RR-03 Loan Waiver and Deferral Application - Traditional Chine

OMB 控制編號：
截止日期：
預估負擔：

0970-0474
2025 年 6 月 30 日
30分鐘

美國撤僑計畫貸款免除和延期償還申請
1995 年《減少文書工作法》（公法第104-13號）公共負擔聲明：此資訊收集的目的是請求免除或延期償還根據美國撤僑計畫獲得臨時援
助的貸款。此資訊收集的公開報告負擔估計平均為每位答覆者 0.5 小時，包括查看說明、收集和整理所需數據以及查看資訊收集的時間。
需要收集此資訊才能申請免除或延期償還（《美國聯邦法典》第42章第 1313 條）。除非符合 1995 年《減少文書工作法》的要求並且顯示
當前有效的 OMB 控制編號，否則機構不得收集或發起資訊收集，並且個人無需回應資訊收集要求。OMB 編號為 0970-0474，到期日為
2025年6月30日。如果您對此資訊收集有任何意見，請聯繫美國撤僑計畫，地址：330 C St. SW, Washington, D.C.20201。

第一部分：撤僑歸國者資訊
1.我請求（選擇一項）：
2.姓氏

免除

延期償還
3.名字

4.中間名

5.出生日期 (月/日/年)

6.社會安全號碼

7.地址（街道、城市、州、郵政編碼）

8.住房類型
 暫時地址
 永久地址
11.電子郵件地址

10.電話號碼

9.庇護所名稱（如果適用）

12.為撤僑案件中的每個人填寫以下表格。
姓氏

名字

出生日期

關係

第二部分：公共援助
13.如果您正在獲得和/或預計會獲得公共援助，請為您自己和您的家庭成員填寫以下表格。如有必要，請另行附
頁。提供關於申請的證明文件。
姓氏
名字
申請的援助類型 提交申請的
申請狀態： 受理申請的日期 收到或預計
收到的金額
日期
正在處理、
拒絕、其他

獲得或預計獲得的公共援助總額

RR-03

$

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第三部分：撤僑歸國者或法定監護人的就業和收入資訊
提供就業和收入的證明文件。
14.您是否能工作？
是：填寫以下資訊。

否：提供適用的書面說明或證明文件。

15.主要職業

16.在當前雇主的工作時間
（月/年）至（月/年）

17.當前雇主的名稱

18.雇主的聯絡資訊
電話號碼
電子郵件

19.地址（街道、城市、州、郵政編碼）

20.其他就業
雇主的名稱

21.所有家庭成員的月收入
姓氏
名字

22.當前每月家庭總收入
薪金或工資 $

地址

電話號碼

薪金或工資
（以美元計）

電子郵件地址

收到的收入類型
（例如，孩子的
撫養費、補充社會安
全金（SSI）等）

其他（援助）$

其他收入

總計：$

第四部分：資產
提供證明文件。
23.資產

總金額
現金

您持有的或
預計收到的

支票賬戶
儲蓄賬戶
您的債權
您的判決債權
股票、債券和其他證券
超過 1,500 美元的個人財產
其他：請說明
總計

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第五部分：開支和負債
提供證明文件。
24.每月固定開支
租金
公用事業
食品
交通（例如，公共交通或共乘搭車）
家庭
保險
醫療費用
其他開支

每月付款

總計
25.貸款和負債

目前欠款總額

每月付款

按揭貸款（如果與租金不同）
汽車
律師/法律費用
家具
所欠稅款
應付貸款（銀行、金融公司等）
信用卡
子女撫養費
其他貸款和債務
其他貸款和債務
總計

第六部分：其他問題
26.勾選「是」或「否」選項來回答每個問題。
a. 您目前是否涉入任何未決訴訟？



是



否

b. 您是否有任何索賠，預計從中獲得任何收入或資源？



是



否

c.



是



否

d. 您是否是任何遺產的受託人、遺囑執行人或管理人？



是



否

e. 是否有人代您持有資金？



是



否

f.



是



否

g. 您是否從任何已建立的信託、補償金或損失索賠、任何類型財產中的未來或
有權益中獲得或預計獲得利益？



是



否

h.您是否收到或期望收到聯邦、州或當地的現金付款或退款？



是



否

您是否對任何個人、信託或州、合夥企業、公司或政府提出任何索賠？

您是否會在未來兩年內獲得或繼承任何金融資產？

27.請在下面對第六部分中回答「是」的所有事項提供說明。在與申請表一起提交的證明文件。

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第七部分：簽名

透過簽署本文件，我確認據我所知，其中的資訊均真實、完整和準確。我明白，提供任何虛假、虛構或欺詐
的資訊都可能使我受到刑事、民事或行政處罰。（《美國聯邦法典》第 18 章第 1001 條）
28.工整書寫申請人的姓名（姓氏、名字、中間名）
29.申請人或代表/法定監護人的簽名

30.日期（日/月/年）

第八部分：授權代表資訊（如適用）
31.代表的姓氏
32.代表的名字

33.代表的中間名

34.關係

36.電子郵件地址

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35.電話號碼

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一般資訊

具體說明

目的：透過美國撤僑計畫（以下簡稱「計畫」）獲
得臨時援助的個人應使用此表格申請貸款免除或延
期償還。

第一部分：撤僑歸國者資訊

誰應簽署此表格：此表格可由以下人員填
寫並簽署：
•

代表自己和隨行家屬的撤僑歸國者；

•

未成年子女的成年代表（父母、監護人或
法定代理人）；或者

•

有精神或身體殘障的成年人的成人代表。

包括什麼：申請必須包含必要的證明文件。如果申
請缺少證明文件，您的免除或延期償還申請可能會
被拒絕。
何時提交：一旦確定需要免除或延期償還，應立即
提交申請。
發送地點：此表格以及所有證明文件應提交至
ISS-USA, 地址：1120 N. Charles St., Suite 300,
Baltimore, MD 21201。
免責聲明：《美國聯邦法典》第18章第1001條規定：
「明知和故意： (1) 偽造、隱瞞或利用任何技巧、
計謀或詭計掩蓋重要事實的個人；(2) 作出任何重
大虛假、虛構或欺詐性陳述或聲明的個人；或者 (3)
明知其中包含任何重大虛假、虛構或欺詐性陳述或
記錄，仍製作或使用任何虛假的書面材料或文件的
個人，應根據本章規定處以罰款，最高5年監禁……
或兩者併罰。」 該計畫可能會根據申請和證明文
件批准延期償還，而不是批准免除。
公眾服務應急準備和響應辦公室 (OHSEPR) 將根據
《聯邦法規彙編》第45章第211.13條和第212.7條
決定所有貸款免除和延期償還。
如果您在尋求付款計畫，請勿填寫此表格。關於您
的貸款收回和付款計畫的查詢，請聯繫 HHS 計畫支
援中心：會計服務 - 債務 收回中心，地址：7700
Wisconsin Avenue, Suite 8310- A, Bethesda, Maryland
20857。電子郵件： PSCDebtServicing@psc.hhs.gov /
電話：301-492-4664。

RR-03

第 1 項我正在申請（選擇一項）。透過在適用的方
框中打「X」，以表示您正在申請「免除」或「延
期償還」。
第 2 項姓氏。提供您的姓氏。
第 3 項。名字。提供您的名字。
第 4 項。中間名。提供您的中間名。如果沒有中間
名，寫「NMN」。
第 5 項。出生日期 (月/日/年)。提供您的出生日期。
格式為兩位數的月份和日期，以及四位數的年份。
第 6 項。社會安全號碼。提供您的社會安全號碼。
第 7 項。地址（街道、城市、州、郵政編碼）。提
供您的主要美國地址。如果適用，包括公寓/單元號。
第 8 項。住房類型。在適用的方框內打上「X」，以
表示第 6 項中的地址是「臨時地址」（您半在此居
住少於六個月）或「永久地址」（您將在此居住超
過六個月）。
第 9 項。庇護所的名稱（如果適用）。如果住所是
庇護所，請提供名稱。如果不適用，請填寫「N/A」。
第 10 項。電話號碼。輸入主要電話號碼，以便
就您（和您的家人）參加該計畫與您進行溝通。
第 11 項。電子郵件地址。輸入主要電子郵件
地址，以便發送關於參加該計畫的通信。
第 12 項。為撤僑貸款中包含的每個人填寫以下表格。
如果超過五個人，請另行附頁。提供每個人的姓名、
出生日期和關係。
第二部分：公共援助
第 13 項。為您自己和您的家庭成員填寫以下表格。
對於獲得政府援助的每位家庭成員，請填寫一行並在
每個適用的列中打上「X」。如果需要更多空間，請
另行附頁。在指示的底部行中填入總數。提供證明文
件，包括申請資訊和福利金額證明。

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第三部分：撤僑歸國者或法定監護人的就業
和收入資訊。
第 14 項。您是否能工作？在提供的兩個方框之一
中打上「X」。如果「是」，請填寫方框 15-20。如
果「否」，請在方框中提供的空白處提供說明。
第 15 項。主要職業。輸入您的主要職業。
第 16 項。在現任雇主工作的時間。以月為單位填
入時間，從開始日期到結束日期。如果目前在就業，
請將開始日期寫為「現在」。
第 17 項。當前雇主的名稱。輸入您的雇主/公司/企
業的名稱。
第 18 項。雇主的聯絡資訊。提供您當前雇主的最
佳聯絡資訊。
第 19 項。地址（街道、城市、州、郵政編碼）。提
供您當前雇主的街道、套房號（如果適用）、城市、
州和郵政編碼。
第 20 項。其他就業。如果您有不止一種主要職業，
請在所提供的表格中列出適用的資訊。提供證明文
件，例如工資單。
第 21 項。每月家庭收入。對於產生收入的每位家庭
成員，請填寫一行並為每一列提供詳細資訊。
第 22 項。當前每月家庭總收入。在提供的空白處
合併您的收入和您家庭成員的收入。
第四部分：資產
第 23 項。資產。填寫表格的每一行並註明金額，並
說明該金額是您擁有的還是您預計在以後會收到的。
包括您預計收到的大致月份和年份。如果該行不適
用，請在「美元總額」列中填寫「N/A」。提供證明
文件，例如銀行對賬單。

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第五部分：開支和負債
第 24 項。固定每月開支。在每行提供的空白處提供
每月付款金額。在最後一行中提供總數。包括證明
文件，例如租賃協議、保險資訊等。
第 25 項。貸款和負債。提供所列項目中的每月
付款金額和總餘額。在最後一行中提供總數。
第六部分：其他問題
第 26 項。回答每個問題。選中「是」或「否」選項，
以回答 A-H 項中的每個問題。
第 27 項。請在下面對第六部分中回答「是」的所
有事項提供說明。如有必要，請另行附頁。
第七部分：簽名
第 28 項。申請人的工整書寫姓名（姓氏、名字、
中間名）。 提供申請人的全名。
第 29 項。申請人或代表/法定監護人的簽名。在
提供的空白處簽名。
第 30 項。日期 (月/日/年）。提供簽名的日期。
第八部分：授權代表資訊（如適用）
第 31 項。代表的姓氏。提供代表的姓氏。
第 32 項。代表的名字。提供代表的名字。
第 33 項。代表的中間名。提供代表的中間名。如果
沒有中間名，寫「NMN」。
第 34 項。關係。註明代表與撤僑歸國者的關係。
第 35 項。電話號碼。提供代表的電話號碼。
第 36 項。電子郵件地址。提供代表的電子郵件
地址。

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