RR-07 Temporary Assistance Extension Request - French

N° de contrôle OMB :
Date d’expiration :
Charge estimée :

0970-0474
30 juin 2025
20 minutes

PROGRAMME DE RAPATRIEMENT AUX ÉTATS-UNIS –
DEMANDE DE PROLONGATION D’UNE AIDE TEMPORAIRE
LOI DE 1995 SUR L’ALLEGÈMENT DES FORMALITÉS ADMINISTRATIVES (Pub. L. 104-13) DÉCLARATION DE LA CHARGE PUBLIQUE : Le but de cette
collecte d’informations est de permettre de demander une prolongation d’une aide temporaire dans le cadre du Programme de rapatriement aux
États-Unis au-delà de la période d’éligibilité initiale de 90 jours. La charge de travail public pour cette collecte d’informations est estimé à 0,3 heure
en moyenne par répondant, y compris le temps nécessaire pour l’examen des instructions, la collecte et la mise à jour des données nécessaires et
l’examen de la collecte d’informations. Cette collecte d’informations est nécessaire pour demander une prolongation d’une aide temporaire (42
Code des États-Unis article 1313). Un organisme ne peut pas mener ou parrainer, et une personne n’est pas tenue de répondre à, une collecte
d’informations soumise aux exigences de la loi de 1995 sur la réduction des formalités administratives, à moins qu’elle n’affiche un numéro de
contrôle OMB en cours de validité. Le numéro OMB est 0970-0474 et la date d’expiration est le 30/06/2025. Si vous avez des commentaires sur
cette collecte d’informations, veuillez contacter le U.S. Repatriation Program [Programme de rapatriement aux États-Unis], 330 C St. SW,
Washington, D.C. 20201.
TITRE I : INFORMATIONS SUR LE RAPATRIÉ
1. Nom de famille

4. Numéro de dossier

2. Prénom

5. Numéro de sécurité sociale

3. Deuxième prénom

6. Date de naissance (MM/JJ/AAAA) 7. Date de la demande
(MM/JJ/AAAA)

TITRE II : INFORMATIONS SUR LA/LES PERSONNE(S) À CHARGE
8. Indiquez les informations sur la/les personne(s) à charge. S’il y en a plus de 5, utilisez une feuille de papier séparée.
Nom (nom de famille, prénom, initiale du deuxième prénom) Date de naissance
(MM/JJ/AAAA)

Lien de parenté avec le rapatrié

1.
2.
3.
4.
5.
TITRE III : JUSTIFICATION
Cochez toutes les cases qui s’appliquent et fournissez des informations à l’appui de vos choix.
9. Raison(s) de la demande de prolongation.
 Âge
 Invalidité
 Manque de préparation professionnelle
10. Informations complémentaires.

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TITRE IV : ÉLIGIBILITÉ
11. Auto-évaluation
a. Est-ce que vous travaillez ?
b. Êtes-vous partie à un procès en cours ?
c. Possédez-vous des biens aux États-Unis ou à l’étranger (par exemple, des maisons, des
actions, des terrains) ? Si vous avez répondu oui, indiquez le montant total estimé.




$

Oui



Non

Oui



Non

Oui



Non

12. Allocations. Remplissez le tableau ci-dessous si vous recevez et/ou prévoyez de recevoir une aide publique.
Nom (nom de famille, prénom,
Type d’aide
Date de soumission
État de la
Date
initiale du deuxième prénom)
demandée (par
de la demande
demande : En
d’acceptation
exemple, TANF, SSI,
(MM/JJ/AAAA)
attente,
de la demande
approuvée,
Medicaid)
refusée,
Autre

Montant reçu ou
prévu de recevoir

1. SOI
2.
3.
4.
5.
6.
Total
13. Informations complémentaires

14. Revenu mensuel du ménage
Nom de famille
Prénom

15. Revenu combiné mensuel actuel du ménage
Salaire ou paie $

Salaire ou paie en $

Type de revenu reçu
(par exemple, pension
alimentaire, revenus de
sécurité social, etc.)

Autre revenu

Total : $

Autre (aide) $

16. Dépenses mensuelles fixes

Paiement mensuel

Loyer
Services publics
Nourriture
Transports (par exemple, public ou covoiturage)
Ménage
Assurances
Frais médicaux
Autres dépenses
Total

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17. Prêts et passifs

Paiement mensuel

Montant total
Actuellement dû

Hypothèque (si différente du loyer)
Voiture
Avocat/frais juridiques
Meubles
Taxes dues
Prêts à payer (aux banques, à une société de financement, etc.)
Carte(s) de crédit
Pension alimentaire
Autres prêts et dettes (veuillez préciser) :
Autres prêts et dettes (veuillez préciser) :
Total
TITRE V : SIGNATURE DU DEMANDEUR OU DU REPRÉSENTANT AUTORISÉ
En signant ce document, je certifie qu’il est, à ma connaissance, véridique, complet et exact. Je suis conscient que toute information fausse, fictive
ou frauduleuse peut m’exposer à des sanctions pénales, civiles ou administratives. (Code des États-Unis, titre 18, article 1001)
18. Signature du demandeur ou du représentant autorisé

19. Date (MM/JJ/AAAA)

TITRE VI : INFORMATIONS SUR LE REPRÉSENTANT AUTORISÉ (LE CAS ÉCHÉANT)
20. Nom de famille du représentant

21. Prénom du représentant

22. Deuxième prénom du représentant

23. Lien de parenté

24. Numéro de téléphone

25. Adresse courriel

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INFORMATIONS GÉNÉRALES
Objectif : Les personnes recevant actuellement une
aide temporaire via le Programme de rapatriement aux
États-Unis, qui ne sont pas en mesure de subvenir à
leurs propres besoins ou de prendre soin d’eux-mêmes
en raison de leur âge, d’un handicap ou d’un manque
de préparation professionnelle, peuvent utiliser ce
formulaire pour demander une prolongation de la
période d’éligibilité au-delà de la période initiale de 90
jours conformément à l’article 45 CFR 212.4.
Qui doit remplir ce formulaire : Ce formulaire peut
être rempli par :
•

Les adultes qui font la demande en leur nom et
au nom des personnes à leur charge ;

•

Le représentant adulte d’un enfant mineur
(parent, tuteur ou représentant légal) ; ou

•

Le représentant adulte d’un adulte ayant un
handicap mental ou physique.

Quand le soumettre : Les demandes de prolongation
doivent être soumises au plus tard 30 jours avant la fin
de la période d’éligibilité en cours.
Où le soumettre : Ce formulaire et tous les documents
justificatifs doivent être envoyés à ISS-USA, 1120 N.
Charles St., Suite 300, Baltimore, MD 21201.
Avis de non-responsabilité : Titre 18 du Code des ÉtatsUnis 1001 stipule qu’une personne qui « sciemment et
volontairement – (1) falsifie, dissimule ou dissimule par
une ruse, un stratagème ou un dispositif un fait
important ; (2) fait une déclaration ou représentation
substantiellement fausse, fictive ou frauduleuse ; ou (3)
fait ou utilise un faux écrit ou un faux document en
sachant qu’il chose contient une déclaration ou une
inscription substantiellement fausse, fictive ou
frauduleuse ; est passible d’une amende en vertu de ce
titre, d’une peine d’emprisonnement de 5 ans au
maximum… ou des deux. »
INSTRUCTIONS SPÉCIFIQUES
TITRE I : INFORMATIONS SUR LE RAPATRIÉ
Rubrique 1. Nom de famille. Indiquez votre nom
de famille.
Rubrique 2. Prénom. Indiquez votre prénom.
Rubrique 3. Deuxième prénom. Indiquez votre
deuxième prénom. En l’absence de deuxième prénom,
indiquez « NMN ».
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Rubrique 4. Numéro de dossier. Indiquez votre
numéro de dossier. (Si vous ne disposez pas de cette
information, veuillez contacter votre assistant social
pour obtenir de l’aide).
Rubrique 5. Numéro de sécurité sociale. Indiquez votre
numéro de sécurité sociale à neuf chiffres.
Rubrique 6. Date de naissance. Indiquez votre date de
naissance. Format à deux chiffres pour le mois et le jour
et à quatre chiffres pour l’année.
Rubrique 7. Date de demande. Indiquez la date de la
demande de prolongation. Format à deux chiffres pour
le mois et le jour et à quatre chiffres pour l’année.
TITRE II : INFORMATIONS SUR LA/LES PERSONNE(S)
À CHARGE
Rubrique 8. Indiquez les informations sur la/les
personne(s) à charge. Indiquez le(s) nom(s) complet(s)
et la/les date(s) de naissance de votre/vos personne(s)
à charge et leur lien de parenté avec vous (par exemple,
parent handicapé, enfant mineur, etc.)
TITRE III : JUSTIFICATION
Rubrique 9. Raison(s) de la demande de prolongation.
Cochez toutes les cases qui s’appliquent. Fournissez une
explication écrite dans l’espace prévu à cet effet pour
chacune des raisons sélectionnées pour la demande de
prolongation. Utilisez du papier supplémentaire si
nécessaire. En outre, joignez toutes les pièces
justificatives nécessaires pour justifier votre demande.
Par exemple, si vous faites une demande d’invalidité,
joignez une lettre de votre fournisseur de soins
médicaux indiquant votre invalidité.
Rubrique 10. Informations complémentaires. Utilisez cet
espace pour fournir des informations complémentaires.
TITRE IV : ÉLIGIBILITÉ
Rubrique 11. Auto-évaluation. Remplissez toutes les
rubriques A à C.
Rubrique 12. Allocations. Pour chaque rapatrié recevant
des services dans le cadre du Programme de rapatriement
aux États-Unis, indiquez quel(s) type(s) d’autre aide
gouvernementale fédérale ou étatique il reçoit ou prévoit
de recevoir, et le montant de la prestation, en plus des
dates de soumission et d’acceptation de la demande, et
du statut de la demande. Indiquez un total dans la
dernière ligne.

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Rubrique 13. Informations complémentaires.
Utilisez cet espace pour fournir des informations
complémentaires.

Rubrique 19. Date (MM/JJ/AAAA). Indiquez la date de
signature. Format à deux chiffres pour le mois et le jour
et à quatre chiffres pour l’année.

Rubrique 14. Revenu mensuel du ménage. Pour
chaque membre de votre ménage percevant un
revenu, remplissez une ligne et fournissez des détails
dans chaque colonne.

TITRE VI : INFORMATIONS SUR LE REPRÉSENTANT
AUTORISÉ (LE CAS ÉCHÉANT)

Rubrique 15. Revenu mensuel combiné actuel du
ménage. Combinez vos revenus et les revenus des
membres de votre ménage dans l’espace prévu.

Rubrique 20. Nom de famille. Indiquez le nom de famille
du représentant autorisé.
Rubrique 21. Prénom. Indiquez le prénom
du représentant autorisé.

Rubrique 16. Dépenses mensuelles fixes. Indiquez le
paiement mensuel dans les espaces prévus à cet
effet dans chaque ligne. Indiquez un total dans la
dernière ligne.

Rubrique 22. Deuxième prénom. Indiquez le deuxième

Rubrique 17. Prêts et passifs. Indiquez le paiement
mensuel et le montant total actuellement dû dans les
espaces prévus à cet effet pour chaque ligne. Par
exemple, vous avez un paiement médical mensuel de
150 $ et le montant total dû est le solde restant, soit
500 $. Indiquez les totaux dans la dernière ligne.

Rubrique 23. Lien de parenté. Indiquez le lien de parenté
du représentant autorisé avec le demandeur citoyen
américain. Exemple : parent, tuteur légal.

TITRE V : SIGNATURE DU DEMANDEUR OU DU
REPRÉSENTANT AUTORISÉ
Rubrique 18. Signature du demandeur ou du
représentant autorisé. Le demandeur de rapatriement
ou son représentant autorisé doit signer ici.

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prénom du représentant autorisé. En l’absence de
deuxième prénom, indiquez « NMN ».

Rubrique 24. Numéro de téléphone. Indiquez le numéro
de téléphone principal, y compris l’indicatif régional, pour
communiquer au sujet de la demande de prolongation de
l’aide temporaire du rapatrié.
Rubrique 25. Adresse courriel. Indiquez l’adresse courriel
pour communiquer au sujet de la demande de
prolongation de l’aide temporaire du rapatrié.

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