Form HUD-4730- Spanish HUD-4730- Spanish Federal Labor Standards Questionnaire Spansh Version

DEPARTAMENTO DE VIVIENDA Y DESARROLLO URBANO DE LOS EE. UU. Oficina de Davis-Bacon y Estándares Laborales CUESTIONARIO DE ESTÁNDARES FEDERALES DE TRABAJO

FORMULARIO HUD 4730SP Número de Aprobación OMB 2501-0018 (Exp. XX-XX-XXXX)

Estamos solicitando cierta información concerniente a su empleo en el proyecto asistido por el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los EE. UU. El Departamento de Vivienda (HUD—siglas del departamento en inglés) usará este cuestionario para una de dos razones:

1. Para llevar a cabo una revisión del cumplimiento de los estándares federales de trabajo en el proyecto mencionado a continuación. El recibo de este cuestionario no implica que su patrono haya violado alguna ley; o

2. Como medio para que los trabajadores sometan una queja sobre salarios recibidos en trabajos durante la construcción de un proyecto asistido por HUD. HUD revisará esta información y le responderá como sea necesario.

Por favor responda a todas las preguntas listadas abajo. Sus respuestas son confidenciales y no se divulgarán a nadie sin su permiso. Sus respuestas se deben referir únicamente al tiempo durante el cuál usted trabajó en este proyecto. Por favor devuelva el formulario completado lo más pronto posible, usando el sobre proveído o por correo electrónico.

Si tiene preguntas, por favor llame a HUD DBLS:                 Email:      

Patrono      			Nombre del proyecto, número y ubicación      
1. Su nombre      			2. El título de su trabajo      
3. ¿Cuándo trabajó en este proyecto? Desde:       Hasta:      			4. ¿Dónde trabajó usted (lugar del trabajo, taller, etc.)?      
5. ¿Qué tareas desempeñó en este proyecto?                  
6. ¿Qué herramientas usó (si alguna) para desempeñar sus tareas en el proyecto?                  
7. ¿Cómo se le pagó? (salario por hora, sueldo, trabajo a destajo, etc.)      				8. Si su salario era en base a trabajo a destajo, ¿cómo se determinó su pago (esto es, por tabla, por unidad, etc.)?      
9. ¿Cuál era su salario por hora en este proyecto? $      		10a. ¿Recibió usted beneficios adicionales? Sí No			10b. Si la respuesta es sí, ¿Cuáles beneficios adicionales recibió? Vacaciones Seguro médico Pensión Otra Especifique      
11. En promedio, ¿cuántas horas trabajó usted cada semana?    	12. ¿Trabajó usted más de 40 horas en una sola semana? Sí No	13. Si usted trabajó más de 40 horas por semana, ¿recibió pago por horas extra (por lo menos 1½ veces su taza de pago regular)? Sí No			14. Si usted no recibió pago de sobre tiempo por las horas extra de trabajo, identifique el número de semanas que trabajó horas extra y/o las horas extra    
15. Adjunte copias de los talones de cheques o planillas de sus horas y del pago recibido MARQUE SI ESTÁN INCLUIDOS		16. Incluya cualquier otro comentario o declaración en una hoja separada. MARQUE SI ESTÁN INCLUIDOS

17. Identifique a otros empleados (nombre, dirección, teléfono) que trabajaron con usted y que podrían confirmar el trabajo que usted desempeñó.

     

18. Identifique a los empleados (nombre, dirección, teléfono) que usted supervisó.

     

Afirmo que la información indicada aquí es exacta a mi mejor conocimiento.

Nombre del empleado (Por favor escriba claramente en letra de molde)	Número de teléfono de su domicilio (incluya el código de área)
Dirección actual (Incluya el número de apartamento, si es aplicable (Calle/Ciudad/Estado/Código Postal)            	Número(s) de teléfono alterno(s) (incluya el código de área)      
Dirección permanente/alterna (si la dirección actual es temporal)            	Correo electrónico      
Firma      	Fecha      

Autorización de Divulgación

Autorizo al representante de HUD revelar mi nombre y la información que he presentado, en la medida necesaria para hacer valer mis derechos bajo las Leyes administradas por el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los EE.UU.

Firma:      

Fecha:      

La carga de informes públicos para esta recopilación de información se estima en un promedio de 30 minutos por respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recopilar y mantener los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de información. La información se considera confidencial y no se divulgará sin su aprobación. La información recopilada ayuda a HUD a monitorear el cumplimiento de las normas laborales federales. Cualquier información recopilada está cubierta por la Ley de Privacidad de 1974 y por 29 CFR 5.6(a)(5). Las personas y las agencias que recopilan esta información deben mantener estos registros de una manera que proteja a las personas sobre las que se mantiene la información. La información recopilada en este documento es voluntaria, y cualquier información proporcionada se mantendrá confidencial. El suministro de esta información es voluntario. Es posible que esta agencia no recopile esta información, y usted no está obligado a completar este formulario, a menos que muestre un número de control de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés) actualmente válido.

HUD y las agencias locales que administran los programas asistidos por HUD están obligadas a hacer cumplir los requisitos federales de salarios y de requisitos de informe sobre los trabajos de construcción y mantenimiento que son cubiertos y asistidos por HUD. Las actividades de cumplimiento incluyen el contactar obreros y mecánicos y solicitar información sobre su empleo en proyectos cubiertos.

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