RR-07 Temporary Assistance Extension Request - Spanish

Número de control de OMB:
Fecha de caducidad:
Carga estimada:

0970-0474
30 de junio de 2025
20 minutos

SOLICITUD DE EXTENSIÓN DE ASISTENCIA TEMPORAL DEL
PROGRAMA DE REPATRIACIÓN DE LOS ESTADOS UNIDOS
LEY DE REDUCCIÓN DE DOCUMENTOS DE 1995 (L. Pub. 104-13) DECLARACIÓN DE CARGA PÚBLICA: El propósito de esta recopilación de información
es solicitar una extensión de la asistencia temporal de conformidad con el Programa de Repatriación de los Estados Unidos después del período de
elegibilidad inicial de 90 días. La carga de información pública para esta recopilación se estima en un promedio de 0,3 horas por encuestado, incluido
el tiempo para revisar las instrucciones, recopilar y mantener los datos necesarios y revisar el contenido recopilado. Esta recopilación de información
es necesaria para solicitar una extensión de la asistencia temporal (Sección 1313 del Título 42 del Código de los Estados Unidos). Una agencia no
puede realizar ni patrocinar una recopilación de información sujeta a los requisitos de la Ley de Reducción de Documentos de 1995, y una persona no
está obligada a responder a esta, a menos que muestre un número de control de OMB actualmente válido. El n.o de OMB es 0970-0474 y la fecha de
vencimiento es el 30/06/2025. Si tiene algún comentario sobre esta recopilación de información, comuníquese con el Programa de Repatriación de
los Estados Unidos, 330 C St. SW, Washington, D.C. 20201.
SECCIÓN I: INFORMACIÓN SOBRE EL REPATRIADO
1. Apellido

4. Número de caso

2. Primer nombre

5. Número de Seguro Social

3. Segundo nombre

6. Fecha de nacimiento
(DD/MM/AAAA)

7. Fecha de solicitud
(DD/MM/AAAA)

SECCIÓN II: INFORMACIÓN DE LOS DEPENDIENTES
8. Introduzca la información de los dependientes. Si hay más de 5, use una hoja de papel aparte.
Nombre (apellido, nombre, inicial del medio)

Fecha de nacimiento
(DD/MM/AAAA)

Relación con el repatriado

1.
2.
3.
4.
5.
SECCIÓN III: JUSTIFICACIÓN
Marque todo lo que corresponda y proporcione información de respaldo para las selecciones.
9. Motivo(s) de la solicitud de extensión.
 Edad
 Discapacidad
 Falta de preparación vocacional
10. Información adicional.

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SECCIÓN IV: ELEGIBILIDAD
11. Autoevaluación
a.

¿Está trabajando?

b.
c.

¿Participa en alguna demanda pendiente?
¿Posee algún activo en los EE. UU. o en el extranjero (p. ej., casas, acciones, terrenos)? En
caso afirmativo, proporcione la cantidad total estimada.

12. Beneficios. Complete la siguiente tabla si está recibiendo o espera recibir asistencia pública.
Nombre (apellido, nombre,
Tipo de asistencia
Fecha de presentación
Estado de la
inicial del medio)
solicitada (p. ej.,
de la solicitud
solicitud:
TANF, SSI,
(DD/MM/AAAA)
Pendiente,
Aprobada,
Seguro de
Denegada,
enfermedad)
Otro




$

Sí



No

Sí



No

Sí



No

Fecha en que
se aceptó la
solicitud

Monto que recibe o
espera recibir

1. PROPIO
2.
3.
4.
5.
6.
Total
13. información adicional

14. Ingresos mensuales del hogar
Apellido
Primer nombre

15. Ingreso familiar combinado mensual actual
Salario o sueldo $

Salario o sueldo en $

Tipo de ingreso recibido
(p. ej., manutención
infantil, SSI, etc.)

Otros ingresos

Total: $

Otro (asistencia) $

16. Gastos mensuales fijos

Mensualidad

Alquiler
Servicios públicos
Alimento
Transporte (p. ej., público o compartido)
Seguro
del hogar
Costos médicos
Otros gastos
Total

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17 Préstamos y pasivos

Mensualidad

Cantidad total
Actualmente adeudado

Hipoteca (si es diferente del alquiler)
Auto
Abogado/Gastos legales
Muebles
Impuestos adeudados
Préstamos por pagar (a bancos, compañía financiera, etc.)
Tarjetas de crédito
Manutención de los hijos
Otros préstamos y deudas (especifique):
Otros préstamos y deudas (especifique):
Total
SECCIÓN V: FIRMA DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE AUTORIZADO
Al firmar este documento, certifico que es verdadero, completo y exacto a mi leal saber y entender. Soy consciente de que cualquier información
falsa, ficticia o fraudulenta me puede someter a sanciones penales, civiles o administrativas. (Código de Estados Unidos, Título 18, artículo 1001)
18. Firma del solicitante o representante autorizado

19. Fecha (DD/MM/AAAA)

SECCIÓN VI: INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE AUTORIZADO (SI CORRESPONDE)
20. Apellido del representante

21. Nombre del representante

22. Segundo nombre del representante

23. Relación

24. Número de teléfono

25. Dirección de correo electrónico

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INFORMACIÓN GENERAL
Objetivo: Las personas que actualmente reciben
asistencia temporal a través del Programa de
Repatriación de los Estados Unidos, que no pueden
lograr la autosuficiencia o el autocuidado debido a la
edad, una discapacidad o falta de preparación
vocacional, pueden usar este formulario para solicitar
una extensión del período de elegibilidad más allá del
período inicial de 90 días según 45 CFR 212.4 .
Quién debe completar este formulario: Este
formulario puede ser completado por:
•

adultos que presentan la solicitud en su
nombre y en nombre de sus dependientes;

•

el representante adulto de un niño menor de
edad (padre, tutor o representante legal); o

•

el representante adulto de un adulto con
discapacidad mental o física.

Cuándo enviarlo: Las solicitudes de extensión deben
presentarse a más tardar 30 días antes del final del
período de elegibilidad actual.
Dónde enviarlo: Este formulario y todos los
documentos de respaldo deben entregarse a ISS-USA,
1120 N. Charles St., Suite 300, Baltimore, MD 21201.
Descargo de responsabilidad : El Título 18 del Código de
los Estados Unidos 1001 establece que una persona que
“a sabiendas y deliberadamente (1) falsifique, oculte o
encubra mediante cualquier truco, esquema o
dispositivo un hecho material; (2) haga declaraciones o
representaciones materialmente falsas, ficticias o
fraudulentas; o (3) haga o use cualquier escritura o
documento falso sabiendo que contiene cualquier
declaración o entrada materialmente falsa, ficticia o
fraudulenta; será multada de conformidad con este
título, encarcelada no más de 5 años, o ambos”.

Artículo 4. Número de caso. Proporcione su número de
caso. (Si no tiene esta información, comuníquese con su
asistente social para obtener ayuda).
Artículo 5. Número de Seguro Social. Proporcione su
número de Seguro Social de nueve dígitos.
Artículo 6. Fecha de nacimiento. Proporcione su fecha
de nacimiento. Utilice el formato de dos dígitos para el
día y mes, y cuatro dígitos para el año.
Artículo 7. Fecha de solicitud. Proporcione la fecha de
la solicitud de extensión. Utilice el formato de dos
dígitos para el día y mes, y cuatro dígitos para el año.
SECCIÓN II: INFORMACIÓN DE LOS DEPENDIENTES
Artículo 8. Introduzca la información de los
dependientes. Proporcione los nombres completos y
las fechas de nacimiento de sus dependientes y su
relación con usted (por ejemplo, padre discapacitado,
hijo menor, etc.).
SECCIÓN III: JUSTIFICACIÓN
Artículo 9. Motivo(s) de la solicitud de extensión.
Marque todas las casillas que correspondan.
Proporcione una explicación por escrito en el espacio
provisto para cada una de las razones seleccionadas
para la solicitud de extensión. Utilice papel adicional si
es necesario. Además, adjunte toda la documentación
de respaldo aplicable para corroborar su reclamo. Por
ejemplo, si reclama una discapacidad, incluya una carta
de su proveedor médico que indique su discapacidad.
Artículo 10. Información adicional. Utilice este espacio
para proporcionar más antecedentes.
SECCIÓN IV: ELEGIBILIDAD
Artículo 11. Autoevaluación. Complete todos los
artículos de las líneas A a C.

Artículo 2. Primer nombre. Proporcione su primer nombre.

Artículo 12. Beneficios. Por cada repatriado que recibe
servicios en virtud del Programa de Repatriación de los
Estados Unidos, indique qué tipo(s) de otra asistencia del
gobierno federal o estatal están recibiendo o esperan
recibir, y el monto del beneficio, además de las fechas de
presentación y aceptación de la solicitud, y el estado de
la solicitud. Proporcione un total en la última fila.

Artículo 3. Segundo nombre. Proporcione su segundo
nombre. Si no tiene segundo nombre, escriba "NMN".

Artículo 13. Información adicional. Utilice este espacio
para proporcionar más antecedentes.

INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS
SECCIÓN I: INFORMACIÓN SOBRE EL REPATRIADO
Artículo 1. Apellido. Proporcione su apellido.

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Artículo 14. Ingresos mensuales del hogar. Para cada
miembro de su hogar que reciba ingresos, llene una
fila y proporcione detalles para cada columna.
Artículo 15. Ingreso familiar combinado mensual
actual. Combine sus ingresos y los ingresos de los
miembros de su hogar en el espacio proporcionado.
Artículo 16. Gastos fijos mensuales. Proporcione el
pago mensual en los espacios provistos para cada fila.
Proporcione un total en la última fila.
Artículo 17. Préstamos y pasivos. Proporcione el pago
mensual y el monto total adeudado actualmente en los
espacios provistos para cada fila. Por ejemplo, tiene un
pago médico mensual de $150 y el monto total
adeudado es el saldo restante, que es de $500.
Proporcione los totales en la última fila.
SECCIÓN V: FIRMA DEL SOLICITANTE O
REPRESENTANTE AUTORIZADO
Artículo 18. Firma del solicitante o representante
autorizado. El solicitante de repatriación o
representante autorizado debe firmar aquí.
Artículo 19. Fecha (DD/MM/AAAA). Proporcione la
fecha de la firma. Utilice el formato de dos dígitos para
el día y mes, y cuatro dígitos para el año.

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SECCIÓN VI: INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE
AUTORIZADO (SI CORRESPONDE)
Artículo 20. Apellido. Proporcione el apellido del
representante autorizado.
Artículo 21. Primer nombre. Proporcione el apellido del
representante autorizado.
Artículo 22. Segundo nombre. Proporcione el apellido
nombre del representante autorizado. Si no tiene
segundo nombre, escriba “NMN”.
Artículo 23. Relación. Indique la relación del
representante autorizado con el ciudadano
estadounidense solicitante. Ejemplo: padre, tutor legal.
Artículo 24. Número de teléfono. Introduzca el número
de teléfono principal, incluido el código de área, para
comunicarse con respecto a la solicitud de extensión de
asistencia temporal del repatriado.
Artículo 25. Dirección de correo electrónico. Introduzca
la dirección de correo electrónico principal para
comunicarse con respecto a la solicitud de extensión de
asistencia temporal del repatriado.

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