RR-07 Temporary Assistance Extension Request - Simplified Chin

OMB 控制编号：
截止日期：
预估负担：

0970-0474
2025 年 6 月 30 日
20 分钟

美国遣返计划临时援助延期请求
1995 年减少文书工作法案（Pub.L.104-13) 公共负担声明：此信息收集的目的是请求将美国遣返计划的临时援助超出其最初的 90 天资格期
限。这种信息收集的公开报告负担估计平均为每位受访者 0.3 小时，包括审查说明、收集和维护所需数据以及审查信息收集的时间。需要收
集这些信息才能要求临时援助的延期（42 U.S.C.第 1313 节）。除非显示当前有效的 OMB 控制编号，否则机构不得根据 1995 年《减少文书
工作法》的要求收集或发起信息收集，并且个人无需回应收集信息。OMB 编号为 0970-0474，到期日期为 06/30/2025。如您对本次信息收
集有任何意见，请联系美国遣返计划，330 C St. SW, Washington,20201.

第一部分：遣返者信息
1.姓氏
4.案件编号

2.名字

5.社会安全号码

3.中间名
6.出生日期(MM/DD/YYYY)

第二部分：受抚养人信息
8.输入相关信息。如果超过 5 人，请使用单独的一张纸。
出生日期
姓名（姓氏、名字、中间名首字母）
(MM/DD/YYYY)
1.
2.
3.
4.
5.

7.请求日期 (MM/DD/YYYY)

与遣返者的关系

第三部分：理由

勾选所有适用项并为选择提供支持信息。
9.延期请求的原因。
 年龄
 失能
 缺乏职业准备
10.附加信息。

RR-07

第 1 页，共 5 页

第四部分：资格
11.自我评估
a. 您在工作吗？
 是
 否
b. 您是任何未决诉讼的一方吗？
 是
 否
c. 您在美国或海外是否拥有任何资产（例如房屋、股票、土地）？如
 是
 否
$
果是，请提供估计的总金额。
12.福利。如果您正在接受和/或期望接受公共援助，请填写下表。
申请状态： 申请接受日 收到或预期收到的
姓名（姓氏、名字、中间名 申请的援助类
申请提交日期
(MM/DD/YYYY)
待定、批
首字母）
型（例如，
期
金额
准、拒绝、
TANF、SSI、
其他
Medicaid）
1.自己
2.
3.
4.
5.
6.
总计
13.附加信息

14.每月家庭收入
姓氏

名字

15.当前每月家庭总收入
薪金或工资 $

薪金或工资，
以美元计

收到的收入类型
（例如，子女
支持、SSI 等）

其他（援助）$

其他收入

总计：$

16.每月固定开支
租金
公用事业
食物
交通（例如，公共或共乘）
家庭
保险
医疗费用
其他费用

每月支付

总计

RR-07

第 2 页，共 5 页

17.贷款和负债

每月支付

总金额
目前欠款

房贷（如果不同于租金）
汽车
律师/法律费用
家具
所欠税款
应付贷款（向银行、财务公司等）
信用卡
子女抚养费
其他贷款和债务（请说明）：
其他贷款和债务（请说明）：
总计

第五部分：申请人或授权代表签名

通过签署本文件，我证明据我所知，这是真实、完整和准确的。我知道任何虚假、虚构或欺诈的信息都可能使
我受到刑事、民事或行政处罚。（美国法典，
第 18 篇第 1001 节）
18.申请人或授权代表签名

19.日期 (MM/DD/YYYY)

第六部分：授权代表信息（如适用）
20.代表姓氏
21.代表名字

22.代表中间名

23.关系

25.电子邮件地址

RR-07

24.电话号码

第 3 页，共 5 页

一般信息
目的：目前通过美国遣返计划接受临时援助的个人
若由于年龄、残疾或缺乏职业准备而无法实现自立
或自理的，可以使用此表格根据 45 CFR 212.4 申请延
长资格期限超过最初的 90 天期限.
谁应该填写此表格：此表格可由以下人员填写：

第 5 项。社会安全号码。提供您的九位数社会安全
号码。
第 6 项。出生日期。提供您的出生日期。格式为两
位数的日期和月份以及四位数的年份。
第 7 项。请求日期。提供延期请求的日期。格式为
两位数的日期和月份以及四位数的年份。

•

代表自己及其受抚养人申请的成年人；

第二部分：受抚养人信息

•

未成年子女的成年代表（父母、监护人或
法定代表）；或者

•

精神或身体受损的成年人的成年代表。

第 8 项。输入相关信息。提供您的受抚养人的全名
和出生日期，以及他们与您的关系（例如，残疾父
母、未成年子女等）

何时提交：延期请求必须在当前资格期限结束前的
30 天内提交。
提交地点：此表格和所有支持文件应提供给
ISS-USA, 1120 N. Charles St., Suite 300, Baltimore,
MD 21201。
免责声明：美国法典 1001 第 18 条 声明个人“明知且
故意- (1) 通过任何诡计、计划或装置伪造、隐瞒或掩
盖重要事实； (2) 作出任何重大虚假、虚构或欺诈性
陈述或陈述；或者 (3) 制作或使用任何虚假的书面材
料或文件且明知其包含任何重大虚假、虚构或欺诈性
陈述或条目；应根据本条处以罚款，监禁不超过 5
年……或两者并罚。”
具体说明
第一部分：遣返者信息
第 1 项。姓氏。提供您的姓氏。
第 2 项。名字。提供您的名字。
第 3 项。中间名。提供您的中间名。如果没有 中间
名，请填写“NMN”。
第 4 项。案件编号。提供您的案件编号。（如果您
没有此信息，请联系您的案件工作者寻求帮助）。

RR-07

第三部分：理由
第 9 项。延期请求的原因。选中所有适用的框。在
为延期请求的每个选定原因提供的空白处提供书面
解释。如果需要，请使用额外的纸张。此外，附上
所有适用的支持文件以证实您的要求。例如，如果
声称残疾，请附上您的医疗服务提供者的一封信，
证明您的残疾。
第 10 项。附加信息。使用此空白处提供任何进一步
的背景信息。
第四部分：资格
第 11 项。自我评估。填写所有行项目 a-c。
第 12 项。福利。对于每个在美国遣返计划下接受服
务的遣返者，说明他们正在接受或期望接受的其他联
邦或州政府援助的类型，福利金额，以及申请提交和
接受日期以及申请状态。在最后一行提供总数。
第 13 项。附加信息。使用此空白处提供任何进一步
的背景信息。
第 14 项。每月家庭收入。对于产生收入的每位家庭
成员，请填写一行并为每一列提供详细信息。
第 15 项。当前每月家庭总收入。在提供的空白处合
并您的收入和您家庭成员的收入。

第 4 页，共 5 页

第 16 项。固定每月开支。在每行提供的空白处
提供每月付款。在最后一行提供总数。
第 17 项。贷款和负债。在每行的空白处提供每
月付款和当前欠款总额。例如，您每月的医疗
费用为 150 美元，应付总额为余额，即 500 美
元。在最后一行提供总数。
第五部分：申请人或授权代表签名
第 18 项。申请人或授权代表的签名。遣返申请
人或授权代表必须在此签名。
第 19 项。日期 (MM/DD/YYYY)。提供签名日期。
格式为两位数的日期和月份以及四位数的年份。

RR-07

第六部分：授权代表信息（如适用）
第 20 项。姓氏。提供授权 代表的姓氏。
第 21 项。名字。提供授权 代表的名字。
第 22 项。中间名。提供授权 代表的中间名。如果没
有中间名，请填写“NMN”。
第 23 项。关系。说明授权代表与美国公民申请人
的关系。例如：父母、法定监护人。
第 24 项。电话号码。输入主要电话号码，包括区
号，以就遣返者的临时援助延期请求进行沟通。
第 25 项。电子邮件地址。输入主要电子邮件地
址以就遣返者的临时援助延期请求进行沟通。

第 5 页，共 5 页