21P-0519s-1 (Spani Departamento de Asuntos de Veteranos Reporte De Verifica

Núm. de OMB Aprobado: 2900-0101
Tiempo para Responder: 40 minutos
Fecha de Caducidad: XX/XX/20XX
NOMBRE, SEGUNDO NOMBRE, APELLIDO DEL VETERANO

(FIRST, MIDDLE, LAST NAME OF VETERAN)

NOMBRE, SEGUNDO NOMBRE, APELLIDO DEL CÓNYUGE SOBREVIVIENTE

(FIRST, MIDDLE, LAST NAME OF SURVIVING SPOUSE)
NUMERO DE EXPEDIENTE DE VA

REPORTE DE VERIFICACION DE ELEGIBILIDAD
PARA PENSION MEJORADA
(Cónyuge Sobreviviente con Hijos)
(IMPROVED PENSION ELIGIBILITY
VERIFICATION REPORT)
(Surviving Spouse with Children)

(VA FILE NUMBER )

DOMICILIO POSTAL COMPLETO DEL CÓNYUGE SOBREVIVIENTE

(COMPLETE MAILING ADDRESS OF SURVIVING SPOUSE)

IMPORTANTE:

9S

DOMICILIO REMITENTE DE LA OFICINA REGIONAL DE VA

(VA REGIONAL OFFICE RETURN ADDRESS)

Favor de leer las instrucciones del EVR adjuntas (Formulario VA 21P-0510) antes de completar este formulario.

(IMPORTANT: Please read the enclosed EVR Instructions (VA Form 21P-0510) prior to completing this form).
1A. SU NUMERO DE SEGURO SOCIAL

(YOUR SOCIAL SECURITY NUMBER)

1B. NUMERO DE SEGURO SOCIAL DEL VETERANO

(VETERAN'S SOCIAL SECURITY NUMBER)

1C. SU FECHA DE NACIMIENTO (YOUR DATE OF BIRTH)

(MM/DD/YYYY)

2. SU ESTADO CIVIL (Marque solo una casilla) (MARITAL STATUS) (Check only one box)
(1) NO ME HE VUEL TO A CASAR DESDE QUE FALLECIÓ EL VETERANO (Usted no se ha casado con nadie desde que enviudó)

(I HAVE NOT REMARRIED SINCE THE VETERAN DIED) (You have not married anyone since the veteran's death)

(Fecha) (MM/DD/YYYY) Y SIGO CASADA (O) (Se volvio a casar despues del fallecimiento del veterano y
actualmente del veterano y actualmente sigue (o). Anote la feche de matrimonio con su conyuge actual).
(I REMARRIED ON (Date) AND I AM STILL MARRIED) (You married after the veteran's death and you are currently married. Enter the date you married your
current spouse.)

(2) ME VOLVI A CASAR EN

(Fecha)
(I REMARRIED AFTER VETERAN DIED BUT MARRIAGE ENDED BY DEATH OR DIVORCE ON (Date) (MM/DD/YYYY) (You remarried but you are not
currently married.) (Show the date your latest marriage ended.)

(3) ME VOLVI A CASAR DESPUES DE FALLECER EL VETERANO PERO EL MATRIMONIO TERMINÓ EN MUERTE O DIVORCIO EN

3A. HIJOS DEPENDIENTES SOLTEROS (Lea Parrafo 1 de las instrucciones del EVR)
(UNMARRIED DEPENDENT CHILDREN) (Read Paragraph 1 of the EVR Instructions)
POR FAVOR MARQUE CON UNA (X) (PLEASE CHECK ONE) (X)
NOMBRE COMPLETO DEL HIJO

(Nombre, 2da inicial, apellido)
(FULL NAME OF EACH CHILD)
(First, middle initial, last)

FECHA DE NACIMIENTO

(DATE OF BIRTH)
(MM/DD/YYYY)

NUMERO DE
SEGURO SOCIAL

(SOCIAL SECURITY
NUMBER)

MENOR DE 18
AÑOS DE EDAD

(UNDER 18
YEARS OF AGE)

CUALQUIER EDAD E
MAYOR DE 18 Y MENOR DE
INCAPACITADO
23 AÑOS Y ASISTIENDO A PERMANENTEMENTE POR
RAZONES FISICAS
LA ESCUELA
O MENTALES
(OVER 18 AND UNDER 23,

AND ATTENDING
SCHOOL)

(ANY AGE PERMANENTLY
HELPLESS FOR MENTAL
OR PHYSICAL REASONS)

3B. HIJOS DEPENDIENTES SOLTEROS INDICADOS EN 3A QUE NO VIVEN CON USTED

(UNMARRIED DEPENDENT CHILDREN LISTED IN 3A WHO DO NOT LIVE WITH YOU)
NOMBRE DEL HIJO

(NAME OF CHILD)

DOMICILIO COMPLETO DEL HIJO

(CHILD'S COMPLETE ADDRESS)

NOMBRE DE LA PERSONA CON QUIEN
VIVE EL HIJO (Si aplica)

CANTIDAD MENSUAL QUE USTED
APORTA PARA SU MANUTENCION

(MONTHLY AMOUNT YOU
CONTRIBUTE TO CHILD'S
SUPPORT)

(NAME OF PERSON CHILD LIVES WITH)
(If Applicable)

$
$
4A. ¿ESTA USTED INTERNADO EN UNA CASA DE REPOSO?

(ARE YOU A PATIENT IN A NURSING HOME?)
SI
NO
(Si es "SI" llene partidas 4B a 4D. Si es "NO" pase a partida 5)
(If "YES," complete Items 4B through 4D. If "NO," go to Item 5.)

4B. INDIQUE LA FECHA QUE INGRESO A LA CASA DE REPOSO

4C. INDIQUE EL NOMBRE, DOMICILIO COMPLETO Y NUMERO
TELEFONICO DE LA CASA DE REPOSO (Favor de incluir el

Codigo Postal) (ENTER THE NAME, COMPLETE ADDRESS,
AND TELEPHONE NUMBER OF NURSING HOME) (Please
Include ZIP Code)

(SHOW THE DATE YOU ENTERED THE NURSING HOME) (MM/DD/YYYY)

4D. ¿CUBRE MEDICAID TODO O PARTE DE LOS GASTOS DE LA CASA DE REPOSO?

(DOES MEDICAID COVER ALL OR PART OF YOUR NURSING HOME FEES?)
SI

NO

FORMULARIO VA
XXX XXXX

21P-0519S-1 (Spanish)

REEMPLAZA FORMULARIOS VA 21P-0519S-1 (Spanish),
JUL 2021, QUE NO SE USARA

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5. ¿RECIBE SUELDO O TUVO EMPLEO EN CUALQUIER PERIODO DURANTE LOS ULTIMOS 12 MESES

(DID YOU RECEIVE WAGES OR WERE YOU EMPLOYED AT ANY TIME DURING THE PAST 12 MONTHS?)
SI

NO

6. ¿RECIBE ALGUN OTRO BENEFICIO DE VA COMO VETERANO, PADRE O CONYUGE SOBREVIVIENTE?

(DO YOU RECEIVE ANY OTHER VA BENEFITS AS A VETERAN, PARENT, OR SURVIVING SPOUSE?)
(Si es "SI" escriba el numero de expediente de VA del otro beneficio)
SI
NO
(If "YES," write in the VA file number of the other benefit):

7A. INGRESOS MENSUALES (Lea Párrafos 2 y 3 de las instrucciones del EVR)

(MONTHLY INCOME) (Read Paragraphs 2 and 3 of the EVR Instructions)

CANTIDADES BRUTAS MENSUALES (Si no ricibio ningun ingreso de una fuente particular, escriba "0" o "Ninguno". NO DEJE NADA EN BLANCO)
(GROSS MONTHLY AMOUNTS) (If no income was received from a particular source, write "0" or "none." VA WILL INTERPRET A BLANK SPACE AS "NONE" OR "0.")
FUENTE

HIJO (CHILD):

CONYUGE SOBREVIVIENTE

(SOURCE)

HIJO (CHILD):

(SURVIVING SPOUSE)

SEGURO SOCIAL (SOCIAL SECURITY)

$

$

$

ADMINISTRACION PUBLICA
(U.S. CIVIL SERVICE)
JUBILACION FERROVIARIA
(U.S. RAILROAD RETIREMENT)
BENEFICIOS PULMON NEGRO

(BLACK LUNG BENEFITS)
OTRA JUBILACON
(OTHER RETIREMENT)
OTRA (Indique Fuente)

(OTHER) (Show Source)

OTRA (Indique Fuente)

(OTHER) (Show Source)
7B. INGRESOS ANUALES (Lea Párrafos 2 Y 4 de las instruccciones del EVR)

(ANNUAL INCOME) (Read Paragraphs 2 and 4 of the EVR Instructions)

Si no recibió ningún ingreso de una fuente particular, escriba "0" o "Ninguno." No deje nada en blanco

(If no income was received from a particular source, write "0" or "none." VA WILL INTERPRET A BLANK SPACE AS "NONE" OR "0.")
NOTA: Reporte ingresos anuales para las fechas indicadas. Si no hay fechas indicadas sobre las columnas siguientes, entonces reporte los ingresos del año pasado
(Enero a Diciembre) en la columna izquierda y los ingresos del año en curso en la columna derecha.
(NOTE: Report annual income for the dates indicated. If no dates are shown above the columns that follow, then report last calendar year (January through
December) income in the left-hand column and current calendar year income in the right-hand column.)
CONYUGE SOBREVIVIENTE

HIJO (CHILD):

HIJO (CHILD):

(SURVIVING SPOUSE)

FUENTE

(SOURCE)

FECHA (DATE) (MM/YYYY)

FECHA (DATE) (MM/YYYY)

FECHA (DATE) (MM/YYYY)

DE (FROM):

DE (FROM):

DE (FROM):

DE (FROM):

DE (FROM):

DE (FROM):

A (THRU):

A (THRU):

A (THRU):

A (THRU):

A (THRU):

A (THRU):

SUELDO BRUTO DE TODO

EMPLEO (GROSS SALARY
OR WAGES FROM ALL
$
EMPLOYMENT)

$

$

$

$

$

TOTAL INTERESES Y
DIVIDENDOS (TOTAL

INTEREST AND
DIVIDENDS)

TODO LO DEMAS (Indique
fuente) (ALL OTHER)
(Show Source)
TODO LO DEMAS (Indique
fuente) (ALL OTHER)
(Show Source)

7C. ¿CAMBIARON SUS INGRESOS (aumento/reduccion) DURANTE LOS ULTIMOS 12 MESES? (Conteste NO si no hubieron cambios en sus ingresos o si el unico

cambio fue el ajuste de costo de vida de VA o Seguro Social. Conteste SI, si hubieron cambios a sus ingresos o recibio alguna fuente NUEVA de ingresos o cual
quier ingresos de UNA SOLA VEZ) (DID ANY INCOME CHANGE (Increase/Decrease) DURING THE PAST 12 MONTHS?) (Answer "NO" if there were no
income changes or if the only change was a Social Security/VA cost-of-living adjustment. Answer "YES" if there were any other income changes or if you
received any NEW source of income or any ONE-TIME income.)
SI
NO
(SI" contesta "SI", conteste partidas 7D a 7F. Si contesta "NO", vaya a partida 7G)
(If "YES," complete Items 7D through 7F. If "NO," go to Item 7G.)

7D. ¿QUE INGRESOS CAMBIARON? (Muestre cuales ingresos cambiaron; por

ejemplo: sueldos, pension de la ciudad, etc.) (What income changed? (Show
what income changed; for example, wages, city pension, etc.)

FORMULARIO VA 21P-0519S-1, (Spanish) XXX XXXX

7E. ¿CUANDO CAMBIARON LOS INGRESOS? (Muestre
7F. ¿COMO CAMBIARON LOS INGRESOS? (Explique
las fechas cuando recibio algun ingreso nuevo o la fecha
que sucedio: Por ejemplo, renuncio su trabajo,
en que cambiaron los ingresos) (When did income
recibio un aumento de sueldo, recibio herencia)
change? (Show the dates you received any new income or (How did income change?) (Tell what happened;for
example, quit work, got raise, received inheritance)
the date income changed)

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7G. VALOR NETO (Lea Párrafo 5 de las instrucciones del EVR)

(NET WORTH) (Read Paragraph 5 of the EVR Instructions)

FUENTE

HIJO (CHILD):

CONYUGE SOBREVIVIENTE

(SOURCE)

HIJO (CHILD):

(SURVIVING SPOUSE)

EFECTIVO/CUENTAS BANCARIAS SIN INTERESES
(CASH/NON-INTEREST-BEARING BANK ACCOUNTS)

$

$

$

CUENTAS BANCARIAS CON INTERESES

(INTEREST-BEARING BANK ACCOUNTS)
CUENTAS DE RETIRO (IRA), PLANES KEOGH
(IRA'S, KEOGH PLANS, ETC.)
ACCIONES, BONOS, FONDOS COMUNES, ETC.
(STOCKS, BONDS, MUTUAL FUNDS, ETC.)
BIENES RAICES (REAL PROPERTY - Not your home)
OTRAS PROPIEDADES (ALL OTHER PROPERTY)

8. GASTOS MEDICOS DE FAMILIARES (Lea Parrafo 6 de las instrucciones del EVR)

(FAMILY MEDICAL EXPENSES) (Read Paragraph 6 of the EVR Instructions)

Normalmente, los gastos medicos son reportados al fin del año. Si usted esta usando este formulario como su Reporte de Verificacion de Elegibilidad anual y el Parrafo 6 de las instrucciones
indica que debe reportar gastos medicos, utilice Formulario VA 21P-8416, Reporte de Gastos Medicos, para reportar sus gastos medicos. Si esta usando este formulario para suplementar un
redamo pendiente, no necesita reportar gastos medicos. Si se ha establecido su derecho, tendra la oportunidad de reportar sus gastos al final del año.
(Normally, medical expenses are reported at the end of the year. If you are using this form as your annual Eligibility Verification Report and Paragraph 6 of the EVR Instructions indicates
that you should report medical expenses, use VA Form 21P-8416, Medical Expense Report. If you are using this form as a supplement to a pending claim, you do not need to report medical
expenses. If entitlement is established, you will have an opportunity to report your medical expenses at the end of the year.)
9. GASTOS EDUCATIVOS Y DE REHABILITACION PROFESIONAL DEL CONYUGE SOBREVIVIENTE (Lea Parrafo 7 de las instrucciones del EVR)

(SURVIVING SPOUSE'S EDUCATIONAL AND VOCATIONAL REHABILITATION EXPENSES) (Read Paragraph 7 of the EVR Instructions)

Indique cantidades que usted pago durante los ultimos 12 meses NO REPORTE GASTOS DE SUS HIJOS.

(Show amounts paid by you during the last 12 months. DO NOT REPORT CHILDRENS' EXPENSES.)

$

10. GASTOS DE MANUTENCION FAMILIAR (PRIVACION) PARA LOS PROXIMOS 12 MESES (Lea Parrafo 8 de las instrucciones del EVR)

(FAMILY MAINTENANCE) (HARDSHIP) EXPENSES FOR NEXT 12 MONTHS (Read Paragraph 8 of the EVR Instructions)

Llene SOLO si VA esta actualmente excluyendo los ingresos de sus hijos por motivo de privacion economica. Indique el total de gastos
familiares esperados para los proximos 12 meses.

(Complete ONLY IF VA is currently excluding children's income on the grounds of hardship. Show total family expenses expected
for the next 12 months.)
11A. FIRMA DEL BENEFICIARIO (Lea el Parrafo 9 de las instrucciones del EVR antes de firmar)

(SIGNATURE OF PAYEE) (Read Paragraph 9 of the EVR Instructions before signing)

$
11B. FECHA

(DATE) (MM/DD/YYYY)

11C. NUMEROS TELEFONICOS (Incluya Codigo de Area)

(TELEPHONE NUMBERS) (Include Area Code)

DIA

(DAYTIME)

NOCHE

(EVENING)

SANCION: La ley provee sanciones severas que incluyen multas o prison o ambas, por la entrega intencional de cualquier declaracion o evidencia de un hecho
material, sabiendo que es falso, o aceptacion fraudulenta de cualquier pago que no le corresponde.
(PENALTY: The law provides severe penalties which include fine or imprisonment or both, for the willful submission of any statement or evidence of a material
fact, knowing it is false, or fraudulent acceptance of any payment to which you are not entitled.)

FORMULARIO VA 21P-0519S-1, (Spanish) XXX XXXX

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