Translated Enrollment Denial and Appeal Notification [Spanish]

Appendix KK

Translated Enrollment Denial and Appeal Notification

[Spanish]

Re: <Member ID#>

<Date>

Dear <First Name> <Last Name>:

El Programa de Salud del World Trade Center [The World Trade Center (WTC) Health Program] ha revisado su solicitud de inscripción. Después de una cuidadosa consideración de su solicitud, lamento informarle de que hemos determinado que usted no es elegible bajo los requisitos especificados en las Secciones 3311 y 3321 del Título XXXIII de la Ley de Servicio de Salud Pública [Public Health Service Act] (Ley James Zadroga 9/11 de Salud y Compensación) [James Zadroga 9/11 Health and Compensation Act], 42 USC § § 300 mm-21 o 300 mm-31.

La determinación por la cual usted no es elegible se basó en la siguiente razón(es):

[Specify reason(s) why applicant was determined not to be eligible].

Esta determinación será definitiva en 120 días de calendario desde la fecha de esta carta, a menos que usted presente una apelación.

Derechos de apelación

Si usted cree que la denegación de elegibilidad se hizo por error, usted o su representante pueden apelar la denegación mediante el envío de una carta por escrito al Administrador del Programa de Salud del WTC [WTC Health Program], en la siguiente dirección: WTC Health Program, 327 Columbia Turnpike, Rensselaer, NY 12144.

La carta debe ser enviada dentro de los 120 días calendarios siguientes a la fecha de esta carta. La información que usted envíe con su apelación debe incluir una explicación completa de las razones específicas, por las que usted siente que la negación es incorrecta. Una copia de su solicitud original se incluye con esta carta. Puede incluir en su carta de apelación cualquier información pertinente en apoyo de su apelación que no fue proporcionada anteriormente al Administrador del Programa de Salud del WTC [WTC Health Program].

Por favor, tenga en cuenta que todas las cartas de apelación deben ser firmadas. Su firma indica que la información que ha proporcionado es correcta en la medida de su conocimiento. Si tiene alguna pregunta sobre esta carta o el proceso de apelación, por favor, envíe su pregunta a la dirección de correo proporcionada arriba o llame al Programa de Salud del WTC [WTC Health Program] al 1-888-982-4748.

Atentamente,

John Howard, M.D.
Administrador, Programa de Salud del World Trade Center [World Trade Center Health Program]

Anexo:

Descripción del proceso de apelación de la denegación de elegibilidad para la inscripción en el Programa de Salud del WTC [WTC Health Program]