FF-104-FY-21-110-A Autorización del Propietario/Acuerdo de Entrada y Salida

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD NACIONAL

Número de control de OMB: 1660-0138

Vencimiento: 01/31/2024
Agencia Federal para el Manejo de Emergencias
ACUERDO Y AUTORIZAClÓN DEL PROPIETARIO PARA LA
ENTRADA Y SALIDA DE LA UNIDAD TRANSPORTABLE
1. NRO. DE INSCRIPCIÓN
DE VIVIENDA TEMPORAL

TIEMPO REQUERIDO PARA COMPLETAR EL PAPELEO
Se estima que el tiempo requerido para completar este formulario es, en promedio, de 10 minutos par respuesta. El tiempo estimado incluye aquel
necesario para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir y mantener los datos necesarios, y completar, revisar y presentar
el formulario. La recopilación de esta información es obligatoria. Usted no está obligado a responder ante esta solicitud de información, a menos que
aparezca un número válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, par sus siglas en inglés) en la esquina superior derecha de este
formulario. Envíe comentarios sabre la exactitud del tiempo estimado y cualquier sugerencia para reducirlo a la siguiente dirección: Information
Collections Management, Department of Homeland Security, Federal Emergency Management Agency, 500 C Street, SW, Washington, DC, 20472,
Paperwork Reduction Project (1660-0138). No envíe esta encuesta completada a la dirección anterior.

AUTORIZAClÓN - DECLARAClÓN DE LA LEY DE PRIVACIDAD:
La Ley Robert T. Stafford de Ayuda en Desastres y Asistencia en Emergencias, y sus modificaciones, en 42 U.S.C. § 5174 y el Título 44 C.F.R.,
Parte 206.117.
OBJETIVOS PRINCIPALES: Esta información se recopila con el objetivo principal de obtener el consentimiento del propietario para inspeccionar el
sitio, colocar, mantener, desactivar y/o retirar las unidades transportables de vivienda temporal (TTHU, por sus siglas en inglés) provistas por FEMA
a los solicitantes elegibles como parte de la asistencia de vivienda directa en un desastre declarado por el presidente.
USO HABITUAL: La información incluida en este formulario puede divulgarse segun los permisos generales contemplados en 5 U.S.C. § 552a(b)
de la Ley de Privacidad de 1974, y sus modificaciones. Esto incluye utilizar esta información según sea necesario y esté autorizado conforme a los
usos habituales publicados en el Sistema de Registros de Archivos de Asistencia de Recuperación por Desastre del Departamento de Seguridad
Nacional (DHS, por sus siglas en inglés)/FEMA - 008, Volumen 78 del Reg. Fed. 25282 (30 de abril de 2013) y mediante solicitud por escrito,
acuerdo o según lo exija la ley.
DIVULGAClÓN: La divulgación de la información en este formulario es voluntaria. Sin embargo, no proporcionar la información solicitada puede
retrasar o impedir que el solicitante reciba asistencia de vivienda temporal relacionada con el desastre.

DRAFT

NOMBRE

2. DATOS DEL PROPIETARIO

NOMBRE

3. INFORMAClÓN DEL SITIO/SOLICITANTE

DIRECCIÓN (Número y calle)

DIRECCIÓN DEL SITIO (Número y calle)

CIUDAD Y ESTADO (lncluir código postal)

CIUDAD Y ESTADO (lncluir código postal)

NRO. DE TELÉFONO (lncluir código de área)

NOTA: INCLUIR INSTRUCCIONES SOBRE CÓMO LLEGAR Y
ADJUNTAR MAPA, DE SER NECESARIO

y la provision de una unidad de vivienda
4. En virtud de la Declaración por Desastre del Presidente del
(Fecha de la declaración)
(nro. de DR)
temporal por parte de los Estados Unidos de América al solicitante mencionado arriba, víctima del desastre, y otras contraprestaciones susceptibles
de apreciación pecuniaria no incluidas expresamente en el presente, y con la intención de que resulte vinculante, el Propietario (que, a los fines de
este acuerdo, incluirá al titular registrado y a todas las partes poseedoras) por el presente acuerda con el solicitante lo siguiente:
a. Por este medio, el Propietario certifica que es el titular de la propiedad descrita anteriormente y autoriza la colocación de una unidad de
vivienda temporal en sus tierras para que la utilice el solicitante en cuestión durante el período de vivienda temporal establecido por el
Gobierno de los Estados Unidos.
b. El Propietario acepta que ninguna deuda propia se convertirá en un gravamen sobre la unidad de vivienda mencionada, y que no intentará
impedir que el dueño de la unidad la retire de la propiedad en cuestión.
c. El Propietario acuerda permitir y mantener una vía de entrada y salida para la colocación y el retiro de la unidad de vivienda temporal a lo
largo y a lo ancho de la propiedad en cuestión con el acceso más próximo posible a la vía pública. Este acuerdo incluye la prohibición de
estructuras y barreras en la propiedad, que podrían obstaculizar o impedir la conexión, el estacionamiento, la colocación, el remolque o el
retiro habituales de la unidad de vivienda temporal.
d. Asimismo, el Propietario acepta mantener una vía de entrada y salida razonable a lo largo y a lo ancho de la propiedad desde y hacia la
unidad de vivienda temporal para el solicitante.
e. El Propietario ha acordado que pueden realizarse las siguientes modificaciones a la propiedad para garantizar la entrada y salida adecuadas
o para permitir la conexión de los servicios públicos a los servicios existentes en la propiedad. El Propietario no presentará reclamo alguno
par estas acciones. (lncluir retiro de árboles, arbustos, cercos, orificios de calibrado en accesos o cimientos, etc.). Adjuntar diagrama de la
vía de entrada y salida acordada.
5. Este Acuerdo permanecerá en vigencia durante 30 días después de finalizada la ocupación de la unidad de vivienda temporal, de conformidad
con los procedimientos y las regulaciones promulgadas par el Gobierno.
6. Los costos de preparación del sitio estarán a cargo de (Seleccionar una opción):
El solicitante;
Otro (especificar):
lndicar si la responsabilidad es compartida:
7. El Propietario pretende cobrar y el solicitante acepta pagar
(lndicar "Nada" si no se cobrará alquiler)

El Propietario;

por mes en concepto de alquiler por el uso de la propiedad.

Formulario de FEMA FF-104-FY-21-110-A (Formulario fusionado con 010-0-10S (12/21)

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8. FIRMA

FECHA

a. TITULAR/REPRESENTATE

b. SOLICITANTE

c. TESTIGO

INFORMACIÓN GENERAL
a. OBJETIVO: La Autorización del Propietario se utiliza para obtener la aprobación del titular de una propiedad para la colocación y el retire de una
unidad móvil, la cual se utilizará como vivienda temporal. El objetivo del Acuerdo de Entrada y Salida es obtener la aprobación del titular/
representante de una propiedad por la cual debe pasar una unidad móvil a fin de llegar a un sitio privado (generalmente, propiedades adyacentes
al sitio propuesto) para garantizar la colocación y el retire de la unidad.
b. RESPONSABILIDAD: El solicitante es responsable de obtener la Autorización del Propietario del titular del sitio propuesto. En caso de
necesitarse un permiso de entrada y salida, el solicitante debe obtener el Acuerdo de Entrada y Salida de todos los titulares de las propiedades
pertinentes a fin de garantizar la entrada y la salida adecuadas del sitio. FEMA le proporcionará el formulario al solicitante.
c. DISTRIBUClÓN:

DRAFT

Original - Solicitante
Copia #1 - Operaciones de Casas Rodantes
Copia #2 - Propietario
Copia #3 - Solicitante
Copia #4 - (Fotocopia) Asistencia al Solicitante

INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO

Explicar el procedimiento de colocación de una unidad móvil y los motivos para solicitar la Autorización del Propietario antes de entregar
este documento al solicitante.
1. Número de inscripción: Debe obtenerse en Asistencia al Solicitante.
2. Datos del Propietario: Proporcionar el nombre completo del titular legal de la propiedad, además de la dirección y el número de teléfono actuales
donde se lo pueda contactar.
3. lnformación del sitio/solicitante: Proporcionar nombre y dirección. Proporcionar instrucciones detalladas o un mapa si la dirección no resulta clara
para determinar la ubicación.
4. Proporcionar una descripción detallada de las modificaciones que se realizarán y adjuntar un mapa preciso de las vías de entrada y salida
acordadas.
5. Especificar quién será responsable de la preparación del sitio, incluidos los permisos, la prestación y la conexión de servicios públicos, etc. (Si la
responsabilidad es compartida, explicar en detalle).
6. Si el titular no pretende cobrar un alquiler, debe indicarse "NADA" en el espacio en blanco proporcionado.
7. Firmas/Fechas
a. Titular: Firma de la persona legalmente autorizada para firmar un acuerdo relacionado con la propiedad. Puede ser el titular o representante
legal.
b. Solicitante: Firma del jefe de familia u otro miembro legalmente responsable del hogar. Las leyes estatales individuales deben contemplarse
al determinar la responsabilidad legal. Si los adultos no están vinculados por matrimonio (es decir, adultos que son hermanos, padres e
hijos, compañeros de habitación en la universidad, etc.), todos los adultos legalmente responsables deben firmar la autorización.
c. Testigo: La firma del solicitante y del titular/representante debe ser atestiguada por una persona no vinculada a ninguna de las partes.

Formulario de FEMA FF-104-FY-21-110-A (Formulario fusionado con 010-0-10S) (12/21)

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