RR-06 Refusal of Temporary Assistance - Russian

Контрольный номер OMB:
Дата окончания срока:
Предполагаемая нагрузка:

0970-0474
30 июня 2025 г.
3 минуты

ПРОГРАММА РЕПАТРИАЦИИ США ОТКАЗ ОТ ВРЕМЕННОЙ ПОМОЩИ
РАЗДЕЛ I: ВВЕДЕНИЕ
Программа репатриации США предоставляет временную помощь гражданам США и их иждивенцам,
возвращенным Государственным департаментом из другой страны в США по причине безденежья, болезни,
войны, угрозы войны, вторжения или аналогичного кризиса; и которые не имеют ресурсов, доступных для
удовлетворения их потребностей. Полная стоимость предоставленной временной помощи должна быть
возмещена правительству США, если только Министерство здравоохранения и социального обеспечения США /
Управление по делам детей и семей / Управление по обеспечению готовности к чрезвычайным ситуациям и
реагированию на них не подало заявку и не одобрило отказ.
РАЗДЕЛ II: ОТКАЗ ОТ ВРЕМЕННОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОГРАММЕ РЕПАТРАЦИИ США
Я понимаю полученную мной устную и письменную информацию о временной помощи, доступной в рамках
Программы репатриации США, и отказываюсь от помощи.
РАЗДЕЛ III: ПОДПИСЬ
1. Я:
 физическое лицо, имеющее право на участие в Программе репатриации США, отказываюсь от помощи
 уполномоченного представителя (отношение к физическому лицу
)
2. Имя (Фамилия, Имя, Отчество)

3. Дата рождения
(ММ/ДД/ГГГГ)

5. Подпись

6. Дата (ММ/ДД/ГГГГ)

7. Свидетель (напечатать)

8. Дата (ММ/ДД/ГГГГ)

4. Страна, из которой
возвращается

9. Примечания:

ЗАКОН 1995 г. О СОКРАЩЕНИИ БУМАЖНОЙ РАБОТЫ (b. L. 104-13) ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОБЩЕСТВЕННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ: Целью сбора этой
информации является отказ от временной помощи по Программе репатриации США. Общественная нагрузка, связанная с
предоставлением информации, оценивается в среднем в 0,05 часа на одного респондента, включая время на изучение инструкций, сбор
и сохранение необходимых данных, а также рассмотрение сбора информации. Этот сбор информации является добровольным (42 U.S.C.
параграф 1313). Агентство не может руководить или спонсировать, а лицо не обязано отвечать за сбор информации, подпадающей под
требования Закона 1995 года о сокращении бумажной работы, если оно не имеет действующего контрольного номера OMB. Номер OMB
0970-0474, срок окончания действия 30/06/2025. Если у вас есть какие-либо комментарии по этому сбору информации, свяжитесь с U.S.
Repatriation Program, 330 C St. SW, Washington, D.C. 20201.
Личная информация, предоставленная в этой форме, может быть раскрыта только для целей программы или на условиях, предусмотренных
45 CFR 211.14 или 212.9.

RR-06

Страница 1 из 2

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ОСОБЫЕ ИНСТРУКЦИИ

Цель: Для лиц, имеющих право на участие в
Программе репатриации США, чтобы отказаться
от получения временной помощи в рамках
Программы репатриации США.

РАЗДЕЛ III: ПОДПИСЬ

Для работника или поставщика услуг: Перед
получениемподписи человека на этой форме,
убедитесь, что подписавший является взрослым
человеком с достаточным уровнем грамотности
и языковых навыков для понимания этой формы.
Лица с психическими и физическими
заболеваниями, которые могут помешать им
понять и/или заполнить данную форму, не
должны ее подписывать.
Кто должен подписывать эту форму: Эта форма
может быть заполнена и подписана
следующими лицами:
•

физическим лицом от своего имени и от
имени иждивенцев;

•

Взрослым представителем
несовершеннолетнего ребенка
(родитель, опекун или законный
представитель); или

•

взрослым представителем умственно
или физически неполноценного
взрослого человека.

Куда отправить: Верните подписанный экземпляр
своему сотруднику по делам репатриации.

RR-06

Пункт 1. Отметьте поле, в зависимости от того, кто
заполняет форму. Если человек отказывается
заполнять форму после отказа от помощи, сотрудник
должен отметить это в пункте 9.
Пункт 2. Имя (Фамилия, Имя, Отчество). Печать
имени в формате фамилии, имени и отчества.
Пункт 3. Дата рождения (ММ/ДД/ГГГГ). Введите дату
рождения лица в виде дня и месяца из двух цифр и
года из четырех цифр.
Пункт 4. Страна, из которой вернулся. Укажите
название основной страны, из которой возвращается
человек. В это число не входят страны с
промежуточной посадкой в аэропорту.
Пункт 5. Подпись. Подпись лица, свидетельствующая
о том, что ему была предоставлена информация о
Программе репатриации США, и он решил НЕ
получать помощь в рамках этой Программы.
Пункт 6. Дата (ММ/ДД/ГГГГ). Введите дату в виде
двузначного числа и месяца и четырехзначного года.
Пункт 7. Свидетель (напечатать). Запишите имя свидетеля
в следующем порядке Фамилия, Имя, Отчество. 
Пункт 8. Дата (ММ/ДД/ГГГГ). Введите дату в виде
двузначного числа и месяца и четырехзначного года.
Пункт 9. Примечания. Включите примечания, если
это необходимо.

Страница 2 из 2