RR-05 Repatriation Repayment and Privacy Agreement - Spanish

Número de control de OMB:
Fecha de caducidad:
Carga estimada:

0970-0474
30 de junio de 2025
10 minutos

PROGRAMA DE ACUERDO DE PRIVACIDAD Y PAGO
DEL PROGRAMA DE REPATRIACIÓN
LEY DE REDUCCIÓN DE DOCUMENTOS DE 1995 (L. Pub. 104-13) DECLARACIÓN DE CARGA PÚBLICA: El propósito de esta recopilación de información es que el
repatriado acepte asistencia temporal de conformidad con el Programa de Repatriación de los Estados Unidos; acepte reembolsar al HHS por la asistencia temporal; y
permita que HHS comparta información personal con fines de beneficios. La carga de información pública para esta recopilación se estima en un promedio de 0,17
horas por encuestado, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, recopilar y mantener los datos necesarios y revisar el contenido recopilado. Esta recopilación
de información es necesaria para obtener un beneficio (Sección 1313 del Título 42 del Código de los Estados Unidos). Una agencia no puede realizar ni patrocinar una
recopilación de información sujeta a los requisitos de la Ley de Reducción de Documentos de 1995, y una persona no está obligada a responder a esta, a menos que
muestre un número de control de OMB actualmente válido. El número de OMB es 0970-0474 y la fecha de vencimiento es el 30/06/2025. Si tiene algún comentario
sobre esta recopilación de información, comuníquese con el Programa de Repatriación de los Estados Unidos, 330 C St. SW, Washington, D.C. 20201.

SECCIÓN I: INFORMACIÓN SOBRE EL REPATRIADO
1. Apellido del repatriado

2. Nombre del repatriado

3. Segundo nombre del repatriado

4. Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código postal)

5. Número de Seguro Social

6. Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA)

7. Número de teléfono

8. Dirección de correo electrónico

SECCIÓN II: ACEPTACIÓN DE ACUERDO DE SERVICIOS DE REPATRIACIÓN Y REEMBOLSO
9. Acuerdo de Reembolso y Servicios de Repatriación
Acepto recibir asistencia temporal en los EE. UU. Repatriación de los Estados Unidos. Entiendo que debo reembolsar al Departamento de Salud
y Servicios Humanos (HHS) de los Estados Unidos por toda la asistencia financiera, médica, de alojamiento, transporte y otra asistencia temporal
que recibí a través del Programa de Repatriación de los Estados Unidos, a menos que la Oficina de Preparación y Respuesta ante Emergencias de
Servicios Humanos (OHSEPR, por sus siglas en inglés) me conceda una exención. Entiendo que HHS me facturará directamente y acepto
reembolsar a HHS esta cantidad en su totalidad. El pago total vence 30 días después de la facturación. Si pago a plazos o estoy atrasado en el
pago, se acumulará el interés a la tasa actual fijada por el Departamento del Tesoro de Estados Unidos para préstamos privados de consumo en
la porción no pagada, además de cualquier cargo y multa. Hasta que pague el monto total, acepto informar todos los cambios en mi dirección al
HHS en 330 C Street SW, Washington D.C. 20201, Atención: Programa de Repatriación de los Estados Unidos. Todos los pagos deben enviarse a
HHS - Program Support Center, Accounting Services - Debt Collection Center, 7700 Wisconsin Avenue, Suite 8310-A, Bethesda, Maryland 20857;
Correo electrónico: PSCDebtServicing@psc.hhs.gov; Teléfono: 301-492-4664.
10. Declaración de la Ley de Privacidad
Autorizo al Programa de Repatriación de los Estados Unidos (Programa) del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) a recopilar y mi
información de identificación personal (PII) y a acceder a esta, incluida mi información en este formulario y los siguientes formularios del
Programa: Solicitud de elegibilidad de repatriación de emergencia (RR-01), Solicitud de exención y aplazamiento de préstamo (RR-03), Solicitud
de reembolso de repatriación de rutina (RR-04) y Solicitud de extensión de asistencia temporal (RR-07), según corresponda. Autorizo al
Programa a divulgar mi PII a otras agencias federales y estatales, concesionarios, proveedores de servicios, contratistas u organizaciones
privadas, si es necesario para que el HHS cumpla con sus responsabilidades en virtud de la Sección 1313 del Título 42 del Código de los Estados
Unidos y las Secciones 321 a 329 del Título 24 del Código de los Estados Unidos, o para permitir que otra agencia federal lleve a cabo cualquier
función relacionada con mi regreso de un país extranjero a los Estados Unidos, o según lo autorizado expresamente por el personal apropiado
del HHS, de conformidad con 45 CFR 211.14 y 45 CFR 212.9. Proporcionar esta información es voluntario;
sin embargo, si no lo hace, el HHS no podrá brindar asistencia.
SECCIÓN III: FIRMA DEL REPATRIADO/REPRESENTANTE AUTORIZADO
Al firmar este documento, certifico que entiendo y acepto todos los términos y condiciones del Acuerdo de Pago y entiendo la Declaración de la
Ley de Privacidad y certifico que la información que proporcioné en este formulario es verdadera, completa y precisa a mi leal saber y entender.
Soy consciente de que cualquier información falsa, ficticia o fraudulenta me puede someter a sanciones penales, civiles o administrativas.
(Código de Estados Unidos, Título 18, Sección 1001)
11. Firma

RR-05

12. Fecha (DD/MM/AAAA)

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SECCIÓN IV: INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE AUTORIZADO (SI CORRESPONDE)
13. Apellido del representante

14. Nombre del representante

15. Segundo nombre del representante

16. Relación con el repatriado

17 Número de teléfono

18. Dirección de correo electrónico

SECCIÓN V: DATOS DEMOGRÁFICOS DEL REPATRIADO (VOLUNTARIO).
Marque las casillas correspondientes con una "X" que correspondan a cada pregunta. Todas las respuestas son voluntarias.
19. Raza

20. Etnicidad

21. Estado civil











Indio americano/nativo de Alaska
(especifique)
 Negro/Afroamericano
 Asiático
 Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico
 Blanco
 Otra (especificar)

Hispano o latino: una persona de cultura u
origen cubano, mexicano, puertorriqueño,
dominicano, sudamericano o centroamericano, u
otro cultura u otro origen español,
independientemente de su raza
 No hispano o latino

Nunca casado
Casado
Separado
Divorciado
Viudo

22. Género

23. Idioma principal

24. ¿Es un veterano?

25. ¿Tiene alguna discapacidad?






Masculino
Femenino
X
Otra (especificar)






Prefiero no responder

Inglés
Español
Mandarín
Francés
Árabe
Otro
(especificar)













26. Nivel de educación más alto alcanzado

27. Ingreso anual del hogar









Escuela primaria (de jardín de infantes a
8.º grado)
 Algunos estudios de escuela secundaria
 Graduado de escuela secundaria/GED
 Algunos estudios de educación superior
 Título universitario
 Título universitario avanzado (p. ej.,
Maestría)
 Doctorado o título profesional (p. ej.,
PhD, JD, MD)

RR-05

De $0 a $10 000
De $10 001 a $25 000
De $25 001 a $50 000
De $50 001 a $75 000
$75 001 y más

Sí
No

Mental
Física
Emocional
No

En caso afirmativo, especifique:

28. ¿Cómo se enteró del Programa de
Repatriación de los Estados Unidos?







Volante en el aeropuerto
Amigo o Familiar
Sitio de evacuación en el extranjero
Empleado del gobierno
Otro:

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INFORMACIÓN GENERAL
Objetivo: Este formulario es para que el repatriado acepte
asistencia temporal de conformidad con el Programa de
Repatriación de los Estados Unidos; acepte reembolsar al
HHS por la asistencia temporal; y permita que HHS
comparta información personal con fines de beneficios.
Quién debe completar este formulario: Este formulario
puede ser completado y firmado por:
•

el repatriado en nombre propio y de sus dependientes;

•

el representante adulto de un niño menor de edad
(padre, tutor o representante legal); o

•

el representante adulto de un adulto con
discapacidad mental o física.

Cuándo enviarlo : Tan pronto como una persona elegible
decida solicitar asistencia temporal, pero a más tardar
90 días a partir de la fecha de llegada del repatriado a los
Estados Unidos desde un país extranjero.
Dónde enviarlo: Devuelva la copia firmada del formulario a
su asistente social.
Descargo de responsabilidad: El Título 18 del Código de los
Estados Unidos 1001 establece que una persona que “a
sabiendas y deliberadamente (1) falsifique, oculte o encubra
mediante cualquier truco, esquema o dispositivo un hecho
material; (2) haga declaraciones o representaciones
materialmente falsas, ficticias o fraudulentas; o (3) haga o
use cualquier escrito o documento falso sabiendo que
contiene cualquier declaración o entrada materialmente
falsa, ficticia o fraudulenta será multada en virtud de este
título, encarcelada no más de 5 años... o ambos".
INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS
SECCIÓN I: INFORMACIÓN SOBRE EL REPATRIADO
Artículo 1. Apellido del repatriado. Introduzca el apellido
del repatriado.
Artículo 2. Nombre del repatriado. Introduzca el primer
nombre del repatriado.
Artículo 3. Segundo nombre del repatriado. Introduzca el
segundo nombre del repatriado. Si no tiene segundo
nombre, escriba "NMM".
Artículo 4. Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código postal).
Introduzca la dirección del repatriado en Estados Unidos.
Incluya el número de apartamento/unidad si corresponde.
Artículo 5. Número de Seguro Social. Introduzca el número
de Seguro Social del repatriado.
Artículo 6. Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA). Introduzca
la fecha de nacimiento del repatriado. Utilice el formato de
dos dígitos para día y mes, y cuatro dígitos para el año.
RR-05

Artículo 7. Número de teléfono. Introduzca el número
de teléfono principal para comunicarse con respecto a la
participación en el Programa de Repatriación de los
Estados Unidos.
Artículo 8. Dirección de correo electrónico. Introduzca
la dirección de correo electrónico principal para enviar
comunicaciones sobre el Programa de Repatriación de
los Estados Unidos.
SECCIÓN II: ACEPTACIÓN DE ACUERDO DE SERVICIOS
DE REPATRIACIÓN Y REEMBOLSO
Artículos 9 y 10. Acuerdo de Servicios de Repatriación
y Pago y Declaración de la Ley de Privacidad. Léalo en
su totalidad.
SECCIÓN III: FIRMA DEL REPATRIADO/REPRESENTANTE
AUTORIZADO.
Artículo 11. Firma. Firme para indicar que comprende y
acepta todos los términos y condiciones del Acuerdo de
Pago y la Declaración de la Ley de Privacidad y para
certificar que la información provista en este formulario
es correcta.
Artículo 12. Fecha (DD/MM/AAAA). Proporcione la
fecha de la firma. Utilice el formato de dos dígitos para
día y mes, y cuatro dígitos para el año.
SECCIÓN IV: INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE
AUTORIZADO (SI CORRESPONDE)
Artículo 13. Apellido del representante. Introduzca el
apellido del representante autorizado.
Artículo 14. Nombre del representante. Introduzca el
apellido del representante autorizado.
Artículo 15. Segundo nombre del representante.
Introduzca el segundo nombre del representante
autorizado. Si no tiene segundo nombre, escriba "NMM".
Artículo 16. Relación. Indique la relación del
representante autorizado con el ciudadano
estadounidense (ejemplo: padre, tutor legal).
Artículo 17. Número de teléfono. Introduzca el número
de teléfono principal para comunicarse con respecto a la
participación en el Programa de Repatriación de los
Estados Unidos.
Artículo 18. Dirección de correo electrónico. Introduzca
la dirección de correo electrónico principal para enviar
comunicaciones sobre el Programa de Repatriación de
los Estados Unidos.
Artículos 19 a 28. Información demográfica. Estas
preguntas son voluntarias. Seleccione la(s) casilla(s)
apropiada(s).

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