each egg roll:__________oz.
Fish sticks or nuggets
Pizza, vegetarian
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
E.
Check Box if
Prepared from a
Recipe
A.
Check Box if
USDA Food
REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
Soft tortilla
Beef
Cheese
B.
C.
D.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Food Item
Yogurt
All Grades
oz.
Grades
K-5
oz.
Grades
6-8
oz.
Grades
9-12
oz.
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
E.
F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe
A.
Check Box if
USDA Food
REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
Food Description
Specify type:
Regular
Specify fat:
Greek (high protein)
Whole
Low fat
Fat-free
Light
Specify flavors: _________________
BREADS AND GRAINS OFFERED SEPARATELY
Whole grain-rich
Reduced fat
Biscuit
oz.
oz.
oz.
oz.
Bread, plain
oz.
oz.
oz.
oz.
Specify type:_______________
Whole grain-rich
Bread, buttered
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Margarine
Butter
Specify type:_______________
Breadstick
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Specify type:_______________
Cornbread
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Crackers
ea.
ea.
ea.
ea.
Whole grain-rich
Baked Reduced sodium
Specify type:_______________
Croutons
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Rice
cup
cup
cup
cup
White
Roll
oz.
oz.
oz.
oz.
Pasta
cup
cup
cup
cup
Whole grain-rich
Specify type:_______________
Whole grain-rich
Brown
Wild
Pretzels
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Soft
Hard
Salted
Unsalted
Lightly salted
Tortilla chips
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Reduced sodium
REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.
D.
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
Food Description
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Food Item
All Grades
Grades
K-5
Grades
6-8
Grades
9-12
E.
F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe
B.
Check Box if
USDA Food
A.
DESSERTS, DRINKS, AND SNACKS OFFERED AS PART OF A REIMBURSABLE MEAL
Brownie
oz.
oz.
oz.
oz.
Icing/glaze
Reduced fat
Cake
oz.
oz.
oz.
oz.
Reduced fat
Specify type: _______________
Cookie
oz.
oz.
oz.
oz.
Reduced fat
Low fat
Specify type: _______________
Fruit crisp or cobbler
oz.
oz.
oz.
oz.
Specify type: _______________
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Specify type: _______________
Fruit turnover
oz.
oz.
oz.
oz.
Reduced fat
Low fat
Specify type: _______________
Gelatin (Jell-O)
cup
cup
cup
cup
With fruit
With whipped topping
Potato chips
oz.
oz.
oz.
oz.
Reduced fat Reduced sodium Baked
Specify flavor: _____________
Fruit drink (not 100% juice)
No Icing/glaze
SALAD DRESSINGS
Regular
Fat free
Light Reduced calorie
Caesar dressing
Regular
Fat free
Light Reduced calorie
French dressing
Regular
Fat free
Light Reduced calorie
Honey mustard dressing
Regular
Fat free
Light Reduced. calorie
Italian dressing
Regular
Fat free
Light Reduced calorie
Ranch dressing
Regular
Fat free
Light Reduced calorie
Regular
Fat free
Light Reduced calorie
Regular
Fat free
Light Reduced calorie
B.
C.
D.
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
Food Description
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Food Item
All Grades
Grades
K-5
Grades
6-8
Grades
9-12
E.
F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe
A.
Check Box if
USDA Food
REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
CONDIMENTS
Barbeque sauce
Butter
Cream cheese
Regular
Light
Gravy
Regular
Fat free
Fat free
Jalapeno peppers
Regular Sugar free Reduced
sugar
Reduced sodium
Regular Light
Reduced calorie Fat-free
Mustard
Pickles, slices
Ranch dip
Margarine
Mayonnaise
Regular Light
Reduced calorie Fat free
Relish
Salsa
Low sodium
Sour cream
Regular
Syrup
Regular Reduced calorie
Sugar free
Regular Reduced fat
Tartar sauce
Hot sauce
Ketchup
Honey
Jelly
Light Fat free
REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.
D.
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
Food Description
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Food Item
All Grades
Grades
K-5
Grades
6-8
Grades
9-12
E.
F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe
B.
Check Box if
USDA Food
A.
OTHER MENU ITEMS
F02.02.02.04. RECIPE FORM (LIMITED, OUTLYING AREAS)
OMB Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx
Recipe Form (Limited, Outlying Areas)
NOTE: For instructions on completing this form, please refer to the Instructions for the Menu Survey.
SFA Name:
Recipe/Food Name:
Meal:
Breakfast
Day:
Mon
Tue
Lunch
Wed
Thu
6-8
9-12
Fri
Size of One Serving (include units):
All
Grades:
All
K-5
grades
A.
Ingredient Name
B.
Amount
in Recipe
(Include
units)
Number of Servings Prepared:
(recipe yield)
C.
Manufacturer/
Brand Name and Product
Code
(If applicable)
D.
E.
F.
Check
Box if
USDA
Food
Check
Box if
Prepared
from a
Recipe
Ingredient Description
F02.02.02.05. NSLP AFTERSCHOOL SNACK
FORM (LIMITED, OUTLYING AREAS)
OMB Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx
2024-2025 NATIONAL SCHOOL FOODS STUDY
NSLP Afterschool Snack Form (Limited, Outlying Areas)
For instructions on completing this booklet of forms, please refer to the Instructions for the Menu Survey.
SFA Name: __________________________________________________________________
1. Please indicate the days during the target week that NSLP afterschool snacks will be
offered in your SFA:
□
□
□
□
□
Monday
Tuesday
Wednesday
Thursday
Friday
This page has been left blank for double-sided copying.
NSLP Afterschool Snack Form (Limited, Outlying Areas)
Tue
Wed
Thu
Fri
A.
B.
C.
D.
E.
Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
Food Description
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or
specify portion sizes by grade group)
Food Item
All
Grades
Grades
K-5
Grades
6-8
Grades
9-12
fl oz.
fl oz.
Fat-free/skim 1% 2% Whole
fl oz.
Fat-free/skim 1% 2% Whole
Reduced sugar
fl oz.
Fat free/skim 1%
2%
Whole Flavored Reduced sugar
F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe
Mon
Check Box if USDA
Food
Day:
Milk
White
Chocolate
Lactose free
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Other flavor, Specify: ____________________
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Fat-free/skim 1% 2% Whole
Reduced sugar
Other flavor, Specify: ____________________
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Fat-free/skim 1% 2% Whole
Reduced sugar
Fruit
Fresh
Frozen
Heavy syrup
Canned
Light syrup
Apple
cup
cup
cup
cup
Extra light syrup Juice Water
Applesauce, canned
cup
cup
cup
cup
Sweetened
Fresh
Frozen
Heavy syrup
Banana
cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
cup
Canned
Light syrup
Frozen
Heavy syrup
Extra light syrup
Water
cup
Fresh
Orange
Extra light syrup Juice Water
Fresh
Fruit cocktail
Unsweetened
Frozen
Heavy syrup
Extra light syrup
Water
cup
1
Canned
Light syrup
Juice
Canned
Light syrup
Juice
B.
C.
D.
Manufacturer/Brand
Name and Product Code
(If Applicable)
Food Description
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizse by grade group)
Food Item
Raisins
All Grades
Grades
K-5
Grades
6-8
Grades
9-12
E.
F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe
A.
Check Box if
USDA Food
NSLP AFTERSCHOOL SNACK FORM (LIMITED, OUTLYING AREAS)
oz.
oz.
oz.
oz.
Apple juice
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Calcium added Reduced sugar
Orange juice
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Calcium added Reduced sugar
Grape juice
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Calcium added Reduced sugar
Juices
Vegetables (if offered with a dip, list the dip as a separate item in the condiments section)
From: Fresh Frozen
Canned Low sodium
Served raw
Fat added, specify type:
_________________________
Carrots
cup
cup
cup
cup
Celery
cup
cup
cup
cup
Combination Items and Entrées
Peanut butter & jelly sandwich
Whole grain-rich
Pizza
Whole grain-rich Reduced fat
Reduced sodium
Thick crust (deep-dish, bagel,
French bread)
Specify toppings:________________
Whole grain-rich
Reduced fat Reduced sodium
Specify type:________________
oz.
oz.
oz.
oz.
Sandwich
2
NSLP AFTERSCHOOL SNACK FORM (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.
D.
Manufacturer/Brand
Name and Product Code
(If Applicable)
Food Description
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizse by grade group)
Food Item
All Grades
Grades
K-5
Grades
6-8
Grades
9-12
E.
F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe
B.
Check Box if
USDA Food
A.
Meat and Meat Alternates
oz.
oz.
oz.
oz.
Reduced fat
Specify type:___________________
Cheese
oz.
oz.
oz.
oz.
Sweetened
Unsweetened
Specify type(s):_________________
Trail mix
oz.
Specify type: Regular
Greek (high protein)
Specify fat: Whole Low fat
Fat free Light
Specify flavor(s):________________
Yogurt
oz.
oz.
oz.
Breads and Grains
Bagel
Cereal
Cookie
oz.
oz.
oz.
oz.
oz.
oz.
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Specify type: ___________________
oz.
Whole grain-rich
Reduced sugar
Specify type:___________________
oz.
Whole grain-rich
Reduced fat Low fat
Specify type:___________________
Crackers
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich
Baked
Reduced sodium
Specify type:___________________
Granola bar
oz.
oz.
oz.
oz.
Whole grain-rich Low fat
Specify type:___________________
3
B.
C.
D.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizse by grade group)
Food Item
Pretzels
Tortilla chips
All Grades
oz.
oz.
Grades
K-5
oz.
oz.
Grades
6-8
oz.
oz.
Grades
9-12
Manufacturer/Brand
Name and Product Code
(If Applicable)
E.
F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe
A.
Check Box if
USDA Food
NSLP AFTERSCHOOL SNACK FORM (LIMITED, OUTLYING AREAS)
Food Description
oz.
Whole grain-rich
Soft
Hard
Salted
Unsalted
Lightly salted
oz.
Whole grain-rich
Reduced sodium
Specify type:___________________
Whole grain-rich
Whole grain-rich
Whole grain-rich
Whole grain-rich
Whole grain-rich
Desserts and Other Items
Fruit snacks/fruit leather
Fruit drink (less than 100% juice)
oz.
oz.
oz.
oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
fl oz.
Low fat Fat free Light
Specify flavor(s):________________
Pudding
Condiments
Regular
Ranch dip
Light
Cream cheese
Regular
Ketchup
Reduced sodium
Fat free
Light Fat-free
4
APPENDIX F02.02. INSTRUCTIONS FOR MENU SURVEY AND EXAMPLE
FORMS – SPANISH (LIMITED OUTLYING AREAS)
Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx
Esta información se recopila para ayudar al Servicio de Alimentos y Nutrición a comprender las prácticas de compra de alimentos en las escuelas, la calidad
nutricional de las comidas y meriendas escolares, el costo de producción de las comidas escolares y la participación e ingesta dietética de los estudiantes. Se trata
de una recopilación obligatoria, y el FNS utilizará la información para supervisar las operaciones del programa. En esta recopilación no se solicita ninguna
información de identificación personal en virtud de la Ley de Privacidad de 1974. De acuerdo con la Ley de Reducción de Trámites de 1995, una agencia no puede
llevar a cabo o patrocinar, y una persona no está obligada a responder, a una recopilación de información a menos que muestre un número de control válido de la
OMB. El número de control OMB válido para esta recopilación de información es 0584-[xxxx]. El tiempo necesario para completar esta recopilación de información
se estima en una media de 3.5 horas por respuesta, incluyendo el tiempo necesario para revisar las instrucciones, buscar en las fuentes de datos existentes,
recopilar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de información. Envíe sus comentarios sobre esta estimación de la carga o sobre
cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir esta carga, a: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition
Service, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, 5th Floor, Alexandria, VA 22314 ATTN: PRA (0584-xxxx). No envíe el formulario cumplimentado a esta
dirección.
Estudio Nacional de Comidas Escolares
2024-2025
Instrucciones para la
Encuesta de menú
(Áreas periféricas,
Limitadas)
Patrocinada por:
Departamento de Agricultura de los Estados Unidos
Servicio de Alimentos y Nutrición
Esta página ha sido dejada en blanco para copias a dos caras.
INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ
Gracias por participar en el Estudio Nacional de Comidas Escolares 2024-2025. Sin
su ayuda, y la ayuda de profesionales de alimentación escolar como usted en las áreas
periféricas, no se podría realizar este importante estudio.
Como parte de este estudio, se le pide que complete una Encuesta de menú. El objetivo
de la Encuesta de menú es obtener una descripción completa y precisa de los alimentos
que serán ofrecidos en las comidas reembolsables y meriendas (aperitivos) después de
la escuela. Completará los formularios basado en los menús planificados para todas las
escuelas en su Autoridad Escolar de Alimentos (SFA por sus siglas en inglés) durante
un período de una semana. Nos referimos a esta semana como la “semana objetivo”. La
semana objetivo para su SFA se encuentra en la portada de la Carpeta de Encuesta de
menú.
La información que proporcione será usada para estimar el costo de producir comidas
reembolsables para el Programa Nacional de Almuerzos Escolares (NSLP por sus siglas
en inglés) y el Programa de Desayunos Escolares (SBP por sus siglas en inglés). Este
estudio es importante porque una evaluación precisa de los costos de comidas podría
ser usada algún día para modificar las tasas de reembolso por comida en las áreas
periféricas.
El Manual de instrucciones describe la Encuesta de menú y proporciona instrucciones
fáciles de seguir para completar los formularios de encuesta. Junto con el manual, hay
un conjunto de modelos de formularios contestados que podría ser útil mientras
completa sus propios formularios de encuesta.
A continuación, presentamos una breve descripción de los formularios incluidos en la
Carpeta de Encuesta de menú. El resto de este manual proporciona más información
sobre cómo completar cada formulario. Asegúrese de revisar los modelos de
formularios contestados.
Formularios de alimentos reembolsables para almuerzo y desayuno
Completará estos formularios para cada día de la semana objetivo. Se encuentran en las
carpetas coloreadas de la Carpeta de Encuesta de menú etiquetadas por el día de
semana (formularios de lunes, formularios de martes, etc.). Hay formularios distintos para
el desayuno (papel amarillo) y el almuerzo (papel blanco). Usará estos formularios para
proporcionar información sobre todas las comidas y bebidas que son planificadas para
las comidas reembolsables en su SFA, incluyendo los tamaños de las porciones y
descripciones detalladas de los alimentos. Indicará también si un artículo fue un Alimento
USDA o fue preparado a partir de una receta.
Formularios de receta
Una libreta de Formularios de receta (papel gris) se encuentra detrás de la pestaña
(tabulador) “Recetas” en la Carpeta de Encuesta de menú. Usará los Formularios de
receta para proporcionar información sobre los alimentos preparados combinando dos o
más alimentos o ingredientes durante la semana objetivo. Alternativamente, puede
facilitar copias impresas de las recetas en vez de completar estos formularios.
Formulario de merienda después de la escuela de NSLP
4
INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
Si una escuela en su SFA proporciona meriendas reembolsables a uno o más programas
después de la escuela a través de NSLP, completará el Formulario de merienda después
de la escuela de NSLP (papel verde). Completará un formulario para cada día que las
meriendas después de la escuela son planificadas. Estos formularios son parecidos al
Formulario de alimentos reembolsables, pero mucho más simples.
Si necesita ayuda
Le llamaremos antes del inicio de la semana objetivo y de nuevo durante la semana
objetivo para responder cualquier pregunta que pueda tener. Si tiene preguntas o
necesita ayuda en cualquier otro momento antes, durante o después de la semana
objetivo, no dude en llamar al [TA HELP LINE] o enviar un correo electrónico a [TA EMAIL
ADDRESS] para hablar con nuestros asistentes técnicos. ¡Gracias por su ayuda con
este importante estudio!
5
INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
Directrices generales para
completar la Encuesta de menú
Empezar
Por favor lea atentamente este manual. Asegúrese de revisar los modelos de formularios
contestados a su disposición.
Completar los formularios
✓ Use lápiz en todos los formularios.
✓ Escriba claramente y legiblemente (sobre todo al anotar números).
✓ Escriba el nombre de su SFA y la fecha (si aplica) en la parte superior de cada
formulario.
Al final de la semana
Después de haber completado todos los formularios incluidos en la Encuesta de menú,
por favor revise su trabajo otra vez para asegurarse de haber proporcionado toda la
información necesaria. Por favor coloque los formularios contestados en el sobre de
plástico vacío al final de la Carpeta de Encuesta de menú. Devuelva todos los
materiales de encuesta a Mathematica en el sobre con la dirección preimpresa que
le proporcionamos.
6
INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
Instrucciones para completar los
formularios de alimentos reembolsables
Objetivo: Describir las comidas y bebidas que serán ofrecidas como parte de los
almuerzos y desayunos reembolsables del USDA en todas las escuelas de
su SFA durante la semana objetivo.
Ubicación: Los Formularios de alimentos reembolsables se encuentran en las cinco
carpetas coloreadas etiquetadas de lunes a viernes, en la Carpeta de
Encuesta de menú. Hay formularios distintos para el desayuno (amarillos)
y el almuerzo (blancos).
Notas:
•
Si su SFA ofrece frutas y verduras reembolsables a través del Programa de
Frutas y Verduras Frescas durante la semana objetivo, NO incluya estas frutas
y verduras en el Formulario de alimentos reembolsables a menos que serán
ofrecidas como parte de los almuerzos y desayunos reembolsables.
•
Si su SFA ofrece comidas a los estudiantes de pre-kinder, NO incluya ningún
alimento que será ofrecido solamente a estos estudiantes.
•
Asegúrese de revisar los modelos contestados de los Formularios de
alimentos reembolsables que le proporcionamos. Mirar los modelos de los
formularios mientras lee las instrucciones hará que sea más fácil de entender lo
que tiene que hacer al completar los formularios.
Cómo completar el Formulario de alimentos reembolsables
Columna A: Alimento
Usará esta columna para identificar las comidas y bebidas planificadas todos los días
para las comidas reembolsables en todas las escuelas de su SFA. Muchos alimentos ya
figuran en este formulario, pero tendrá que escribir otros. Tenga en cuenta lo siguiente
al identificar los alimentos planificados para las comidas reembolsables:
INCLUYA:
•
Todas las comidas y bebidas que serán ofrecidas como parte de las comidas
reembolsables aunque no cuenten para los requisitos del patrón de comidas del
USDA.
•
Todos los condimentos, aderezos para ensaladas, ingredientes por encima
opcionales, postres y artículos de merienda.
NO INCLUYA:
•
Las comidas y bebidas que serán vendidas solamente “a la carte” o solamente a
los adultos.
7
INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
•
Las comidas y bebidas que serán servidas solamente a los estudiantes de prekinder.
Al escribir alimentos que no figuran en el formulario:
•
Anote los alimentos en las secciones apropiadas de grupos de alimentos siempre
que sea posible. Líneas en blanco son proporcionadas al final de cada sección para
sus anotaciones. Espacio adicional es proporcionado al final del formulario para
anotar artículos que no caben en las secciones de grupos individuales de alimentos
(por ejemplo, no hay líneas en blanco suficientes para frutas adicionales), al igual
que artículos que pertenecen en un grupo de alimentos que no figura en el
formulario.
•
Si su SFA ofrece comidas en bolsa o caja o comidas completamente prepreparadas, escriba cada tipo de comida en una línea separada. Complete un
Formulario de receta para cada tipo de comida para identificar todas las comidas y
bebidas que serán incluidas en la comida.
Columna B: Tamaño de la porción
Para cada artículo que será ofrecido en las comidas reembolsables, escriba el tamaño
planificado de la porción para una ración individual. Incluya tanto la cantidad como la
unidad de medida (si no están impresas en el formulario). Por ejemplo:
Alimento
Cantidad
Unidad
Brócoli
¾
tz
Hamburguesa de pollo
2.5
oz
Ensalada mixta
½
tz
•
Puede cambiar la unidad impresa de cualquier alimento si la unidad de medida
difiere de lo que figura en el formulario.
•
Incluya el peso (onzas) de una porción cuando sea posible, sobre todo para las
comidas preparadas comercialmente, como burritos, nuggets de pollo o pescado,
pizza, donas o galletas.
•
Para los alimentos que se ofrecen por autoservicio, escriba “autoservicio” como el
tamaño de la porción.
Esta columna tiene 4 subcolumnas separadas para anotar los tamaños de las
porciones, en caso de que su SFA planifique distintos alimentos o distintos
tamaños de porción para los estudiantes en diferentes grupos de grado.
•
Si un alimento será ofrecido del mismo tamaño de porción a los estudiantes en
todos los grupos de grado, anote el tamaño de la porción (cantidad y unidad) en la
Columna B debajo de la columna de “Todos los grados” (dejando las otras
columnas de grupos de grado en blanco). Por ejemplo:
8
INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
A.
B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o especifique los tamaños de las
porciones por grupo de grado)
•
Grados
K–5
Todos los
grados
Alimento
Grados
6–8
Grados
9 –12
Blanca, 1% baja en grasa
8
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Chocolate, 1% baja en grasa
8
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Si distintos tamaños de porción serán ofrecidos a los estudiantes de diferentes
grupos de grado, anote cada tamaño de porción por separado en las columnas
para los Grados K-5, Grados 6-8 y Grados 9-12 (y deje la columna de “Todos
los grados” en blanco). Por ejemplo:
A.
B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o especifique los tamaños de las
porciones por grupo de grado)
Todos los
grados
Alimento
•
Grados K – 5
Grados 6 – 8
Grados 9 – 12
Zanahorias
tz
3/4 tz
3/4 tz
1 tz
Melocotones, enlatados
tz
3/4 tz
3/4 tz
1 tz
De la misma manera, si un alimento será ofrecido solamente a los estudiantes de
grupos específicos de grado, anote el tamaño de la porción en la columna
apropiada del grupo de grado (y deje las otras columnas en blanco). Por ejemplo:
A.
B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o especifique los tamaños de las
porciones por grupo de grado)
Alimento
Pizza, queso
Grados
K–5
Todos los
grados
oz
Grados
6–8
oz
Grados 9 – 12
oz
4.25 oz
Columna C: Fabricante / marca y código de producto
Esta columna se usa para proporcionar información sobre el fabricante, la marca y el
código de producto de ciertos alimentos que figuran en la Columna A. Hemos sombreado
esta columna para los alimentos pre-indicados que no requieren el fabricante / marca o
un código de producto.
9
INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
•
Para todos los otros productos alimenticios preparados comercialmente que
serán ofrecidos, incluyendo platos principales, carne / alternativos de carne y la
mayoría de los panes / artículos a base de cereales (incluyendo bísquets, donas,
hojaldres para el desayuno y panqueques), por favor complete la información del
fabricante / marca y código de producto en la Columna C.
•
Por favor haga su mejor esfuerzo para anotar cualquier información del fabricante
y/o marca que está disponible (o por lo menos cómo se describe el alimento en la
etiqueta del envase) para todos los alimentos requeridos. Siempre incluya un
código de producto si está disponible. El Código del producto está generalmente
en la etiqueta de la caja en la que los productos alimenticios preparados
comercialmente son entregados. Un ejemplo figura a continuación.
TIRAS DE PECHUGA DE POLLO
•
A continuación hay ejemplos adicionales de fabricantes y marcas, y códigos de
producto de algunos alimentos.
Alimento
(Columna A)
Pizza, pepperoni
Super Dona
Panqueque en un
palito Pancake on a
stick
Fabricante / marca y código
de producto (Columna C)
Schwan’s/Tony’s 78546
Super Bakery 6001
State Fair 70481
Columna D: Descripción de alimento
Esta columna se usa para proporcionar descripciones detalladas de los alimentos. Para
la mayoría de los alimentos pre-indicados, tendrá que marcar una casilla o escribir una
respuesta. Por ejemplo, para algunos alimentos, se le pedirá que marque si un alimento
es regular, bajo en grasa o sin grasa, o si es empanizado o tiene glaseado. Para algunos
alimentos, se le pedirá que especifique el tipo o la variedad del alimento, como el tipo de
pan (100% trigo integral, pan de centeno, etc.) o el sabor de leche o yogur.
Es especialmente importante que complete esta columna para productos preparados
comercialmente y artículos que añade al formulario. Por favor proporcione una
descripción tan completa como posible del artículo. Dependiendo del artículo, esto puede
10
INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
incluir información sobre:
✓ tipo (pan 100% trigo integral, pan de centeno, burrito de frijoles)
✓ forma (verdura o fruta fresca, congelada o enlatada)
✓ sabor (leche con sabor a fresa, galleta de avena, yogur de vainilla)
✓ contenido graso (yogur bajo en grasa, crema agria reducida en grasa,
aderezos sin grasa para ensaladas)
✓ contenido de sodio (habichuelas tiernas bajas en sodio, pizza reducida en
sodio)
✓ contenido de azúcar (endulzado, no endulzado, o reducido en azúcar)
✓ si es rico en granos integrales
Columna E: Marque casilla si Alimento USDA
Para los alimentos en la Columna A que son Alimentos USDA donados, incluyendo
Alimentos USDA procesados, coloque una tilde (✓) en la casilla de la Columna E.
Columna F: Marque casilla si preparado a partir de una receta
Para los alimentos en la Columna A que serán preparados a partir de una receta–es
decir, alimentos preparados combinando dos o más alimentos o ingredientes–coloque
una tilde (✓) en la casilla de la Columna F. Use estas tildes para recordarle que complete
un Formulario de receta o proporcione una receta impresa.
Hemos sombreado esta columna para los alimentos pre-indicados que no requieren
recetas. Si la columna no está sombreada, puede que necesite una receta, dependiendo
del alimento. Por ejemplo, no se requiere una receta para pizzas compradas que se
sirven tal cual. Para pizzas que son una versión modificada de un producto comprado
(por ejemplo, añadió ingredientes extras por encima por su cuenta), se requiere una
receta.
11
INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
Instrucciones para completar los Formularios de
receta
Objetivo:
Describir los tipos y las cantidades de los ingredientes usados para
alimentos hechos combinando dos o más alimentos o ingredientes.
Ubicación: Una libreta de Formularios de receta (gris) se encuentra detrás de la
pestaña “Recetas” en la Carpeta de Encuesta de menú. Si necesita más
formularios que los incluidos en la libreta, haga copias del formulario y
coloque los formularios contestados extras dentro de la libreta de
Formularios de receta.
Notas:
•
Puede que no necesite completar el Formulario de receta si una copia
impresa de la receta está disponible. Consulte las instrucciones especiales más
adelante en esta sección (la página 14).
•
Se requiere una receta para cada artículo preparado combinando dos o más
alimentos o ingredientes. Esto incluye todos los sándwiches al igual que los
alimentos preparados o cocinados con adición de mantequilla, margarina,
aderezos u otros condimentos.
•
Algunos alimentos pueden requerir más de un Formulario de receta. Por
ejemplo, se requieren dos Formularios de receta para un sándwich de ensalada
de atún–uno para la ensalada de atún y uno para el sándwich elaborado de
ensalada de atún. Lo mismo es verdad para un brownie o un bizcocho con
glaseado.
•
Si la misma receta será usada más de una vez durante la semana objetivo,
solamente necesita completar un solo Formulario de receta. Asegúrese de marcar
las casillas en la parte superior del formulario para indicar en qué días de la
semana la receta será usada. Si variaciones de la receta serán usadas en días
diferentes, se necesita un Formulario de receta separado para cada variación.
•
Asegúrese de revisar los modelos contestados de los Formularios de receta
que le proporcionamos. Mirar estos formularios mientras lee las instrucciones
hará que sea más fácil de entender lo que tiene que hacer al completar el
formulario.
12
INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
Cómo completar los Formularios de receta
Nombre de receta / alimento
Escriba el nombre completo de la receta o el alimento en la línea proporcionada en la
parte superior a la derecha del formulario. Asegúrese de escribir el nombre claramente
para que podamos emparejarlo con el artículo apropiado en el Formulario de alimentos
reembolsables.
Para recetas que son usadas en otros artículos de receta, escriba las dos recetes en el
nombre. Por ejemplo, “Ensalada de atún para sándwich de atún”.
Comida
Marque la comida o las comidas en las que la receta / artículo alimenticio será ofrecido.
Día
Marque el día o los días de la semana objetivo en los que la receta / alimento será
ofrecido. Marque “Todos” si el artículo será ofrecido todos los días.
Grados
Marque el grupo(s) de grado a los que la receta / alimento será ofrecido. Marque “Todos
los grados” si la receta / alimento será ofrecido a todos los grados.
Tamaño de una ración
Escriba el tamaño de una ración individual que será ofrecida a los estudiantes. Incluya
tanto la cantidad como la unidad de medida (Ejemplos: 1/4 tz, 8 oz fl, 1 sándwich).
Número de raciones preparadas
Por favor anote el número total de las raciones individuales preparadas (cuánto rinde
la receta) en el espacio proporcionado. Para algunos artículos, como sándwiches, el
Formulario de receta describe los ingredientes o componentes de una ración individual
(Ejemplos: 1 sándwich, 1 ensalada del Chef).
Columna A: Nombre de ingrediente
Anote todos los alimentos y ingredientes que serán usados para preparar la receta /
alimento. Recuerde incluir todos los artículos que serán usados en la preparación de los
alimentos, incluyendo especias y sal, al igual que aceites, mantequilla, margarina y otras
grasas usadas para cocinar.
Columna B: Cantidad en receta
Para cada artículo indicado en la Columna A, escriba la cantidad que será usada en la
Columna B. Asegúrese de incluir información acerca de tanto la cantidad como la
unidad de medida (Ejemplos: 2 cda, 6 oz, 5 tz, 7.5 gal, 35 lbs).
Asegúrese que la cantidad de cada ingrediente refleja la forma del alimento cuando sea
13
INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
medido. Por ejemplo, ¿se medirá la pasta o el arroz en su forma cocinada o no cocinada?
¿Se medirá la carne cruda o después de cocinar? ¿Es el queso rebanado, en cubos o
rallado?
Columna C: Fabricante / marca y código de producto
Si el ingrediente o alimento indicado en la Columna A es un alimento preparado
comercialmente, escriba el fabricante y/o marca al igual que el código de producto.
Columna D: Descripción de ingrediente
Para cada artículo indicado en la Columna A, use esta columna para proporcionar
detalles acerca del alimento o ingrediente. Dependiendo del artículo, esto puede incluir
información sobre:
✓
✓
✓
✓
tipo (harina de trigo integral, arroz integral, pavo picado)
forma (verduras, frutas o carnes frescas, congeladas o enlatadas)
estado de cocción (cocinado, no cocinado, seco, crudo)
contenido graso (queso semidesnatado, leche semidesnatada, mayonesa
sin grasa)
✓ contenido de sodio (salsa de tomate bajo en sodio, fiambre de pavo reducido
en sodio)
✓ contenido de azúcar (endulzado, no endulzado, o reducido en azúcar)
✓ si es rico en granos integrales
Consulte los modelos de formularios contestados para ver ejemplos de descripciones
de ingredientes.
Columna E: Marque casilla si Alimento USDA
Para los alimentos en la Columna A que son Alimentos USDA donados, incluyendo
Alimentos USDA procesados, coloque una tilde en la casilla de la Columna E.
Columna F: Marque casilla si preparado a partir de una receta
Para los ingredientes en la Columna A que requieren una receta, coloque una tilde en la
casilla apropiada de la Columna F. Use estas tildes para recordarle que complete un
Formulario de receta adicional.
Nota: Se necesitan recetas para todos los artículos preparados combinando dos
o más alimentos o ingredientes.
Si puede proporcionar una copia impresa de la receta…
Asegúrese de:
• Grapar o abrochar una copia de la receta impresa a un Formulario de receta en
blanco en la libreta, y indique en el Formulario de receta la comida, los días y el
grupo(s) de grado para los que la receta será usada.
•
Marcar la receta, de ser necesario, para mostrar cómo la receta será preparada
14
INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
en su SFA, y asegúrese que el nombre de la receta es igual al nombre usado en
el Formulario de alimentos reembolsables.
Asegúrese que la receta incluye:
• Información sobre cuánto rinde la receta: el tamaño de una ración y el número
de raciones preparadas.
•
Una descripción completa de todos los ingredientes, incluyendo el fabricante y/o
marca y el código de producto para los productos alimenticios preparados
comercialmente.
•
Una indicación de cualquier ingrediente que es un Alimento USDA, por ejemplo,
escriba “USDA” al lado del nombre del ingrediente.
15
INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
Instrucciones para completar el Formulario de
merienda después de la escuela de NSLP
Objetivo: Describir las comidas y bebidas que serán ofrecidas como parte de las
meriendas después de la escuela reembolsables en todas las escuelas de
su SFA durante la semana objetivo.
Ubicación: Una libreta de Formularios de merienda después de la escuela (papel
verde) se encuentra detrás de la pestaña “Meriendas después de la escuela
de NSLP” en la Carpeta de Encuesta de menú.
Notas:
•
Incluya solamente las meriendas después de la escuela que serán
ofrecidas a través del Programa Nacional de Almuerzos Escolares (NSLP,
por sus siglas en inglés).
•
Si su SFA ofrece frutas y verduras reembolsables a través del Programa
de Frutas y Verduras Frescas durante la semana objetivo, NO incluya
estas frutas y verduras en el Formulario de meriendas después de la escuela
de NSLP a menos que sean ofrecidas como parte de las meriendas después
de la escuela reembolsables.
•
Asegúrese de revisar los modelos contestados de los Formularios de
merienda después de la escuela que le proporcionamos. Mirar este modelo
mientras lee las instrucciones hará que sea más fácil de entender lo que tiene
que hacer al completar el formulario.
Cómo completar el Formulario de merienda después de la escuela de
NSLP
Responda la pregunta 1 en la portada de esta libreta indicando los días en los que las
meriendas después de la escuela de NSLP serán ofrecidas en su SFA durante la semana
objetivo. Complete un Formulario de merienda después de la escuela de NSLP para
todos los días en los que las meriendas serán ofrecidas.
Este formulario es parecido al Formulario de alimentos reembolsables y incluye columnas
para anotar los alimentos, los tamaños de las porciones y las descripciones de los
alimentos. También marcará si cualquier artículo es un Alimento USDA o será preparado
a partir de una receta.
Día
Marque el día de la semana objetivo para el cual se está completando este formulario.
Columna A: Alimento
16
INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
Usará esta columna para identificar las comidas y bebidas que serán ofrecidas todos
los días en las meriendas después de la escuela de NSLP reembolsables en su SFA.
Algunos alimentos ya figuran aquí; tendrá que escribir otros. Tenga en cuenta lo
siguiente al identificar los alimentos planificados para las meriendas después de la
escuela de NSLP:
INCLUYA:
•
Todas las comidas y bebidas que serán ofrecidas como parte de las meriendas
después de la escuela de NSLP aunque no cuenten para los requisitos del
patrón de comidas del USDA.
NO INCLUYA:
•
Las comidas y bebidas que serán ofrecidas solamente a los adultos.
Al escribir alimentos que no figuran en el formulario:
•
Anote los alimentos en las secciones apropiadas de grupos de alimentos. Líneas
en blanco son proporcionadas al final de cada sección para sus anotaciones.
Columna B: Tamaño de la porción
•
Escriba el tamaño de una ración individual para cada artículo que será ofrecido
en las meriendas después de la escuela de NSLP. Incluye tanto la cantidad
como la unidad de medida (si no están impresas en este formulario). Si el
artículo de merienda viene pre-envasado, anote el tamaño o peso real del
envase, no “1 envase”. Por ejemplo:
Alimento
Cantidad
Unidad
Guineo, fresco
1
tz
Jugo de china
6
oz fl
1.5
oz
Barra de granola
Esta columna tiene 4 subcolumnas separadas para anotar los tamaños de las
porciones, en caso de que su SFA planifique distintos alimentos o distintos
tamaños de porción para los estudiantes en diferentes grupos de grado.
•
Si un alimento será ofrecido del mismo tamaño de porción a los estudiantes de
todos los grupos de grado, anote el tamaño de la porción (cantidad y unidad) en la
Columna B debajo de la columna de “Todos los grados” (dejando las otras
columnas de grupos de grado en blanco).
17
INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
Por ejemplo:
A.
B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o especifique los tamaños de las
porciones por grupo de grado)
Todos los
grados
Alimento
•
Grados
K–5
Grados
6–8
Grados
9 – 12
Jugo de manzana
6
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Jugo de china
6
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Si distintos tamaños de porción serán ofrecidos a los estudiantes de diferentes
grupos de grado, anote cada tamaño de porción por separado en las columnas
para los Grados K-5, Grados 6-8 y Grados 9-12 (y deje la columna de “Todos
los grados” en blanco). Por ejemplo:
A.
B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o especifique los tamaños de las
porciones por grupo de grado)
Todos los
grados
Alimento
•
Grados
K–5
Grados
6–8
Grados
9 – 12
Zanahorias, crudas
tz
1/2 tz
1/2 tz
1 tz
Apio, crudo
tz
1/2 tz
1/2 tz
1 tz
De la misma manera, si un alimento será ofrecido solamente a los estudiantes de
grupos específicos de grado, anote el tamaño de la porción en la columna
apropiada del grupo de grado (y deje las otras columnas en blanco). Por
ejemplo:
A.
B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o especifique los tamaños de las
porciones por grupo de grado)
Alimento
Grados
K–5
Todos los
grados
Sándwich de mantequilla de
maní y jalea
oz
Grados
6–8
oz
Grados
9 – 12
oz
4.25 oz
Columna C: Fabricante / marca y código de producto
Esta columna se usa para proporcionar información sobre el fabricante, la marca y el
código de producto de ciertos alimentos que figuran en la Columna A. Hemos sombreado
esta columna para los alimentos pre-indicados que no requieren el fabricante / marca o
un código de producto. Para todos los otros productos alimenticios preparados
comercialmente que serán ofrecidos, por favor complete la información del fabricante /
marca y código de producto en la Columna C.
Columna D: Descripción de alimento
Esta columna se usa para proporcionar descripciones detalladas de los alimentos. Para
18
INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
la mayoría de los alimentos pre-indicados, tendrá que marcar una casilla o escribir una
respuesta. Por ejemplo, para algunos alimentos, se le pedirá que marque si un alimento
es regular, bajo en grasa o sin grasa, o si es rico en granos integrales o reducido en
grasa. Para algunos alimentos, se le pedirá que especifique el tipo o la variedad del
alimento, como el tipo de galletas (graham, integrales, de soda, etc.) o el sabor de leche
o yogur.
Es especialmente importante que complete esta columna para productos preparados
comercialmente y artículos que añade al formulario. Por favor proporcione una
descripción tan completa como posible del artículo. Dependiendo del artículo, esto puede
incluir información sobre:
✓
✓
✓
✓
tipo (leche semidesnatada; pan 100% trigo integral; muffin de arándanos)
forma (verdura o fruta fresca, congelada o enlatada)
sabor (leche con sabor a chocolate, yogur de fresa)
contenido graso (yogur bajo en grasa, o aderezo sin grasa para ensaladas)
Columna E: Marque casilla si Alimento USDA
Para los alimentos en la Columna A que son Alimentos USDA donados, incluyendo
Alimentos USDA procesados, coloque una tilde en la casilla de la Columna E.
Columna F: Marque casilla si preparado a partir de una receta
Para los alimentos en la Columna A que requieren una receta, coloque una tilde en la
casilla apropiada de la Columna F. Use estas tildes para recordarle que complete un
Formulario de receta o proporcione una receta impresa.
Hemos sombreado esta columna para los alimentos pre-indicados que no requieren
recetas. Si la columna no está sombreada, puede que necesite una receta, dependiendo
del alimento. Por ejemplo, no se requiere una receta para pizzas compradas que se
sirven tal cual. Para pizzas que son una versión modificada de un producto comprado
(por ejemplo, añadió ingredientes extras por encima por su cuenta), se requiere una
receta.
Nota: Se necesitan recetas para todos los artículos preparados combinando dos
o más alimentos o ingredientes.
19
SAMPLE REIMBURSABLE FOOD FORM: BREAKFAST – SPANISH (LIMITED OUTLYING AREAS)
Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx
SAMPLE MODELO
ESTUDIO NACIONAL DE COMIDAS ESCOLARES 2024-2025
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.
A.
Fecha:
B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Todos los
grados
Alimento
Grados
K-5
Grados
6-8
Grados
9-12
1/16/23
Día:
Lun
Mar
Miér
C.
D.
Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
Jue
E.
LECHE
Blanca, sin grasa /
desnatada
8 oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Blanca, 1% baja en grasa
8 oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Blanca, 2% reducida en
grasa
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Blanca, entera
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
8 oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Chocolate, 1% baja en
grasa
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Chocolate, 2% reducida en
grasa
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Libre de lactosa
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
8 oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Sin grasa / desnatada
1% 2%
Entera Saborizada Reducida en azúcar
Sin grasa / desnatada
1% baja en grasa
2% reducida en grasa
Entera
Reducida en azúcar
1% baja en grasa
Entera
oz fl
Sin grasa / desnatada
2% reducida en grasa
Reducida en azúcar
1% baja en grasa
Entera
oz fl
Sin grasa / desnatada
2% reducida en grasa
Reducida en azúcar
oz fl
Sin grasa
Baja en calorías
Reducida en azúcar
Endulzada
Sin endulzar
Especifique sabor(es):
Chocolate, sin grasa /
desnatada
Otro sabor
Especifique:
fresa
Reducida en azúcar
Reducida en azúcar
Reducida en azúcar
Otro sabor
Especifique:
oz fl
oz fl
oz fl
Otro sabor
Especifique:
oz fl
oz fl
oz fl
Alternativa a la leche noláctea,
Especifique tipo:
oz fl
oz fl
oz fl
Vier
F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta
Bayside Unified School District
Marque casilla
si Alimento
USDA
Nombre de la SFA:
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
A.
B.
D.
Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
E.
F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta
Alimento
C.
Marque casilla
si Alimento
USDA
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Todos los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Grados
9-12
2
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
Alimento
Todos los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Grados
9-12
C.
D.
Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
E.
FRUTA
(Nota: Anotaciones pre-indicadas deberían ser usadas solamente para frutas servidas en la forma que fueron compradas. Si se añade algo antes de servirlas, escriba como un artículo
separado y complete un FORMULARIO DE RECETA.)
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado
Jarabe ligero
1/2 tz
Manzana
tz
tz
tz
Jarabe extra ligero Jugo
Agua
Manzana compota,
tz
tz
tz
tz
Endulzado
Sin endulzar
enlatada
Albaricoques
Guineo
Arándanos
Ensalada de frutas
Uvas
Kiwi
Chinas mandarinas
China
Melocotones
Peras
tz
tz
tz
1/2 tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
1/2 tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
Fresco Congelado Enlatado
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo
Agua
tz
Fresco Congelado Enlatado
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo
Agua
tz
Fresco Congelado
Endulzado
Sin endulzar
1/2 tz
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo
Agua
tz
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo
Agua
tz
Fresco Congelado Enlatado
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo
Agua
tz
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo
Agua
tz
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo
Agua
tz
Fresco Congelado Enlatado
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo
Agua
tz
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo
Agua
3
F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta
B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Marque casilla
si Alimento
USDA
A.
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.
Alimento
Todos los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)
Grados
9-12
Piña
tz
tz
tz
tz
Pasas de uva
oz
oz
oz
oz
Fresas
tz
tz
tz
tz
D.
Descripción de alimento
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo
Agua
E.
F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta
B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Marque casilla
si Alimento
USDA
A.
Fresca Congelada
Endulzada
Sin endulzar
4
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
Alimento
JUGOS
Todos los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Grados
9-12
C.
D.
Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
E.
F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta
B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Marque casilla
si Alimento
USDA
A.
(Nota: Anotaciones pre-indicadas deberían ser usadas solamente para jugo de frutas y/o verduras puro (100%). Escriba bebidas de fruta (no 100% jugo) en la sección de “Otros artículos de
menú”.)
4 oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Calcio agregado. Reducido en azúcar
Jugo de uva
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Calcio agregado Reducido en azúcar
Jugo de china
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Calcio agregado Reducido en azúcar
Mezcla de jugo de frutas
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Calcio agregado Reducido en azúcar
Jugo de manzana
CEREALES FRÍOS
Apple Jacks
Cheerios, regulares
Cheerios, plain
Cheerios, manzana y
canela Cheerios, Apple
Cinnamon
Cheerios, frutal Cheerios,
Fruity
Cheerios, miel Cheerios,
Honey Nut
oz
oz
oz
oz
oz
oz
1 oz
1 oz
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
Rico en granos integrales
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
Cinnamon Toast Crunch
oz
oz
1 oz
Choco Krispies
oz
oz
Cocoa Puffs
oz
Froot Loops
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
1 oz
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
oz
oz
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
oz
oz
oz
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
Zucaritas
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
Frosted Mini Wheats
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
Golden Grahams
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
Granola
oz
oz
oz
oz
Rica en granos integrales Reducido en azúcar
Kix
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
Lucky Charms
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
Marshmallow Mateys
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
Raisin Bran
oz
oz
1 oz
1 oz
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
5
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.
Todos los
grados
Alimento
Grados
K-5
Grados
6-8
Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)
Grados
9-12
D.
E.
Descripción de alimento
Rice Chex
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales
Rice Krispies
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales
Trix
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
CEREALES CALIENTES
F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta
B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Marque casilla
si Alimento
USDA
A.
(Nota: Si se prepara con grasa y/o leche, complete un FORMULARIO DE RECETA.)
tz
tz
tz
tz
Instantánea
Rápida
Ricos en granos integrales
Regular
Crema de farina
Polenta Grits
tz
tz
tz
tz
Instantánea
Rápida
Regular
Avena
tz
1 tz
tz
tz
Instantánea
Rápida
Regular
OTROS PANES Y GRANOS OFRECIDOS POR SEPARADO
Bagel
oz
oz
oz
oz
Bísquet Biscuit
oz
oz
oz
oz
Pan danés Danish
oz
oz
oz
oz
Dona
Muffin inglés, sin
condimento
Muffin inglés, con
margarina o mantequilla
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
Barra de granola / cereales
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales
Especifique tipo:
Sara lee #4911
Muffin
Panqueque
Panecillo, canela Roll,
cinnamon
oz
oz
2 oz
2 oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales Reducido en grasa
Rico en granos integrales
Reducido en grasa Bajo en grasa
De fruta
De queso
Rica en granos integrales
Con glaseado / baño Sin glaseado / baño
Rico en granos integrales
Especifique tipo:
Rico en granos integrales
Margarina
Mantequilla
Rico en granos integrales
Baja en grasa
Especifique tipo:
Rico en granos integrales
Reducido en grasa
Especifique tipo:
arándano
Ricos en granos integrales
Reducido en grasa
Especifique tipo:
Rico en granos integrales
Con glaseado Sin glaseado
6
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.
Alimento
Tostada, sin condimento
Todos los
grados
oz
Grados
K-5
Grados
6-8
oz
oz
Grados
9-12
D.
Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)
E.
Descripción de alimento
Rica en granos integrales
Especifique tipo:
oz
F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta
B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Marque casilla
si Alimento
USDA
A.
Rica en granos integrales
Tostada, con margarina o
mantequilla
Hojaldre tostado Toaster
pastry
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
Especifique tipo:
Margarina
Mantequilla
Rico en granos integrales
Bajo en grasa
Ricos en granos integrales
Regular
De fruta
De pepitas de chocolate
Waffles
oz
oz
oz
Otro:
oz
Ricos en granos integrales
Regulares
Palitos de waffles Waffle
sticks
De fruta
De pepitas de chocolate
Otro:
cada
cada
cada
Peso de cada palito:
cada
oz
CARNES Y ALTERNATIVOS DE CARNE OFRECIDOS POR SEPARADO
Tocino
tira
tira
tira
De cerdo
tira
De pavo.
Vegetariano
Huevos
oz
oz
oz
oz
Revueltos Duros
Fritos
Queso
Mantequilla de maní (u otra
mantequilla de
nueces/semillas)
oz
oz
oz
oz
Reducido en sodio
oz
oz
oz
Reducida en grasa Reducida en azúcar
Especifique tipo:
oz
Salchicha
oz
oz
oz
oz
Reducida en sodio De carne de res o cerdo
De pollo o pavo Vegetariana
Especifique tipo: Regular Griego (alto
contenido de proteína)
Especifique grasa: Entero Bajo en grasa
Sin grasa Bajo en calorías
Yogur
oz
oz
oz
oz
Especifique sabores:
7
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
Alimento
Todos los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Grados
9-12
C.
D.
E.
Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta
B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Marque casilla
si Alimento
USDA
A.
ARTÍCULOS COMBINADOS
Rico en granos integrales
Burrito de desayuno
oz
oz
oz
Huevos Queso
Otro:
oz
Sysco #4629
Sándwich de huevo
Tostadas a la francesa
French toast
Palitos de tostadas a la
francesa
Sándwich de queso tostado
Panqueque en un palito
Pancake on a stick
Pizza
Quesadilla
Rico en granos integrales
Queso Salchicha Jamón
Bacon Otro:
Especifique tipo de pan:
3.5 oz
Frijoles Papa
muffin inglés de trigo
1 sándwich
oz
oz
oz
oz
cada
cada
cada
cada
oz
oz
oz
Ricas en granos integrales
Reducidas en grasa
Ricos en granos integrales
Reducidos en grasa
Peso de cada palito :
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
8
oz
Rico en granos integrales Reducido en grasa
Rico en granos integrales
De carne de res o cerdo De pollo o pavo
Rica en granos integrales Reducida en grasa
Reducida en sodio
Especifique ingredientes por encima:
Especifique tipo:
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
Alimento
Todos los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Grados
9-12
1 oz
1 oz
C.
D.
Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
E.
F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta
B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Marque casilla
si Alimento
USDA
A.
CONDIMENTOS
Mantequilla
Regular Bajo en calorías Sin grasa
Regular Bajo en calorías Sin grasa
Queso crema
Caldo de carne
Miel
Jalea
Ketchup
Regular Sin azúcar Reducida en azúcar
Reducido en sodio
Margarina
Salsa
Jarabe
Baja en sodio
Regular Reducido en calorías Sin azúcar
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1 caja
9
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
Alimento
Todos los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Grados
9-12
C.
D.
Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
10
E.
F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta
B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Marque casilla
si Alimento
USDA
A.
SAMPLE REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH – SPANISH (LIMITED OUTLYING AREAS)
Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: : xx/xx/20xx
SAMPLE MODELO
ESTUDIO NACIONAL DE COMIDAS ESCOLARES 2024-2025
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.
A.
1/16/23
B.
Día:
Lun
Mar
Miér
C.
D.
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
Jue
E.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Todos
los
grados
Alimento
Grados
K-5
Grados
6-8
Grados
9-12
LECHE
Blanca, sin grasa / desnatada
8 oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Blanca, 1% baja en grasa
8 oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Blanca, 2% reducida en grasa
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Blanca, entera
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
8 oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Chocolate, 1% baja en grasa
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Chocolate, 2% reducida en grasa
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Libre de lactosa
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Sin grasa / desnatada
1% 2%
Entera Saborizada Reducida en azúcar
1% baja en grasa
Entera Reducida
oz fl
Sin grasa / desnatada
2% reducida en grasa
en azúcar
1% baja en grasa
Entera Reducida
oz fl
Sin grasa / desnatada
2% reducida en grasa
en azúcar
1% baja en grasa
Entera Reducida
oz fl
Sin grasa / desnatada
2% reducida en grasa
en azúcar
Chocolate, sin grasa / desnatada
Reducida en azúcar
Reducida en azúcar
Reducida en azúcar
Otro sabor
Especifique:
Otro sabor
Especifique:
Otro sabor
Especifique:
fresa
8 oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Vier
F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta
Bayside Unified School District _ Fecha:
Marque casilla si
Alimento USDA
Nombre de la SFA:
B.
C.
D.
E.
Descripción de alimento
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Alimento
Todos
los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Grados
9-12
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Sin grasa Baja en calorías
Reducida en azúcar
Endulzada
Sin endulzar
Especifique sabor(es):
Alternativa a la leche no-láctea,
Especifique tipo:
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta
A.
Marque casilla si
Alimento USDA
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
2
B.
C.
D.
E.
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Alimento
Todos
los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Grados
9-12
FRUTA (Nota: Anotaciones pre-indicadas deberían ser usadas solamente para frutas servidas en la forma que fueron compradas. Si se añade algo antes de servirlas, escriba
como un artículo separado y complete un FORMULARIO DE RECETA.)
Manzana
tz
tz
tz
tz
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo
Agua
Manzana compota, enlatada
tz
1/2 tz
tz
tz
Endulzada
tz
Fresco Congelado Enlatado
Jarabe pesado Jarabe ligero
Jarabe extra ligero
Jugo
Agua
1/2 tz
Fresco Congelado Enlatado
Jarabe pesado Jarabe ligero
Jarabe extra ligero
Jugo
Agua
tz
Fresco Congelado
Endulzados Sin endulzar
tz
Fresco Congelado Enlatado
Jarabe pesado Jarabe ligero
Jarabe extra ligero
Jugo
Agua
tz
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo
Agua
tz
Fresco Congelado Enlatado
Jarabe pesado Jarabe ligero
Jarabe extra ligero
Jugo
Agua
tz
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado Jarabe ligero
Jarabe extra ligero
Jugo
Agua
tz
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo
Agua
Albaricoques
1/2 tz
tz
tz
Guineo
tz
tz
1/2 tz
Arándanos
tz
Tz
tz
Ensalada de frutas
Uvas
Kiwi
Chinas mandarinas
China
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
3
Sin endulzar
F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta
A.
Marque casilla si
Alimento USDA
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.
D.
Alimento
Melocotones
Peras
Todos
los
grados
tz
tz
Grados
K-5
Grados
6-8
tz
tz
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Grados
9-12
tz
tz
tz
Descripción de alimento
Fresco Congelado Enlatado
Jarabe pesado Jarabe ligero
Jarabe extra ligero
Jugo
Agua
tz
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo
Agua
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado Jarabe ligero
Jarabe extra ligero
Jugo
Agua
E.
F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta
B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Marque casilla si
Alimento USDA
A.
Piña
tz
tz
tz
tz
Pasas de uva
oz
oz
oz
oz
Fresas
tz
tz
tz
tz
Fresca Congelada
Endulzada
4
Sin endulzar
B.
C.
D.
E.
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Todos
los
grados
Alimento
JUGOS
Grados
K-5
Grados
6-8
Grados
9-12
F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta
A.
Marque casilla si
Alimento USDA
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
(Nota: Anotaciones pre-indicadas deberían ser usadas solamente para jugo de frutas y/o verduras puro (100%). Bebidas de fruta que no son 100% jugo deberían ser anotadas en la sección
de “Postres, bebidas y meriendas”.)
Jugo de manzana
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Calcio agregado Reducido en azúcar
Jugo de uva
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Calcio agregado. Reducido en azúcar
Jugo de china
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Calcio agregado. Reducido en azúcar
Mezcla de jugo de frutas
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Calcio agregado. Reducido en azúcar
Taza / barra de jugo congelado
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Especifique sabor:
Reducido en azúcar
VERDURAS
(Nota: Si se cuentan las habichuelas o gandules como un alternativo de carne y no una elección de verdura, escríbalos en la sección de “Otros platos principales y carne / alternativos
de carne”.)
Habichuelas cocinadas Baked
beans
Habichuelas tiernas Beans,
green
tz
tz
tz
Vegetarianas
tz
Con carne
De: Frescas
Congeladas
Enlatadas
Bajas en sodio
Servidas crudas
Grasa agregada, especifique tipo:
tz
tz
tz
tz
1/2 tz
tz
1/2 tz
Zanahorias
tz
tz
tz
De: Fresco
Congelado
Enlatado
Bajo en sodio
Servido crudo
Grasa agregada, especifique tipo:
Brócoli
tz
1/2 tz
Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA
De: Frescas
Enlatadas
Servido crudo.
tipo:
Congeladas
Bajas en sodio
Grasa agregada, especifique
Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA
5
B.
C.
D.
E.
Descripción de alimento
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Alimento
Todos
los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Grados
9-12
De: Fresco
Enlatado
Servido crudo
tz
tz
tz
Congelado
Bajo en sodio
Grasa agregada, especifique tipo:
tz
tz
tz
tz
tz
Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA
Fresco
Congelado
Enlatado
Bajo en sodio
Grasa agregada, especifique tipo:
Maíz, en grano
tz
tz
tz
tz
Pepino, crudo
tz
tz
tz
tz
Papas fritas
tz
tz
tz
1/2 tz
Lechuga y tomate (para
bocadillos)
tz
tz
tz
tz
Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA
Al horno
Fritas
Reducidas en sodio
tz
tz
tz
Gandules, verdes
tz
tz
tz
tz
Papas, batidas o puré
tz
tz
tz
tz
De papas frescas
Del producto seco
Enlatados
Bajos en sodio
Grasa agregada, especifique tipo:
tz
tz
tz
tz
Frescos
Congelados
Enlatados
Bajos en sodio
Grasa agregada, especifique tipo:
Frijoles refritos
Frescas
Congeladas
Enlatadas
Bajas en sodio
Servidas crudas
Grasa agregada, especifique tipo:
Verduras mixtas
Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA
Coliflor
Apio, crudo
F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta
A.
Marque casilla si
Alimento USDA
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
tz
6
B.
C.
D.
E.
Descripción de alimento
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Alimento
Todos
los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Grados
9-12
De: Fresco
Enlatado
Servido crudo
Congelado
Bajo en sodio
Grasa agregada, especifique tipo:
tz
Pimientos morrones rojos
tz
tz
tz
tz
tz
Batatas mameyas fritas o
duquesas Sweet potato fries or
tots
tz
tz
tz
tz
tz
tz
Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA
Frescas
Congeladas
Enlatadas
Bajas en sodio
Grasa agregada, especifique tipo:
Batatas mameyas
Congelado
Bajo en sodio
Grasa agregada, especifique tipo:
tz
tz
Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA
De: Fresco
Enlatado
Servido crudo
Pimientos morrones verdes
F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta
A.
Marque casilla si
Alimento USDA
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
tz
Al horno
Fritas
Reducidas en sodio
tz
Especifique ingredientes:
Ensalada de acompañamiento
tz
tz
tz
tz
Papas duquesas o con formas
Tater tots or shapes
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
Tomate, crudo
Escriba aderezo y cualquier artículo de pan / grano ofrecido con la ensalada mixta
como artículo(s) separado(s)
Al horno
Fritas
Reducidas en sodio
Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA
SÁNDWICHES
7
B.
C.
D.
E.
Descripción de alimento
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Alimento
Todos
los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Grados
9-12
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Rica en granos integrales
Hamburguesa con queso
F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta
A.
Marque casilla si
Alimento USDA
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
Filete o pechuga de pollo (no
empanizados)
Rico en granos integrales
Hamburguesa de pollo
(empanizada)
Rica en granos integrales
Sándwich de pescado
Rico en granos integrales Empanizado
Rico en granos integrales
Jamón y queso
Rico en granos integrales
Hamburguesa
Rica en granos integrales
Perro caliente Hot dog
Rico en granos integrales
Vegetariano
De carne de res o cerdo
De pollo o pavo
Sándwich italiano Italian sub
Rico en granos integrales
Rica en granos integrales
Reducida en azúcar
Especifique tipo:
Rica en granos integrales
Rico en granos integrales
De carne de res De cerdo
Rico en granos integrales
Rica en granos integrales
1 sándwich
Sándwich de queso tostado
Mantequilla de maní (u otra
manteca de nuez/semillas) y
jalea
1 sándwich
Uncrustable 515000655
4.8 oz
Costilla, barbacoa
Sándwich de carne picada y
especias Sloppy joe
De pollo o pavo
Pavo
Ensalada de atún
1 sándwich
1 sándwich
Rica en granos integrales
Hamburguesa vegetariana
Veggie burger
8
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
A.
B.
C.
D.
E.
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta
F.
Marque casilla si
Alimento USDA
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Ensalada del Chef
Ensalada Caesar con pollo
Ensalada de taco
Alimento
Todos
los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Grados
9-12
SALADAS DE PLATO PRINCIPAL (Nota: Escriba aderezo y cualquier artículo de pan / grano ofrecido con la ensalada de plato principal como artículo(s) separado(s).)
Ensalada griega con pollo
1 ensalada
OTROS PLATOS PRINCIPALES Y CARNE / ALTERNATIVOS DE CARNE
Del producto seco
Bajos en sodio
Habichuelas o gandules
(Especifique tipo)
Enlatados
Grasa agregada, especifique tipo::
tz
tz
tz
tz
Fernandos 90122
Burrito
oz
3.9 oz
3.9 oz
oz
Rico en granos integrales
De frijoles
De carne de res
De pollo
De queso
Otro:
Queso (queso en tiras o cubos)
oz
oz
oz
oz
Reducido en grasa Reducido en sodio
oz
Rico en granos integrales
Reducido en grasa Reducido en sodio
Especifique relleno:
Palillo de queso o palito de pizza
Cheese breadstick or pizza stick
oz
oz
oz
9
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
B.
C.
D.
E.
Alimento
Todos
los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Grados
9-12
Marque casilla si
Alimento USDA
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Descripción de alimento
Ricos en granos integrales
Al horno
Fritos
Peso de cada nugget:
oz
Nuggets de pollo (empanizados)
cada
cada
cada
cada
Tiras de pollo (no empanizadas)
oz
oz
oz
oz
Hamburguesa de pollo (no
sándwich)
oz
oz
oz
oz
Rica en granos integrales
Al horno
Frita
oz
Rico en granos integrales
Empanizado(s)
Con piel
Al horno
Frito(s)
oz
Rica en granos integrales
De carne de res o cerdo
De pollo o pavo
cada
Rico en granos integrales
Sin carne De carne de res o cerdo
De pollo o pavo
Peso de cada rollito primavera:
cada
Ricos en granos integrales
Al horno Fritos
Empanizados
Peso de cada nugget / palito:
Pedazo(s) de pollo
(Especifique parte)
oz
Salchicha empanizada Corndog
Rollito primavera Egg rolls
Palitos o nuggets de pescado
oz
cada
cada
oz
oz
cada
cada
oz
oz
cada
cada
Macarrones con queso
tz
tz
tz
tz
Nachos
oz
oz
oz
oz
Mantequilla de maní (u otra
manteca de nuez/semillas)
oz
oz
oz
oz
Tonys 72671
5.5 oz
oz
oz
oz
Pizza, pepperoni
oz
oz
oz
oz
Pizza, salchichas
oz
oz
oz
oz
Pizza, queso
F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta
A.
10
oz
oz
Rica en granos integrales
Rica en granos integrales
Reducida en grasa
Reducida en azúcar
Especifique tipo:
Rica en granos integrales
Reducida en grasa Reducida en sodio
Masa gruesa (al molde hondo o “deep-dish”,
bagel, pan francés)
Rica en granos integrales
Reducida en grasa Reducida en sodio
Masa gruesa (al molde hondo o “deep-dish”,
bagel, pan francés)
Rica en granos integrales
Reducida en grasa Reducida en sodio
Masa gruesa (al molde hondo o “deep-dish”,
bagel, pan francés)
B.
C.
D.
E.
Descripción de alimento
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Alimento
Pizza, vegetariana
Todos
los
grados
oz
Grados
K-5
Grados
6-8
oz
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Grados
9-12
oz
oz
Rica en granos integrales
Reducida en grasa Reducida en sodio
Masa gruesa (al molde hondo o “deep-dish”,
bagel, pan francés)
Especifique ingredientes por encima:
Rico en granos integrales
Reducido en grasa Reducida en sodio
Especifique relleno:
Pequeño calzone Pizza pocket
oz
oz
oz
oz
Revuelto con arroz o fideos Stir
fry with rice or noodles
tz
tz
tz
tz
Espaguetis con salsa
Taco
Rica en granos integrales
tz
oz
1 tz
oz
tz
oz
Ricos en granos integrales
Salsa de carne
Salsa marinara
tz
Rico en granos integrales
Tortilla crujiente Hard shell Tortilla Soft tortilla
De frijoles
De carne de res
De pollo
De queso
Especifique tipo:
Regular
Griego (alto en proteínas)
Especifique grasa:
Entero
Bajo en grasa
oz
Sin grasa
Yogur
oz
oz
oz
F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta
A.
Marque casilla si
Alimento USDA
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
Bajo en calorías
Especifique sabores:
oz
PANES Y GRANOS OFRECIDOS POR SEPARADO
Rico en granos integrales
Bísquet Biscuit
oz
oz
Pan, sin condimento
oz
oz
oz
oz
Reducido en grasa
oz
oz
Rico en granos integrales
Especifique tipo:
Pan, con margarina o mantequilla
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales
Especifique tipo:
Margarina
Mantequilla
Palillo de queso Breadstick
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales
Especifique tipo:
11
B.
C.
D.
E.
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Alimento
Pan de maíz
Todos
los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Grados
9-12
Rico en granos integrales
Rica en granos integrales
F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta
A.
Marque casilla si
Alimento USDA
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
oz
oz
oz
oz
cada
cada
cada
4 cada
Croutones Croutons
oz
oz
oz
oz
Ricos en granos integrales
Arroz
tz
tz
tz
tz
Blanco
Panecillo
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales
Especifique tipo:
Pasta
tz
tz
tz
tz
Rica en granos integrales
Galletas saladas
Especifique tipo:
Integral
trigo integral
Silvestre
Pretzels
oz
oz
oz
oz
Ricos en granos integrales
Suaves
Duros
Salados
Sin sal
Ligeramente salados
Papitas / totopos de maíz
oz
oz
oz
oz
Ricas en granos integrales Reducidas en sodio
oz
Rico en granos integrales
Con glaseado / baño Sin glaseado / baño
Reducido en grasa
oz
Rico en granos integrales
Reducido en grasa
Especifique tipo:
oz
Rica en granos integrales
Reducida en grasa Baja en grasa
Especifique tipo:
POSTRES, BEBIDAS Y MERIENDAS OFRECIDOS COMO PARTE DE UNA COMIDA REEMBOLSABLE
Brownie
Bizcocho
Galleta
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
12
B.
C.
D.
E.
Descripción de alimento
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Alimento
Crumble o tarta de frutas
Bebida de fruta (no 100% jugo)
Todos
los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Grados
9-12
oz
oz
oz
oz
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Rico en granos integrales
Especifique tipo:
Especifique tipo:
Pastelillo de fruta Fruit turnover
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales Reducida en grasa
Baja en grasa
Especifique tipo:
Gelatina (Jell-O)
tz
tz
tz
tz
Con fruta
oz
Reducidas en grasa Reducidas en sodio
Al horno
Especifique sabor:
Papitas fritas
oz
oz
oz
F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta
A.
Marque casilla si
Alimento USDA
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
Con cubierta batida
ADEREZOS PARA ENSALADAS
Aderezo Caesar
Regular
Reducido en calorías
Bajo en calorías
Sin grasa
Aderezo francés
Regular
Reducido en calorías
Bajo en calorías
Sin grasa
Aderezo de mostaza y miel
Honey mustard dressing
Regular
Reducido en calorías
Bajo en calorías
Sin grasa
Aderezo italiano
Regular
Reducido en calorías
Bajo en calorías
Sin grasa
Aderezo ranch
Regular
Reducido en calorías
Bajo en calorías
Sin grasa
Regular
Reducido en calorías
Bajo en calorías
Sin grasa
Regular
Reducido en calorías
Bajo en calorías
Sin grasa
Regular
Reducido en calorías
Bajo en calorías
Sin grasa
Greek dressing Aderezo griego
2 cda.
13
B.
C.
D.
E.
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Alimento
Todos
los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Grados
9-12
F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta
A.
Marque casilla si
Alimento USDA
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
CONDIMENTOS
Salsa barbacoa
Mantequilla
Queso crema
Regular Bajo en calorías
Sin grasa
Caldo de carne
Regular
Sin grasa
Miel
Salsa picante
Chiles jalapeños
Jalea
Ketchup
2 cda.
Regular Sin azúcar Reducida en azúcar
Reducido en sodio
Margarina
Regular
Reducida en calorías
Mayonesa
Baja en calorías
Sin grasa
Mostaza
Pepinillos, rodajas
Regular
Reducida en calorías
Salsa ranch
Baja en calorías
Sin grasa
Salsa de pepinillos
Salsa
Baja en sodio
Crema agria
Regular
Baja en calorías
Jarabe
Regular
Reducido en calorías Sin azúcar
Salsa tártara
Regular
Reducida en grasa
14
Sin grasa
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.
D.
E.
Alimento
Todos
los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Grados
9-12
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta
B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Marque casilla si
Alimento USDA
A.
OTROS ARTÍCULOS DE MENÚ
15
SAMPLE RECIPE FORM – SPANISH (LIMITED OUTLYING AREAS)
MODELO
Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx
Formulario de receta (Áreas periféricas limitadas)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.
Nombre de la SFA: Bayside Unified School District
Nombre de receta / alimento:
Comida:
Desayuno
Día:
Lun
Avena
Almuerzo Otro, especifique:
Mar
Miér
Jue
K-5
6-8
9-12
Vier
Tamaño de una ración (incluya unidad)
1 taza
Todos
Grados:
Número de raciones preparadas
40
Todos los
grados
(cuánto rinde la receta)
A.
Nombre de ingrediente
B.
Cantidad en
receta
(Incluya
unidad)
Copos de avena
20 tazas
Leche 1% baja en grasa
2.5
galones
C.
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
D.
E.
F.
Marque
casilla si
Alimento
USDA
Marque
casilla si
preparad
o a partir
de una
receta
Descripción de ingrediente
Seca
MODELO
Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx
Formulario de receta (Áreas periféricas limitadas)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.
Nombre de la SFA: Bayside Unified School District
Nombre de receta / alimento:
Desayuno
“Grab-n-Go”
Comida:
Desayuno
Almuerzo
Día:
Lun
Mar
Miér
Jue
K-5
6-8
9-12
Otro, especifique:
Vier
Tamaño de una ración (incluya unidad)
1
caja
Todos
Grados:
1
Número de raciones preparadas
Todos los
grados
A.
Nombre de ingrediente
B.
Cantidad
en receta
(Incluya
unidad)
C.
Fabricante / marca y
código de producto
(Si aplica)
D.
F.
Marque
casilla si
Alimento
USDA
Marque
casilla si
prepara
do a
partir de
una
receta
Descripción de ingrediente
leche
8 oz.
jugo de china
4 oz.
manzana
1
median
a
fresca
2 oz.
regulares
cheerios
E.
blanca, 1% baja en grasa
MODELO
Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx
Formulario de receta (Áreas periféricas limitadas)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.
Nombre de la SFA: Bayside Unified School District
Nombre de receta / alimento:
Sándwich de queso
tostado
Comida:
Desayuno
Día:
Lun
Almuerzo Otro, especifique:
Mar
Miér
Jue
6-8
9-12
Vier
Tamaño de una ración (incluya unidad)
1 sándwich
Todos
Grados:
K-5
Número de raciones preparadas
Todos los
grados
A.
Nombre de ingrediente
B.
Cantidad en
receta
(Incluya
unidad)
C.
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
D.
1
E.
F.
Marque
casilla si
Alimento
USDA
Marque
casilla si
preparado
a partir de
una
receta
Descripción de ingrediente
Pan
2
rebanadas
100% trigo integral
Queso
2 oz.
Cheddar
Margarina
1 cta.
MODELO
Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx
Formulario de receta (Áreas periféricas limitadas)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.
Nombre de la SFA: Bayside Unified School District
Nombre de receta / alimento:
Sándwich de
ensalada de atún
Comida:
Desayuno
Almuerzo
Día:
Lun
Mar
Miér
Jue
K-5
6-8
9-12
Otro, especifique:
Vier
Tamaño de una ración (incluya unidad)
1
sándwich
Todos
Grados:
Todos los
grados
A.
Nombre de ingrediente
B.
Cantidad
en receta
(Incluya
unidad)
Número de raciones preparadas
C.
Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)
D.
E.
Marque
casilla si
Alimento
USDA
Descripción de ingrediente
Ensalada de atún
1 bola
#12
Pan
2
rebanad
as
100% trigo integral
2 hojas
pequeñas
Repollo
Lechuga
1
F.
Marque
casilla si
preparad
o a partir
de una
receta
Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx
MODELO
Formulario de receta (Áreas periféricas limitadas)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.
Nombre de la SFA: Bayside Unified School District
Comida:
Desayuno
Día:
Lun
Almuerzo
Ensalada de
atún para sándwich y barra de deli
Nombre de receta / alimento:
Otro, especifique:
Mar
Miér
Jue
K-5
6-8
9-12
Vier
Tamaño de una ración (incluya unidad)
1
bola #12
Todos
Grados:
Todos los
grados
A.
Nombre de ingrediente
B.
Cantidad
en receta
(Incluya
unidad)
Número de raciones preparadas
C.
D.
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Descripción de ingrediente
24
E.
F.
Marque
casilla
si
Aliment
o USDA
Marque
casilla si
prepara
do a
partir de
una
receta
Atún
66.5 oz.
Trozos bajos en calorías en agua
Apio
4 tz.
Fresco, troceado
Salsa de pepinillos
2 tz.
Dulce
Mayonesa
3 tz.
Regular
Sal
2 cda.
Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx
MODELO
Formulario de receta (Áreas periféricas limitadas)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.
Nombre de la SFA: Bayside Unified School District
Nombre de receta / alimento:
Ensalada griega
con pollo
Comida:
Desayuno
Día:
Lun
Almuerzo
Otro, especifique:
Mar
Miér
Jue
K-5
6-8
9-12
Vier
Tamaño de una ración (incluya unidad)
1 ensalada
Todos
Grados:
Número de raciones preparadas
Todos los
grados
A.
Nombre de ingrediente
B.
Cantidad en
receta
(Incluya
unidad)
C.
Fabricante / marca y
código de producto
(Si aplica)
D.
1
E.
F.
Marque
casilla si
Alimento
USDA
Marque
casilla si
preparad
o a partir
de una
receta
Descripción de ingrediente
Espinaca
1 tz.
Fresca, baby
Pimiento
3
rebanadas
Verde, en rodajas
Pepino
3
rebanadas
En rodajas, con cáscara
Cebolla
2
rebanadas
Branca, en rodajas
Azeitonas
1 cda.
Queso
Pollo
Negras, de lata
1 cda.
Feta
2 oz.
Horneado, pechuga, sin piel
Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx
MODELO
Formulario de receta (Áreas periféricas limitadas)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.
Nombre de la SFA: Bayside Unified School District
Nombre de receta / alimento: Espaguetis con salsa
de carne
Comida:
Desayuno
Día:
Lun
Almuerzo Otro, especifique: :
Mar
Miér
Jue
K-5
6-8
9-12
Vier
Tamaño de una ración (incluya unidad)
1 taza
Todos
Grados:
Número de raciones preparadas
Todos los
grados
A.
Nombre de ingrediente
B.
Cantidad en
receta
(Incluya
unidad)
C.
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
D.
50
E.
F.
Marque
casilla si
Alimento
USDA
Marque
casilla si
preparad
o a partir
de una
receta
Descripción de ingrediente
Receta adjunta
SAMPLE
NLSP AFTERNOON SNACK FORM - SPANISH (LIMITED OUTLYING AREAS)
Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx
ESTUDIO NACIONAL DE COMIDAS ESCOLARES 2024-2025
Formulario de merienda después de la escuela de NSLP
(Áreas periféricas, Limitadas)
Para instrucciones sobre cómo completar esta libreta de formularios, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.
Nombre de la SFA:
Bayside Unified School District
1. Por favor indique los días durante la semana objetivo en los que las meriendas
después de la escuela de NSLP serán ofrecidas:
□
□
□
□
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Esta página ha sido dejada en blanco para copias a dos caras.
SAMPLE MODELO
Formulario de merienda después de la escuela de NSLP (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
Mar
Miér
Jue
Vier
A.
B.
C.
D.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los
grados” o especifique los tamaños de las
porciones por grupo de grado)
Alimento
Todos
Grados
los
K-5
grados
Grados
6-8
Grados
9-12
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
E.
F.
Marque casilla si
preparado a partir
de una receta
Lun
Marque casilla si
Alimento USDA
Día:
Descripción de alimento
Leche
Blanca
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Sin grasa / desnatada
2% reducida en grasa
1% baja en grasa
Entera
Chocolate
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Sin grasa / desnatada
2% reducida en grasa
1% baja en grasa
Entera
oz fl
Sin grasa / desnatada 1% baja en
grasa 2% baja en grasa
Entera Saborizada Reducida en azúcar
1% baja en grasa
Entera
oz fl
Sin grasa / desnatada
2% reducida en grasa
Reducida en azúcar
1% baja en grasa
Entera
oz fl
Sin grasa / desnatada
2% reducida en grasa
Reducida en azúcar
Libre de lactosa
oz fl
oz fl
oz fl
Otro sabor, Especifique:
oz fl
oz fl
oz fl
Otro sabor, Especifique:
oz fl
oz fl
oz fl
Fruta
Manzana
tz
tz
tz
tz
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo
Agua
Manzana compota, enlatada
tz
tz
tz
tz
Endulzada
tz
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo
Agua
tz
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo Agua
tz
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo
Agua
Guineo
Ensalada de frutas
China
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
1
Sin endulzar
FORMULARIO DE MERIENDA DESPUÉS DE LA ESCUELA DE NSLP (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
Pasas de uva
oz
oz
oz
oz
Jugos
6 oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Jugo de china
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Jugo de uva
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Jugo de manzana
Calcio agregado
Reducido en azúcar
Calcio agregado
Reducido en azúcar
Calcio agregado
Reducido en azúcar
Verduras (Si se ofrece con una salsa, escriba la salsa como un artículo separado en la sección de
condimentos)
Zanahorias
tz
tz
tz
tz
Apio
tz
tz
tz
tz
Fresca Congelada
Enlatada
Baja en sodio Servida cruda
Grasa añadida, especifique
tipo:
Artículos combinados y platos
principales
Sándwich de mantequilla de maní y jalea
Rico en granos integrales
Pizza
Rica en granos integrales
Reducida en grasa
Reducida en sodio
Masa gruesa (de plato hondo ,
bagel, baguette)
Especifique ingredientes por
encima:
Rico en granos integrales
Reducido en grasa
Reducido en sodio
Especifique
tipo:
oz
oz
oz
oz
Sándwich
2
FORMULARIO DE MERIENDA DESPUÉS DE LA ESCUELA DE NSLP (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
Carne y alternativos de carne
Queso
Mezcla de frutos secos y nueces Trail mix
Yogur
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
Reducido en grasa
Especifique
tipo:
oz
Endulzada
Especifique
tipo(s):
oz
Especifique tipo: Regular
Griego (alto contenido de
proteína)
Especifique grasa: Entero
Bajo en grasa Sin grasa
Bajo en calorías
Especifique
sabor(es):
Sin endulzar
Panes y granos
Rico en granos integrales
Especifique tipo:
Bagel
Cereales
Galleta
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
Ricos en granos integrales
Reducidos en azúcar
Especifique
tipo:
oz
Rica en granos integrales
Reducida en grasa Bajo en
grasa
Especifique
tipo:
3
FORMULARIO DE MERIENDA DESPUÉS DE LA ESCUELA DE NSLP (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
Ricas en granos integrales
Horneadas Reducidas en
sodio
Especifique tipo:_
Galletas saladas
Barra de granola
Pretzels
2 oz
oz
oz
galletas de
animalitos
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
_
oz
Rica en granos integrales
Baja en grasa
Especifique
tipo:
oz
Ricos en granos integrales
Suaves
Duros
Salados Sin sal
Ligeramente salados
Ricos en granos integrales
Reducidos en sodio
Especifique tipo:
Papitas / totopos de maíz
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales
Rico en granos integrales
Rico en granos integrales
Postres y otros artículos
Gomitas con sabor de fruta / cuero de fruta
Fruit snacks/fruit leather
Bebida de fruta (menos de 100% jugo)
oz
oz
oz
oz
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Bajo en grasa Sin grasa
Bajo en calorías
Especifique
sabor(es):
Pudín
Condimentos
Salsa ranch
Regular Baja en calorías
Sin grasa
Queso crema
Regular Bajo en calorías
Sin grasa
Ketchup
Reducido en sodio
4
APPENDIX F02.02.02 REIMBURSABLE FOOD FORM: BREAKFAST – SPANISH (LIMITED OUTLYING AREAS)
Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: : xx/xx/20xx
ESTUDIO NACIONAL DE COMIDAS ESCOLARES 2024-2025
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.
B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Alimento
Todos los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Grados
9-12
Lun
Mar
Miér
C.
D.
Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
Jue
E.
LECHE
Blanca, sin grasa /
desnatada
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Blanca, 1% baja en grasa
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Blanca, 2% reducida en
grasa
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Blanca, entera
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Reducida en azúcar
Chocolate, sin grasa /
desnatada
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Chocolate, 1% baja en
grasa
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Chocolate, 2% reducida en
grasa
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Libre de lactosa
Otro sabor
Especifique:______
Otro sabor
Especifique:
____________________
Otro sabor
Especifique:
____________________
Alternativa a la leche noláctea,
Especifique tipo:
________________
Reducida en azúcar
Reducida en azúcar
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Sin grasa / desnatada
Entera Saborizada
Reducida en azúcar
Sin grasa / desnatada
2% reducida en grasa
Reducida en azúcar
1% baja en grasa
Entera
oz fl
Sin grasa / desnatada
2% reducida en grasa
Reducida en azúcar
1% baja en grasa
Entera
oz fl
Sin grasa / desnatada
2% reducida en grasa
Reducida en azúcar
oz fl
Sin grasa
Baja en calorías
Reducida en azúcar
Endulzada
Sin endulzar
Especifique sabor(es): ________________
oz fl
Vier
1% 2%
1% baja en grasa
Entera
F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta
A.
Día:
Marque casilla
si Alimento
USDA
Nombre de la SFA:_________________________ Fecha:______________
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.
D.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Todos los
Grados
Grados
Grados
grados
K-5
6-8
9-12
Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
E.
F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta
Alimento
B.
Marque casilla
si Alimento
USDA
A.
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
2
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.
D.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Todos los
Grados
Grados
Grados
grados
K-5
6-8
9-12
Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
E.
FRUTA
F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta
Alimento
B.
Marque casilla
si Alimento
USDA
A.
(Nota: Anotaciones pre-indicadas deberían ser usadas solamente para frutas servidas en la forma que fueron compradas. Si se añade algo antes de servirlas, escriba como un artículo
separado y complete un FORMULARIO DE RECETA.)
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Manzana
tz
tz
tz
tz
Jarabe extra ligero Jugo Agua
Manzana compota,
enlatada
tz
tz
tz
tz
Endulzado
Sin endulzar
Albaricoques
Guineo
Arándanos
Ensalada de frutas
Uvas
Kiwi
Chinas mandarinas
China
Melocotones
Peras
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
Fresco Seco Enlatado
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo Agua
tz
Fresco Congelado Enlatado
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo Agua
tz
Fresco Congelado
Endulzado
Sin endulzar
tz
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo Agua
tz
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo Agua
tz
Fresco Congelado Enlatado
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo Agua
tz
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo Agua
tz
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo Agua
tz
Fresco Congelado Enlatado
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo Agua
tz
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo Agua
3
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Todos los
Grados
Grados
Grados
grados
K-5
6-8
9-12
Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)
Piña
tz
tz
tz
tz
Pasas de uva
oz
oz
oz
oz
Fresas
tz
tz
tz
tz
D.
Descripción de alimento
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo Agua
E.
F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta
Alimento
B.
Marque casilla
si Alimento
USDA
A.
Fresca Congelada
Endulzada
Sin endulzar
4
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
JUGOS
C.
D.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Todos los
Grados
Grados
Grados
grados
K-5
6-8
9-12
Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
E.
F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta
Alimento
B.
Marque casilla
si Alimento
USDA
A.
(Nota: Anotaciones pre-indicadas deberían ser usadas solamente para jugo de frutas y/o verduras puro (100%). Escriba bebidas de fruta (no 100% jugo) en la sección de “Otros artículos de
menú”.)
Jugo de manzana
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Calcio agregado. Reducido en azúcar
Jugo de uva
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Calcio agregado Reducido en azúcar
Jugo de china
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Calcio agregado Reducido en azúcar
Mezcla de jugo de frutas
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Calcio agregado Reducido en azúcar
CEREALES FRÍOS
Apple Jacks
Cheerios, regulares
Cheerios, plain
Cheerios, manzana y
canela Cheerios, Apple
Cinnamon
Cheerios, frutal Cheerios,
Fruity
Cheerios, miel Cheerios,
Honey Nut
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
Rico en granos integrales
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
Cinnamon Toast Crunch
oz
oz
oz
Choco Krispies
oz
oz
Cocoa Puffs
oz
Froot Loops
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
oz
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
oz
oz
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
oz
oz
oz
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
Zucaritas
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
Frosted Mini Wheats
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
Golden Grahams
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
Granola
oz
oz
oz
oz
Rica en granos integrales Reducido en azúcar
Kix
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
Lucky Charms
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
Marshmallow Mateys
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
Raisin Bran
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
5
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Todos los
Grados
Grados
Grados
grados
K-5
6-8
9-12
Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)
D.
E.
Descripción de alimento
Rice Chex
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales
Rice Krispies
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales
Trix
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales Reducido en azúcar
CEREALES CALIENTES
F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta
Alimento
B.
Marque casilla
si Alimento
USDA
A.
(Nota: Si se prepara con grasa y/o leche, complete un FORMULARIO DE RECETA.)
tz
tz
tz
tz
Instantánea
Rápida
Ricos en granos integrales
Regular
Crema de farina
Polenta Grits
tz
tz
tz
tz
Instantánea
Rápida
Regular
Avena
tz
tz
tz
tz
Instantánea
Rápida
Regular
OTROS PANES Y GRANOS OFRECIDOS POR SEPARADO
Rico en granos integrales
Especifique tipo: ___________________
Bagel
oz
oz
oz
oz
Bísquet Biscuit
oz
oz
oz
oz
Pan danés Danish
oz
oz
oz
oz
Dona
Muffin inglés, sin
condimento
Muffin inglés, con
margarina o mantequilla
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
Barra de granola / cereales
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales Reducido en grasa
Rico en granos integrales
Reducido en grasa Bajo en grasa
De fruta
De queso
Rica en granos integrales
Con glaseado / baño Sin glaseado / baño
Rico en granos integrales
Especifique tipo: ___________________
Rico en granos integrales
Margarina
Mantequilla
Rico en granos integrales
Baja en grasa
Especifique tipo: ___________________
oz
Rico en granos integrales
Reducido en grasa
Especifique tipo: ___________________
Muffin
Panqueque
Panecillo, canela Roll,
cinnamon
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
Ricos en granos integrales
Reducido en grasa
Especifique tipo: ___________________
Rico en granos integrales
Con glaseado Sin glaseado
6
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
Tostada, sin condimento
C.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Todos los
Grados
Grados
Grados
grados
K-5
6-8
9-12
Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)
oz
oz
oz
D.
E.
Descripción de alimento
Rica en granos integrales
Especifique tipo: ___________________
oz
F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta
Alimento
B.
Marque casilla
si Alimento
USDA
A.
Rica en granos integrales
Tostada, con margarina o
mantequilla
Hojaldre tostado Toaster
pastry
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
Especifique tipo: ___________________
Margarina
Mantequilla
Rico en granos integrales
Bajo en grasa
Ricos en granos integrales
Regular
De fruta
De pepitas de chocolate
Waffles
oz
oz
oz
Otro:____________
oz
Ricos en granos integrales
Regulares
Palitos de waffles Waffle
sticks
De fruta
De pepitas de chocolate
Otro:____________
cada
cada
cada
Peso de cada palito:_________ oz
cada
CARNES Y ALTERNATIVOS DE CARNE OFRECIDOS POR SEPARADO
De cerdo
De pavo.
Vegetariano
Tocino
tira
tira
tira
tira
Huevos
oz
oz
oz
oz
Revueltos Duros
Fritos
Queso
Mantequilla de maní (u otra
mantequilla de
nueces/semillas)
oz
oz
oz
oz
Reducido en sodio
oz
oz
oz
Reducida en grasa Reducida en azúcar
Especifique tipo: _______________________
oz
Salchicha
oz
oz
oz
oz
Reducida en sodio De carne de res o cerdo
De pollo o pavo Vegetariana
Especifique tipo: Regular Griego (alto
contenido de proteína)
Especifique grasa: Entero Bajo en grasa
Sin grasa Bajo en calorías
Yogur
oz
oz
oz
Especifique sabores: _________________
oz
7
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.
D.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Todos los
Grados
Grados
Grados
grados
K-5
6-8
9-12
Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
E.
F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta
Alimento
B.
Marque casilla
si Alimento
USDA
A.
Ricas en granos integrales
Reducidas en grasa
Ricos en granos integrales
Reducidos en grasa
Peso de cada palito :_________ oz
Rico en granos integrales Reducido en grasa
oz
Rico en granos integrales
De carne de res o cerdo De pollo o pavo
ARTÍCULOS COMBINADOS
Rico en granos integrales
Burrito de desayuno
oz
oz
oz
Huevos Queso Frijoles Papa
Otro:_______________
oz
Rico en granos integrales
Queso Salchicha Jamón
Sándwich de huevo
Tostadas a la francesa
French toast
Palitos de tostadas a la
francesa
Sándwich de queso tostado
Panqueque en un palito
Pancake on a stick
Pizza
Quesadilla
Bacon Otro:____________
Especifique tipo de pan: ______________
1 sándwich
oz
oz
oz
oz
cada
cada
cada
cada
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
Rica en granos integrales Reducida en grasa
Reducida en sodio
Especifique ingredientes por encima:
_______________
oz
oz
oz
oz
Especifique tipo:
8
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.
D.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Todos los
Grados
Grados
Grados
grados
K-5
6-8
9-12
Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
E.
F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta
Alimento
B.
Marque casilla
si Alimento
USDA
A.
CONDIMENTOS
Mantequilla
Regular Bajo en calorías Sin grasa
Regular Bajo en calorías Sin grasa
Queso crema
Caldo de carne
Miel
Jalea
Ketchup
Regular Sin azúcar Reducida en azúcar
Reducido en sodio
Margarina
Salsa
Jarabe
Baja en sodio
Regular Reducido en calorías Sin azúcar
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9
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.
D.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Todos los
Grados
Grados
Grados
grados
K-5
6-8
9-12
Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
10
E.
F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta
Alimento
B.
Marque casilla
si Alimento
USDA
A.
APPENDIX F02.02.03 REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH – SPANISH (LIMITED OUTLYING AREAS)
Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: : xx/xx/20xx
ESTUDIO NACIONAL DE COMIDAS ESCOLARES 2024-2025
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.
B.
Lun
Mar
Miér
C.
D.
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
Jue
E.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Alimento
Todos
los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Grados
9-12
LECHE
Blanca, sin grasa / desnatada
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Blanca, 1% baja en grasa
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Blanca, 2% reducida en grasa
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Blanca, entera
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Chocolate, sin grasa / desnatada
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Chocolate, 1% baja en grasa
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Chocolate, 2% reducida en grasa
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Libre de lactosa
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Sin grasa / desnatada 1% 2%
Entera Saborizada Reducida en azúcar
1% baja en grasa
Entera Reducida
oz fl
Sin grasa / desnatada
2% reducida en grasa
en azúcar
1% baja en grasa
Entera Reducida
oz fl
Sin grasa / desnatada
2% reducida en grasa
en azúcar
1% baja en grasa
Entera Reducida
oz fl
Sin grasa / desnatada
2% reducida en grasa
en azúcar
Reducida en azúcar
Reducida en azúcar
Reducida en azúcar
Otro sabor
Especifique: _________
Otro sabor
Especifique: ________________
Otro sabor
Especifique: ________________
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Vier
F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta
A.
Día:
Marque casilla si
Alimento USDA
Nombre de la SFA:______ Fecha:______________
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.
D.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Alimento
Alternativa a la leche no-láctea,
Especifique tipo:
________________
Todos
los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Grados
9-12
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
Sin grasa Baja en calorías
Reducida en azúcar
Endulzada
Sin endulzar
Especifique sabor(es): ________________
E.
2
F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta
B.
Marque casilla si
Alimento USDA
A.
B.
C.
D.
E.
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Alimento
Todos
los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Grados
9-12
FRUTA (Nota: Anotaciones pre-indicadas deberían ser usadas solamente para frutas servidas en la forma que fueron compradas. Si se añade algo antes de servirlas, escriba
como un artículo separado y complete un FORMULARIO DE RECETA.)
Manzana
tz
tz
tz
tz
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo Agua
Manzana compota, enlatada
tz
tz
tz
tz
Endulzada
tz
Fresco Seco Enlatado
Jarabe pesado Jarabe ligero
Jarabe extra ligero
Jugo
Agua
Albaricoques
tz
tz
tz
Sin endulzar
Guineo
tz
tz
tz
tz
Fresco Congelado Enlatado
Jarabe pesado Jarabe ligero
Jarabe extra ligero
Jugo
Agua
Arándanos
tz
Tz
tz
tz
Fresco Congelado
Endulzados Sin endulzar
tz
Fresco Congelado Enlatado
Jarabe pesado Jarabe ligero
Jarabe extra ligero
Jugo
Agua
tz
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo Agua
tz
Fresco Congelado Enlatado
Jarabe pesado Jarabe ligero
Jarabe extra ligero
Jugo
Agua
tz
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado Jarabe ligero
Jarabe extra ligero
Jugo
Agua
tz
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo Agua
Ensalada de frutas
Uvas
Kiwi
Chinas mandarinas
Chinas
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
3
F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta
A.
Marque casilla si
Alimento USDA
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.
D.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Alimento
Melocotones
Peras
Todos
los
grados
tz
tz
Grados
K-5
Grados
6-8
tz
tz
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Grados
9-12
tz
tz
tz
Descripción de alimento
Fresco Congelado Enlatado
Jarabe pesado Jarabe ligero
Jarabe extra ligero
Jugo
Agua
tz
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo Agua
E.
F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta
B.
Marque casilla si
Alimento USDA
A.
Piña
tz
tz
tz
tz
Pasas de uva
oz
oz
oz
oz
Fresas
tz
tz
tz
tz
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado Jarabe ligero
Jarabe extra ligero
Jugo
Agua
Fresca Congelada
Endulzada
4
Sin endulzar
B.
C.
D.
E.
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Alimento
JUGOS
Todos
los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Grados
9-12
F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta
A.
Marque casilla si
Alimento USDA
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
(Nota: Anotaciones pre-indicadas deberían ser usadas solamente para jugo de frutas y/o verduras puro (100%). Bebidas de fruta que no son 100% jugo deberían ser anotadas en la sección
de “Postres, bebidas y meriendas”.)
Jugo de manzana
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Calcio agregado Reducido en azúcar
Jugo de uva
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Calcio agregado. Reducido en azúcar
Jugo de china
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Calcio agregado. Reducido en azúcar
Mezcla de jugo de frutas
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Calcio agregado. Reducido en azúcar
Taza / barra de jugo congelado
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Especifique sabor: ______________
Reducido en azúcar
VERDURAS
(Nota: Si se cuentan las habichuelas o gandules como un alternativo de carne y no una elección de verdura, escríbalos en la sección de “Otros platos principales y carne / alternativos
de carne”.)
Habichuelas cocinadas Baked
Vegetarianas
Con carne
beans
tz
tz
tz
tz
Habichuelas tiernas Beans,
green
Brócoli
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
De: Frescas
Congeladas
Enlatadas
Bajas en sodio
Servidas crudas
Grasa agregada, especifique tipo:
_________________________
De: Fresco
Congelado
Enlatado
Bajo en sodio
Servido crudo
Grasa agregada, especifique tipo:
_________________________
Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA
De: Frescas
Congeladas
Enlatadas
Bajas en sodio
Servido crudo. Grasa agregada, especifique
tipo: _________________________
tz
Zanahorias
tz
tz
tz
Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA
5
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.
D.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Alimento
Todos
los
grados
tz
Grados
K-5
Grados
6-8
tz
Grados
9-12
tz
tz
tz
tz
tz
tz
Maíz, en grano
tz
tz
tz
tz
Pepino, crudo
tz
tz
tz
tz
Papas fritas
tz
tz
tz
tz
Lechuga y tomate (para
sándwich)
tz
tz
tz
tz
Verduras mixtas
F.
Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA
Coliflor
Apio, crudo
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
De: Fresco
Congelado
Enlatado
Bajo en sodio
Servido crudo Grasa agregada, especifique tipo:
_________________________
E.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta
B.
Marque casilla si
Alimento USDA
A.
tz
tz
tz
Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA
Fresco
Congelado
Enlatado
Bajo en sodio
Grasa agregada, especifique tipo:
_________________________
Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA
Al horno
Fritas
Reducidas en sodio
tz
Frescas
Congeladas
Enlatadas
Bajas en sodio
Servidas crudas
Grasa agregada, especifique tipo:
_________________________
Gandules, verdes
tz
tz
tz
tz
Frescos
Congelados
Enlatados
Bajos en sodio
Grasa agregada, especifique tipo:
_________________________
Papas, batidas o puré
tz
tz
tz
tz
De papas frescas
tz
Del producto seco
Enlatados
Bajos en sodio
Grasa agregada, especifique tipo:
_________________________
Frijoles refritos
tz
tz
tz
6
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.
D.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Alimento
Todos
los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
De: Fresco
Congelado
Enlatado
Bajo en sodio
Servido crudo Grasa agregada, especifique tipo:
_________________________
Grados
9-12
tz
Pimientos morrones rojos
tz
tz
tz
Pimientos morrones verdes
tz
tz
tz
F.
Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA
De: Fresco
Congelado
Enlatado
Bajo en sodio
Servido crudo Grasa agregada, especifique tipo:
_________________________
tz
E.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta
B.
Marque casilla si
Alimento USDA
A.
Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA
Batatas mameyas
tz
tz
tz
tz
Frescas
Congeladas
Enlatadas
Bajas en sodio
Grasa agregada, especifique tipo:
_________________________
Batatas mameyas fritas o
duquesas Sweet potato fries or
tots
tz
tz
tz
tz
Al horno
Fritas
Reducidas en sodio
Especifique ingredientes:
Ensalada de acompañamiento
tz
tz
tz
tz
Papas duquesas o con formas
Tater tots or shapes
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
Tomate, crudo
Escriba aderezo y cualquier artículo de pan / grano ofrecido con la ensalada mixta
como artículo(s) separado(s)
Al horno
Fritas
Reducidas en sodio
Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA
SÁNDWICHES
7
B.
C.
D.
E.
Descripción de alimento
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Alimento
Todos
los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Grados
9-12
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Rica en granos integrales
Hamburguesa con queso
F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta
A.
Marque casilla si
Alimento USDA
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
Filete o pechuga de pollo (no
empanizados)
Rico en granos integrales
Hamburguesa de pollo
(empanizada)
Rica en granos integrales
Sándwich de pescado
Rico en granos integrales Empanizado
Sándwich de queso tostado
Rico en granos integrales
Jamón y queso
Rico en granos integrales
Hamburguesa
Rica en granos integrales
Perro caliente Hot dog
Rico en granos integrales
Vegetariano
De carne de res o cerdo
De pollo o pavo
Sándwich italiano Italian sub
Rico en granos integrales
Mantequilla de maní (u otra
manteca de nuez/semillas) y
jalea
Rica en granos integrales
Reducida en azúcar
Especifique tipo: ________________________
Costilla, barbacoa
Rica en granos integrales
Rico en granos integrales
De carne de res De cerdo
Rico en granos integrales
Rica en granos integrales
Sándwich de carne picada y
especias Sloppy joe
De pollo o pavo
Pavo
Ensalada de atún
Rica en granos integrales
Hamburguesa vegetariana
Veggie burger
8
B.
C.
D.
E.
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Alimento
Todos
los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Grados
9-12
F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta
A.
Marque casilla si
Alimento USDA
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
Ensalada del Chef
Ensalada Caesar con pollo
Ensalada de taco
SALADAS DE PLATO PRINCIPAL (Nota: Escriba aderezo y cualquier artículo de pan / grano ofrecido con la ensalada de plato principal como artículo(s) separado(s).)
OTROS PLATOS PRINCIPALES Y CARNE / ALTERNATIVOS DE CARNE
Habichuelas o gandules
(Especifique tipo)
_____________
Del producto seco
Bajos en sodio
tz
tz
tz
Enlatados
tz
Grasa agregada, especifique tipo::
______________
Burrito
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales
De frijoles
De carne de res
De pollo
De queso
Otro: ______________
Queso (queso en tiras o cubos)
oz
oz
oz
oz
Reducido en grasa Reducido en sodio
oz
Rico en granos integrales
Reducido en grasa Reducido en sodio
Especifique relleno:________________________
Palillo de queso o palito de pizza
Cheese breadstick or pizza stick
oz
oz
oz
9
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.
D.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Alimento
Todos
los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Grados
9-12
Descripción de alimento
Ricos en granos integrales
Al horno
Fritos
Peso de cada nugget:_____________ oz
E.
F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta
B.
Marque casilla si
Alimento USDA
A.
Nuggets de pollo (empanizados)
cada
cada
cada
cada
Tiras de pollo (no empanizadas)
oz
oz
oz
oz
Hamburguesa de pollo (no
sándwich)
oz
oz
oz
oz
Rica en granos integrales
Al horno
Frita
oz
Rico en granos integrales
Empanizado(s)
Con piel
Al horno
Frito(s)
oz
Rica en granos integrales
De carne de res o cerdo
De pollo o pavo
cada
Rico en granos integrales
Sin carne De carne de res o cerdo
De pollo o pavo
Peso de cada rollito primavera:__________ oz
Ricos en granos integrales
Al horno Fritos
Empanizados
Peso de cada nugget / palito:________ oz
Rica en granos integrales
Rica en granos integrales
Pedazo(s) de pollo
(Especifique parte)
______________
Salchicha empanizada Corndog
Rollito primavera Egg rolls
Palitos o nuggets de pescado
oz
oz
cada
oz
oz
cada
oz
oz
cada
cada
cada
cada
cada
Macarrones con queso
tz
tz
tz
tz
Nachos
oz
oz
oz
oz
Mantequilla de maní (u otra
manteca de nuez/semillas)
oz
oz
oz
oz
Pizza, queso
oz
oz
oz
oz
Pizza, pepperoni
oz
oz
oz
oz
Pizza, salchichas
oz
oz
oz
oz
Reducida en grasa
Reducida en azúcar
Especifique tipo: ______________________
Rica en granos integrales
Reducida en grasa Reducida en sodio
Masa gruesa (al molde hondo o “deep-dish”,
bagel, pan francés)
Rica en granos integrales
Reducida en grasa Reducida en sodio
Masa gruesa (al molde hondo o “deep-dish”,
bagel, pan francés)
Rica en granos integrales
Reducida en grasa Reducida en sodio
Masa gruesa (al molde hondo o “deep-dish”,
bagel, pan francés)
10
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.
D.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Alimento
Pizza, vegetariana
Todos
los
grados
oz
Grados
K-5
Grados
6-8
oz
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Grados
9-12
oz
oz
Descripción de alimento
Rica en granos integrales
Reducida en grasa Reducida en sodio
Masa gruesa (al molde hondo o “deep-dish”,
bagel, pan francés)
Especifique ingredientes por encima:____________
Rico en granos integrales
Reducido en grasa Reducida en sodio
Especifique relleno:_______________
Pequeño calzone Pizza pocket
oz
oz
oz
oz
Revuelto con arroz o fideos Stir
fry with rice or noodles
tz
tz
tz
tz
Espaguetis con salsa
Taco
Rica en granos integrales
tz
oz
tz
oz
tz
oz
Ricos en granos integrales
Salsa de carne
Salsa marinara
tz
Rico en granos integrales
Tortilla crujiente Hard shell Tortilla Soft tortilla
De frijoles
De carne de res
De pollo
De queso
Especifique tipo:
Regular
Griego (alto en proteínas)
Especifique grasa:
Entero
Bajo en grasa
oz
Sin grasa
Yogur
oz
oz
oz
oz
E.
F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta
B.
Marque casilla si
Alimento USDA
A.
Bajo en calorías
Especifique sabores: _________________
PANES Y GRANOS OFRECIDOS POR SEPARADO
Rico en granos integrales
Bísquet Biscuit
Reducido en grasa
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
Especifique tipo:_______________
Rico en granos integrales
Pan, sin condimento
Pan, con margarina o mantequilla
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales
Especifique tipo:_______________
Margarina
Mantequilla
Palillo de queso Breadstick
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales
Especifique tipo:_______________
11
B.
C.
D.
E.
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Alimento
Pan de maíz
Todos
los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Grados
9-12
Rico en granos integrales
Rica en granos integrales
F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta
A.
Marque casilla si
Alimento USDA
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
oz
oz
oz
oz
cada
cada
cada
cada
Croutones Croutons
oz
oz
oz
oz
Ricos en granos integrales
Arroz
tz
tz
tz
tz
Blanco
Silvestre
Panecillo
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales
Especifique tipo:_______________
Pasta
tz
tz
tz
tz
Rica en granos integrales
Galletas saladas
Especifique tipo:_______________
Integral
Pretzels
oz
oz
oz
oz
Ricos en granos integrales
Suaves
Duros
Salados
Sin sal
Ligeramente salados
Papitas / totopos de maíz
oz
oz
oz
oz
Ricas en granos integrales Reducidas en sodio
oz
Rico en granos integrales
Con glaseado / baño Sin glaseado / baño
Reducido en grasa
oz
Rico en granos integrales
Reducido en grasa
Especifique tipo: _______________
oz
Rica en granos integrales
Reducida en grasa Baja en grasa
Especifique tipo: _______________
POSTRES, BEBIDAS Y MERIENDAS OFRECIDOS COMO PARTE DE UNA COMIDA REEMBOLSABLE
Brownie
Bizcocho
Galleta
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
12
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.
D.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Alimento
Crumble o tarta de frutas
Bebida de fruta (no 100% jugo)
Todos
los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Grados
9-12
oz
oz
oz
oz
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Descripción de alimento
Rico en granos integrales
Especifique tipo: _______________
oz
oz
oz
oz
Gelatina (Jell-O)
tz
tz
tz
tz
Con fruta
oz
Reducidas en grasa Reducidas en sodio
Al horno
Especifique sabor: _______________
oz
oz
Pastelillo de fruta Fruit turnover
oz
F.
Especifique tipo: _______________
Rico en granos integrales Reducida en grasa
Baja en grasa
Especifique tipo: _______________
Papitas fritas
E.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta
B.
Marque casilla si
Alimento USDA
A.
Con cubierta batida
ADEREZOS PARA ENSALADAS
Aderezo Caesar
Regular
Reducido en calorías
Bajo en calorías
Sin grasa
Aderezo francés
Regular
Reducido en calorías
Bajo en calorías
Sin grasa
Aderezo de mostaza y miel
Honey mustard dressing
Regular
Reducido en calorías
Bajo en calorías
Sin grasa
Aderezo italiano
Regular
Reducido en calorías
Bajo en calorías
Sin grasa
Aderezo ranch
Regular
Reducido en calorías
Bajo en calorías
Sin grasa
Regular
Reducido en calorías
Bajo en calorías
Sin grasa
Regular
Reducido en calorías
Bajo en calorías
Sin grasa
Regular
Reducido en calorías
Bajo en calorías
Sin grasa
13
B.
C.
D.
E.
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Alimento
Todos
los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Grados
9-12
F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta
A.
Marque casilla si
Alimento USDA
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
CONDIMENTOS
Salsa barbacoa
Mantequilla
Queso crema
Regular Bajo en calorías
Sin grasa
Caldo de carne
Regular
Sin grasa
Miel
Salsa picante
Chiles jalapeños
Jalea
Regular Sin azúcar Reducida en azúcar
Ketchup
Reducido en sodio
Margarina
Regular
Reducida en calorías
Mayonesa
Baja en calorías
Sin grasa
Mostaza
Pepinillos, rodajas
Regular
Reducida en calorías
Salsa ranch
Baja en calorías
Sin grasa
Salsa de pepinillos
Salsa
Baja en sodio
Crema agria
Regular
Jarabe
Regular
Reducido en calorías Sin azúcar
Salsa tártara
Regular
Reducida en grasa
14
Baja en calorías
Sin grasa
B.
C.
D.
E.
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Alimento
Todos
los
grados
Grados
K-5
Grados
6-8
Grados
9-12
F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta
A.
Marque casilla si
Alimento USDA
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
OTROS ARTÍCULOS DE MENÚ
15
APPENDIX F02.02.04 RECIPE FORM – SPANISH (LIMITED OUTLYING AREAS)
Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx
Formulario de receta (Áreas periféricas limitadas)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.
Nombre de la SFA:
Nombre de receta / alimento:
Comida:
Desayuno
Día:
Lun
Almuerzo Otro, especifique:__________________________________
Mar
Miér
Jue
K-5
Todos los
grados
6-8
9-12
A.
B.
Vier
Tamaño de una ración (incluya unidad)
Todos
Grados:
Nombre de ingrediente
Cantidad en
receta
(Incluya
unidad)
Número de raciones preparadas
______________________________________
(cuánto rinde la receta)
C.
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
D.
E.
F.
Marque
casilla si
Alimento
USDA
Marque
casilla si
preparad
o a partir
de una
receta
Descripción de ingrediente
Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx
Formulario de receta (Áreas periféricas limitadas)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.
Nombre de la SFA:
Nombre de receta / alimento:
Comida:
Desayuno
Almuerzo
Día:
Lun
Miér
Jue
6-8
9-12
Mar
Otro, especifique:__________________________________
Vier
Tamaño de una ración (incluya unidad)
Todos
Grados:
Todos los
K-5
grados
A.
Nombre de ingrediente
B.
Cantidad
en receta
(Incluya
unidad)
Número de raciones preparadas_________
C.
Fabricante / marca y
código de producto
(Si aplica)
D.
E.
F.
Marque
casilla si
Alimento
USDA
Marque
casilla si
prepara
do a
partir de
una
receta
Descripción de ingrediente
Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx
Formulario de receta (Áreas periféricas limitadas)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.
Nombre de la SFA:
Nombre de receta / alimento:
Comida:
Desayuno
Día:
Lun
Almuerzo Otro, especifique:__________________________________
Mar
Miér
Jue
6-8
9-12
Vier
Tamaño de una ración (incluya unidad)
Todos
Grados:
Todos K-5
los grados
A.
Nombre de ingrediente
B.
Cantidad en
receta
(Incluya
unidad)
Número de raciones preparadas___
C.
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
D.
E.
F.
Marque
casilla si
Alimento
USDA
Marque
casilla si
preparado
a partir de
una
receta
Descripción de ingrediente
Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx
Formulario de receta (Áreas periféricas limitadas)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.
Nombre de la SFA:
Nombre de receta / alimento:
Comida:
Desayuno
Almuerzo
Día:
Lun
Miér
Jue
6-8
9-12
Mar
Otro, especifique:__________________________________
Vier
Tamaño de una ración (incluya unidad)
Todos
Grados:
Todos K-5
los grados
A.
Nombre de ingrediente
B.
Cantidad
en receta
(Incluya
unidad)
Número de raciones preparadas______
C.
Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)
D.
E.
F.
Marque
casilla si
Alimento
USDA
Marque
casilla si
preparad
o a partir
de una
receta
Descripción de ingrediente
Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx
Formulario de receta (Áreas periféricas limitadas)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.
Nombre de la SFA:
Nombre de receta / alimento:
Comida:
Desayuno
Día:
Lun
Mar
Almuerzo
Otro, especifique:__________________________________
Miér
Jue
Todos los K-5
grados
6-8
9-12
A.
B.
Vier
Tamaño de una ración (incluya unidad)
Todos
Grados:
Nombre de ingrediente
Cantidad
en receta
(Incluya
unidad)
Número de raciones preparadas_____
C.
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
D.
Descripción de ingrediente
E.
F.
Marque
casilla
si
Aliment
o USDA
Marque
casilla si
prepara
do a
partir de
una
receta
Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx
Formulario de receta (Áreas periféricas limitadas)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.
Nombre de la SFA:
Nombre de receta / alimento:
Comida:
Desayuno
Día:
Lun
Almuerzo
Mar
Otro, especifique:__________________________________
Miér
Jue
Todos los K-5
grados
6-8
9-12
A.
B.
Vier
Tamaño de una ración (incluya unidad)
Todos
Grados:
Nombre de ingrediente
Cantidad en
receta
(Incluya
unidad)
Número de raciones preparadas___________
C.
Fabricante / marca y
código de producto
(Si aplica)
D.
E.
F.
Marque
casilla si
Alimento
USDA
Marque
casilla si
preparad
o a partir
de una
receta
Descripción de ingrediente
Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx
Formulario de receta (Áreas periféricas limitadas)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.
Nombre de la SFA:
Nombre de receta / alimento:
Comida:
Desayuno
Día:
Lun
Almuerzo Otro, especifique: :__________________________________
Mar
Miér
Jue
Todos K-5
los grados
6-8
9-12
A.
B.
Vier
Tamaño de una ración (incluya unidad)
Todos
Grados:
Nombre de ingrediente
Cantidad en
receta
(Incluya
unidad)
Número de raciones preparadas___________
C.
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
D.
E.
F.
Marque
casilla si
Alimento
USDA
Marque
casilla si
preparad
o a partir
de una
receta
Descripción de ingrediente
APPENDIX F02.02.05 NLSP AFTERNOON SNACK FORM - SPANISH (LIMITED OUTLYING AREAS)
Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx
ESTUDIO NACIONAL DE COMIDAS ESCOLARES 2024-2025
Formulario de merienda después de la escuela de NSLP
(Áreas periféricas, Limitadas)
Para instrucciones sobre cómo completar esta libreta de formularios, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.
Nombre de la SFA: __________________________
1. Por favor indique los días durante la semana objetivo en los que las meriendas
después de la escuela de NSLP serán ofrecidas:
□
□
□
□
□
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Esta página ha sido dejada en blanco para copias a dos caras.
Formulario de merienda después de la escuela de NSLP (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
Mar
Miér
Jue
Vier
A.
B.
C.
D.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los
grados” o especifique los tamaños de las
porciones por grupo de grado)
Alimento
Todos
los
Grados
grados
K-5
Grados
6-8
Grados
9-12
Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
E.
F.
Marque casilla si
preparado a partir
de una receta
Lun
Marque casilla si
Alimento USDA
Día:
Descripción de alimento
Leche
Blanca
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Sin grasa / desnatada
2% reducida en grasa
1% baja en grasa
Entera
Chocolate
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Sin grasa / desnatada
2% reducida en grasa
1% baja en grasa
Entera
Libre de lactosa
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Otro sabor, Especifique:
____________________
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Otro sabor, Especifique:
____________________
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Sin grasa / desnatada 1% baja en grasa
2% baja en grasa
Entera
Saborizada
Reducida en azúcar
Sin grasa / desnatada 1% baja en grasa
2% baja en grasa
Entera
Saborizada
Reducida en azúcar
Sin grasa / desnatada 1% baja en grasa
2% baja en grasa
Entera
Saborizada
Reducida en azúcar
Fruta
Manzana
tz
tz
tz
tz
Manzana compota, enlatada
tz
tz
tz
tz
Guineo
Ensalada de frutas
China
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
tz
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo Agua
Endulzada
Sin endulzar
tz
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo Agua
tz
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo Agua
tz
Fresca Congelada Enlatada
Jarabe pesado
Jarabe ligero
Jarabe extra ligero Jugo Agua
1
FORMULARIO DE MERIENDA DESPUÉS DE LA ESCUELA DE NSLP (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
Pasas de uva
oz
oz
oz
oz
Jugos
Jugo de manzana
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Jugo de china
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Jugo de uva
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Calcio agregado
Reducido en azúcar
Calcio agregado
Reducido en azúcar
Calcio agregado
Reducido en azúcar
Verduras (Si se ofrece con una salsa, escriba la salsa como un artículo separado en la
sección de condimentos)
Zanahorias
tz
tz
tz
tz
Apio
tz
tz
tz
tz
De: Fresca Congelada Enlatada
Baja en sodio Servida cruda Grasa
añadida, especifique tipo: _______________
Artículos combinados y platos
principales
Sándwich de mantequilla de maní y jalea
Rico en granos integrales
Pizza
Rica en granos integrales
Reducida en grasa
Reducida en sodio
Masa gruesa (de plato hondo , bagel,
baguette)
Especifique ingredientes por
encima:________________
Rico en granos integrales
Reducido en grasa
Reducido en sodio
Especifique tipo:_______________
oz
oz
oz
oz
Sándwich
2
FORMULARIO DE MERIENDA DESPUÉS DE LA ESCUELA DE NSLP (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
Carne y alternativos de carne
oz
oz
oz
oz
Reducido en grasa
Especifique tipo:___________________
Queso
oz
oz
oz
oz
Endulzada
Sin endulzar
Especifique tipo(s):____________________
Mezcla de frutos secos y nueces Trail mix
oz
Especifique tipo: Regular
Griego (alto contenido de proteína)
Especifique grasa: Entero
Bajo en grasa Sin grasa
Bajo en
calorías
Especifique sabor(es):________________
Yogur
oz
oz
oz
Panes y granos
Bagel
Cereales
Galleta
Galletas saladas
Barra de granola
Pretzels
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
oz
Rico en granos integrales
Especifique tipo: ___________________
oz
Ricos en granos integrales
Reducidos en azúcar
Especifique tipo:___________________
oz
Rica en granos integrales
Reducida en grasa Bajo en grasa
Especifique tipo:___________________
oz
Ricas en granos integrales
Horneadas Reducidas en sodio
Especifique tipo: __________________
oz
Rica en granos integrales
Baja en grasa
Especifique tipo:___________________
oz
Ricos en granos integrales
Suaves
Duros
Salados Sin sal
Ligeramente salados
3
FORMULARIO DE MERIENDA DESPUÉS DE LA ESCUELA DE NSLP (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
Papitas / totopos de maíz
oz
oz
oz
oz
Ricos en granos integrales
Reducidos en sodio
Especifique tipo: ___________________
Rico en granos integrales
Rico en granos integrales
Rico en granos integrales
Postres y otros artículos
Gomitas con sabor de fruta / cuero de fruta
Fruit snacks/fruit leather
Bebida de fruta (menos de 100% jugo)
oz
oz
oz
oz
oz fl
oz fl
oz fl
oz fl
Bajo en grasa Sin grasa
Bajo en calorías
Especifique sabor(es):________________
Pudín
Condimentos
Queso crema
Regular Baja en calorías
Sin grasa
Regular Bajo en calorías
Sin grasa
Ketchup
Reducido en sodio
Salsa ranch
4
| File Type | application/pdf |
| Subject | Instructions |
| Author | Denise Mercury, Liz Condon |
| File Modified | 2024-02-28 |
| File Created | 2024-02-28 |