Download:
pdf |
pdfرﻗﻢ ﺗﺤكﻢ :OMB
ﺗﺎر�ـ ــﺦ اﻧﺘﻬﺎء اﻟﺼﻼﺣ�ﺔ:
اﻟﻌﺐء اﻟﻤﻘﺪر:
0970-0474
30ﻳﻮﻧﻴﻮ 2025
20دﻗ�ﻘﺔ
ي ف
اﻟﺘﻮﻃن ف ي� ﺣﺎﻻت اﻟﻄﻮارئ ف ي� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة
ﻃﻠﺐ ﺳﺪاد ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ إﻋﺎدة
اﻟﺠﺰء اﻻول :ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻮكﺎﻟﺔ واﻟﺤﺎدث
اﻟ��ﺪي(
.1اﺳﻢ اﻟﻮكﺎﻟﺔ /اﻟﻌﻨﻮان )اﻟﺸﺎرع ،اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ ،اﻟﻮﻻ�ﺔ ،اﻟﺮﻣﺰ ب
.4ﻃﺒ�ﻌﺔ اﻟﻤﻄﺎﻟبﺔ
ﺟﺰﺋ�ﺔ #
أﺧ� ة
ي
ﻣﺮاﺟﻌﺔ ﻟﻠﻤﻄﺎﻟبﺔ
ف
اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ ي�
ف
اﻟﺜﺎي :اﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ
اﻟﻘﺴﻢ
ي
.6ﻗﺎﺋﻤﺔ اﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ ف ي� اﻟﺠﺪول أدﻧﺎە.
اﻟﻤﺠﻤ�ع
اﻟﺘكﻠﻔﺔ
ﻣﻴﻨﺎء اﻟﺪﺧﻮل
.2ﻧ�ع اﻟﻮكﺎﻟﺔ
وﻻ�ﺔ
ﻓ�ﺪراﻟ�ﺔ
دﻋﻢ ﻣﻌﺘﻤﺪ
ﻣﻨﻈﻤﺔ
ف
.5ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻣﺮﻛﺰ اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ ي� ﺣﺎﻻت اﻟﻄﻮارئ )(ERC
ﻣﻄﺎر
ﻗﺎﻋﺪة ﻋﺴﻜ��ﺔ
آﺧﺮ
إﺟﻤﺎ� #ﻣﻦ ERCs
ي
اﻟﺘكﻠﻔﺔ
ض
اﻹﺿﺎ�
اﻟﻌﻤﻞ
ي
ﻟﻠﻤﻮﻇﻔنف
ي
يف
اﻟﻤﻮﻇﻔن
ﺗكﺎﻟ�ﻒ
اﻷﺧﺮى
اﻟﻤﺪﻓﻮﻋﺎت اﻟﻨﻘﺪ�ﺔ
)اﻟﻌﺎﺋﺪ(
اﻟﻐﺬاء )اﻟﻌﺎﺋﺪ(
أﺧﺮى )ﺣﺪد(:
ﻟﻮازم
اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﻄﺒ�ﺔ
أﺧﺮى )ﺣﺪد(:
ﻣﺠﻤﻊ اﻟﻨﻘﻞ
اﻟﻨﻘﻞ )اﻟﻌﺎﺋﺪ(
أﺧﺮى )ﺣﺪد(:
ﻣﺴﺎﺣﺔ ERC
ﺣﻤﺎ�ﺔ
ﻣﻌﺪات
اﻟﻤﺠﻤ�ع
.3اﺳﻢ اﻟﺤﺎدث و اﻟﺘﺎر� ــﺦ
اﻻﺳﻢ
ﻣﻦ
ا�
اﻟﺘكﻠﻔﺔ
اﻟﺴﻜﻦ )اﻟﻌﺎﺋﺪ(
اﻟﻤﺠﻤ�ع
اﻟﺘﺨﻄ�ﻂ واﻟﺘﺪر�ﺐ
ﺗﻤﺎر�ﻦ
أﺧﺮى )ﺣﺪد(:
.7ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت إﺿﺎﻓ�ﺔ
اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺜﺎﻟﺚ :إﻣﻀﺎء.
ض
ﺿي
ﻋﻠ� .أدرك أن أي ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺧﺎﻃﺌﺔ أو وﻫﻤ�ﺔ أو اﺣﺘ�ﺎﻟ�ﺔ ﻗﺪ ﺗﻌﺮ ي
ﻣﻦ ﺧﻼل اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻋ� ﻫﺬا اﻟﻤﺴتﻨﺪ ،أﺷﻬﺪ أﻧﻪ ﺻﺤﻴﺢ وكﺎﻣﻞ ودﻗﻴﻖ ﻋ� ﺣﺪ ي
ﻟﻌﻘ��ﺎت ﺟﻨﺎﺋ�ﺔ أو ﻣﺪﻧ�ﺔ أو إدار�ﺔ) .ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة ،اﻟﻌﻨﻮان ، 18اﻟﻘﺴﻢ (1001
اﻟﺮﺳ�
.8اﺳﻢ وﻋﻨﻮان اﻻﺳﻢ
ي
ﻟﻠﻮكﺎﻟﺔ
ﻋﻨﻮان
.10اﻹﻣﻀﺎء
.9ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻻﺗﺼﺎل
ﻫﺎﺗﻒ
اﻹﻟ�� ن
ت
وي
اﻟ��ﺪ
ب
ي
.11اﻟﺘﺎر� ــﺦ )(MM / DD / YYYY
يض
اﻟﺘﻮﻃن ض ي�
ﻗﺎﻧﻮن ﺗﺨﻔ�ﺾ اﻷﻋﻤﺎل اﻟﻮرﻗ�ﺔ ﻟﻌﺎم (104-13 .Pub. L) 1995ﺑ�ﺎن اﻟﻌﺐء اﻟﻌﺎم :اﻟﻐﺮض ﻣﻦ ﺟﻤﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻫﺬا ﻫﻮ أن ﺗﻄﻠﺐ اﻟﺪول ﺳﺪاد اﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ اﻟﻤﺘﻜبﺪة ﻧت�ﺠﺔ إﻋﺎدة
ﺣﺎﻻت اﻟﻄﻮارئ أو اﻟﺘﺨﻄ�ﻂ أو اﻟﺘﺪر�ﺐ أو ﻣﻤﺎرﺳﺔ اﻟنﺸﺎط اﻟﻤﻌﺘﻤﺪ�ُ .ﻘﺪر ﻋﺐء اﻹبﻼغ اﻟﻌﺎم ﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻫﺬە بﻤﺘﻮﺳﻂ 0.3ﺳﺎﻋﺔ ﻟ�ﻞ ﻣﺴﺘﺠ�ﺐ ،بﻤﺎ ف ي� ذﻟﻚ اﻟﻮﻗﺖ اﻟﻼزم
ﻟﻤﺮاﺟﻌﺔ اﻟﺘﻌﻠ�ﻤﺎت ،وﺟﻤﻊ اﻟﺒ�ﺎﻧﺎت اﻟﻤﻄﻠ��ﺔ واﻟﺤﻔﺎظ ﻋﻠﻴﻬﺎ ،وﻣﺮاﺟﻌﺔ ﺟﻤﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت .ﻫﺬە اﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻣﻄﻠ��ﺔ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋ� ﺗﻌ��ﺾ ﻋﻦ اﻹﻋﺎدة اﻟﻄﺎرﺋﺔ إ� اﻟﻮﻃﻦ )42
�
ﻣﻄﻠ��ﺎ ﻣﻦ اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺮد ﻋﻠﻴﻬﺎ ،ﻣﺎ
.U.S.Cاﻟﻘﺴﻢ .(1313ﻻ �ﺠﻮز ﻟﻠﻮكﺎﻟﺔ إﺟﺮاء أو رﻋﺎ�ﺔ ﻣﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺨﺎﺿﻌﺔ ﻟﻤﺘﻄﻠبﺎت ﻗﺎﻧﻮن ﺗﺨﻔ�ﺾ اﻷﻋﻤﺎل اﻟﻮرﻗ�ﺔ ﻟﻌﺎم ، 1995وﻟ�ﺲ
�
ﺻﺎﻟﺤﺎ �
ﺣﺎﻟ�ﺎ .رﻗﻢ OMBﻫﻮ 0474-0970وﺗﺎر� ــﺦ اﻧﺘﻬﺎء اﻟﺼﻼﺣ�ﺔ ﻫﻮ .2025/30/06إذا كﺎن ﻟﺪ�ﻚ أي ﺗﻌﻠ�ﻘﺎت ﻋ� ﻫﺬە اﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت � ،
ﻳﺮ�
ﻟﻢ ﺗﻌﺮض رﻗﻢ ﺗﺤكﻢ OMB
اﻻﺗﺼﺎل ب .the U.S. Repatriation Program, 330 C St. SW, Washington, D.C. 20201.
ﺻﻔﺤﺔ 1ﻣﻦ 3
02-RR
ﺗﻌﻠ�ﻤﺎت ﻣﺤﺪدة
اﻟﺠﺰء اﻻول :ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻮكﺎﻟﺔ واﻟﺤﺎدث
اﻟﻔﻌ�.
اﻟﺒﻨﺪ .1اﺳﻢ اﻟﻮكﺎﻟﺔ /اﻟﻌﻨﻮان .ﺗﻘﺪ�ﻢ اﺳﻢ اﻟﻮكﺎﻟﺔ واﻟﻌﻨﻮان
ي
اﻟﺒﻨﺪ .2ﻧ�ع اﻟﻮكﺎﻟﺔ .ﺣﺪد ﺧﺎﻧﺔ واﺣﺪة ﻓﻘﻂ.
اﻟﺒﻨﺪ .3اﺳﻢ اﻟﺤﺎدث وﺗﺎر�ﺨﻪ .أدﺧﻞ اﺳﻢ واﻗﻌﺔ اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ
وﺗﻮار� ــﺦ ﺗﻔﻌ�ﻠﻬﺎ و�ﻟﻐﺎء ﺗﻔﻌ�ﻠﻬﺎ.
اﻟﺒﻨﺪ .4ﻃﺒ�ﻌﺔ اﻟﻤﻄﺎﻟبﺔ .وﺿﺢ ﻣﺎ إذا كﺎن ﻫﺬا اﻟﺘﻘﺪ�ﻢ �
ﺟﺰءا ﻣﻦ اﻟﻤبﻠﻎ
ئ
اﻟﻨﻬﺎئ اﻟﻤﺘﻮﻗﻊ أن ﻳﺘﻢ إﺻﺪار ﻓﺎﺗﻮرة بﻪ ،أو اﻟﻔﺎﺗﻮرة اﻟﻨﻬﺎﺋ�ﺔ ﻟﻠﺤﺎدث ،أو
ي
�
ﻣﺮاﺟﻌﺔ ﻟﻨﻤﻮذج ﺗﻢ إرﺳﺎﻟﻪ ﻣﺴبﻘﺎ .إذا كﺎﻧﺖ ﻫﺬە ﻣﻄﺎﻟبﺔ ﺟﺰﺋ�ﺔ ،وﺿﺢ ﻣﺎ
� اﻷو� ،اﻟﺜﺎﻧ�ﺔ ،اﻟﺜﺎﻟﺜﺔ ،إﻟﺦ .إذا كﺎﻧﺖ ﻫﺬە
إذا كﺎﻧﺖ ﻫﺬە اﻟﻤﻄﺎﻟبﺔ ي
�
يض
ﺗﻀﻤن اﻟﺘﺎر� ــﺦ و�ﺴﺨﺔ ﻣﻦ اﻟﻨﻤﻮذج اﻟﻤﻘﺪم ﻣﺴبﻘﺎ.
ﻣﺮاﺟﻌﺔ ،يﻓ� ب�
اﻟﺒﻨﺪ .5ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت .ERCأدﺧﻞ اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ واﻟﻮﻻ�ﺔ /اﻟﻤﻮﻗﻊ )اﻟﻤﻮاﻗﻊ(
ض
ﺑﺘﻀﻤنض
اﻟﻔﻌ� واﻟﻌﻨﻮان )اﻟﻌﻨﺎو�ﻦ( ﻟﻤﺮﻛﺰ )ﻣﻮاﻗﻊ( ERCي� وﻻﻳﺘﻚ .ﻗﻢ
ي
ي
اﻹﺟﻤﺎ� ﻟﻤﺮا�ﺰ اﻹﻏﺎﺛﺔ ف ي� ﺣﺎﻻت اﻟﻄﻮارئ.
اﻟﻌﺪد
ي
ف
اﻟﺜﺎي :اﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ
اﻟﻘﺴﻢ
ي
�
يض
ﺑﺘﻀﻤن
اﻟﺒﻨﺪ � .6د إﺟﻤﺎﻟ�ﺎت اﻟﺘكﻠﻔﺔ وﻓﻘﺎ ﻟﻠﻨ�ع اﻟﻤﻘﺪم .ﻗﻢ
اﻟﻤﺴتﻨﺪات اﻟﺪاﻋﻤﺔ ﻣﺜﻞ اﻟﻤﻮاﻓﻘﺎت اﻟﻤﺴبﻘﺔ ﻟﻠﺘكﻠﻔﺔ واﻹ�ﺼﺎﻻت
اﻟﻤﻔﺼﻠﺔ .ﻗﺪم ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت إﺿﺎﻓ�ﺔ ض ي� اﻟﻤﺴﺎﺣﺔ اﻟﻤﺘﻮﻓﺮة ،ﺣﺴﺐ اﻟﺤﺎﺟﺔ.
� ﺗﻠﻚ اﻟﻤﺮﺗبﻄﺔ ﺑ��ﺸﺎء ﻋﻤﻠ�ﺎت ﻻﺳﺘﻘبﺎل
ﺗكﺎﻟ�ﻒ
ﻣﻴﻨﺎء اﻟﺪﺧﻮل ي
ف
اﻟﻌﺎﺋﺪﻳﻦ ي� ﻣﻴﻨﺎء اﻟﺪﺧﻮل .ﺗﻘﺪ�ﻢ ﻓﺎﺗﻮرة ﻣﻔﺼﻠﺔ ووﺛﺎﺋﻖ داﻋﻤﺔ )ﻣﺜﻞ
ﻋﻘﺪ اﻹ�ﺠﺎر(.
اﻟﻔﻌ� ﻟﺘﻘﺪ�ﻢ اﻟﺨﺪﻣﺎت ﻟﻠﻌﺎﺋﺪﻳﻦ إ� اﻟﻮﻃﻦ.
ERC Spaceﻫﻮ اﻟﻤﻮﻗﻊ
ي
ﺗﻘﺪ�ﻢ �ﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﻋﻘﺪ اﻹ�ﺠﺎر أو اﻟﻌﻘﺪ أو اﻹ�ﺼﺎﻻت.
اﻷﻣﻦ اﻟﻤﺮﺗبﻂ بﺎﻟﺤﻔﺎظ ﻋ� ﺳﻼﻣﺔ وأﻣﻦ ﻫﻴﺌﺔ اﻹﻧﺼﺎف واﻟﻤﺼﺎﻟﺤﺔ
واﻷﻓﺮاد .ﺗﻘﺪ�ﻢ اﻹ�ﺼﺎﻻت ض
اﻟ�ور�ﺔ ﻣﺜﻞ اﻟﻌﻘﺪ أو اﻟﻔﺎﺗﻮرة.
ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻋﺎﻣﺔ
اﻟﻐﺎ�ﺔ :ﻟﻠﻮكﺎﻻت اﻟﺤﻜﻮﻣ�ﺔ و -OHSEPRوكﺎﻻت اﻟﺪﻋﻢ اﻟﻤﻔﻮﺿﺔ ﻟﻄﻠﺐ
اﻟﺴﺪاد ﻋﻦ اﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ اﻟﻤﻌﻘﻮﻟﺔ ،واﻟﻤﺴﻤ�ح ﺑﻬﺎ ،واﻟﻘﺎبﻠﺔ ﻟﻠﺘﺨﺼ�ﺺ
اﻟﻤﺘﻜبﺪة ﻧت�ﺠﺔ ) (1ﺗنﺸ�ﻂ OHSEPRﻟﺨﻄﺔ اﻟﺪوﻟﺔ اﻟﻄﺎرﺋﺔ ﻟﻺﻋﺎدة إ�
اﻟﻮﻃﻦ ) (SERP؛ ) (2اﻻﺗﻔﺎق ﻣﻊ OHSEPRﻟﺪﻋﻢ ﻋﻤﻠ�ﺔ اﻹﻋﺎدة اﻟﻄﺎرﺋﺔ
إ� اﻟﻮﻃﻦ ؛ أو )� (3ﺸﺎط ﺗﺨﻄ�ﻂ أو ﺗﺪر�ﺐ أو ﺗﻤ��ﻦ ﻣﻌﺘﻤﺪ ﻣﻦ
اﻷﻣ���.
OHSEPRﻟﺪﻋﻢ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ
ي
ﻣﻦ �ﺠﺐ ﻋﻠ�ﻪ إ�ﻤﺎل ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج :ﻣﻤﺜﻞ ﻣﻔﻮض ﻣﻦ وكﺎﻟﺔ اﻟﺪوﻟﺔ
أو وكﺎﻟﺔ اﻟﺪﻋﻢ اﻟﻤﻌﺘﻤﺪة � .OHSEPRﻤﻜﻦ ﻟﻤﻤﺜﻞ واﺣﺪ ﻓﻘﻂ أن
�ﻘﺪم ﻟ�ﻞ وﻻ�ﺔ.
ت
ﻣى ﺗﻘﺪم� :ﻤﻜﻦ ﺗﻘﺪ�ﻢ ﻃﻠبﺎت اﻟﺴﺪاد ﻋ� أﺳﺎس ﻣﺴﺘﻤﺮ ،وﻟ�ﻦ
ف
�ﺠﺐ ﺗﻘﺪ�ﻤﻬﺎ ي� ﻣﻮﻋﺪ ﻻ ﻳﺘﺠﺎوز ﺳﻨﺔ واﺣﺪة بﻌﺪ ﺗﺎر� ــﺦ إﺷﻌﺎر اﻟﺘﻌﻄ�ﻞ
ﻟﻌﻤﻠ�ﺔ اﻹﻋﺎدة اﻟﻄﺎرﺋﺔ إ� اﻟﻮﻃﻦ أو ﺗﺎر� ــﺦ اﻻﻧﺘﻬﺎء ﻣﻦ اﻟﺘﺨﻄ�ﻂ أو
اﻟﺘﺪر�ﺐ أو �ﺸﺎط اﻟﺘﻤ��ﻦ.
ﻣﺎﻟﺬي �ﺠﺐ ﺗﻀﻤﻴﻨﻪ :
.1اﺳﺘﺨﺪم ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج ﻛﻮرﻗﺔ ﻣﻮﺟﺰة ﻟﺘﻘﺪ�ﻢ ﻣﻄﺎﻟبﺔ كﺎﻣﻠﺔ أو ﺟﺰﺋ�ﺔ
ﻟﺘﻌ��ﺾ اﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ اﻟﻤﻌﻘﻮﻟﺔ واﻟﻤﺴﻤ�ح ﺑﻬﺎ واﻟﻘﺎبﻠﺔ ﻟﻠﺘﺨﺼ�ﺺ
ُ
ف
اﻟﻤﺘﻜبﺪة� .ﺠﺐ أﻻ ﺗﺪرج اﻟﻮﻻ�ﺔ ﺗكﺎﻟ�ﻒ اﻟﻮكﺎﻻت اﻟﻔ�ﺪراﻟ�ﺔ ي� ﻃﻠﺐ
اﻟﺴﺪاد اﻟﺨﺎص ﺑﻬﺎ.
� .2ﺠﺐ أن ﺗﻜﻮن ﻃﻠبﺎت اﻟﺴﺪاد ﻟﻠﺘكﺎﻟ�ﻒ اﻟﻔﻌﻠ�ﺔ و�ﺠﺐ أﻻ
ﺗﺘﻀﻤﻦ ﺗﻘﺪﻳﺮات .ﻳﺘﻄﻠﺐ اﻟﺴﺪاد وﺛﺎﺋﻖ داﻋﻤﺔ كﺎﻓ�ﺔ )ﻋ� ﺳب�ﻞ
اﻟﻤﺜﺎل ،ﻧﻤﺎذج اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ ﻋ� اﻟﺘكﻠﻔﺔ اﻟﻤﻮﻗﻌﺔ ]، [08-RR
واﻟﻔﻮاﺗ� ،وﻣﺎ إ� ذﻟﻚ(� .ﺠﺐ
واﻹ�ﺼﺎﻻت ،واﻟﻘﺴﺎﺋﻢ اﻟﻤﻮﻗﻌﺔ ،
ي
ﺗﻘﺪ�ﻢ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺨﺎﺻﺔ بكﻞ ﻣﻦ ﺗكﺎﻟ�ﻒ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻹدار�ﺔ وﺗكﺎﻟ�ﻒ
اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ .راﺟﻊ اﻟﺘﻌﻠ�ﻤﺎت أدﻧﺎە ،ﻣﺬﻛﺮة ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻹﻋﺎدة
ف
إ� اﻟﻮﻃﻦ ي� ﺣﺎﻻت اﻟﻄﻮارئ اﻟﺨﺎﺻﺔ بـ ، ACFو CFR 45اﻟﺠﺰء
75ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋ� ﻣ��ﺪ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت �ﺸﺄن اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻤﻄﻠ��ﺔ.
اﻟﻤﻌﺪات .ﻗﺪم �ﺴﺨﺔ ﻣﻦ اﺗﻔﺎﻗ�ﺔ اﻹ�ﺠﺎر ﻟﻠﻤﻌﺪات و /أو اﻹ�ﺼﺎﻻت
اﻷﺧﺮى اﻟﻤﻌﻤﻮل ﺑﻬﺎ.
اﻟ��ﺪ
ﻋ� ب
إ� أﻳﻦ ﺗﺮﺳﻞ� :ﺠﺐ إرﺳﺎل اﻟﻄﻠبﺎت إ� اﻟﻌﻨﻮان أﻋﻼە أو ب
ت ف
ف
ين
اﻟﻤﻌن و .OHSEPR-AF@acf.hhs.gov
ﻣﻮﻇ� ACF
وى إ�
اﻹﻟ�� ي
ي
اﻹﻣﺪادات اﻟﻼزﻣﺔ ﻹﺟﺮاء اﻟﻌﻤﻠ�ﺔ .ﻗﺪم ﺟﻤﻴﻊ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺪاﻋﻤﺔ.
إﺧﻼء اﻟﻤﺴﺆوﻟ�ﺔ :ﻳﻨﺺ اﻟﻘﺎﻧﻮن 18ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة 1001
�ﺨ� أو ت
ﻋ� أن اﻟﻔﺮد اﻟﺬي "ﻋﻦ ﻗﺼﺪ وﻋﻦ ﺗﻌﻤﺪ (1) -ﻳﺰور أو ف
ﻳتﺴ� بﺄي
ي
ﺣ�ﻠﺔ أو ﻣﺨﻄﻂ أو ﺟﻬﺎز ﺣﻘ�ﻘﺔ ﻣﺎد�ﺔ ؛ )� (2ﻘﺪم أي ﺑ�ﺎن أو ﺗﻤﺜ�ﻞ كﺎذب
�
�
�
اﺣﺘ�ﺎﻟ�ﺎ ؛ أو ) (3ﺻﻨﻊ أو اﺳﺘﺨﺪم أي ﻛﺘﺎبﺔ أو ﻣﺴتﻨﺪ
وﻫﻤ�ﺎ أو
ﻣﺎد�ﺎ أو
�
�
ئ
ﺧﺎ� ﻣﺎد�ﺎ أو وﻫﻤ�ﺎ أو
ﻣ��ﻒ �ﻌﺮف ذﻟﻚ ﻻﺣﺘﻮاء أي ﺑ�ﺎن أو إدﺧﺎل
�
اﺣﺘ�ﺎﻟ�ﺎ ؛ بﻐﺮاﻣﺔ بﻤﻮﺟﺐ ﻫﺬا اﻟﻌﻨﻮان ،بﺎﻟﺴﺠﻦ ﻟﻤﺪة ﻻ ﺗ��ﺪ ﻋﻦ 5
ﺳﻨﻮات ...أو كﻠﻴﻬﻤﺎ ".
اﻟ�ي ي ن
ﺑن اﻟﻤﻄﺎر و ERCﻟﻠﻌﺎﺋﺪﻳﻦ
ﻣﺠﻤﻊ اﻟﻨﻘﻞ ) .(ERCﻟﻠﻨﻘﻞ ب
يف
واﻟﻤﻮﻇﻔن .ﺗﻘﺪ�ﻢ �ﺴﺦ ﻣﻦ ﺟﻤﻴﻊ اﻟﻌﻘﻮد واﻹ�ﺼﺎﻻت اﻟﻤﻌﻤﻮل ﺑﻬﺎ ،
وﺳ�ﺎﺳﺎت اﻟﺪوﻟﺔ إذا ﻟﺰم اﻷﻣﺮ.
اﻟﻤﺪﻓﻮﻋﺎت اﻟﻨﻘﺪ�ﺔ .بﺎﻟنﺴبﺔ ﻟﻠﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻨﻘﺪ�ﺔ اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ ﻟﻠﻌﺎﺋﺪﻳﻦ
إ� اﻟﻮﻃﻦ � ،ﺠﺐ ﻋ� اﻟﺪول ﺗﻘﺪ�ﻢ إ�ﺼﺎﻻت ﻟﻠبﻄﺎﻗﺎت اﻟﻨﻘﺪ�ﺔ
و�ﺛبﺎت اﻟﻤبﻠﻎ اﻟﻨﻘﺪي اﻟﻤﻘﺪم ﻟﻠﻌﺎﺋﺪ )ﻋ� ﺳب�ﻞ اﻟﻤﺜﺎل � ،ﺴﺨﺔ ﻣﻦ
اﻟﻘﺴ�ﻤﺔ اﻟﻤﻮﻗﻌﺔ(.
اﻟﻐﺬاء )اﻟﻌﺎﺋﺪ( ﺗﻘﺪ�ﻢ ﻓﺎﺗﻮرة ﻣﻔﺼﻠﺔ و�ﺴﺦ ﻣﻦ اﻹ�ﺼﺎﻻت.
ﺻﻔﺤﺔ 2ﻣﻦ 3
اﻟﺴﺪاد ش
ﻣ�وط ﺑﺘﻮاﻓﺮ أﻣﻮال ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ بﺎﻟﻮﻻ�ﺎت
اﻟﻤﺘﺤﺪة واﻟﺴﻤﺎح بﺎﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ بﻤﻮﺟﺐ ، 1313 § .U.S.C 42واﻟﻠﻮاﺋﺢ
ف
اﻟﺘﻨﻔ�ﺬ�ﺔ ي� CFR 45اﻷﺟﺰاء 211و ، 212واﻟﻠﻮاﺋﺢ اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻹدارة اﻟﻤﻨﺢ
ف
اﻟﻔﺮ� - Eﻣبﺎدئ اﻟﺘكﻠﻔﺔ.
ي� CFR 45اﻟﺠﺰء 75وﻻ ﺳ�ﻤﺎ اﻟﺠﺰء
ي
02-RR
ﻓﻮاﺗ� أو
) (3بﺎﻟنﺴبﺔ ﻷﻧﻮاع أﻣﺎ�ﻦ اﻹﻗﺎﻣﺔ اﻷﺧﺮى ،ﻗﺪ ﺗﺘﻀﻤﻦ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ
ي
إ�ﺼﺎﻻت أو اﺗﻔﺎﻗ�ﺎت.
ض
يض
ﻟﻠﻤﻮﻇﻔن .ﺗﻘﺪ�ﻢ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺪاﻋﻤﺔ ﻟﺴﺎﻋﺎت ﻋﻤﻞ
اﻹﺿﺎ�
اﻟﻌﻤﻞ
ي
ف
.
اﻟﻤﻮﻇﻔن وﻣﻌﺪﻻت اﻟﻌﻤﺎﻟﺔ ﻗﺪم كﻞ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻔﺮد�ﺔ
ي
واﻟﻤﻮﺟﺰة.
يف
يف
اﻟﻤﻮﻇﻔن واﻟﺴﻜﻦ.
ﺗكﺎﻟ�ﻒ
اﻟﻤﻮﻇﻔن اﻷﺧﺮى .ﻗﺪ �ﺸﻤﻞ ذﻟﻚ ﻧﻘﻞ
ﺗﻘﺪ�ﻢ �ﺴﺦ ﻣﻦ اﻹ�ﺼﺎﻻت وﺳ�ﺎﺳﺎت اﻟﺪوﻟﺔ إذا ﻟﺰم اﻷﻣﺮ.
اﻟﺘﺨﻄ�ﻂ واﻟﺘﺪر�ﺐ واﻟﺘﻤﺎر�ﻦ .ﺗﻘﺪ�ﻢ �ﺴﺦ ﻣﻦ اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ
اﻟﻤﺴبﻘﺔ OHSEPRواﻹ�ﺼﺎﻻت
واﻟﻔﻮاﺗ� واﻻﺗﻔﺎﻗ�ﺎت و /أو
ي
اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺪاﻋﻤﺔ اﻷﺧﺮى.
�
�
ﱢ
آﺧﺮ .ﺣﺪد اﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ اﻷﺧﺮى ﺣﺴﺐ اﻟﻔﺌﺔ وﻗﺪم وﺻﻔﺎ ﻟﻬﺎ .ﻗﺪم �ﺴﺨﺎ
ﻣﻦ ﻃﻠبﺎت اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ اﻟﻤﺴبﻘﺔ ) (08-RRواﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺪاﻋﻤﺔ اﻷﺧﺮى ﻣﺜﻞ
اﻟﻌﻘﻮد واﻹ�ﺼﺎﻻت وﻣﺎ إ� ذﻟﻚ.
اﻟﺒﻨﺪ .7ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت إﺿﺎﻓ�ﺔ .اﺳﺘﺨﺪم ﻫﺬە اﻟﻤﺴﺎﺣﺔ ﻟﺘﻘﺪ�ﻢ
ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت إﺿﺎﻓ�ﺔ ،إذا ﻟﺰم اﻷﻣﺮ.
اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺜﺎﻟﺚ :إﻣﻀﺎء.
اﻟﺒﻨﺪ 8اﺳﻢ وﻟﻘﺐ ﻣﺴﺆول اﻟﻮكﺎﻟﺔ .ﺗﻘﺪ�ﻢ اﻻﺳﻢ اﻟ�ﺎﻣﻞ واﻟﻤﺴ�
ف
اﻟﻮﻇ�� ﻟﻤﻮﻇﻒ اﻟﻮكﺎﻟﺔ اﻟﺬي ﻳﻮﻗﻊ ﻋ� ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج.
ي
واﻟ��ﺪ
اﻟﺒﻨﺪ 9ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻻﺗﺼﺎل .ﻗﻢ
ﺑﺘﻮﻓ� ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻬﺎﺗﻒ ب
ي
ت ف
وى ﻟﻤﻮﻇﻒ اﻟﻮكﺎﻟﺔ اﻟﺬي ﻳﻮﻗﻊ ﻋ� ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج.
اﻹﻟ�� ي
اﻟﺒﻨﺪ .10إﻣﻀﺎء� .ﺠﺐ أن �ﻘﻮم ﻣﺴﺆول اﻟﻮكﺎﻟﺔ بﺎﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ت
ﺣى
ﺗﻘﻮم HHS / ACFبﻤﻌﺎﻟﺠﺔ اﻟﻨﻤﻮذج.
اﻟﺒﻨﺪ 11اﻟﺘﺎر� ــﺦ ) .(MM / DD / YYYYأدﺧﻞ ﺗﺎر� ــﺦ ﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﻨﻤﻮذج.
ﺗنﺴﻴﻖ ﻛﺸﻬﺮ ﻣﻦ ي ن
رﻗﻤن و�ﻮم وﺳﻨﺔ ﻣﻜﻮﻧﺔ ﻣﻦ أر�ﻌﺔ أرﻗﺎم.
ﺻﻔﺤﺔ 3ﻣﻦ 3
اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﻄﺒ�ﺔ (1) .ﻟﻠﺨﺪﻣﺎت اﻟﻄﺒ�ﺔ اﻟﻤﺠﻤﻌﺔ ،ﻗﺪم ﻓﺎﺗﻮرة
يف
اﻟﻤﻮﻇﻔن واﻹﻣﺪادات اﻟﻄﺒ�ﺔ.
ﻣﻔﺼﻠﺔ ﻟﺠﻤﻴﻊ اﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ ﻣﺜﻞ وﻗﺖ
�
داﻋﻤﺎ أو ش� �
�
.
إﺟﻤﺎ� ﻋﺪد
اذﻛﺮ
ﻟﻠﺘكﻠﻔﺔ
ﺎ
ﺣ
إذا ﻟﺰم اﻷﻣﺮ ،ﻗﺪم ﺑ�ﺎﻧﺎ
ي
اﻟﻌﺎﺋﺪﻳﻦ اﻟﺬﻳﻦ ﺗﻤﺖ ﻣﺴﺎﻋﺪﺗﻬﻢ.
ض
ﻟﻠﻤﺴﺘﺤ�ات اﻟﺼ�ﺪﻻﻧ�ﺔ ،ﻗﺪم ﻓﺎﺗﻮرة ﻣﻔﺼﻠﺔ ﻣﻊ
) (2بﺎﻟنﺴبﺔ
ف
اﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ اﻟﻤﺮﺗبﻄﺔ ﺑﻬﺎ ،بﻤﺎ ي� ذﻟﻚ اﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ اﻟﻤﺨﺼﺼﺔ ﻟ�ﻞ ﻣﻮاﻃﻦ.
�
�
إﺟﻤﺎ� ﻋﺪد اﻟﻌﺎﺋﺪﻳﻦ إ� اﻟﻮﻃﻦ
داﻋﻤﺎ أو ش� �ﺣﺎ ﻟﻠﺘكﻠﻔﺔ .ﺣﺪد
ﻗﺪم ﺑ�ﺎﻧﺎ
ي
ف
ت
اﻟي ﻻ
اﻟﺬﻳﻦ ﺗﻠﻘﻮا أدو�ﺔ ي� ﻣﺮﻛﺰ اﻹﻧﺼﺎف واﻟﻤﺼﺎﻟﺤﺔ وﻧ�ع اﻷدو�ﺔ ي
ت
�ﺴﺘﻠﺰم وﺻﻔﺔ ﻃﺒ�ﺔ أو اﻷدو�ﺔ اﻟﻤﻮﺻﻮﻓﺔ .ﻋ� ﺳب�ﻞ اﻟﻤﺜﺎل ،إذا ﺗﻠ�
�
50ﻣﻦ اﻟﻌﺎﺋﺪﻳﻦ ﻧﻮﻋﺎ ﻣﻦ اﻷدو�ﺔ ،ﻓﻘﻢ ﺑ�دراج اﻟﻌﺎﺋﺪﻳﻦ ،وﻧ�ع اﻟﺪواء
اﻟﺬي ﺗﻢ ﺗﻠﻘ�ﻪ( ،وﺗكﻠﻔﺔ كﻞ دواء.
) (3بﺎﻟنﺴبﺔ ﻟﺴ�ﺎرات اﻹﺳﻌﺎف ،اﺳﺘﺨﺪم ﻣﻌﺪﻻت اﻟﺴﺪاد و�رﺷﺎدات
ﻣﺮا�ﺰ اﻟﺮﻋﺎ�ﺔ اﻟﻄﺒ�ﺔ واﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﻄﺒ�ﺔ ) (CMSاﻟﺤﺎﻟ�ﺔ ف ي� اﻟﻤﻨﻄﻘﺔ.
و�ﺟﻤﺎ� ﻋﺪد
اﻹﺟﻤﺎ� ﻟﺴ�ﺎرات اﻹﺳﻌﺎف اﻟﻤﺴﺘﺨﺪﻣﺔ
اذﻛﺮ اﻟﻌﺪد
ي
ي
اﻟﻄئ.
اﻟﻌﺎﺋﺪﻳﻦ اﻟﺬﻳﻦ ﺗﻠﻘﻮا اﻟﻨﻘﻞ ب ي
ف
ف
اﻟﻤﺴتﺸ�
ﻓﻮاﺗ�
اﻟﻤﺴتﺸ� ،ﻗﻢ ﺑﺘﻘﺪ�ﻢ
) (4بﺎﻟنﺴبﺔ ﻟﺪﺧﻮل
ي
ت
يف
اﻟﺼ� اﻷﺧﺮى.
CMS
ﺗﻮﺿﺢ
اﻟي
اﻟﺘﺄﻣن
ﻣﺪﻓﻮﻋﺎت
أو
ي
اﻟﻤﻔﺼﻠﺔ ي
اﻹﻗﺎﻣﺔ ﻋﻨﺪ اﻻﻗﺘﻀﺎء � ،ﺠﺐ ﻋ� اﻟﺪول ﺗﻘﺪ�ﻢ �ﺴﺨﺔ ﻣﻦ اﻹ�ﺼﺎل ﻟ�ﻞ
ف
إﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ� .ﻤﻜﻦ أن ﺗﻜﻮن اﻹ�ﺼﺎﻻت ي� ﺷكﻞ ﻗﺴ�ﻤﺔ ﻣﻮﻗﻌﺔ ﻣﻦ
ﻗبﻞ اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺬي أﻋ�ﺪ إ� وﻃﻨﻪ .بﺎﻟنﺴبﺔ ﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺎت اﻟﻐﺮف اﻟﻔﻨﺪﻗ�ﺔ
ت
�ﺸ� إ� ﻋﺪد
اﻟى ي
� ،ﺠﺐ ﻋ� اﻟﺪول ﺗﻘﺪ�ﻢ ﻣﻮاﻓﻘﺔ OHSEPRاﻟﻤﺴبﻘﺔ ي
اﻟﻐﺮف وﻃﻮل اﻟﻤﺪة.
ﱢ
) (1بﺎﻟنﺴبﺔ ﻷﻣﺎ�ﻦ اﻹﻗﺎﻣﺔ اﻟﻤﺠﻤﻌﺔ اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ ،ﻗﺪم �ﺴﺨﺔ ﻣﻦ اﻟﻌﻘﺪ
و /أو اﻻﺗﻔﺎﻗ�ﺔ و /أو ﻣﺴتﻨﺪ اﻹ�ﺠﺎر اﻟﺬي ﻳﻮﺿﺢ اﻟﺘكﻠﻔﺔ اﻹﺟﻤﺎﻟ�ﺔ
ﻟ�ﻞ ﻣنﺸﺄة.
ﻏ� اﻟﻤﺠﻤﻌﺔ ،ﻣﺜﻞ اﻟﻔﻨﺎدق ،ﺳيﺘﻢ
) (2بﺎﻟنﺴبﺔ ﻷﻣﺎ�ﻦ اﻹﻗﺎﻣﺔ ي
ﻋﺎﺋ�.
ﺗﻮﻓ� اﻟﺴﺪاد ﻟ�ﻞ ﺳﻜﻦ
ي
ي
02-RR
| File Type | application/pdf |
| File Title | RR-02 Emergency Repatriation Reimbursement Request |
| Author | Office of Human Services Emergency Preparedness and Response |
| File Modified | 2023-04-03 |
| File Created | 2023-03-27 |