RR-03 Loan Waiver and Deferral Application - Arabic

U.S. Repatriation Program Forms

RR-03 Loan Waiver and Deferral Application - STANDARD_0_ar 508

Loan Waiver and Deferral Application

OMB: 0970-0474

Document [pdf]
Download: pdf | pdf
‫رﻗﻢ ﺗﺤكﻢ ‪:OMB‬‬
‫ﺗﺎر�ـ ــﺦ اﻧﺘﻬﺎء اﻟﺼﻼﺣ�ﺔ‪:‬‬
‫اﻟﻌﺐء اﻟﻤﻘﺪر‪:‬‬

‫‪0970-0474‬‬
‫‪ 30‬ﻳﻮﻧﻴﻮ ‪2025‬‬
‫‪ 30‬دﻗ�ﻘﺔ‬

‫ي ف‬
‫اﻟﺘﻮﻃن ف ي� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة‬
‫ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ إﻋﺎدة‬
‫اﻟﺘﻨﺎزل ﻋﻦ اﻟﻘﺮض وﻃﻠﺐ اﻟﺘﺄﺟ�ﻞ‬
‫ﻗﺎﻧﻮن ﺗﺨﻔ�ﺾ اﻷﻋﻤﺎل اﻟﻮرﻗ�ﺔ ﻟﻌﺎم ‪ (104-13 .Pub. L) 1995‬ﺑ�ﺎن اﻟﻌﺐء اﻟﻌﺎم‪ :‬اﻟﻐﺮض ﻣﻦ ﺟﻤﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻫﺬا ﻫﻮ ﻃﻠﺐ اﻹﻋﻔﺎء ﻣﻦ اﻟﻘﺮض أو ﺗﺄﺟ�ﻞ اﻟﺪﻓﻊ ﻟﻠﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ اﻟﻤﺴﺘﻠﻤﺔ‬
‫بﻤﻮﺟﺐ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ ف ي� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة‪�ُ .‬ﻘﺪر ﻋﺐء اﻹبﻼغ اﻟﻌﺎم ﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻫﺬە بﻤﺘﻮﺳﻂ ‪ 0.5‬ﺳﺎﻋﺔ ﻟ�ﻞ ﻣﺴﺘﺠ�ﺐ ‪ ،‬بﻤﺎ ف ي� ذﻟﻚ اﻟﻮﻗﺖ اﻟﻼزم ﻟﻤﺮاﺟﻌﺔ اﻟﺘﻌﻠ�ﻤﺎت‬
‫‪ ،‬وﺟﻤﻊ اﻟﺒ�ﺎﻧﺎت اﻟﻤﻄﻠ��ﺔ واﻟﺤﻔﺎظ ﻋﻠﻴﻬﺎ ‪ ،‬وﻣﺮاﺟﻌﺔ ﺟﻤﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت‪ .‬ﻫﺬە اﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻣﻄﻠ��ﺔ ﻟﺘﻘﺪ�ﻢ ﻃﻠﺐ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋ� ﺗﻨﺎزل أو ﺗﺄﺟ�ﻞ )‪ .U.S.C 42‬اﻟﻘﺴﻢ ‪ .(1313‬ﻻ‬
‫�‬
‫ﻣﻄﻠ��ﺎ ﻣﻦ اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺮد ﻋﻠﻴﻬﺎ ‪ ،‬ﻣﺎ ﻟﻢ ﺗﻌﺮض رﻗﻢ ﺗﺤكﻢ ‪OMB‬‬
‫�ﺠﻮز ﻟﻠﻮكﺎﻟﺔ إﺟﺮاء أو رﻋﺎ�ﺔ ﻣﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺨﺎﺿﻌﺔ ﻟﻤﺘﻄﻠبﺎت ﻗﺎﻧﻮن ﺗﺨﻔ�ﺾ اﻷﻋﻤﺎل اﻟﻮرﻗ�ﺔ ﻟﻌﺎم ‪ ، 1995‬وﻟ�ﺲ‬
‫�‬
‫ﺻﺎﻟﺤﺎ �‬
‫ﺣﺎﻟ�ﺎ‪ .‬رﻗﻢ ‪ OMB‬ﻫﻮ ‪ 0474-0970‬وﺗﺎر� ــﺦ اﻧﺘﻬﺎء اﻟﺼﻼﺣ�ﺔ ﻫﻮ ‪ .2025/30/06‬إذا كﺎن ﻟﺪ�ﻚ أي ﺗﻌﻠ�ﻘﺎت ﻋ� ﻫﺬە اﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ‪ ،‬ب‬
‫ﻳﺮ� اﻻﺗﺼﺎل ب ‪the U.S.‬‬
‫‪.Repatriation Program, 330 C St. SW, Washington, D.C. 20201.‬‬

‫اﻟﺠﺰء اﻻول‪ :‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺬي أﻋ�ﺪ إ� وﻃﻨﻪ‪.‬‬
‫�‬
‫‪ .1‬أﻃﻠﺐ ت‬
‫واﺣﺪا(‪:‬‬
‫‪ ‬ﺗﺄﺟ�ﻞ‬
‫‪ ‬ﺗﻨﺎزل‬
‫)اﺧ�‬
‫‪ .3‬اﻻﺳﻢ اﻷول‬
‫‪ .2‬اﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ‬

‫‪ .4‬اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ‬

‫‪ .5‬ﺗﺎر� ــﺦ اﻟﻤ�ﻼد )اﻟﺸﻬﺮ ‪ /‬اﻟﻴﻮم ‪ /‬اﻟﺴﻨﺔ(‬

‫اﻻﺟﺘﻤﺎ�‬
‫‪ .6‬رﻗﻢ اﻟﻀﻤﺎن‬
‫ي‬

‫اﻟ��ﺪي(‬
‫‪ .7‬اﻟﻌﻨﻮان )اﻟﺸﺎرع ‪ ،‬اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ ‪ ،‬اﻟﻮﻻ�ﺔ ‪ ،‬اﻟﺮﻣﺰ ب‬

‫‪ .8‬ﻧ�ع اﻟﺴﻜﻦ‬
‫‪ ‬ﻣﺆﻗﺖ‬
‫‪ ‬داﺋﻢ‬
‫اﻹﻟ�� ن‬
‫ت‬
‫‪.11‬‬
‫وي‬
‫�ﺪ‬
‫اﻟ�‬
‫ﻋﻨﻮان‬
‫ب‬
‫ي‬

‫‪ .10‬رﻗﻢ اﻟﺘﻠ�ﻔﻮن‬

‫‪ .9‬اﺳﻢ اﻟﻤﺄوى ‪ ،‬إن وﺟﺪ‬

‫‪ .12‬أ�ﻤﻞ اﻟﺠﺪول أدﻧﺎە ﻟ�ﻞ ﻓﺮد ﻣﺸﻤﻮل ف ي� ﺣﺎﻟﺔ اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ‪.‬‬
‫اﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ‬

‫اﻻﺳﻢ اﻷول‬

‫ﺗﺎر� ــﺦ اﻟﻤ�ﻼد‬

‫اﻟﻌﻼﻗﺔ‬

‫ن‬
‫اﻟﺜﺎي‪ :‬ﻣﺴﺎﻋﺪة ﻋﺎﻣﺔ‬
‫اﻟﻘﺴﻢ‬
‫ي‬
‫ﺗﺘﻠ� و ‪ /‬أو ﻣﻦ اﻟﻤﺘﻮﻗﻊ أن ت‬
‫‪ .13‬أ�ﻤﻞ اﻟﺠﺪول أدﻧﺎە ﻟﻚ وﻷﻓﺮاد أ�ﺗﻚ إذا ﻛﻨﺖ ت‬
‫ﺗﺘﻠ� ﻣﺴﺎﻋﺪة ﻋﺎﻣﺔ‪ .‬اﺳﺘﺨﺪم ورﻗﺔ ﻣﻨﻔﺼﻠﺔ إذا ﻟﺰم اﻷﻣﺮ‪ .‬ﺗﻘﺪ�ﻢ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ‬
‫اﻟﺪاﻋﻤﺔ ﻟﻠﻄﻠبﺎت‪.‬‬
‫اﻟﻤبﻠﻎ اﻟﻤﺴﺘﻠﻢ أو‬
‫ﻧ�ع اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﻄبﻘﺔ ﺗﺎر� ــﺦ ﺗﻘﺪ�ﻢ اﻟﻄﻠﺐ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﺘﻄﺒﻴﻖ‪ :‬ﻗ�ﺪ ﺗﺎر� ــﺦ ﻗﺒﻮل اﻟﻄﻠﺐ‬
‫اﻻﺳﻢ اﻷول‬
‫اﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ‬
‫اﻟﻤﺘﻮﻗﻊ اﺳﺘﻼﻣﻪ‬
‫اﻻﻧﺘﻈﺎر‪،‬‬
‫ﻣﺮﻓﻮﺿﺔ ‪ ،‬آﺧﺮ‬

‫اﻹﺟﻤﺎ� ﻟﻠﻤﺴﺎﻋﺪات اﻟﻌﺎﻣﺔ اﻟﻤﺘﻠﻘﺎة أو اﻟﻤﺘﻮﻗﻊ اﺳﺘﻼﻣﻬﺎ‬
‫اﻟﻤبﻠﻎ‬
‫ي‬

‫ﺻﻔﺤﺔ‪ 1‬ﻣﻦ ‪6‬‬

‫‪$‬‬

‫‪03-RR‬‬

‫ن‬
‫اﻟﻘﺎﻧﻮى واﻟﺪﺧﻞ‬
‫اﻟﻮ�‬
‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺜﺎﻟﺚ‪ :‬اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺬي أﻋ�ﺪ إ� وﻃﻨﻪ أو ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻋﻦ ﻋﻤﻞ‬
‫ي‬
‫ي‬
‫ﺗﻘﺪ�ﻢ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺪاﻋﻤﺔ ﻟﻠﻌﻤﻞ واﻟﺪﺧﻞ‪.‬‬
‫�‬
‫�‬
‫ث‬
‫‪ ‬ﻻ‪ :‬ﻗﺪم �ﺣﺎ ﻣﻜﺘ��ﺎ أو وﺛﺎﺋﻖ ﺣﺴﺐ اﻻﻗﺘﻀﺎء‪.‬‬
‫‪ ‬ﻧﻌﻢ‪ :‬اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟ�ﺎﻣﻠﺔ أدﻧﺎە‪.‬‬
‫‪ .14‬ﻫﻞ اﻧﺖ ﻗﺎدر ﻋ� اﻟﻌﻤﻞ؟‬

‫‪ .15‬وﻇ�ﻔﺔ رﺋ�ﺴ�ﺔ‬

‫ف‬
‫‪ .16‬اﻟﻤﺪة اﻟﺰﻣﻨ�ﺔ ي� اﻟﻮﻇ�ﻔﺔ اﻟﺤﺎﻟ�ﺔ ﺷﻬﺮ ‪ /‬ﺳﻨﺔ إ� ﺷﻬﺮ ‪ /‬ﺳﻨﺔ‬

‫اﻟﺤﺎ�‬
‫‪ .17‬اﺳﻢ ﺻﺎﺣﺐ اﻟﻌﻤﻞ‬
‫ي‬

‫‪ .18‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻻﺗﺼﺎل اﻟﺨﺎﺻﺔ بﺼﺎﺣﺐ اﻟﻌﻤﻞ‬
‫رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ‬
‫اﻹﻟ��وين‬
‫ت‬
‫اﻟ��ﺪ‬
‫ب‬
‫ي‬

‫اﻟ��ﺪي(‬
‫‪ .19‬اﻟﻌﻨﻮان )اﻟﺸﺎرع ‪ ،‬اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ ‪ ،‬اﻟﻮﻻ�ﺔ ‪ ،‬اﻟﺮﻣﺰ ب‬

‫‪ .20‬وﻇﺎﺋﻒ أﺧﺮى‬
‫اﺳﻢ ﺻﺎﺣﺐ اﻟﻌﻤﻞ‬

‫اﻟﻌﻨﻮان‬

‫‪ .21‬اﻟﺪﺧﻞ اﻟﺸﻬﺮي ﻟﺠﻤﻴﻊ أﻓﺮاد اﻷ�ة‬
‫اﻻﺳﻢ اﻷول‬
‫اﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ‬

‫اﻟﺤﺎ�‬
‫‪ .22‬دﺧﻞ اﻷ�ة اﻟﻤﺠﻤﻊ اﻟﺸﻬﺮي‬
‫ي‬
‫اﻟﺮاﺗﺐ أو اﻷﺟﻮر ‪$‬‬

‫رﻗﻢ اﻟﺘﻠ�ﻔﻮن‬

‫ﻧ�ع اﻟﺪﺧﻞ اﻟﻤﺴﺘﻠﻢ )ﻋ� ﺳب�ﻞ ﻣﺼﺪر دﺧﻞ آﺧﺮ‬
‫اﻟﻤﺜﺎل ‪ ،‬إﻋﺎﻟﺔ اﻟﻄﻔﻞ ‪ ،‬دﺧﻞ‬
‫اﻻﺟﺘﻤﺎ� ‪ ،‬إﻟﺦ‪(.‬‬
‫اﻟﻀﻤﺎن‬
‫ي‬

‫اﻟﺮاﺗﺐ أو اﻷﺟﻮر‬
‫)اﻹﺟﻤﺎ� بﺎﻟﺪوﻻر(‬
‫ي‬

‫اﻹﺟﻤﺎ�‪ :‬دوﻻر‬
‫ي‬

‫أﺧﺮى )ﻣﺴﺎﻋﺪة( ‪$‬‬

‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺮاﺑﻊ‪ :‬اﻷﺻﻮل‬
‫يض‬
‫ﺑﺘﻀﻤن اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺪاﻋﻤﺔ‪.‬‬
‫ﻗﻢ‬

‫‪ .23‬اﻷﺻﻮل‬

‫ﺣﺴﺎب اﻟﻤﻌﺎﻣﻼت‬
‫اﻟﺘﻮﻓ�‬
‫ﺣﺴﺎبﺎت‬
‫ي‬
‫اﻟﺪﻳﻮن اﻟﻤﺴﺘﺤﻘﺔ ﻟﻚ‬
‫اﻷﺣكﺎم اﻟﻤﺴﺘﺤﻘﺔ ﻟﻚ‬
‫اﻷﺳﻬﻢ واﻟﺴﻨﺪات واﻷوراق اﻟﻤﺎﻟ�ﺔ اﻷﺧﺮى‬
‫ت‬
‫اﻟي ﺗ��ﺪ ﻗ�ﻤﺘﻬﺎ ﻋﻦ ‪ 1500‬دوﻻر‬
‫اﻟﻤﻤﺘﻠ�ﺎت اﻟﺸﺨﺼ�ﺔ ي‬
‫آﺧﺮ‪ :‬رﺟﺎء ﺣﺪد‪.‬‬

‫ﺻﻔﺤﺔ‪ 2‬ﻣﻦ ‪6‬‬

‫ت ن‬
‫وي‬
‫ﻋﻨﻮان ب‬
‫اﻟ��ﺪ اﻹﻟ�� ي‬

‫اﻹﺟﻤﺎ� بﺎﻟﺪوﻻر‬
‫اﻟﻤبﻠﻎ‬
‫ي‬

‫ف‬
‫ي� ﺣﻮزﺗﻚ أو اﻟﻤﺘﻮﻗﻊ اﺳﺘﻼﻣﻪ‬

‫اﻟﻤﺠﻤ�ع‬

‫‪03-RR‬‬

‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺨﺎﻣﺲ‪ :‬اﻟﻤﺼﺎر�ﻒ واﻟﻤﺴﺆوﻟ�ﺎت‬
‫يض‬
‫ﺑﺘﻀﻤن اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺪاﻋﻤﺔ‪.‬‬
‫ﻗﻢ‬
‫‪ .24‬اﻟﻤﺼﺎر�ﻒ اﻟﺸﻬ��ﺔ اﻟﺜﺎﺑﺘﺔ‬
‫إ�ﺠﺎر‬
‫ﺧﺪﻣﺎت‬
‫ﻃﻌﺎم‬
‫ت‬
‫اﻟﻤﺸ�ك(‬
‫اﻟﻨﻘﻞ )ﻋ� ﺳب�ﻞ اﻟﻤﺜﺎل ‪ ،‬اﻟﻌﺎم أو اﻟﻨﻘﻞ‬
‫َ‬
‫أ�ة‬
‫ﺗﺄﻣنن‬
‫ي‬
‫اﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ اﻟﻄﺒ�ﺔ‬
‫ﻧﻔﻘﺎت أﺧﺮى‬
‫‪ .25‬اﻟﻘﺮوض واﻟﻤﻄﻠ��ﺎت‬
‫�‬
‫اﻟﺮﻫﻦ اﻟﻌﻘﺎري )إذا كﺎن ﻣﺨﺘﻠﻔﺎ ﻋﻦ اﻹ�ﺠﺎر(‬
‫ﺳ�ﺎرة‬
‫‪/‬‬
‫ﻣﺤﺎ� ﻣﺼﺎر�ﻒ ﻗﺎﻧﻮﻧ�ﺔ‬
‫ي‬
‫أﺛﺎث‬
‫ض‬
‫اﻟ�اﺋﺐ اﻟﻤﺴﺘﺤﻘﺔ‬
‫ﻗﺮوض ﻣﺴﺘﺤﻘﺔ اﻟﺪﻓﻊ )ﻟﻠﺒﻨﻮك ‪ ،‬ش�ﻛﺔ اﻟﺘﻤ��ﻞ ‪ ،‬إﻟﺦ‪(.‬‬
‫بﻄﺎﻗﺎت اﻻﺋﺘﻤﺎن(‬
‫دﻋﻢ اﻟﻄﻔﻞ‬
‫ﻗﺮوض ودﻳﻮن أﺧﺮى‬
‫ﻗﺮوض ودﻳﻮن أﺧﺮى‬

‫اﻟﺪﻓﻊ اﻟﺸﻬﺮي‬

‫اﻟﻤﺠﻤ�ع‬
‫اﻹﺟﻤﺎ�‬
‫اﻟﻤبﻠﻎ‬
‫ي‬
‫اﻟﻤﻤﻠﻮك �‬
‫ﺣﺎﻟ�ﺎ‬

‫اﻟﺪﻓﻊ اﻟﺸﻬﺮي‬

‫اﻟﻤﺠﻤ�ع‬

‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺴﺎدس‪ :‬اﺳﺌﻠﺔ اﺿﺎﻓ�ﺔ‬
‫‪ .26‬أﺟﺐ ﻋﻦ كﻞ ﺳﺆال ﺑﺘﺤﺪ�ﺪ "ﻧﻌﻢ" أو "ﻻ"‪.‬‬
‫أ‪ .‬ﻫﻞ أﻧﺖ ﺟﺰء ﻣﻦ أي دﻋﻮى ﻗﻀﺎﺋ�ﺔ ﻣﻌﻠﻘﺔ؟‬

‫‪‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬

‫‪‬‬

‫ﻻ‬

‫ب‪ .‬ﻫﻞ ﻟﺪ�ﻚ أي ﻣﻄﺎﻟبﺎت ﺗﺘﻮﻗﻊ أن ﺗﺤﺼﻞ ﻣﻨﻬﺎ ﻋ� أي دﺧﻞ أو ﻣﻮارد؟‬

‫‪‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬

‫‪‬‬

‫ﻻ‬

‫ج‪ .‬ﻫﻞ ﻟﺪ�ﻚ أي ﻣﻄﺎﻟبﺎت ﺿﺪ أي ﻓﺮد أو ﺛﻘﺔ أو دوﻟﺔ أو ث�ا�ﺔ أو ث�ﻛﺔ أو ﺣﻜﻮﻣﺔ؟‬

‫‪‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬

‫‪‬‬

‫ﻻ‬

‫و� أو ﻣﻨﻔﺬ أو ﻣﺴﺆول ﻋﻦ أي ﺗﺮﻛﺔ؟‬
‫د‪ .‬ﻫﻞ أﻧﺖ ي‬

‫‪‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬

‫‪‬‬

‫ﻻ‬

‫ه‪ .‬ﻫﻞ ﻫﻨﺎك ﻣﻦ �ﺤﺘﻔﻆ بﺎﻟﻤﺎل ﻧ�ﺎبﺔ ﻋﻨﻚ؟‬

‫‪‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬

‫‪‬‬

‫ﻻ‬

‫ين‬
‫ين‬
‫اﻟﻤﻘبﻠن؟‬
‫اﻟﻌﺎﻣن‬
‫ف‪ .‬ﻫﻞ ﺳتﺴﺘﻠﻢ أو ﺗﺮث أي أﺻﻮل ﻣﺎﻟ�ﺔ ﺧﻼل‬

‫‪‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬

‫‪‬‬

‫ﻻ‬

‫‪‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬

‫‪‬‬

‫ﻻ‬

‫‪‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬

‫‪‬‬

‫ﻻ‬

‫ز‪.‬‬

‫ﻫﻞ ت‬
‫ﺗﺘﻠ� أو ﺗﺘﻮﻗﻊ اﻟﺤﺼﻮل ﻋ� ﻣﺰا�ﺎ ﻣﻦ أي ﺛﻘﺔ راﺳﺨﺔ أو ﻣﻄﺎﻟبﺔ بﺎﻟﺘﻌ��ﺾ أو ض‬
‫اﻷ�ار ‪ ،‬رﻫﻨﺎ بﻤﺼﻠﺤﺔ‬
‫ف‬
‫ﻣﺴﺘﻘبﻠ�ﺔ ي� اﻟﻤﻤﺘﻠ�ﺎت ﻣﻦ أي ﻧ�ع؟‬

‫ت �‬
‫ﺗﺘﻠ� أو ﺗﺘﻮﻗﻊ أن ت‬
‫ح‪ .‬ﻫﻞ ت‬
‫�‬
‫�‬
‫دادا ﻓ�ﺪر �‬
‫ﻣﺤﻠ�ﺎ؟‬
‫ﺣﻜﻮﻣ�ﺎ أو‬
‫اﻟ�ﺎ أو‬
‫ﺗﺘﻠ� ﻣﺪﻓﻮﻋﺎت ﻧﻘﺪ�ﺔ أو اﺳ�‬

‫ض‬
‫يض‬
‫ﺑﺘﻀﻤن اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺪاﻋﻤﺔ ﻣﻊ اﻟﻄﻠﺐ‪.‬‬
‫‪ .27‬ﻗﺪم ث� �ﺣﺎ أدﻧﺎە ﻟﺠﻤﻴﻊ إﺟﺎبﺎت ﻧﻌﻢ ي� اﻟﺠﺰء اﻟﺴﺎدس‪ .‬ﻗﻢ‬

‫ﺻﻔﺤﺔ‪ 3‬ﻣﻦ ‪6‬‬

‫‪03-RR‬‬

‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺴﺎﺑﻊ‪ :‬إﻣﻀﺎء‪.‬‬

‫ض‬
‫ﺿي‬
‫ﻋﻠ�‪ .‬أدرك أن أي ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺧﺎﻃﺌﺔ أو وﻫﻤ�ﺔ أو اﺣﺘ�ﺎﻟ�ﺔ ﻗﺪ ﺗﻌﺮ ي‬
‫ﻣﻦ ﺧﻼل اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻋ� ﻫﺬا اﻟﻤﺴتﻨﺪ ‪ ،‬أﺷﻬﺪ أﻧﻪ ﺻﺤﻴﺢ وكﺎﻣﻞ ودﻗﻴﻖ ﻋ� ﺣﺪ ي‬
‫ﻟﻌﻘ��ﺎت ﺟﻨﺎﺋ�ﺔ أو ﻣﺪﻧ�ﺔ أو إدار�ﺔ‪) .‬ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة ‪ ،‬اﻟﻌﻨﻮان ‪ ، 18‬اﻟﻘﺴﻢ ‪(1001‬‬
‫)اﻷﺧ� ‪ ،‬اﻷول ‪ ،‬اﻷوﺳﻂ(‬
‫‪ .28‬ﻃبﺎﻋﺔ اﺳﻢ ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‬
‫ي‬

‫ن‬
‫‪ .29‬ﺗﻮﻗﻴﻊ ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ أو اﻟﻤﻤﺜﻞ ‪/‬‬
‫اﻟﻘﺎﻧﻮي‬
‫اﻟﻮ�‬
‫ي‬
‫ي‬

‫‪ .30‬اﻟﺘﺎر� ــﺦ )اﻟﻴﻮم ‪ /‬اﻟﺸﻬﺮ ‪ /‬اﻟﺴﻨﺔ(‬

‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺜﺎﻣﻦ‪ :‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﻤﺜﻞ اﻟﻤﻌﺘﻤﺪ )إن أﻣﻜﻦ(‬
‫‪ .32‬اﻻﺳﻢ اﻷول ﻟﻠﻤﻤﺜﻞ‬
‫اﻷﺧ� ﻟﻠﻤﻤﺜﻞ‬
‫‪ .31‬اﻻﺳﻢ‬
‫ي‬

‫‪ .33‬اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ ﻟﻠﻤﻤﺜﻞ‬

‫‪ .34‬اﻟﻌﻼﻗﺔ‬

‫ﺻﻔﺤﺔ‪ 4‬ﻣﻦ ‪6‬‬

‫‪ .35‬رﻗﻢ اﻟﺘﻠ�ﻔﻮن‬

‫ت ن‬
‫وي‬
‫‪ .36‬ﻋﻨﻮان ب‬
‫اﻟ��ﺪ اﻹﻟ�� ي‬

‫‪03-RR‬‬

‫ﺗﻌﻠ�ﻤﺎت ﻣﺤﺪدة‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻋﺎﻣﺔ‬

‫اﻟﺠﺰء اﻻول‪ :‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺬي أﻋ�ﺪ إ� وﻃﻨﻪ‪.‬‬

‫اﻟﻐﺎ�ﺔ‪� :‬ﺠﺐ ﻋ� اﻷﻓﺮاد اﻟﺬﻳﻦ ﺗﻠﻘﻮا ﻣﺴﺎﻋﺪة ﻣﺆﻗﺘﺔ ﻣﻦ ﺧﻼل‬
‫ف ف‬
‫��‬
‫ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ إﻋﺎدة‬
‫ي‬
‫اﻟﺘﻮﻃن ي� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة )اﻟﻤﺸﺎر إﻟ�ﻪ ﻓ�ﻤﺎ ي‬
‫"اﻟ�ﻧﺎﻣﺞ"( اﺳﺘﺨﺪام ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج ﻟﻄﻠﺐ اﻹﻋﻔﺎء ﻣﻦ اﻟﻘﺮض أو‬
‫بﺎﺳﻢ ب‬
‫ﺗﺄﺟ�ﻞ اﻟﺴﺪاد‪.‬‬

‫ً‬
‫ت‬
‫)اﺧ� واﺣﺪة(‪ .‬ﺣﺪد ﻣﺎ إذا ﻛﻨﺖ ﺗﻄﻠﺐ "ﺗﻨﺎز�" أو‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .1‬أﻧﺎ أﻃﻠﺐ‬
‫ً‬
‫ف‬
‫"ﺗﺄﺟ��" ﺑﻮﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ "‪ "X‬ي� اﻟﻤ��ــﻊ اﻟﻤﻨﺎﺳﺐ‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .2‬اﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ‪ .‬أدﺧﻞ اﺳﻢ ﻋﺎﺋﻠﺘﻚ‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .3‬اﻻﺳﻢ اﻷول‪ .‬أدﺧﻞ اﺳﻤﻚ اﻷول‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .4‬اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ‪ .‬أدﺧﻞ اﺳﻤﻚ اﻷوﺳﻂ‪ .‬إذا ﻟﻢ �ﻜﻦ ﻫﻨﺎك اﺳﻢ‬
‫وﺳﻂ ‪ ،‬ﻓﺎ�ﺘﺐ "‪."NMN‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .5‬ﺗﺎر�ـ ــﺦ اﻟﻤ�ﻼد )اﻟﺸﻬﺮ ‪ /‬اﻟﻴﻮم ‪ /‬اﻟﺴﻨﺔ(‪ .‬أدﺧﻞ ﺗﺎر� ــﺦ ﻣ�ﻼدك‪.‬‬
‫ﺗنﺴﻴﻖ ﻛﺸﻬﺮ ﻣﻦ ي ن‬
‫رﻗﻤن وﺗﺎر� ــﺦ وﺳﻨﺔ ﻣﻜﻮﻧﺔ ﻣﻦ أر�ﻌﺔ أرﻗﺎم‪.‬‬
‫اﻻﺟﺘﻤﺎ�‬
‫اﻻﺟﺘﻤﺎ�‪ .‬أدﺧﻞ رﻗﻢ اﻟﻀﻤﺎن‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .6‬رﻗﻢ اﻟﻀﻤﺎن‬
‫ي‬
‫ي‬
‫اﻟﺨﺎص بﻚ‪.‬‬
‫اﻟ��ﺪي( أدﺧﻞ‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .7‬اﻟﻌﻨﻮان )اﻟﺸﺎرع ‪ ،‬اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ ‪ ،‬اﻟﻮﻻ�ﺔ ‪ ،‬اﻟﺮﻣﺰ ب‬
‫ض‬
‫يض‬
‫ﺑﺘﻀﻤن رﻗﻢ اﻟﺸﻘﺔ ‪/‬‬
‫اﻟﺮﺋ�� ي� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة‪ .‬ﻗﻢ‬
‫ﻋﻨﻮاﻧﻚ‬
‫ي‬
‫اﻟﻮﺣﺪة إن أﻣﻜﻦ‪.‬‬
‫�‬
‫ف‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 8‬ﻧ�ع اﻟﺴﻜﻦ‪ .‬ﺣﺪد ﻣﺎ إذا كﺎن اﻟﻌﻨﻮان اﻟﻤﻮﺟﻮد ي� اﻟﺒﻨﺪ ‪" 6‬ﻣﺆﻗﺘﺎ"‬
‫)ﺳﺘﻜﻮن ﻫﻨﺎك أﻗﻞ ﻣﻦ ﺳﺘﺔ أﺷﻬﺮ( أو "داﺋﻢ" )ﺳﺘﻜﻮن ﻫﻨﺎك أﻃﻮل ﻣﻦ‬
‫ﺳﺘﺔ أﺷﻬﺮ( ﺑﻮﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ "‪ "X‬ف ي� اﻟﻤ��ــﻊ اﻟﻤﻨﺎﺳﺐ‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 9‬اﺳﻢ اﻟﻤﺄوى ‪ ،‬إن وﺟﺪ‪ .‬إذا كﺎن اﻟﻤﺴﻜﻦ ﻣﻠﺠﺄ ‪ ،‬ﻓﺎذﻛﺮ اﻻﺳﻢ‪.‬‬
‫إذا ﻟﻢ ﻳﻨﻄﺒﻖ ذﻟﻚ ‪ ،‬ﻓﺎ�ﺘﺐ “‪”.N/A‬‬
‫اﻷﺳﺎ� ﻟﻠﺘﻮاﺻﻞ‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .10‬رﻗﻢ اﻟﺘﻠ�ﻔﻮن‪ .‬أدﺧﻞ رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ‬
‫ي‬
‫ف‬
‫اﻟ�ﻧﺎﻣﺞ‪.‬‬
‫ﻣﻌﻚ ﻓ�ﻤﺎ ﻳﺘﻌﻠﻖ بﻤﺸﺎرﻛﺘﻚ )وﻋﺎﺋﻠﺘﻚ( ي� ب‬

‫ت ن‬
‫ت ن‬
‫وي‬
‫اﻟ��ﺪ اﻹﻟ��‬
‫وي‪ .‬أدﺧﻞ ﻋﻨﻮان ب‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 11‬ﻋﻨﻮان ب‬
‫اﻟ��ﺪ اﻹﻟ�� ي‬
‫ي‬
‫ف‬
‫اﻟ�ﻧﺎﻣﺞ‪.‬‬
‫اﻷﺳﺎ� ﻹرﺳﺎل اﻟﺮﺳﺎﺋﻞ اﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ بﺎﻟﻤﺸﺎرﻛﺔ ي� ب‬
‫ي‬
‫ض‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 12‬أ �ﻤﻞ اﻟﺠﺪول أدﻧﺎە ﻟ�ﻞ ﻓﺮد ﻣﺪرج ي� ﻗﺮض اﻹﻋﺎدة إ�‬
‫اﻟﻮﻃﻦ‪ .‬إذا كﺎن ﻫﻨﺎك �‬
‫أ�� ﻣﻦ ﺧﻤﺴﺔ ‪ ،‬اﺳﺘﺨﺪم ورﻗﺔ أﺧﺮى‪ .‬أدﺧﻞ اﻻﺳﻢ‬
‫واﻷﺧ� وﺗﺎر� ــﺦ اﻟﻤ�ﻼد واﻟﻌﻼﻗﺔ ﻟ�ﻞ ﻓﺮد‪.‬‬
‫اﻷول‬
‫ي‬

‫ن‬
‫اﻟﺜﺎي‪ :‬ﻣﺴﺎﻋﺪة ﻋﺎﻣﺔ‬
‫اﻟﻘﺴﻢ‬
‫ي‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 13‬أ�ﻤﻞ اﻟﺠﺪول أدﻧﺎە ﻟﻚ وﻷﻓﺮاد أ�ﺗﻚ‪ .‬ﻟ�ﻞ ﻓﺮد ﻣﻦ أﻓﺮاد‬
‫�‬
‫ف‬
‫أ�ﺗﻚ ﻳﺘ قﻠ� ﻣﺴﺎﻋﺪة ﺣﻜﻮﻣ�ﺔ ‪ ،‬اﻣﻸ ﺻﻔﺎ وﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ "‪ "X‬ي� كﻞ ﻋﻤﻮد‬
‫أ�� ‪ ،‬ﻓﺎﺳﺘﺨﺪم ورﻗﺔ أﺧﺮى‪.‬‬
‫ﻣﻨﺎﺳﺐ‪ .‬إذا كﺎﻧﺖ ﻫﻨﺎك ﺣﺎﺟﺔ إ� ﻣﺴﺎﺣﺔ ب‬
‫ف‬
‫‪.‬‬
‫اﻟﺴﻔ� ﺣ�ﺚ ﺗﻢ ﺗﺤﺪ�ﺪ ذﻟﻚ ﺗﻘﺪ�ﻢ‬
‫ﻗﻢ ﺑﺘﻌﺒﺌﺔ اﻟﻤﺠﻤ�ع ي� اﻟﺼﻒ‬
‫ي‬
‫اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺪاﻋﻤﺔ بﻤﺎ ف ي� ذﻟﻚ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻄﻠﺐ و�ﺛبﺎت ﻣبﻠﻎ اﻻﺳﺘﺤﻘﺎق‪.‬‬

‫ﺻﻔﺤﺔ‪ 5‬ﻣﻦ ‪6‬‬

‫ﻣﻦ �ﺠﺐ أن ﻳﻮﻗﻊ ﻋ� ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج‪� :‬ﻤﻜﻦ إ�ﻤﺎل ﻫﺬا‬
‫اﻟﻨﻤﻮذج وﺗﻮﻗ�ﻌﻪ ﺑﻮاﺳﻄﺔ‪:‬‬
‫•‬

‫يف‬
‫واﻟﻤﻌﺎﻟن ؛‬
‫اﻟﻌﺎﺋﺪﻳﻦ إ� اﻟﻮﻃﻦ ﻧ�ﺎبﺔ ﻋﻦ أﻧﻔﺴﻬﻢ‬

‫•‬

‫ف‬
‫ﻗﺎﻧﻮي( ؛ أو‬
‫و� أو ﻣﻤﺜﻞ‬
‫ي‬
‫ﻣﻤﺜﻞ بﺎﻟﻎ ﻟﻄﻔﻞ ﻗﺎ� )واﻟﺪ أو ي‬

‫•‬

‫ن‬
‫�ﻌﺎي ﻣﻦ إﻋﺎﻗﺔ ﻋﻘﻠ�ﺔ أو ﺟﺴﺪ�ﺔ‪.‬‬
‫ﻣﻤﺜﻞ بﺎﻟﻎ ﻟﺸﺨﺺ بﺎﻟﻎ ي‬

‫ﻣﺎﻟﺬي �ﺠﺐ ﺗﻀﻤﻴﻨﻪ ‪� :‬ﺠﺐ أن �ﺤﺘﻮي اﻟﻄﻠﺐ ﻋ� اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺪاﻋﻤﺔ‬
‫اﻟﻼزﻣﺔ‪ .‬إذا كﺎن اﻟﻄﻠﺐ �ﻔﺘﻘﺮ إ� اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ ‪ ،‬ﻓﻘﺪ ﻳﺘﻢ رﻓﺾ ﻃﻠﺐ‬
‫اﻟﺘﻨﺎزل أو اﻟﺘﺄﺟ�ﻞ‪.‬‬
‫ت‬
‫ﻣى ﺗﻘﺪم‪� :‬ﺠﺐ ﺗﻘﺪ�ﻢ اﻟﻄﻠبﺎت بﻤﺠﺮد ﺗﺤﺪ�ﺪ اﻟﺤﺎﺟﺔ إ� اﻟﺘﻨﺎزل أو‬
‫اﻟﺘﺄﺟ�ﻞ‪.‬‬
‫إ� أﻳﻦ ﺗﺮﺳﻞ‪� :‬ﺠﺐ ﺗﻘﺪ�ﻢ ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج وﺟﻤﻴﻊ اﻟﻤﺴتﻨﺪات‬
‫اﻟﺪاﻋﻤﺔ إ� ‪ISS-USA, 1120 N. Charles St., Suite 300, ،‬‬
‫‪Baltimore, MD 21201.‬‬
‫إﺧﻼء اﻟﻤﺴﺆوﻟ�ﺔ ‪ :‬ﻳﻨﺺ اﻟﻘﺎﻧﻮن ‪ 18‬ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة‬
‫ف‬
‫‪ 1001‬ﻋ� أن اﻟﻔﺮد اﻟﺬي "ﻋﻦ ﻗﺼﺪ وﻋﻦ ﺗﻌﻤﺪ ‪ (1) -‬ﻳﺰور أو‬
‫�ﺨ� أو‬
‫ي‬
‫ت‬
‫ﻳتﺴ� بﺄي ﺣ�ﻠﺔ أو ﻣﺨﻄﻂ أو ﺟﻬﺎز ﺣﻘ�ﻘﺔ ﻣﺎد�ﺔ ؛ )‪� (2‬ﻘﺪم أي ﺑ�ﺎن‬
‫�‬
‫�‬
‫اﺣﺘ�ﺎﻟ�ﺎ ؛ أو )‪ (3‬ﺻﻨﻊ أو اﺳﺘﺨﺪم أي‬
‫وﻫﻤ�ﺎ أو‬
‫أو ﺗﻤﺜ�ﻞ كﺎذب ﻣﺎد ��ﺎ أو‬
‫ئ‬
‫ﺧﺎ�‬
‫ﻛﺘﺎبﺔ أو ﻣﺴتﻨﺪ ﻣ��ﻒ �ﻌﺮف ذﻟﻚ ﻻﺣﺘﻮاء أي ﺑ�ﺎن أو إدﺧﺎل‬
‫�‬
‫�‬
‫�‬
‫اﺣﺘ�ﺎﻟ�ﺎ ؛ بﻐﺮاﻣﺔ بﻤﻮﺟﺐ ﻫﺬا اﻟﻌﻨﻮان ‪ ،‬بﺎﻟﺴﺠﻦ ﻟﻤﺪة‬
‫وﻫﻤ�ﺎ أو‬
‫ﻣﺎد�ﺎ أو‬
‫ﻻ ﺗ��ﺪ ﻋﻦ ‪ 5‬ﺳﻨﻮات ‪ ...‬أو كﻠﻴﻬﻤﺎ "‪.‬‬
‫ً‬
‫ً‬
‫بﺪ� ﻣﻦ اﻟﺘﻨﺎزل ً‬
‫ﺑﻨﺎء ﻋ� اﻟﻄﻠﺐ‬
‫اﻟ�ﻧﺎﻣﺞ ﺗﺄﺟ��‬
‫ﻗﺪ �ﻤﻨﺢ ب‬
‫واﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺪاﻋﻤﺔ‪.‬‬
‫ﻳﺘﻢ إﺟﺮاء ﺟﻤﻴﻊ ﻗﺮارات اﻹﻋﻔﺎء ﻣﻦ اﻟﻘﺮض واﻟﺘﺄﺟ�ﻞ ﻣﻦ ﻗبﻞ ﻣﻜﺘﺐ‬
‫اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻹ�ﺴﺎﻧ�ﺔ ﻟﻼﺳﺘﻌﺪاد واﻻﺳﺘﺠﺎبﺔ ﻟﻠﻄﻮارئ )‪(OHSEPR‬‬
‫�‬
‫وﻓﻘﺎ ﻟـ ‪ 211.13 CFR 45‬و ‪.212.7‬‬
‫ﻻ ﺗكﻤﻞ ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج إذا ﻛﻨﺖ ﺗبﺤﺚ ﻋﻦ ﺧﻄﺔ ﺳﺪاد‪ .‬ﻟﻼﺳﺘﻔﺴﺎرات‬
‫اﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ ﺑﺘﺤﺼ�ﻞ اﻟﻘﺮض وﺧﻄﺔ اﻟﺴﺪاد ‪ ،‬ب‬
‫ﻳﺮ� اﻻﺗﺼﺎل بـ ‪ -HHS‬ﻣﺮﻛﺰ‬
‫اﻟ�اﻣﺞ ﻋ�‪ :‬ﺧﺪﻣﺎت اﻟﻤﺤﺎﺳبﺔ – اﻟﺪﻳﻮن‬
‫دﻋﻢ ب‬
‫‪Collection Center, 7700 Wisconsin Avenue, Suite 8310‬‬‫ت ن‬
‫وي‪:‬‬
‫‪ A, Bethesda, Maryland 20857.‬ب‬
‫اﻟ��ﺪ اﻹﻟ�� ي‬
‫‪ / PSCDebtServicing@psc.hhs.gov‬اﻟﻬﺎﺗﻒ‪.4664-492-301 :‬‬

‫‪03-RR‬‬

‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺨﺎﻣﺲ‪ :‬اﻟﻤﺼﺎر�ﻒ واﻟﻤﺴﺆوﻟ�ﺎت‬
‫ف‬
‫ﺗﻮﻓ� اﻟﻘﺴﻂ اﻟﺸﻬﺮي ي�‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 24‬اﻟﻤﺼﺎر�ﻒ اﻟﺸﻬ��ﺔ اﻟﺜﺎﺑﺘﺔ‪ .‬ي‬
‫ف‬
‫اﻷﺧ�‪.‬‬
‫إﺟﻤﺎ� ي� اﻟﺼﻒ‬
‫ﺑﺘﻮﻓ�‬
‫اﻟﻤﺴﺎﺣﺎت اﻟﻤﺨﺼﺼﺔ ﻟ�ﻞ ﺻﻒ‪ .‬ﻗﻢ‬
‫ي‬
‫ي‬
‫ي‬
‫يض‬
‫يض‬
‫اﻟﺘﺄﻣن‬
‫ﺑﺘﻀﻤن اﻟﻤﺴتﻨﺪات اﻟﺪاﻋﻤﺔ ﻣﺜﻞ ﻋﻘﻮد اﻹ�ﺠﺎر وﻣﻌﻠﻮﻣﺎت‬
‫ﻗﻢ‬
‫وﻣﺎ إ� ذﻟﻚ‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 25‬اﻟﻘﺮوض واﻟﻤﻄﻠ��ﺎت‪ .‬أدﺧﻞ ﻣبﻠﻎ اﻟﺪﻓﻌﺔ اﻟﺸﻬ��ﺔ‬
‫ف‬
‫ف‬
‫إﺟﻤﺎ� ي�‬
‫ﺑﺘﻮﻓ�‬
‫و�ﺟﻤﺎ� اﻟﺮﺻ�ﺪ اﻟﻤﺴﺘﺤﻖ ي� اﻟﺒﻨﻮد اﻟﻤﺪرﺟﺔ‪ .‬ﻗﻢ‬
‫ي‬
‫ي‬
‫ي‬
‫ﺧ�‪.‬‬
‫اﻟﺼﻒ اﻷ ي‬
‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺴﺎدس‪ :‬اﺳﺌﻠﺔ اﺿﺎﻓ�ﺔ‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 26‬أﺟﺐ ﻋﻦ كﻞ ﺳﺆال‪ .‬أﺟﺐ ﻋﻦ كﻞ ﺳﺆال ‪ ،‬أ‪ -‬ح ‪ ،‬ﻋﻦ ﻃ��ﻖ‬
‫ﺗﺤﺪ�ﺪ ﻧﻌﻢ أو ﻻ‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 27‬ﻗﺪم ش� �ﺣﺎ أدﻧﺎە ﻟﺠﻤﻴﻊ إﺟﺎبﺎت ﻧﻌﻢ ف ي� اﻟﺠﺰء اﻟﺴﺎدس‪.‬‬
‫اﺳﺘﺨﺪم ﺻﻔﺤﺎت إﺿﺎﻓ�ﺔ ‪ ،‬إذا ﻟﺰم اﻷﻣﺮ‪.‬‬
‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺴﺎﺑﻊ‪ :‬إﻣﻀﺎء‪.‬‬
‫ﺧ� ‪ ،‬اﻷول ‪ ،‬اﻷوﺳﻂ(‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 28‬ﻃبﺎﻋﺔ اﺳﻢ ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ )اﻷ ي‬
‫ﺗﻮﻓ� اﻻﺳﻢ اﻟ�ﺎﻣﻞ ﻟﻤﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‪.‬‬
‫ي‬
‫ن‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 29‬ﺗﻮﻗﻴﻊ ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ أو اﻟﻤﻤﺜﻞ ‪/‬‬
‫اﻟﻘﺎﻧﻮي‪ .‬ﻗﻢ‬
‫اﻟﻮ�‬
‫ي‬
‫ي‬
‫ﺑتﺴﺠ�ﻞ اﻟﺪﺧﻮل إ� اﻟﻤﺴﺎﺣﺔ اﻟﻤﺘﻮﻓﺮة‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 30‬اﻟﺘﺎر� ــﺦ )‪ .(MM / DD / YYYY‬ا�ﺘﺐ ﺗﺎر� ــﺦ اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‪.‬‬
‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺜﺎﻣﻦ‪ :‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﻤﺜﻞ اﻟﻤﻌﺘﻤﺪ )إن أﻣﻜﻦ(‬
‫اﻷﺧ� ﻟﻠﻤﻨﺪوب‪.‬‬
‫اﻷﺧ� ﻟﻠﻤﻤﺜﻞ‪ .‬أدﺧﻞ اﻻﺳﻢ‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 31‬اﻻﺳﻢ‬
‫ي‬
‫ي‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 32‬اﻻﺳﻢ اﻷول ﻟﻠﻤﻤﺜﻞ‪ .‬أدﺧﻞ اﻻﺳﻢ اﻷول ﻟﻠﻤﻨﺪوب‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 33‬اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ ﻟﻠﻤﻤﺜﻞ‪ .‬أدﺧﻞ اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ ﻟﻠﻤﻨﺪوب‪ .‬إذا‬
‫ﻟﻢ �ﻜﻦ ﻫﻨﺎك اﺳﻢ وﺳﻂ ‪ ،‬ﻓﺎ�ﺘﺐ "‪."NMN‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 34‬ﻋﻼﻗﺔ‪ .‬ﺣﺪد ﻋﻼﻗﺔ اﻟﻤﻤﺜﻞ بﺎﻟﻌﺎﺋﺪ إ� اﻟﻮﻃﻦ‪.‬‬
‫ﺗﻮﻓ� رﻗﻢ ﻫﺎﺗﻒ اﻟﻤﻨﺪوب‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 35‬رﻗﻢ اﻟﺘﻠ�ﻔﻮن‪ .‬ي‬
‫ت ن‬
‫ت ن‬
‫وي ﻟﻠﻤﻨﺪوب‪.‬‬
‫وي‪ .‬أدﺧﻞ ﻋﻨﻮان ب‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 36‬ﻋﻨﻮان ب‬
‫اﻟ��ﺪ اﻹﻟ�� ي‬
‫اﻟ��ﺪ اﻹﻟ�� ي‬

‫ﺻﻔﺤﺔ‪ 6‬ﻣﻦ ‪6‬‬

‫ف‬
‫اﻟﻘﺎﻧﻮي أو‬
‫اﻟﻮ�‬
‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺜﺎﻟﺚ‪ :‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻋﻦ ﺗﻮﻇ�ﻒ‬
‫ي‬
‫ي‬
‫ن‬
‫اﻟﻘﺎﻧﻮي‪.‬‬
‫اﻟﻮ�‬
‫ي‬
‫ي‬

‫ف‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 14‬ﻫﻞ اﻧﺖ ﻗﺎدر ﻋ� اﻟﻌﻤﻞ؟ ﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ "‪ "X‬ي� أﺣﺪ‬
‫يف‬
‫اﻟﺼﻨﺪوﻗن اﻟﻤﺘﻮﻓ��ﻦ‪ .‬إذا كﺎﻧﺖ اﻹﺟﺎبﺔ "ﻧﻌﻢ" ‪ ،‬أ�ﻤﻞ اﻟﻤ��ﻌﺎت ﻣﻦ‬
‫� ف‬
‫ﺗﻔﺴ�ا ي� اﻟﻤﺴﺎﺣﺔ‬
‫‪ 15‬إ� ‪ .20‬إذا كﺎﻧﺖ اﻹﺟﺎبﺔ "ﻻ" ‪ ،‬ﻓﻘﺪم‬
‫ي‬
‫اﻟﻤﺘﻮﻓﺮة ف ي� اﻟﻤ��ــﻊ‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 15‬وﻇ�ﻔﺔ رﺋ�ﺴ�ﺔ‪ .‬أدﺧﻞ ﻣﻬﻨﺘﻚ اﻷﺳﺎﺳ�ﺔ‪.‬‬
‫ف‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 16‬اﻟﻤﺪة اﻟﺰﻣﻨ�ﺔ ي� اﻟﻮﻇ�ﻔﺔ اﻟﺤﺎﻟ�ﺔ‪ .‬ﻗﻢ ﺑﺘﻌﺒﺌﺔ اﻟﻮﻗﺖ بﺎﻷﺷﻬﺮ‬
‫�‬
‫‪� ،‬‬
‫ﻣﻮﻇﻔﺎ �‬
‫بﺪءا ﻣﻦ ﺗﺎر� ــﺦ اﻟبﺪء ت‬
‫ﺣﺎﻟ�ﺎ ‪،‬‬
‫ﺣى ﺗﺎر� ــﺦ اﻻﻧﺘﻬﺎء‪ .‬إذا ﻛﻨﺖ‬
‫ض‬
‫"اﻟﺤﺎ�"‪.‬‬
‫ﻓﺎ�ﺘﺐ ﺗﺎر� ــﺦ اﻟبﺪء إ�‬
‫اﻟﺤﺎ�‪ .‬أدﺧﻞ اﺳﻢ ﺻﺎﺣﺐ اﻟﻌﻤﻞ ‪/‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 17‬اﺳﻢ ﺻﺎﺣﺐ اﻟﻌﻤﻞ‬
‫ي‬
‫ش‬
‫اﻟ�ﻛﺔ ‪ /‬اﻻﺳﻢ اﻟﺘﺠﺎري‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 18‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻻﺗﺼﺎل بﺼﺎﺣﺐ اﻟﻌﻤﻞ‪ .‬ﻗﺪم أﻓﻀﻞ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت‬
‫اﻟﺤﺎ�‪.‬‬
‫اﻻﺗﺼﺎل ﻟﺼﺎﺣﺐ اﻟﻌﻤﻞ‬
‫ي‬
‫اﻟ��ﺪي( ﻗﺪم‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 19‬اﻟﻌﻨﻮان )اﻟﺸﺎرع ‪ ،‬اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ ‪ ،‬اﻟﻮﻻ�ﺔ ‪ ،‬اﻟﺮﻣﺰ ب‬
‫�‬
‫اﻟﺸﺎرع ورﻗﻢ اﻟﺠﻨﺎح )إذا كﺎن ذﻟﻚ ﻣﻤﻜﻨﺎ( واﻟﻤﺪﻳﻨﺔ واﻟﻮﻻ�ﺔ واﻟﺮﻣﺰ‬
‫اﻟﺤﺎ�‪.‬‬
‫اﻟ��ﺪي ﻟﺼﺎﺣﺐ اﻟﻌﻤﻞ‬
‫ب‬
‫ي‬

‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 20‬وﻇﺎﺋﻒ أﺧﺮى‪ .‬إذا كﺎن ﻟﺪ�ﻚ �‬
‫أ�� ﻣﻦ ﻣﻬﻨﺔ أﺳﺎﺳ�ﺔ ‪ ،‬ﻓﻘﻢ‬
‫ف‬
‫ﺑ�دراج اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻘﺎبﻠﺔ ﻟﻠﺘﻄﺒﻴﻖ ي� اﻟﺠﺪول اﻟﻤﺘﻮﻓﺮ‪ .‬ﺗﻘﺪ�ﻢ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ‬
‫اﻟﺪاﻋﻤﺔ ﻣﺜﻞ ‪.paystubs‬‬
‫ً‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 21‬دﺧﻞ اﻷ�ة اﻟﺸﻬﺮي‪ .‬ﻟ�ﻞ ﻓﺮد ﻣﻦ أﻓﺮاد أ�ﺗﻚ �ﺤﻘﻖ دﺧ� ‪،‬‬
‫�‬
‫اﻣﻸ ﺻﻔﺎ وﻗﺪم ﺗﻔﺎﺻ�ﻞ كﻞ ﻋﻤﻮد‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 22‬دﺧﻞ اﻷ�ة اﻟﻤﺠﻤﻊ اﻟﺸﻬﺮي اﻟﺤﺎ�‪ .‬اﺟﻤﻊ ي ن‬
‫ﺑن دﺧﻠﻚ‬
‫ي‬
‫ودﺧﻞ أﻓﺮاد أ�ﺗﻚ ف ي� اﻟﻤﺴﺎﺣﺔ اﻟﻤﺘﻮﻓﺮة‪.‬‬
‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺮاﺑﻊ‪ :‬اﻷﺻﻮل‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 23‬اﻷﺻﻮل‪ .‬أ�ﻤﻞ كﻞ ﺻﻒ ﻣﻦ اﻟﺠﺪول وﺣﺪد اﻟﻤبﻠﻎ وﻣﺎ إذا كﺎن‬
‫ف‬
‫ف‬
‫يض‬
‫ﺑﺘﻀﻤن اﻟﺸﻬﺮ‬
‫اﻟﻤبﻠﻎ ي� ﺣﻮزﺗﻚ أو ﺗﺘﻮﻗﻊ اﺳﺘﻼﻣﻪ ي� ﺗﺎر� ــﺦ ﻻﺣﻖ‪ .‬ﻗﻢ‬
‫ت‬
‫اﻟي ﺗﺘﻮﻗﻊ اﻟﺤﺼﻮل ﻓ�ﻪ ﻋﻠﻴﻬﺎ‪ .‬إذا ﻟﻢ ﻳﻮﺟﺪ اﻟﺼﻒ ‪،‬‬
‫واﻟﺴﻨﺔ اﻟﺘﻘ��ب�ﺔ ي‬
‫ف‬
‫"إﺟﻤﺎ� اﻟﻤبﻠﻎ بﺎﻟﺪوﻻر"‪ .‬ﺗﻘﺪ�ﻢ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ‬
‫ﻓﺎ�ﺘﺐ "‪ "N / A‬ي� ﻋﻤﻮد‬
‫ي‬
‫اﻟﺪاﻋﻤﺔ ﻣﺜﻞ ﻛﺸﻮف اﻟﺤﺴﺎبﺎت اﻟﻤ�ﻓ�ﺔ‪.‬‬

‫‪03-RR‬‬


File Typeapplication/pdf
File TitleLoan Waiver and Deferral Application
AuthorPatel, Mili (ACF)
File Modified2023-04-03
File Created2023-03-27

© 2024 OMB.report | Privacy Policy