Attachment 39

OMB No. xxxx-xxxx: Approval Expires xx/xx/xxxx
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
U.S. CENSUS BUREAU

This is the 2023 Census Test questionnaire for this address.
It is quick and easy to respond, and your answers are protected by law.

Start here

OR go online at www.census.gov/2023censustest to complete your 2023 Census Test questionnaire.

Use a blue or black pen.

Before you answer Question 1, count the people living in
this house, apartment, or mobile home using our
guidelines.
● Count all people, including babies, who live and sleep
here most of the time.
● If no one lives and sleeps at this address most of the
time, go online at www.census.gov/2023censustest.

2. Were there any additional people staying here on
March 1, 2023 that you did not include in Question 1?
Mark I
K all that apply.
J
Children, related or unrelated, such as newborn babies,
grandchildren, or foster children
Relatives, such as adult children, cousins, or in-laws
Nonrelatives, such as roommates or live-in babysitters
People staying here temporarily

The census must also include people without a
permanent place to live, so:
● If someone who does not have a permanent place to live
is staying here on March 1, 2023, count that person.

No additional people

3. Is this house, apartment, or mobile home —
Mark I
K ONE box.
J

Owned by you or someone in this household with a mortgage
or loan? Include home equity loans.

The Census Bureau also conducts counts in institutions
and other places, so:
● Do not count anyone living away from here, either at
college or in the Armed Forces.
● Do not count anyone in a nursing home, jail, prison,
detention facility, etc. on March 1, 2023.
● Leave these people off your questionnaire, even if they
will return to live here after they leave college, the
nursing home, the military, jail, etc. Otherwise, they may
be counted twice.

1.

How many people were living or staying in this house,
apartment, or mobile home on March 1, 2023?

Owned by you or someone in this household free and clear
(without a mortgage or loan)?
Rented?
Occupied without payment of rent?

4. What is your telephone number?
We will only contact you if needed for official
Census Bureau business.
Telephone Number
–

Number of people =
FORM

D3-Q-XF(E/S)

–
(12-20-2022)

Person 1
5. If there is someone living here who pays the rent or

9. What is Person 1’s race?

Mark I
K one or more boxes AND print origins.
J

owns this residence, start by listing him or her as
Person 1. If the owner or the person who pays the rent
does not live here, list any adult living here as Person 1.

White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

What is Person 1’s name? Print name below.
First Name

MI
Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Last Name(s)

6.

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

What is Person 1’s sex? Mark I
K ONE box.
J
Male

Female

7. What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of
birth?

Age on March 1, 2023

Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

years

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 8 about Hispanic
origin and Question 9 about race. For this census,
Hispanic origins are not races.

8.

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Is Person 1 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Some other race – Print race or origin. C

No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

FOR OFFICIAL USE ONLY

Thank you for completing your 2023 Census Test questionnaire.
If your enclosed postage-paid envelope is missing,
please mail your completed questionnaire to:

JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

If you need more information, please call toll-free 1-833-484-5573.
The U.S. Census Bureau estimates that completing the questionnaire will take 10 minutes on average. Send comments regarding this burden estimate or any other
aspect of this burden to . Use “Paperwork Reduction Project XXXX-XXXX” as the subject. This collection of information has been approved by
the Office of Management and Budget (OMB). The eight-digit OMB approval number XXXX-XXXX confirms this approval. If this number were not displayed, we could
not conduct the survey.

2

Persona 1
5. Si hay alguien que vive aquí que paga el alquiler (renta)

9. ¿Cuál es la raza de la Persona 1?

Marque I
K una o más casillas Y escriba los orígenes.
J

o es propietario de esta vivienda, comience la lista con
él o ella como la Persona 1. Si el propietario o la
persona que paga el alquiler (renta) no vive aquí,
comience la lista con cualquier adulto que viva aquí
como la Persona 1.

Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C

¿Cuál es el nombre de la Persona 1?
Escriba el nombre a continuación.
Nombre

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Inicial

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet
Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Apellido(s)

6.

¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque I
K UNA casilla.
J
Masculino

Femenino

7. ¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de
nacimiento?

Escriba los números en las casillas.

Edad el 1 de
marzo de 2023

Mes

Día

Año de nacimiento

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra
Otra de las islas del
Pacífico – Escriba,
por ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

años

➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta 8 sobre
origen hispano y la Pregunta 9 sobre raza. Para este
censo, origen hispano no es una raza.

8.

China

¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o español?

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen.

No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por
ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C

PARA USO OFICIAL SOLAMENTE

Gracias por completar su cuestionario de la Prueba del Censo del 2023.
Si no tiene el sobre con sello que se incluye para la
devolución del cuestionario, por favor, envíe por
correo su cuestionario completado a:

JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

Si necesita más información, llame gratis al 1-833-484-8020.
La Oficina del Censo de los EE. UU. calcula que completar el cuestionario tomará 10 minutos como promedio. Los comentarios sobre el cálculo del tiempo o cualquier
otro aspecto relacionado deben dirigirse a . Use “Paperwork Reduction Project XXXX-XXXX” como asunto. Esta recopilación de información
ha sido aprobada por la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés). El número de aprobación de ocho dígitos de la OMB XXXX-XXXX
confirma la aprobación. De no mostrarse este número, no podríamos realizar la encuesta.

2

Núm. de OMB XXXX-XXXX: Aprobado hasta XX/XX/XXXX
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
U.S. CENSUS BUREAU

Este es el cuestionario de la Prueba del Censo del 2023 para esta dirección.
Es rápido y fácil de responder, y sus respuestas están protegidas por la ley.

Comience aquí

O visite por internet www.census.gov/2023censustest para completar su cuestionario de la Prueba del Censo del 2023.

Use un bolígrafo de tinta
azul o negra.

2.

¿Había personas adicionales quedándose aquí el 1 de
marzo de 2023 que usted no incluyó en la Pregunta 1?
Marque I
J
K todas las que correspondan.

Antes de contestar la Pregunta 1, cuente a las personas que
viven en esta casa, apartamento o casa móvil usando nuestras
instrucciones.

Niños, emparentados o no, tales como bebés recién nacidos,
nietos o hijos de crianza (foster)
Parientes, tales como hijos adultos, primos o parientes políticos

● Cuente a todas las personas, incluyendo a bebés, que viven y
duermen aquí la mayor parte del tiempo.

Personas que no son parientes, tales como compañeros de
casa o cuarto, o niñeras que viven en el hogar

● Si nadie vive y duerme en esta dirección la mayor parte
del tiempo, visite por internet www.census.gov/2023censustest.
El censo también tiene que incluir a las personas sin un lugar
permanente donde vivir, por lo tanto:
● Si alguien que no tenga un lugar permanente donde vivir se está
quedando aquí el 1 de marzo de 2023, cuente a esa persona.

Personas que se quedan aquí temporalmente
No hay personas adicionales

3.

¿Es esta casa, apartamento o casa móvil —
Marque I
K UNA casilla.
J
Propiedad suya o de alguien en este hogar con una hipoteca
o crédito hipotecario? Esto incluye los préstamos con la
propiedad como garantía.

La Oficina del Censo también lleva a cabo recuentos en
instituciones y otros lugares, por lo tanto:
● No cuente a alguien que vive lejos de aquí por estar en la
universidad o en las Fuerzas Armadas.

Propiedad suya o de alguien en este hogar libre y sin deuda
(sin una hipoteca o crédito hipotecario)?

● No cuente a alguien que está en un hogar de ancianos o
nursing home, cárcel, prisión, centro de detención, etc., el 1
de marzo de 2023.

Alquilado(a) o rentado(a)?

● No incluya a estas personas en su cuestionario, aunque
vuelvan a vivir aquí después de salir de la universidad, hogar
de ancianos o nursing home, las Fuerzas Armadas, cárcel, etc.
De otra manera, tal vez sean contadas dos veces.

1.

¿Cuántas personas estaban viviendo o quedándose en esta
casa, apartamento o casa móvil el 1 de marzo de 2023?

Ocupado(a) sin pago de alquiler o renta?

4.

¿Cuál es su número de teléfono?
Nos comunicaremos con usted solo si es necesario para
asuntos oficiales de la Oficina del Censo.
Número de teléfono

Número de personas =
FORM

D3-Q-XF(E/S)

(12-20-2022)