21P-0517-1 (Spanis Reporte De Verificacion De Elegibilidad Para Pension Mej

Num de OMB Aprobado 2900-0101
Tiempo para Responder: 40 minutos
Fecha de caducidad: XX/XX/20XX

NOMBRE, SEGUNDO NOMBRE, APELLIDO DEL VETERANO
(FIRST NAME, MIDDLE NAME, LAST NAME OF VETERAN)

REPORTE DE VERIFICACIÓN DE ELEGIBILIDAD PARA
PENSIÓN MEJORÁDA (Veterano Con Hijos)

(IMPROVED PENSION ELIGIBILITY VERIFICATION REPORT)
(VETERAN WITH CHILDREN)
7

SU DIRECCION POSTAL COMPLETO
(YOUR COMPLETE MAILING ADDRESS)

NUMERO DE EXPEDIENTE DE VA (VA FILE NUMBER)

DIRECCION REMITENTE DE OFICINA REGIONAL DE VA
(VA REGIONAL OFFICE RETURN ADDRESS)

IMPORTANTE: HONORARIOS POR RECLAMACIONES El código de los Estados Unidos (codificado en § 14.636, Título 38, Código de Regulaciones Federales) Título 38 Sección 5904,
contiene las disposiciones referentes a los honorarios que pueden ser cobrados, permitidos ó desembolsados por servicios proporcionados por un abogado ó agente acreditado por la
Administración de Asuntos al Veterano (VA) relacionados con un procedimiento ante el Departamento con respecto a una reclamación de beneficios bajo las leyes que este administra. Por lo
general, un abogado ó agente acreditado por VA, puede cobrarle una tarifa por ayudar a buscar una revisión adicional de una reclamación de beneficios sólo después de haber emitido una
decisión inicial sobre la reclamación y el abogado ó agente haya cumplido con los requisitos de “Poder de Abogado” (Formulario VA 21-22) y acuerdo de honorarios que apliquen al caso.

IMPORTANTE: Favor de leer las instrucciones del EVR adjuntas (Formulario VA 21P-0510) antes de completar este formulario.
1A. SU NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
(YOUR SOCIAL SECURITY NUMBER)

1B. NÚMERO DE SEGURO SOCIAL DE SU CÓNYUGE
(YOUR SPOUSE'S SOCIAL SECURITY NUMBER)

1C. NOMBRE COMPLETO DE SU CÓNYUGE
(FIRST, MIDDLE, LAST NAME OF SPOUSE)

1D. FECHA DE NACIMIENTO DE SU CÓNYUGE (MM/DD/YYYY)
(SPOUSE'S DATE OF BIRTH) (MM/DD/YYYY))

2. ESTADO CIVIL (Marque solo un encacillado)
(MARITAL STATUS) (Check only one box)

(1) CASADO - VIVE CON CÓNYUGE (Usted está casado legalmente y vive con su conýuge o estan séparados por razones medicas solamente)
(MARRIED - LIVING WITH SPOUSE) (You are legally married and you live with your spouse or are separated for medical reasons.)
(2) CASADO - NO VIVE CON CÓNYUGE (Usted está legalmente casado pero separado de su conyuge).
(MARRIED - NOT LIVING WITH SPOUSE) (You are legally married but estranged from your spouse.)
Indique la cantidad que contribuyo a la manútencion de su conyúge duránte los ultimos 12 méses: $
(Show the amount you contributed to your spouse's support during the last 12 months $)
Si se separo duránte los ultimos 12 meses, indique la fecha de separacion: (MM/DD/YYYY)
(If you separated within the last 12 months, show the date of separation (MM/DD/YYYY))
(3) SIN CASAR - (Usted nunca se ha casado o esta divorciado o viudo).
(NOT MARRIED) (You have never married or are now divorced or widowed.)
Si su matrimonio termino duránte los ultimós 12 meses,indique la fecha de divorcio o muerte: (MM/DD/YYYY)
(If your marriage ended within the last 12 months, show the date of divorce or death (MM/DD/YYYY))
3A. HIJOS DEPENDIENTES SOLTEROS (Lea Párrafo 1 de lás instrucciones EVR, Formulario VA 21P-0510)
(UNMARRIED DEPENDENT CHILDREN (Read Paragraph 1 of the EVR instructions, VA Form 21P-0510)
NOMBRE COMPLETO DEL HIJO
(Nombre, 2 da inicial, apellido)
(FULL NAME OF EACH CHILD
(First, middle initial, last))

FECHA DE
NACIMIENTO
((DATE OF BIRTH
(MM/DD/YYYY))

NUMERO DE
SEGURO SOCIAL
(SOCIAL SECURITY
NUMBER)

FAVOR DE MARCAR CON (X) (PLEASE CHECK ONE (X))
MENOR DE 18 ÃNOS
(UNDER 18 YEARS
OF AGE)

MAYOR DE 18 Y MENOR DE CUALQUIER EDAD E INCAPACITADO
PERMANENTEMENTE POR RAZONES
23 ANOS Y ASISTIENDO
FISICAS O MENTALES (ANY AGE
ALAESCUELA (OVER 18
PERMANENTLY HELPLESS FOR MENTAL
AND UNDER 23, AND
OR PHYSICAL REASONS)
ATTENDING SCHOOL)

3B. HIJOS DEPENDIENTES SOLTEROS INDICADOS EN 3A QUE NO VIVEN CON USTED (UNMARRIED DEPENDENT CHILDREN LISTED IN ITEM 3A WHO DO NOT LIVE WITH)
NOMBRE DEL HIJO
(NAME OF CHILD)

DIRECCION COMPLETA DEL HIJO
(CHILD'S COMPLETE ADDRESS)

NOMBRE DE LA PERSONA CON QUIEN CANTIDAD MENSUAL QUE USTED
APORTA PARA SU MANUTENCION
VIVE EL HIJO (Si aplica)
(Monthly amount you contribute to child's
(Name of person child lives with (If applicable)
support)

$
$
4A. ¿ESTÁ USTED INTERNADO EN UN HOGAR DE ANCIANOS?
(ARE YOU A PATIENT IN A NURSING HOME?)
(Si responde "SI", llene partidas 4B a 4D, si es "NO", vaya a partida 5)
NO
SI
(If "YES," complete Items 4B through 4D. If "NO," go to Item 5)
4B. INDIQUE LA FECHA DE INGRESO AL HOGAR DE ANCIANOS (MM/DD/YYYY)
(SHOW THE DATE YOU ENTERED THE NURSING HOME)

4C. INDIQUE EL NOMBRE, DOMICILIO COMPLETO Y
NÚMERO TELEFÓNICO DEL HOGAR DE ANCIANOS
(Favor de incluir el Código Postal) (Enter the name, complete
address, and telephone number of nursing home (Please include
ZIP Code)

4D. ¿CUBRE MEDICAID PARTE O TODOS LOS GASTOS DE SU CUOTA DEL HOGAR DE ANCIANOS?
(DOES MEDICAID COVER ALL OR PART OF YOUR NURSING HOME FEES?)
SI

NO

5. ¿RECIBIÓ USTED O SU CONYUGE ALGUN SUELDO O ALGUNO DE USTEDES TRABAJÓ EN CUALQUIER MOMENTO DURANTE LOS ULTIMOS 12 MESES?
(DID EITHER YOU OR YOUR SPOUSE RECEIVE ANY WAGES OR WERE EITHER OR YOU EMPLOYED AT ANY TIME DURING THE PAST 12 MONTHS?)
NO
SI
6. ¿RECIBE ALGUN OTRO BENEFICIO DE VA COMO VETERANO, PADRE O CÓNYUGE SOBREVIVIENTE?
(DO YOU RECEIVE ANY OTHER VA BENEFITS AS A VETERAN, PARENT, OR SURVIVING SPOUSE?)
(Si la respuesta es SI, anote el numero de expediente de VA del otro beneficio)
NO
SI
(If "YES," write in the VA file number of the other benefit)
FORMULARIO VA
XXX XXXX

21P-0517-1 (Spanish)

Page 1

7A. INGRESOS MENSUALES (Lea Parrafos 2 y 3 de las instrucciones del EVR) (MONTHLY INCOME) (Read Paragraphs 2 and 3 of the EVR Instructions)
CANTIDADES BRUTAS MENSUALES (Si no recibió ningún ingreso de una fuente particular, escriba "0" o "Ninguno." NO DEJE NADA EN BLANCO)
(GROSS MONTHLY AMOUNTS) (If no income was received from a particular source, write "0" or "none." DO NOT LEAVE ANY ITEMS BLANK)
FUENTE (SOURCE)

VETERANO (VETERAN)

HIJO (CHILD)

CÓNYUGE (SPOUSE)

$

SEGURO SOCIAL (SOCIAL SECURITY)

$

$

SERVICIO CIVIL DE E.U. (U.S. CIVIL SERVICE)
JUBILACIÓN FERROVIARIA (U.S. RAILROAD RETIREMENT)
BENEFICIOS DE PULMÓN NEGRO (BLACK LUNG BENEFITS)
RETIRO MILITAR (MILITARY RETIREMENT)
OTRO (Indique Fuente) (OTHER) (Show Source)
OTRO (Indique Fuente) (OTHER) (Show Source)
7B. INGRESOS ANUALES (Lea Parrafos 2 y 4 de las instrucciones del EVR) (ANNUAL INCOME) (Read paragraphs 2 and 4 of the EVR Instructions)
NOTA: Reporte ingresos anuales para las fechas indicadas. Si no hay fechas indicadas sobre las columnas siguientes, entonces reporte los ingresos del año pasado (ENERO A Diciembre) en la
columna izquierda y los ingresos del año en curso en la columna derecha. (NOTE: Report annual income for the dates indicated. If no dates are shown above the columns that follow, then
report last calendar year (January through December) income in the left-hand column and current calendar year income in the right-hand column.)
Si no recibió ningún ingreso de una fuente en particular, escriba "0" o "Ninguno". NO DEJE NADA EN BLANCO
(If no income was received from a particular source, write "0" o "none". DO NOT LEAVE ANY ITEMS BLANK)

FUENTE

(SOURCE)

VETERANO (VETERAN)

CÓNYUGE (SPOUSE)

HIJO (CHILD)

FECHAS (DATES) (MM/DD/YYYY)

FECHAS (DATES) (MM/DD/YYYY)

FECHAS (DATES) (MM/DD/YYYY)

DE
(FROM):

DE
(FROM):

DE
(FROM):

DE
(FROM):

DE
(FROM):

DE
(FROM):

A
(THRU):

A
(THRU):

A
(THRU):

A
(THRU):

A
(THRU):

A
(THRU):

SALARIO O
SUELDO
BRUTO (Gross

Salary or
Wages)

INTERESES
Y DIVIDENDOS TOTALES

(Total interest
and dividends)
TODO LO
DEMAS

(Indique
Fuente) (ALL
OTHER)
(Show Source)
TODO LO
DEMAS

(Indique
Fuente) (ALL
OTHER)
(Show Source)
7C. ¿CAMBIARON SUS INGRESOS (aumento/dismuciòn) DURANTE LOS ULTIMOS 12 MESES? (Conteste NO si no hubo cambios en sus ingresos o si el unico cambio fue el ajuste
de costo de vida de VA o Seguro Social. Conteste SI, si hubo cambios a sus ingresos o recibió alguna fuente NUEVA de ingresos o cualquier ingresos de UNA SOLA VEZ)
(DID ANY INCOME CHANGE (Increase/Decrease) DURING THE PAST 12 MONTHS?) (Answer "NO" if there were no income changes or if the only change was a Social Security/VA
cost-of-living adjustment. Answer "YES" if there were any other income changes or if you received any NEW source of income or any ONE-TIME income.)

SI

NO

(SI contesta "SI", conteste partidas 7D a 7F. Si contesta "NO", vaya a partida 7G.) (If "YES," complete Items 7D through 7F. If "NO," go to Item 7G.)

7D. ¿QUE INGRESOS CAMBIARON?
(Muestre cuales ingresos cambiaron; por ejemplo: sueldos,
pension de la ciudad, etc.)
(WHAT INCOME CHANGED?) (Show what income changed;
for example, wages, city pension, etc.)

7E. ¿CUANDO CAMBIARON LOS INGRESOS?
(Muestre las fechas cuando recibiò algun ingreso nuevo o la
fecha en que cambiaron los ingresos)
(WHEN DID THE INCOME CHANGE?) (Show the dates you
received any new income or the date income changed)

7F. ¿CÓMO CAMBIARON LOS INGRESOS?
(Explique que sucedio: Por ejemplo, renuncio su trabajo,
recibiò un aumento de sueldo, recibio herencia)
(HOW DID INCOME CHANGE?) (Explain what happened;
for example, quit work, got raise, received inheritance)

7G. VALOR NETO (Lea Párrafo 5 de instrucciones del EVR) (NET WORTH) (Read Paragraph 5 of the EVR Instructions)
FUENTE (SOURCE)
EFECTIVO/CUENTAS BANCARIAS SIN INTERESES (CASH/NONINTEREST BEARING BANK ACCOUNTS)

VETERANO (VETERAN)

$

HIJO (CHILD)

CÓNYUGE (SPOUSE)

$

$

CUENTAS BANCARIAS CON INTERESES (INTEREST BEARING
BANK ACCOUNTS)
CUENTAS DE RETIRO (IRA), PLANES KEOGH (IRA'S, KEOGH
PLANS, ETC.)
ACCIONES, BONOS Y FONDOS MUTUOS (STOCKS, BONDS,
MUTUAL FUNDS , ETC.)
BIENES RAICES (Su casa no) (REAL PROPERTY (Not your home))
OTRAS PROPIEDADES (ALL OTHER PROPERTY)
VA FORMULARIO 21P-0517-1 (Spanish), XXX XXXX

Page 2

8. GASTOS MÉDICOS (Lea Párrafo 6 de las instrucciones del EVR) (MEDICAL EXPENSES (Read Paragraph 6 of the EVR Instructions)
Si usted está usando este formulario como su Reporte de Verificación de Elegibilidad anual y el Párrafo 6 de las instrucciones del EVR indican que debería de reportar gastos médicos, use el
Formulario VA 21P-8416, Reporte de Gastos Medicos. Si está usando esté formulario como un suplemento para un reclamo pendiente, no necesita reportar gastos médicos. Si se ha establecido
su derecho, usted tendrá oportunidad de reportar sus gastos médicos al final del año.
(If you are using this form as your annual Eligibility Verification Report and Paragraph 6 of the EVR Instructions indicates that you should report medical expenses, use VA Form 21P-8416,
Medical Expense Report. If you are using this form as a supplement to a pending claim, you do not need to report medical expenses. If entitlement is established, you will have an opportunity
to report your medical expenses at the end of the year.)
9. GASTOS EDUCATIVOS Y DE REHABILITACION PROFESIONAL DEL VETERANO (Lea Párrafo 7 de instrucciones del EVR).
VETERAN'S EDUCATIONAL AND VOCATIONAL REHABILITATION EXPENSES (Read Paragraph 7of the EVR Instructions)
Indique cantidades pagadas por usted durante los últimos 12 meses. NO INDIQUE GASTOS DE SUS DEPENDIENTES. (Show
amounts paid by you during the last 12 months. DO NOT REPORT DEPENDENTS' EXPENSES.)

$

10. GASTOS DE MANUTENCION FAMILIAR (PRIVACIÓN) LOS PROXIMOS 12 MESES (Lea Párrafo 8 de las instrucciones del EVR).
Llene esto SOLAMENTE SI VA actualmente excluye los ingresos de sus hijos por motivo de privación económica. FAMILY
MAINTENANCE (Hardship) EXPENSES FOR THE NEXT 12 MONTHS (Read Paragraph 8 of the EVR Instructions). Complete ONLY IF VA is
currently excluding children's income on the grounds ofhardship.)
Indique total de gastos familiares para los próximos 12 meses. (Show total family expenses expected for the next 12 months.)

$

11A. FIRMA DEL VETERANO (Lea Párrafo 9 de las instrucciones del EVR antes de firmar)
(SIGNATURE OF VETERAN) (Read Paragraph 9 of the EVR Instructions before signing)

11B. FECHA DE FIRMA (MM/DD/YYYY) (DATE SIGNED)

11C. NÚMEROS TELEFÓNICOS (Incluya Código de Área) (TELEPHONE NUMBERS) (Include Area Code)
DIA (DAYTIME)

NOCHE (EVENING)

SANCIÓN - La ley provee sanciones severas que incluyen multas o carcel o ambas, por la entrega intencional de cualquier declaraciòn o evidencia de un hecho material, sabiendo que es falso,
oaceptacion fraudulenta de cualquier pago que no le corresponde.
(PENALTY - The law provides severe penalties which include fine or imprisonment or both, for the willful submission of any statement or evidence of a material fact, knowing it is false, or
fraudulent acceptance of any payment to which you are not entitled.)

VA FORMULARIO 21P-0517-1 (Spanish), XXX XXXX

Page 3