Download:
pdf |
pdfرﻗﻢ ﺗﺤكﻢ :OMB
ﺗﺎر�ـ ــﺦ اﻧﺘﻬﺎء اﻟﺼﻼﺣ�ﺔ:
اﻟﻌﺐء اﻟﻤﻘﺪر:
0970-0474
30ﻳﻮﻧﻴﻮ 2025
30دﻗ�ﻘﺔ
ي ف
اﻟﺘﻮﻃن ف ي� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة
ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ إﻋﺎدة
اﻟﺘﻨﺎزل ﻋﻦ اﻟﻘﺮض وﻃﻠﺐ اﻟﺘﺄﺟ�ﻞ
ﻗﺎﻧﻮن ﺗﺨﻔ�ﺾ اﻷﻋﻤﺎل اﻟﻮرﻗ�ﺔ ﻟﻌﺎم (104-13 .Pub. L) 1995ﺑ�ﺎن اﻟﻌﺐء اﻟﻌﺎم :اﻟﻐﺮض ﻣﻦ ﺟﻤﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻫﺬا ﻫﻮ ﻃﻠﺐ اﻹﻋﻔﺎء ﻣﻦ اﻟﻘﺮض أو ﺗﺄﺟ�ﻞ اﻟﺪﻓﻊ ﻟﻠﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ اﻟﻤﺴﺘﻠﻤﺔ
بﻤﻮﺟﺐ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ ف ي� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة�ُ .ﻘﺪر ﻋﺐء اﻹبﻼغ اﻟﻌﺎم ﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻫﺬە بﻤﺘﻮﺳﻂ 0.5ﺳﺎﻋﺔ ﻟ�ﻞ ﻣﺴﺘﺠ�ﺐ ،بﻤﺎ ف ي� ذﻟﻚ اﻟﻮﻗﺖ اﻟﻼزم ﻟﻤﺮاﺟﻌﺔ اﻟﺘﻌﻠ�ﻤﺎت
،وﺟﻤﻊ اﻟﺒ�ﺎﻧﺎت اﻟﻤﻄﻠ��ﺔ واﻟﺤﻔﺎظ ﻋﻠﻴﻬﺎ ،وﻣﺮاﺟﻌﺔ ﺟﻤﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت .ﻫﺬە اﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻣﻄﻠ��ﺔ ﻟﺘﻘﺪ�ﻢ ﻃﻠﺐ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋ� ﺗﻨﺎزل أو ﺗﺄﺟ�ﻞ ) .U.S.C 42اﻟﻘﺴﻢ .(1313ﻻ
�
ﻣﻄﻠ��ﺎ ﻣﻦ اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺮد ﻋﻠﻴﻬﺎ ،ﻣﺎ ﻟﻢ ﺗﻌﺮض رﻗﻢ ﺗﺤكﻢ OMB
�ﺠﻮز ﻟﻠﻮكﺎﻟﺔ إﺟﺮاء أو رﻋﺎ�ﺔ ﻣﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺨﺎﺿﻌﺔ ﻟﻤﺘﻄﻠبﺎت ﻗﺎﻧﻮن ﺗﺨﻔ�ﺾ اﻷﻋﻤﺎل اﻟﻮرﻗ�ﺔ ﻟﻌﺎم ، 1995وﻟ�ﺲ
�
ﺻﺎﻟﺤﺎ �
ﺣﺎﻟ�ﺎ .رﻗﻢ OMBﻫﻮ 0474-0970وﺗﺎر� ــﺦ اﻧﺘﻬﺎء اﻟﺼﻼﺣ�ﺔ ﻫﻮ .2025/30/06إذا كﺎن ﻟﺪ�ﻚ أي ﺗﻌﻠ�ﻘﺎت ﻋ� ﻫﺬە اﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ،ب
ﻳﺮ� اﻻﺗﺼﺎل ب the U.S.
.Repatriation Program, 330 C St. SW, Washington, D.C. 20201.
اﻟﺠﺰء اﻻول :ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺬي أﻋ�ﺪ إ� وﻃﻨﻪ.
�
.1أﻃﻠﺐ ت
واﺣﺪا(:
ﺗﺄﺟ�ﻞ
ﺗﻨﺎزل
)اﺧ�
.3اﻻﺳﻢ اﻷول
.2اﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ
.4اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ
.5ﺗﺎر� ــﺦ اﻟﻤ�ﻼد )اﻟﺸﻬﺮ /اﻟﻴﻮم /اﻟﺴﻨﺔ(
اﻻﺟﺘﻤﺎ�
.6رﻗﻢ اﻟﻀﻤﺎن
ي
اﻟ��ﺪي(
.7اﻟﻌﻨﻮان )اﻟﺸﺎرع ،اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ ،اﻟﻮﻻ�ﺔ ،اﻟﺮﻣﺰ ب
.8ﻧ�ع اﻟﺴﻜﻦ
ﻣﺆﻗﺖ
داﺋﻢ
اﻹﻟ�� ن
ت
.11
وي
�ﺪ
اﻟ�
ﻋﻨﻮان
ب
ي
.10رﻗﻢ اﻟﺘﻠ�ﻔﻮن
.9اﺳﻢ اﻟﻤﺄوى ،إن وﺟﺪ
.12أ�ﻤﻞ اﻟﺠﺪول أدﻧﺎە ﻟ�ﻞ ﻓﺮد ﻣﺸﻤﻮل ف ي� ﺣﺎﻟﺔ اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ.
اﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ
اﻻﺳﻢ اﻷول
ﺗﺎر� ــﺦ اﻟﻤ�ﻼد
اﻟﻌﻼﻗﺔ
ن
اﻟﺜﺎي :ﻣﺴﺎﻋﺪة ﻋﺎﻣﺔ
اﻟﻘﺴﻢ
ي
ﺗﺘﻠ� و /أو ﻣﻦ اﻟﻤﺘﻮﻗﻊ أن ت
.13أ�ﻤﻞ اﻟﺠﺪول أدﻧﺎە ﻟﻚ وﻷﻓﺮاد أ�ﺗﻚ إذا ﻛﻨﺖ ت
ﺗﺘﻠ� ﻣﺴﺎﻋﺪة ﻋﺎﻣﺔ .اﺳﺘﺨﺪم ورﻗﺔ ﻣﻨﻔﺼﻠﺔ إذا ﻟﺰم اﻷﻣﺮ .ﺗﻘﺪ�ﻢ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ
اﻟﺪاﻋﻤﺔ ﻟﻠﻄﻠبﺎت.
اﻟﻤبﻠﻎ اﻟﻤﺴﺘﻠﻢ أو
ﻧ�ع اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﻄبﻘﺔ ﺗﺎر� ــﺦ ﺗﻘﺪ�ﻢ اﻟﻄﻠﺐ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﺘﻄﺒﻴﻖ :ﻗ�ﺪ ﺗﺎر� ــﺦ ﻗﺒﻮل اﻟﻄﻠﺐ
اﻻﺳﻢ اﻷول
اﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ
اﻟﻤﺘﻮﻗﻊ اﺳﺘﻼﻣﻪ
اﻻﻧﺘﻈﺎر،
ﻣﺮﻓﻮﺿﺔ ،آﺧﺮ
اﻹﺟﻤﺎ� ﻟﻠﻤﺴﺎﻋﺪات اﻟﻌﺎﻣﺔ اﻟﻤﺘﻠﻘﺎة أو اﻟﻤﺘﻮﻗﻊ اﺳﺘﻼﻣﻬﺎ
اﻟﻤبﻠﻎ
ي
ﺻﻔﺤﺔ 1ﻣﻦ 6
$
03-RR
ن
اﻟﻘﺎﻧﻮى واﻟﺪﺧﻞ
اﻟﻮ�
اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺜﺎﻟﺚ :اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺬي أﻋ�ﺪ إ� وﻃﻨﻪ أو ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻋﻦ ﻋﻤﻞ
ي
ي
ﺗﻘﺪ�ﻢ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺪاﻋﻤﺔ ﻟﻠﻌﻤﻞ واﻟﺪﺧﻞ.
�
�
ث
ﻻ :ﻗﺪم �ﺣﺎ ﻣﻜﺘ��ﺎ أو وﺛﺎﺋﻖ ﺣﺴﺐ اﻻﻗﺘﻀﺎء.
ﻧﻌﻢ :اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟ�ﺎﻣﻠﺔ أدﻧﺎە.
.14ﻫﻞ اﻧﺖ ﻗﺎدر ﻋ� اﻟﻌﻤﻞ؟
.15وﻇ�ﻔﺔ رﺋ�ﺴ�ﺔ
ف
.16اﻟﻤﺪة اﻟﺰﻣﻨ�ﺔ ي� اﻟﻮﻇ�ﻔﺔ اﻟﺤﺎﻟ�ﺔ ﺷﻬﺮ /ﺳﻨﺔ إ� ﺷﻬﺮ /ﺳﻨﺔ
اﻟﺤﺎ�
.17اﺳﻢ ﺻﺎﺣﺐ اﻟﻌﻤﻞ
ي
.18ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻻﺗﺼﺎل اﻟﺨﺎﺻﺔ بﺼﺎﺣﺐ اﻟﻌﻤﻞ
رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ
اﻹﻟ��وين
ت
اﻟ��ﺪ
ب
ي
اﻟ��ﺪي(
.19اﻟﻌﻨﻮان )اﻟﺸﺎرع ،اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ ،اﻟﻮﻻ�ﺔ ،اﻟﺮﻣﺰ ب
.20وﻇﺎﺋﻒ أﺧﺮى
اﺳﻢ ﺻﺎﺣﺐ اﻟﻌﻤﻞ
اﻟﻌﻨﻮان
.21اﻟﺪﺧﻞ اﻟﺸﻬﺮي ﻟﺠﻤﻴﻊ أﻓﺮاد اﻷ�ة
اﻻﺳﻢ اﻷول
اﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ
اﻟﺤﺎ�
.22دﺧﻞ اﻷ�ة اﻟﻤﺠﻤﻊ اﻟﺸﻬﺮي
ي
اﻟﺮاﺗﺐ أو اﻷﺟﻮر $
رﻗﻢ اﻟﺘﻠ�ﻔﻮن
ﻧ�ع اﻟﺪﺧﻞ اﻟﻤﺴﺘﻠﻢ )ﻋ� ﺳب�ﻞ ﻣﺼﺪر دﺧﻞ آﺧﺮ
اﻟﻤﺜﺎل ،إﻋﺎﻟﺔ اﻟﻄﻔﻞ ،دﺧﻞ
اﻻﺟﺘﻤﺎ� ،إﻟﺦ(.
اﻟﻀﻤﺎن
ي
اﻟﺮاﺗﺐ أو اﻷﺟﻮر
)اﻹﺟﻤﺎ� بﺎﻟﺪوﻻر(
ي
اﻹﺟﻤﺎ� :دوﻻر
ي
أﺧﺮى )ﻣﺴﺎﻋﺪة( $
اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺮاﺑﻊ :اﻷﺻﻮل
يض
ﺑﺘﻀﻤن اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺪاﻋﻤﺔ.
ﻗﻢ
.23اﻷﺻﻮل
ﺣﺴﺎب اﻟﻤﻌﺎﻣﻼت
اﻟﺘﻮﻓ�
ﺣﺴﺎبﺎت
ي
اﻟﺪﻳﻮن اﻟﻤﺴﺘﺤﻘﺔ ﻟﻚ
اﻷﺣكﺎم اﻟﻤﺴﺘﺤﻘﺔ ﻟﻚ
اﻷﺳﻬﻢ واﻟﺴﻨﺪات واﻷوراق اﻟﻤﺎﻟ�ﺔ اﻷﺧﺮى
ت
اﻟي ﺗ��ﺪ ﻗ�ﻤﺘﻬﺎ ﻋﻦ 1500دوﻻر
اﻟﻤﻤﺘﻠ�ﺎت اﻟﺸﺨﺼ�ﺔ ي
آﺧﺮ :رﺟﺎء ﺣﺪد.
ﺻﻔﺤﺔ 2ﻣﻦ 6
ت ن
وي
ﻋﻨﻮان ب
اﻟ��ﺪ اﻹﻟ�� ي
اﻹﺟﻤﺎ� بﺎﻟﺪوﻻر
اﻟﻤبﻠﻎ
ي
ف
ي� ﺣﻮزﺗﻚ أو اﻟﻤﺘﻮﻗﻊ اﺳﺘﻼﻣﻪ
اﻟﻤﺠﻤ�ع
03-RR
اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺨﺎﻣﺲ :اﻟﻤﺼﺎر�ﻒ واﻟﻤﺴﺆوﻟ�ﺎت
يض
ﺑﺘﻀﻤن اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺪاﻋﻤﺔ.
ﻗﻢ
.24اﻟﻤﺼﺎر�ﻒ اﻟﺸﻬ��ﺔ اﻟﺜﺎﺑﺘﺔ
إ�ﺠﺎر
ﺧﺪﻣﺎت
ﻃﻌﺎم
ت
اﻟﻤﺸ�ك(
اﻟﻨﻘﻞ )ﻋ� ﺳب�ﻞ اﻟﻤﺜﺎل ،اﻟﻌﺎم أو اﻟﻨﻘﻞ
َ
أ�ة
ﺗﺄﻣنن
ي
اﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ اﻟﻄﺒ�ﺔ
ﻧﻔﻘﺎت أﺧﺮى
.25اﻟﻘﺮوض واﻟﻤﻄﻠ��ﺎت
�
اﻟﺮﻫﻦ اﻟﻌﻘﺎري )إذا كﺎن ﻣﺨﺘﻠﻔﺎ ﻋﻦ اﻹ�ﺠﺎر(
ﺳ�ﺎرة
/
ﻣﺤﺎ� ﻣﺼﺎر�ﻒ ﻗﺎﻧﻮﻧ�ﺔ
ي
أﺛﺎث
ض
اﻟ�اﺋﺐ اﻟﻤﺴﺘﺤﻘﺔ
ﻗﺮوض ﻣﺴﺘﺤﻘﺔ اﻟﺪﻓﻊ )ﻟﻠﺒﻨﻮك ،ش�ﻛﺔ اﻟﺘﻤ��ﻞ ،إﻟﺦ(.
بﻄﺎﻗﺎت اﻻﺋﺘﻤﺎن(
دﻋﻢ اﻟﻄﻔﻞ
ﻗﺮوض ودﻳﻮن أﺧﺮى
ﻗﺮوض ودﻳﻮن أﺧﺮى
اﻟﺪﻓﻊ اﻟﺸﻬﺮي
اﻟﻤﺠﻤ�ع
اﻹﺟﻤﺎ�
اﻟﻤبﻠﻎ
ي
اﻟﻤﻤﻠﻮك �
ﺣﺎﻟ�ﺎ
اﻟﺪﻓﻊ اﻟﺸﻬﺮي
اﻟﻤﺠﻤ�ع
اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺴﺎدس :اﺳﺌﻠﺔ اﺿﺎﻓ�ﺔ
.26أﺟﺐ ﻋﻦ كﻞ ﺳﺆال ﺑﺘﺤﺪ�ﺪ "ﻧﻌﻢ" أو "ﻻ".
أ .ﻫﻞ أﻧﺖ ﺟﺰء ﻣﻦ أي دﻋﻮى ﻗﻀﺎﺋ�ﺔ ﻣﻌﻠﻘﺔ؟
ﻧﻌﻢ
ﻻ
ب .ﻫﻞ ﻟﺪ�ﻚ أي ﻣﻄﺎﻟبﺎت ﺗﺘﻮﻗﻊ أن ﺗﺤﺼﻞ ﻣﻨﻬﺎ ﻋ� أي دﺧﻞ أو ﻣﻮارد؟
ﻧﻌﻢ
ﻻ
ج .ﻫﻞ ﻟﺪ�ﻚ أي ﻣﻄﺎﻟبﺎت ﺿﺪ أي ﻓﺮد أو ﺛﻘﺔ أو دوﻟﺔ أو ث�ا�ﺔ أو ث�ﻛﺔ أو ﺣﻜﻮﻣﺔ؟
ﻧﻌﻢ
ﻻ
و� أو ﻣﻨﻔﺬ أو ﻣﺴﺆول ﻋﻦ أي ﺗﺮﻛﺔ؟
د .ﻫﻞ أﻧﺖ ي
ﻧﻌﻢ
ﻻ
ه .ﻫﻞ ﻫﻨﺎك ﻣﻦ �ﺤﺘﻔﻆ بﺎﻟﻤﺎل ﻧ�ﺎبﺔ ﻋﻨﻚ؟
ﻧﻌﻢ
ﻻ
ين
ين
اﻟﻤﻘبﻠن؟
اﻟﻌﺎﻣن
ف .ﻫﻞ ﺳتﺴﺘﻠﻢ أو ﺗﺮث أي أﺻﻮل ﻣﺎﻟ�ﺔ ﺧﻼل
ﻧﻌﻢ
ﻻ
ﻧﻌﻢ
ﻻ
ﻧﻌﻢ
ﻻ
ز.
ﻫﻞ ت
ﺗﺘﻠ� أو ﺗﺘﻮﻗﻊ اﻟﺤﺼﻮل ﻋ� ﻣﺰا�ﺎ ﻣﻦ أي ﺛﻘﺔ راﺳﺨﺔ أو ﻣﻄﺎﻟبﺔ بﺎﻟﺘﻌ��ﺾ أو ض
اﻷ�ار ،رﻫﻨﺎ بﻤﺼﻠﺤﺔ
ف
ﻣﺴﺘﻘبﻠ�ﺔ ي� اﻟﻤﻤﺘﻠ�ﺎت ﻣﻦ أي ﻧ�ع؟
ت �
ﺗﺘﻠ� أو ﺗﺘﻮﻗﻊ أن ت
ح .ﻫﻞ ت
�
�
دادا ﻓ�ﺪر �
ﻣﺤﻠ�ﺎ؟
ﺣﻜﻮﻣ�ﺎ أو
اﻟ�ﺎ أو
ﺗﺘﻠ� ﻣﺪﻓﻮﻋﺎت ﻧﻘﺪ�ﺔ أو اﺳ�
ض
يض
ﺑﺘﻀﻤن اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺪاﻋﻤﺔ ﻣﻊ اﻟﻄﻠﺐ.
.27ﻗﺪم ث� �ﺣﺎ أدﻧﺎە ﻟﺠﻤﻴﻊ إﺟﺎبﺎت ﻧﻌﻢ ي� اﻟﺠﺰء اﻟﺴﺎدس .ﻗﻢ
ﺻﻔﺤﺔ 3ﻣﻦ 6
03-RR
اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺴﺎﺑﻊ :إﻣﻀﺎء.
ض
ﺿي
ﻋﻠ� .أدرك أن أي ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺧﺎﻃﺌﺔ أو وﻫﻤ�ﺔ أو اﺣﺘ�ﺎﻟ�ﺔ ﻗﺪ ﺗﻌﺮ ي
ﻣﻦ ﺧﻼل اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻋ� ﻫﺬا اﻟﻤﺴتﻨﺪ ،أﺷﻬﺪ أﻧﻪ ﺻﺤﻴﺢ وكﺎﻣﻞ ودﻗﻴﻖ ﻋ� ﺣﺪ ي
ﻟﻌﻘ��ﺎت ﺟﻨﺎﺋ�ﺔ أو ﻣﺪﻧ�ﺔ أو إدار�ﺔ) .ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة ،اﻟﻌﻨﻮان ، 18اﻟﻘﺴﻢ (1001
)اﻷﺧ� ،اﻷول ،اﻷوﺳﻂ(
.28ﻃبﺎﻋﺔ اﺳﻢ ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ
ي
ن
.29ﺗﻮﻗﻴﻊ ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ أو اﻟﻤﻤﺜﻞ /
اﻟﻘﺎﻧﻮي
اﻟﻮ�
ي
ي
.30اﻟﺘﺎر� ــﺦ )اﻟﻴﻮم /اﻟﺸﻬﺮ /اﻟﺴﻨﺔ(
اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺜﺎﻣﻦ :ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﻤﺜﻞ اﻟﻤﻌﺘﻤﺪ )إن أﻣﻜﻦ(
.32اﻻﺳﻢ اﻷول ﻟﻠﻤﻤﺜﻞ
اﻷﺧ� ﻟﻠﻤﻤﺜﻞ
.31اﻻﺳﻢ
ي
.33اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ ﻟﻠﻤﻤﺜﻞ
.34اﻟﻌﻼﻗﺔ
ﺻﻔﺤﺔ 4ﻣﻦ 6
.35رﻗﻢ اﻟﺘﻠ�ﻔﻮن
ت ن
وي
.36ﻋﻨﻮان ب
اﻟ��ﺪ اﻹﻟ�� ي
03-RR
ﺗﻌﻠ�ﻤﺎت ﻣﺤﺪدة
ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻋﺎﻣﺔ
اﻟﺠﺰء اﻻول :ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺬي أﻋ�ﺪ إ� وﻃﻨﻪ.
اﻟﻐﺎ�ﺔ� :ﺠﺐ ﻋ� اﻷﻓﺮاد اﻟﺬﻳﻦ ﺗﻠﻘﻮا ﻣﺴﺎﻋﺪة ﻣﺆﻗﺘﺔ ﻣﻦ ﺧﻼل
ف ف
��
ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ إﻋﺎدة
ي
اﻟﺘﻮﻃن ي� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة )اﻟﻤﺸﺎر إﻟ�ﻪ ﻓ�ﻤﺎ ي
"اﻟ�ﻧﺎﻣﺞ"( اﺳﺘﺨﺪام ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج ﻟﻄﻠﺐ اﻹﻋﻔﺎء ﻣﻦ اﻟﻘﺮض أو
بﺎﺳﻢ ب
ﺗﺄﺟ�ﻞ اﻟﺴﺪاد.
ً
ت
)اﺧ� واﺣﺪة( .ﺣﺪد ﻣﺎ إذا ﻛﻨﺖ ﺗﻄﻠﺐ "ﺗﻨﺎز�" أو
اﻟﺒﻨﺪ .1أﻧﺎ أﻃﻠﺐ
ً
ف
"ﺗﺄﺟ��" ﺑﻮﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ " "Xي� اﻟﻤ��ــﻊ اﻟﻤﻨﺎﺳﺐ.
اﻟﺒﻨﺪ .2اﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ .أدﺧﻞ اﺳﻢ ﻋﺎﺋﻠﺘﻚ.
اﻟﺒﻨﺪ .3اﻻﺳﻢ اﻷول .أدﺧﻞ اﺳﻤﻚ اﻷول.
اﻟﺒﻨﺪ .4اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ .أدﺧﻞ اﺳﻤﻚ اﻷوﺳﻂ .إذا ﻟﻢ �ﻜﻦ ﻫﻨﺎك اﺳﻢ
وﺳﻂ ،ﻓﺎ�ﺘﺐ "."NMN
اﻟﺒﻨﺪ .5ﺗﺎر�ـ ــﺦ اﻟﻤ�ﻼد )اﻟﺸﻬﺮ /اﻟﻴﻮم /اﻟﺴﻨﺔ( .أدﺧﻞ ﺗﺎر� ــﺦ ﻣ�ﻼدك.
ﺗنﺴﻴﻖ ﻛﺸﻬﺮ ﻣﻦ ي ن
رﻗﻤن وﺗﺎر� ــﺦ وﺳﻨﺔ ﻣﻜﻮﻧﺔ ﻣﻦ أر�ﻌﺔ أرﻗﺎم.
اﻻﺟﺘﻤﺎ�
اﻻﺟﺘﻤﺎ� .أدﺧﻞ رﻗﻢ اﻟﻀﻤﺎن
اﻟﺒﻨﺪ .6رﻗﻢ اﻟﻀﻤﺎن
ي
ي
اﻟﺨﺎص بﻚ.
اﻟ��ﺪي( أدﺧﻞ
اﻟﺒﻨﺪ .7اﻟﻌﻨﻮان )اﻟﺸﺎرع ،اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ ،اﻟﻮﻻ�ﺔ ،اﻟﺮﻣﺰ ب
ض
يض
ﺑﺘﻀﻤن رﻗﻢ اﻟﺸﻘﺔ /
اﻟﺮﺋ�� ي� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة .ﻗﻢ
ﻋﻨﻮاﻧﻚ
ي
اﻟﻮﺣﺪة إن أﻣﻜﻦ.
�
ف
اﻟﺒﻨﺪ 8ﻧ�ع اﻟﺴﻜﻦ .ﺣﺪد ﻣﺎ إذا كﺎن اﻟﻌﻨﻮان اﻟﻤﻮﺟﻮد ي� اﻟﺒﻨﺪ " 6ﻣﺆﻗﺘﺎ"
)ﺳﺘﻜﻮن ﻫﻨﺎك أﻗﻞ ﻣﻦ ﺳﺘﺔ أﺷﻬﺮ( أو "داﺋﻢ" )ﺳﺘﻜﻮن ﻫﻨﺎك أﻃﻮل ﻣﻦ
ﺳﺘﺔ أﺷﻬﺮ( ﺑﻮﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ " "Xف ي� اﻟﻤ��ــﻊ اﻟﻤﻨﺎﺳﺐ.
اﻟﺒﻨﺪ 9اﺳﻢ اﻟﻤﺄوى ،إن وﺟﺪ .إذا كﺎن اﻟﻤﺴﻜﻦ ﻣﻠﺠﺄ ،ﻓﺎذﻛﺮ اﻻﺳﻢ.
إذا ﻟﻢ ﻳﻨﻄﺒﻖ ذﻟﻚ ،ﻓﺎ�ﺘﺐ “”.N/A
اﻷﺳﺎ� ﻟﻠﺘﻮاﺻﻞ
اﻟﺒﻨﺪ .10رﻗﻢ اﻟﺘﻠ�ﻔﻮن .أدﺧﻞ رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ
ي
ف
اﻟ�ﻧﺎﻣﺞ.
ﻣﻌﻚ ﻓ�ﻤﺎ ﻳﺘﻌﻠﻖ بﻤﺸﺎرﻛﺘﻚ )وﻋﺎﺋﻠﺘﻚ( ي� ب
ت ن
ت ن
وي
اﻟ��ﺪ اﻹﻟ��
وي .أدﺧﻞ ﻋﻨﻮان ب
اﻟﺒﻨﺪ 11ﻋﻨﻮان ب
اﻟ��ﺪ اﻹﻟ�� ي
ي
ف
اﻟ�ﻧﺎﻣﺞ.
اﻷﺳﺎ� ﻹرﺳﺎل اﻟﺮﺳﺎﺋﻞ اﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ بﺎﻟﻤﺸﺎرﻛﺔ ي� ب
ي
ض
اﻟﺒﻨﺪ 12أ �ﻤﻞ اﻟﺠﺪول أدﻧﺎە ﻟ�ﻞ ﻓﺮد ﻣﺪرج ي� ﻗﺮض اﻹﻋﺎدة إ�
اﻟﻮﻃﻦ .إذا كﺎن ﻫﻨﺎك �
أ�� ﻣﻦ ﺧﻤﺴﺔ ،اﺳﺘﺨﺪم ورﻗﺔ أﺧﺮى .أدﺧﻞ اﻻﺳﻢ
واﻷﺧ� وﺗﺎر� ــﺦ اﻟﻤ�ﻼد واﻟﻌﻼﻗﺔ ﻟ�ﻞ ﻓﺮد.
اﻷول
ي
ن
اﻟﺜﺎي :ﻣﺴﺎﻋﺪة ﻋﺎﻣﺔ
اﻟﻘﺴﻢ
ي
اﻟﺒﻨﺪ 13أ�ﻤﻞ اﻟﺠﺪول أدﻧﺎە ﻟﻚ وﻷﻓﺮاد أ�ﺗﻚ .ﻟ�ﻞ ﻓﺮد ﻣﻦ أﻓﺮاد
�
ف
أ�ﺗﻚ ﻳﺘ قﻠ� ﻣﺴﺎﻋﺪة ﺣﻜﻮﻣ�ﺔ ،اﻣﻸ ﺻﻔﺎ وﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ " "Xي� كﻞ ﻋﻤﻮد
أ�� ،ﻓﺎﺳﺘﺨﺪم ورﻗﺔ أﺧﺮى.
ﻣﻨﺎﺳﺐ .إذا كﺎﻧﺖ ﻫﻨﺎك ﺣﺎﺟﺔ إ� ﻣﺴﺎﺣﺔ ب
ف
.
اﻟﺴﻔ� ﺣ�ﺚ ﺗﻢ ﺗﺤﺪ�ﺪ ذﻟﻚ ﺗﻘﺪ�ﻢ
ﻗﻢ ﺑﺘﻌﺒﺌﺔ اﻟﻤﺠﻤ�ع ي� اﻟﺼﻒ
ي
اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺪاﻋﻤﺔ بﻤﺎ ف ي� ذﻟﻚ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻄﻠﺐ و�ﺛبﺎت ﻣبﻠﻎ اﻻﺳﺘﺤﻘﺎق.
ﺻﻔﺤﺔ 5ﻣﻦ 6
ﻣﻦ �ﺠﺐ أن ﻳﻮﻗﻊ ﻋ� ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج� :ﻤﻜﻦ إ�ﻤﺎل ﻫﺬا
اﻟﻨﻤﻮذج وﺗﻮﻗ�ﻌﻪ ﺑﻮاﺳﻄﺔ:
•
يف
واﻟﻤﻌﺎﻟن ؛
اﻟﻌﺎﺋﺪﻳﻦ إ� اﻟﻮﻃﻦ ﻧ�ﺎبﺔ ﻋﻦ أﻧﻔﺴﻬﻢ
•
ف
ﻗﺎﻧﻮي( ؛ أو
و� أو ﻣﻤﺜﻞ
ي
ﻣﻤﺜﻞ بﺎﻟﻎ ﻟﻄﻔﻞ ﻗﺎ� )واﻟﺪ أو ي
•
ن
�ﻌﺎي ﻣﻦ إﻋﺎﻗﺔ ﻋﻘﻠ�ﺔ أو ﺟﺴﺪ�ﺔ.
ﻣﻤﺜﻞ بﺎﻟﻎ ﻟﺸﺨﺺ بﺎﻟﻎ ي
ﻣﺎﻟﺬي �ﺠﺐ ﺗﻀﻤﻴﻨﻪ � :ﺠﺐ أن �ﺤﺘﻮي اﻟﻄﻠﺐ ﻋ� اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺪاﻋﻤﺔ
اﻟﻼزﻣﺔ .إذا كﺎن اﻟﻄﻠﺐ �ﻔﺘﻘﺮ إ� اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ ،ﻓﻘﺪ ﻳﺘﻢ رﻓﺾ ﻃﻠﺐ
اﻟﺘﻨﺎزل أو اﻟﺘﺄﺟ�ﻞ.
ت
ﻣى ﺗﻘﺪم� :ﺠﺐ ﺗﻘﺪ�ﻢ اﻟﻄﻠبﺎت بﻤﺠﺮد ﺗﺤﺪ�ﺪ اﻟﺤﺎﺟﺔ إ� اﻟﺘﻨﺎزل أو
اﻟﺘﺄﺟ�ﻞ.
إ� أﻳﻦ ﺗﺮﺳﻞ� :ﺠﺐ ﺗﻘﺪ�ﻢ ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج وﺟﻤﻴﻊ اﻟﻤﺴتﻨﺪات
اﻟﺪاﻋﻤﺔ إ� ISS-USA, 1120 N. Charles St., Suite 300, ،
Baltimore, MD 21201.
إﺧﻼء اﻟﻤﺴﺆوﻟ�ﺔ :ﻳﻨﺺ اﻟﻘﺎﻧﻮن 18ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة
ف
1001ﻋ� أن اﻟﻔﺮد اﻟﺬي "ﻋﻦ ﻗﺼﺪ وﻋﻦ ﺗﻌﻤﺪ (1) -ﻳﺰور أو
�ﺨ� أو
ي
ت
ﻳتﺴ� بﺄي ﺣ�ﻠﺔ أو ﻣﺨﻄﻂ أو ﺟﻬﺎز ﺣﻘ�ﻘﺔ ﻣﺎد�ﺔ ؛ )� (2ﻘﺪم أي ﺑ�ﺎن
�
�
اﺣﺘ�ﺎﻟ�ﺎ ؛ أو ) (3ﺻﻨﻊ أو اﺳﺘﺨﺪم أي
وﻫﻤ�ﺎ أو
أو ﺗﻤﺜ�ﻞ كﺎذب ﻣﺎد ��ﺎ أو
ئ
ﺧﺎ�
ﻛﺘﺎبﺔ أو ﻣﺴتﻨﺪ ﻣ��ﻒ �ﻌﺮف ذﻟﻚ ﻻﺣﺘﻮاء أي ﺑ�ﺎن أو إدﺧﺎل
�
�
�
اﺣﺘ�ﺎﻟ�ﺎ ؛ بﻐﺮاﻣﺔ بﻤﻮﺟﺐ ﻫﺬا اﻟﻌﻨﻮان ،بﺎﻟﺴﺠﻦ ﻟﻤﺪة
وﻫﻤ�ﺎ أو
ﻣﺎد�ﺎ أو
ﻻ ﺗ��ﺪ ﻋﻦ 5ﺳﻨﻮات ...أو كﻠﻴﻬﻤﺎ ".
ً
ً
بﺪ� ﻣﻦ اﻟﺘﻨﺎزل ً
ﺑﻨﺎء ﻋ� اﻟﻄﻠﺐ
اﻟ�ﻧﺎﻣﺞ ﺗﺄﺟ��
ﻗﺪ �ﻤﻨﺢ ب
واﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺪاﻋﻤﺔ.
ﻳﺘﻢ إﺟﺮاء ﺟﻤﻴﻊ ﻗﺮارات اﻹﻋﻔﺎء ﻣﻦ اﻟﻘﺮض واﻟﺘﺄﺟ�ﻞ ﻣﻦ ﻗبﻞ ﻣﻜﺘﺐ
اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻹ�ﺴﺎﻧ�ﺔ ﻟﻼﺳﺘﻌﺪاد واﻻﺳﺘﺠﺎبﺔ ﻟﻠﻄﻮارئ )(OHSEPR
�
وﻓﻘﺎ ﻟـ 211.13 CFR 45و .212.7
ﻻ ﺗكﻤﻞ ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج إذا ﻛﻨﺖ ﺗبﺤﺚ ﻋﻦ ﺧﻄﺔ ﺳﺪاد .ﻟﻼﺳﺘﻔﺴﺎرات
اﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ ﺑﺘﺤﺼ�ﻞ اﻟﻘﺮض وﺧﻄﺔ اﻟﺴﺪاد ،ب
ﻳﺮ� اﻻﺗﺼﺎل بـ -HHSﻣﺮﻛﺰ
اﻟ�اﻣﺞ ﻋ� :ﺧﺪﻣﺎت اﻟﻤﺤﺎﺳبﺔ – اﻟﺪﻳﻮن
دﻋﻢ ب
Collection Center, 7700 Wisconsin Avenue, Suite 8310ت ن
وي:
A, Bethesda, Maryland 20857.ب
اﻟ��ﺪ اﻹﻟ�� ي
/ PSCDebtServicing@psc.hhs.govاﻟﻬﺎﺗﻒ.4664-492-301 :
03-RR
اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺨﺎﻣﺲ :اﻟﻤﺼﺎر�ﻒ واﻟﻤﺴﺆوﻟ�ﺎت
ف
ﺗﻮﻓ� اﻟﻘﺴﻂ اﻟﺸﻬﺮي ي�
اﻟﺒﻨﺪ 24اﻟﻤﺼﺎر�ﻒ اﻟﺸﻬ��ﺔ اﻟﺜﺎﺑﺘﺔ .ي
ف
اﻷﺧ�.
إﺟﻤﺎ� ي� اﻟﺼﻒ
ﺑﺘﻮﻓ�
اﻟﻤﺴﺎﺣﺎت اﻟﻤﺨﺼﺼﺔ ﻟ�ﻞ ﺻﻒ .ﻗﻢ
ي
ي
ي
يض
يض
اﻟﺘﺄﻣن
ﺑﺘﻀﻤن اﻟﻤﺴتﻨﺪات اﻟﺪاﻋﻤﺔ ﻣﺜﻞ ﻋﻘﻮد اﻹ�ﺠﺎر وﻣﻌﻠﻮﻣﺎت
ﻗﻢ
وﻣﺎ إ� ذﻟﻚ.
اﻟﺒﻨﺪ 25اﻟﻘﺮوض واﻟﻤﻄﻠ��ﺎت .أدﺧﻞ ﻣبﻠﻎ اﻟﺪﻓﻌﺔ اﻟﺸﻬ��ﺔ
ف
ف
إﺟﻤﺎ� ي�
ﺑﺘﻮﻓ�
و�ﺟﻤﺎ� اﻟﺮﺻ�ﺪ اﻟﻤﺴﺘﺤﻖ ي� اﻟﺒﻨﻮد اﻟﻤﺪرﺟﺔ .ﻗﻢ
ي
ي
ي
ﺧ�.
اﻟﺼﻒ اﻷ ي
اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺴﺎدس :اﺳﺌﻠﺔ اﺿﺎﻓ�ﺔ
اﻟﺒﻨﺪ 26أﺟﺐ ﻋﻦ كﻞ ﺳﺆال .أﺟﺐ ﻋﻦ كﻞ ﺳﺆال ،أ -ح ،ﻋﻦ ﻃ��ﻖ
ﺗﺤﺪ�ﺪ ﻧﻌﻢ أو ﻻ.
اﻟﺒﻨﺪ 27ﻗﺪم ش� �ﺣﺎ أدﻧﺎە ﻟﺠﻤﻴﻊ إﺟﺎبﺎت ﻧﻌﻢ ف ي� اﻟﺠﺰء اﻟﺴﺎدس.
اﺳﺘﺨﺪم ﺻﻔﺤﺎت إﺿﺎﻓ�ﺔ ،إذا ﻟﺰم اﻷﻣﺮ.
اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺴﺎﺑﻊ :إﻣﻀﺎء.
ﺧ� ،اﻷول ،اﻷوﺳﻂ(.
اﻟﺒﻨﺪ 28ﻃبﺎﻋﺔ اﺳﻢ ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ )اﻷ ي
ﺗﻮﻓ� اﻻﺳﻢ اﻟ�ﺎﻣﻞ ﻟﻤﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ.
ي
ن
اﻟﺒﻨﺪ 29ﺗﻮﻗﻴﻊ ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ أو اﻟﻤﻤﺜﻞ /
اﻟﻘﺎﻧﻮي .ﻗﻢ
اﻟﻮ�
ي
ي
ﺑتﺴﺠ�ﻞ اﻟﺪﺧﻮل إ� اﻟﻤﺴﺎﺣﺔ اﻟﻤﺘﻮﻓﺮة.
اﻟﺒﻨﺪ 30اﻟﺘﺎر� ــﺦ ) .(MM / DD / YYYYا�ﺘﺐ ﺗﺎر� ــﺦ اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ.
اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺜﺎﻣﻦ :ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﻤﺜﻞ اﻟﻤﻌﺘﻤﺪ )إن أﻣﻜﻦ(
اﻷﺧ� ﻟﻠﻤﻨﺪوب.
اﻷﺧ� ﻟﻠﻤﻤﺜﻞ .أدﺧﻞ اﻻﺳﻢ
اﻟﺒﻨﺪ 31اﻻﺳﻢ
ي
ي
اﻟﺒﻨﺪ 32اﻻﺳﻢ اﻷول ﻟﻠﻤﻤﺜﻞ .أدﺧﻞ اﻻﺳﻢ اﻷول ﻟﻠﻤﻨﺪوب.
اﻟﺒﻨﺪ 33اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ ﻟﻠﻤﻤﺜﻞ .أدﺧﻞ اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ ﻟﻠﻤﻨﺪوب .إذا
ﻟﻢ �ﻜﻦ ﻫﻨﺎك اﺳﻢ وﺳﻂ ،ﻓﺎ�ﺘﺐ "."NMN
اﻟﺒﻨﺪ 34ﻋﻼﻗﺔ .ﺣﺪد ﻋﻼﻗﺔ اﻟﻤﻤﺜﻞ بﺎﻟﻌﺎﺋﺪ إ� اﻟﻮﻃﻦ.
ﺗﻮﻓ� رﻗﻢ ﻫﺎﺗﻒ اﻟﻤﻨﺪوب.
اﻟﺒﻨﺪ 35رﻗﻢ اﻟﺘﻠ�ﻔﻮن .ي
ت ن
ت ن
وي ﻟﻠﻤﻨﺪوب.
وي .أدﺧﻞ ﻋﻨﻮان ب
اﻟﺒﻨﺪ 36ﻋﻨﻮان ب
اﻟ��ﺪ اﻹﻟ�� ي
اﻟ��ﺪ اﻹﻟ�� ي
ﺻﻔﺤﺔ 6ﻣﻦ 6
ف
اﻟﻘﺎﻧﻮي أو
اﻟﻮ�
اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺜﺎﻟﺚ :ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻋﻦ ﺗﻮﻇ�ﻒ
ي
ي
ن
اﻟﻘﺎﻧﻮي.
اﻟﻮ�
ي
ي
ف
اﻟﺒﻨﺪ 14ﻫﻞ اﻧﺖ ﻗﺎدر ﻋ� اﻟﻌﻤﻞ؟ ﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ " "Xي� أﺣﺪ
يف
اﻟﺼﻨﺪوﻗن اﻟﻤﺘﻮﻓ��ﻦ .إذا كﺎﻧﺖ اﻹﺟﺎبﺔ "ﻧﻌﻢ" ،أ�ﻤﻞ اﻟﻤ��ﻌﺎت ﻣﻦ
� ف
ﺗﻔﺴ�ا ي� اﻟﻤﺴﺎﺣﺔ
15إ� .20إذا كﺎﻧﺖ اﻹﺟﺎبﺔ "ﻻ" ،ﻓﻘﺪم
ي
اﻟﻤﺘﻮﻓﺮة ف ي� اﻟﻤ��ــﻊ.
اﻟﺒﻨﺪ 15وﻇ�ﻔﺔ رﺋ�ﺴ�ﺔ .أدﺧﻞ ﻣﻬﻨﺘﻚ اﻷﺳﺎﺳ�ﺔ.
ف
اﻟﺒﻨﺪ 16اﻟﻤﺪة اﻟﺰﻣﻨ�ﺔ ي� اﻟﻮﻇ�ﻔﺔ اﻟﺤﺎﻟ�ﺔ .ﻗﻢ ﺑﺘﻌﺒﺌﺔ اﻟﻮﻗﺖ بﺎﻷﺷﻬﺮ
�
� ،
ﻣﻮﻇﻔﺎ �
بﺪءا ﻣﻦ ﺗﺎر� ــﺦ اﻟبﺪء ت
ﺣﺎﻟ�ﺎ ،
ﺣى ﺗﺎر� ــﺦ اﻻﻧﺘﻬﺎء .إذا ﻛﻨﺖ
ض
"اﻟﺤﺎ�".
ﻓﺎ�ﺘﺐ ﺗﺎر� ــﺦ اﻟبﺪء إ�
اﻟﺤﺎ� .أدﺧﻞ اﺳﻢ ﺻﺎﺣﺐ اﻟﻌﻤﻞ /
اﻟﺒﻨﺪ 17اﺳﻢ ﺻﺎﺣﺐ اﻟﻌﻤﻞ
ي
ش
اﻟ�ﻛﺔ /اﻻﺳﻢ اﻟﺘﺠﺎري.
اﻟﺒﻨﺪ 18ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻻﺗﺼﺎل بﺼﺎﺣﺐ اﻟﻌﻤﻞ .ﻗﺪم أﻓﻀﻞ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت
اﻟﺤﺎ�.
اﻻﺗﺼﺎل ﻟﺼﺎﺣﺐ اﻟﻌﻤﻞ
ي
اﻟ��ﺪي( ﻗﺪم
اﻟﺒﻨﺪ 19اﻟﻌﻨﻮان )اﻟﺸﺎرع ،اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ ،اﻟﻮﻻ�ﺔ ،اﻟﺮﻣﺰ ب
�
اﻟﺸﺎرع ورﻗﻢ اﻟﺠﻨﺎح )إذا كﺎن ذﻟﻚ ﻣﻤﻜﻨﺎ( واﻟﻤﺪﻳﻨﺔ واﻟﻮﻻ�ﺔ واﻟﺮﻣﺰ
اﻟﺤﺎ�.
اﻟ��ﺪي ﻟﺼﺎﺣﺐ اﻟﻌﻤﻞ
ب
ي
اﻟﺒﻨﺪ 20وﻇﺎﺋﻒ أﺧﺮى .إذا كﺎن ﻟﺪ�ﻚ �
أ�� ﻣﻦ ﻣﻬﻨﺔ أﺳﺎﺳ�ﺔ ،ﻓﻘﻢ
ف
ﺑ�دراج اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻘﺎبﻠﺔ ﻟﻠﺘﻄﺒﻴﻖ ي� اﻟﺠﺪول اﻟﻤﺘﻮﻓﺮ .ﺗﻘﺪ�ﻢ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ
اﻟﺪاﻋﻤﺔ ﻣﺜﻞ .paystubs
ً
اﻟﺒﻨﺪ 21دﺧﻞ اﻷ�ة اﻟﺸﻬﺮي .ﻟ�ﻞ ﻓﺮد ﻣﻦ أﻓﺮاد أ�ﺗﻚ �ﺤﻘﻖ دﺧ� ،
�
اﻣﻸ ﺻﻔﺎ وﻗﺪم ﺗﻔﺎﺻ�ﻞ كﻞ ﻋﻤﻮد.
اﻟﺒﻨﺪ 22دﺧﻞ اﻷ�ة اﻟﻤﺠﻤﻊ اﻟﺸﻬﺮي اﻟﺤﺎ� .اﺟﻤﻊ ي ن
ﺑن دﺧﻠﻚ
ي
ودﺧﻞ أﻓﺮاد أ�ﺗﻚ ف ي� اﻟﻤﺴﺎﺣﺔ اﻟﻤﺘﻮﻓﺮة.
اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺮاﺑﻊ :اﻷﺻﻮل
اﻟﺒﻨﺪ 23اﻷﺻﻮل .أ�ﻤﻞ كﻞ ﺻﻒ ﻣﻦ اﻟﺠﺪول وﺣﺪد اﻟﻤبﻠﻎ وﻣﺎ إذا كﺎن
ف
ف
يض
ﺑﺘﻀﻤن اﻟﺸﻬﺮ
اﻟﻤبﻠﻎ ي� ﺣﻮزﺗﻚ أو ﺗﺘﻮﻗﻊ اﺳﺘﻼﻣﻪ ي� ﺗﺎر� ــﺦ ﻻﺣﻖ .ﻗﻢ
ت
اﻟي ﺗﺘﻮﻗﻊ اﻟﺤﺼﻮل ﻓ�ﻪ ﻋﻠﻴﻬﺎ .إذا ﻟﻢ ﻳﻮﺟﺪ اﻟﺼﻒ ،
واﻟﺴﻨﺔ اﻟﺘﻘ��ب�ﺔ ي
ف
"إﺟﻤﺎ� اﻟﻤبﻠﻎ بﺎﻟﺪوﻻر" .ﺗﻘﺪ�ﻢ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ
ﻓﺎ�ﺘﺐ " "N / Aي� ﻋﻤﻮد
ي
اﻟﺪاﻋﻤﺔ ﻣﺜﻞ ﻛﺸﻮف اﻟﺤﺴﺎبﺎت اﻟﻤ�ﻓ�ﺔ.
03-RR
| File Type | application/pdf |
| File Title | Loan Waiver and Deferral Application |
| Author | Patel, Mili (ACF) |
| File Modified | 2023-04-03 |
| File Created | 2023-03-27 |