RR-01 Emergency Repatriation Eligibility Application - Traditi

OMB 控制編號：
截止日期：
預估負擔：

0970-0474
2025 年 6 月 30 日
30分鐘

美國撤僑計畫緊急撤僑資格申請
1995 年《減少文書工作法》（公法第104-13號）公共負擔聲明：此資訊收集的目的是確定是否有資格在緊急撤僑期間根據美國撤僑計畫
獲得臨時援助。此資訊收集的公開報告負擔估計平均為每位答覆者 0.5 小時，包括查看說明、收集和整理所需數據以及查看資訊收集的時
間。需要此資訊收集才能獲得相應的福利（《美國聯邦法典》第42章第 1313 條）。除非符合 1995 年《減少文書工作法》的要求並且顯示
當前有效的 OMB 控制編號，否則機構不得收集或發起資訊收集，並且個人無需回應資訊收集要求。OMB 編號為 0970-0474，到期日為
2025年6月30日。如果您對此資訊收集有任何意見，請聯繫美國撤僑計畫，地址：330 C St. SW, Washington, D.C.20201。

第一部分：資格自我評估/驗證 - 由申請人填寫
1.回答下列問題。
a.您是否是美國公民，或美國公民的隨行家屬？
b.您是否需要資源才能滿足您的即時需求？
c. 您是否 由于贫困、疾病、战争、战争威胁或类似危机，乘坐由美国政府协
调的撤离航班返回？





是
是
是





否
否
否

如果全部回答「是」，請繼續填寫第二部分。
第二部分：申請人資訊 - 由申請人填寫

包括證明文件。

負責人資訊
3.您是否是美國公民？
2.進入緊急撤僑中心
4.您是否代表 18 歲以下的美國公民申請？
 是 – 跳過第 4 – 8
(ERC) 的日期和時間
 是 – 填寫第 5 – 8 項
項，繼續第 9 項
 否 – 跳過第 5 – 8 項，繼續第 9 項
 否 – 繼續第 4 項
5.姓氏
6.名字
7.中間名
8.與主要美國公民申請人的關係
主要美國公民申請人資訊
11.中間名

9.姓氏

10.名字

13.出生日期
(月/日/年)

14.社會安全號碼

17.美國地址（街道、城市、州、郵政編碼）

19.電子郵件地址

22.最終目的地（城市、州）

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20.電話號碼

23.撤僑所在國家

15.護照號

12.性別
男
女
X
16.護照簽發國家

18.該地址是：
 永久地址
 暫時地址
21.航空公司和航班號

24.ERC 地點（機場/州）

第1頁 共9頁

第三部分：隨附的隨行家屬資訊 - 由申請人填寫

包括證明文件，例如護照或身份證。

25.與您同行的家庭成員人數：成人（包括您自己
) 未成年人（18歲以下）
26.為每位隨行家屬填寫此資訊。完成此資訊後，轉到第三部分。
27.隨行家屬#1。如果適用，請說明隨行家屬是否是 未成年人或 無行為能力的成年人
姓氏
名字
中間名
出生日期 (月/日/年)

社會安全號碼

國籍

身份證件
性別
與主要美國公民申請人的關係
簽發國
男
 護照號
女
 身份證號
X
28.隨行家屬#2。如果適用，請說明隨行家屬是否是 未成年人或 無行為能力的成年人
姓氏
名字
中間名
出生日期 (月/日/年)

社會安全號碼

國籍

身份證件
性別
與主要美國公民申請人的關係
簽發國
男
 護照號
女
 身份證號
X
29.隨行家屬#3。如果適用，請說明隨行家屬是否是  未成年人或無行為能力的成年人
姓氏
名字
中間名
出生日期 (月/日/年)

社會安全號碼

國籍

身份證件
性別
與主要美國公民申請人的關係
簽發國
男
 護照號
女
 身份證號
X
30.隨行家屬#4。如果適用，請說明隨行家屬是否是 未成年人或 無行為能力的成年人
姓氏
名字
中間名
出生日期 (月/日/年)

社會安全號碼

國籍

身份證件
性別
與主要美國公民申請人的關係
簽發國
男
女
 護照號
 身份證號
X
31.隨行家屬#5。如果適用，請說明隨行家屬是否是 未成年人或 無行為能力的成年人
姓氏
名字
中間名
出生日期 (月/日/年)
身份證件
簽發國
 護照號
 身份證號
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社會安全號碼
性別
男
女
X

國籍
與主要美國公民申請人的關係

第2頁 共9頁

留言

第四部分：在美國的近親或緊急聯繫人 - 由申請人填寫
32.姓名（姓氏、名字、中間名）
34.姓名（姓氏、名字、中間名）

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33.聯繫方式
電話
電子郵件
35.聯繫方式
電話
電子郵件

第3頁 共9頁

第五部分：需求評估 - 由 ERC 職員填寫
36.如果不需要援助，請選中此處
37.需要援助：
 食品



翻譯



服裝和衛生用品



育兒



直接避難所（短期旅館）



牧師援助/宗教服務



住房（長期）



搬遷資訊



經濟援助



法律服務



精神健康



殘疾相關需求



醫療



其他（請說明）：



尋找其他家庭成員的援助



其他（請說明）：



到最終目的地的交通



其他（請說明）：

38.轉介給最終目的地所在州的個案工作者：



是

 否

州/領地：
39.補充說明

此處停止。將此表格交給緊急撤僑中心的職員填寫。
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第4頁 共9頁

第六部分：資格認定 - 由 ERC 職員填寫
39.確認申請人的以下事項。
a. 核心家庭成員中是否有美國公民或美國公民的隨行家屬？



是



否

b. 申請人是否缺乏可立即滿足其需求的資源（例如，資金、交通）？



是



否

c. 此人是否透過美國撤僑計畫申請臨時援助？



是



否



是



否





是
是
是





否
否
否



是



否

如果申請人不是美國公民或美國公民的隨行家屬，請 告知此人，
其沒有資格獲得撤僑援助。

如果是，請解釋撤僑貸款並獲得申請人在《撤僑還款和隱私協議》
上的簽名。
d. 個人在最終目的地是否需要援助？
如果是，請確保在第五部分問題 #37 中註明最終目的地所在的州。
40.確保向申請人提供以下資訊：
a.關於美國撤僑計畫的資訊.
b.關於如何申請免除和/或延期償還貸款的資訊
c. 關於最終目的地撤僑援助的資訊
41.確認已從申請人處收集了以下文件
a.美國護照複印件（僅個人資料頁），或者
本表格所附的關於美國公民的其他證據
b.每位隨行家屬的護照/身份證件複印件
c. 已簽署的《撤僑還款和隱私協議》
43.決定
42.聯邦審批官員（工整書寫並簽名）
 批准
工整書寫
 拒絕

 是
 否
 是
 否
44.日期（月/日/年）

簽名
45.留言

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第5頁 共9頁

第七部分：撤僑援助 - 由 ERC 職員填寫
ERC 職員應在適當的服務類別行上以姓名首字母簽字，並在適用的情況下，註明所提供服務的數量。

為撤僑歸國者安排好所有服務後，保留表格原件並向 撤僑歸國者提供本頁的一份副本。在與申請表一
起提交的證明文件。
46.提供臨時援助。填寫每一行併計算每種援助的費用。
服務
費用
夜宿天數
房間數量
住宿

確認號

收到現金卡的人數

天數

現金卡總數

現金援助
現金卡的最後 4 位數字
每張票的成本
旅行

人數/票數

總計
每晚房價 $

$

職員
申請人
姓名首字
姓名首字
母簽字
母簽字
現金卡價值 $
收費 $
總費用/現金卡總額 $
職員
申請人
姓名首字
姓名首字
母簽字
母簽字
每張票的額外費用

$

$
確認號

職員
姓名首字
母簽字

申請人
姓名首字
母簽字

其他。請說明。
$
$
$
$
估計總費用 $
47.註釋/更新。任何更新需要申請人和接收人員的姓名首字母字母並註明日期。

第八部分：翻譯人員
48.是否使用了翻譯人員？
是
否

49.翻譯人員的姓名和單位

第九部分：簽名 - 由撤僑歸國者在與 ERC 職員會談後填寫

透過下面簽名，我確認我在此表格上提供的以及與此表格相關的所有資訊均真實和正確。
50.工整書寫姓名

51.簽名

52.日期（月/日/年）

第十部分：離開資訊 - 由 ERC 職員填寫
53.已向撤僑歸國者提供此頁面以及簽署的《撤僑還款和隱私 協議》的副本



是



否

54.ERC 離開時間：
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第6頁 共9頁

一般資訊

第二部分：申請人資料

目的：此表格供美國公民及其隨行家屬在緊急撤僑
事件期間，向 美國撤僑計畫申請臨時援助時使用。

第 2 項進入 ERC 的日期和時間。提供您進入 ERC
的日期和大概時間。

誰應簽署此表格：此表格可由以下人員填寫並簽署：

第 3 項。您是否是美國公民？透過勾選相應的
「是」或「否」方框，以表明您是否是美國公民。
只勾選一個方框。如果您是美國公民，請跳過第 48 項。如果您不是美國公民，請繼續第 4 項。

•

代表自己和隨行家屬的撤僑歸國者；

•

未成年子女的成年代表（父母、監護人或
法定代理人）；或者

•

有精神或身體殘障的成年人的成人代表。

第 4 項。您是否代表 18 歲以下的美國公民申請？
•

如果您是美國公民而不是代表未成年美國
公民提交申請，請勾選「否」，跳過第 5-8
項，並轉到第 9 項。

•

如果您不是美國公民，但代表未滿 18 歲的
美國公民作為負責人提交申請，

緊急撤僑中心 (ERC) 的接收人員可以協助填寫此表格。
何時提交：請求援助的美國公民及其隨行家屬可在
ERC 或抵達美國後 90 天內提出申請。當申請人在資
格期結束前確定其需要臨時援助時，應儘快填寫此
表格。
提交地點：應將此表格和所有證明文件提供給 ERC
職員或指定機構。
免責聲明：美國衛生與公共服務部兒童和家庭管理
局的授權職員做出所有資格認定。
《美國聯邦法典》第18章第1001條規定：「明知和故
意：(1) 偽造、隱瞞或利用任何技巧、計謀或詭計掩
蓋重要事實的個人；(2) 作出任何重大虛假、虛構或
欺詐性陳述或聲明的個人；或者 (3) 明知其中包含任
何重大虛假、虛構或欺詐性陳述或記錄，仍製作或使
用任何虛假的書面材料或文件的個人，應根據本章規
定處以罰款，最高5年監禁……或兩者併罰。」

請勾選「是」並填寫第 5-8 項。此外，在第
三部分中將「負責人」列為隨行家屬。
•

如果您既不是美國公民，也不是美國公民
的隨行家屬，請不要填寫此申請表並諮詢
ERC 職員。

第 5 項。姓氏。輸入非美國公民負責人的姓氏。
第 6 項。名字。輸入非美國公民負責人的名字。
第 7 項。中間名。輸入非美國公民負責人的中間
名。如果沒有中間名，請輸入「NMN」。

具體說明

第 8 項。與主要美國公民申請人的關係。註明填寫
表格的負責人與美國公民申請人的關係（例如：父
母、法定監護人。）

第一部分：資格自我評估/驗證

第 9 項。姓氏。輸入美國公民申請人的姓氏。

第 1 項回答下列問題。對於

第 10 項。名字。輸入美國公民申請人的名字。

A項、B項和C項，選擇「是」或「否」。如果全部回
答「是」， 請繼續第二部分。如果您 對這三個問題
中的任何一個回答「否」，請在這裡停止並找緊急撤
僑中心的職員。

第 11 項。中間名。輸入 美國公民申請人的中間名。
如果沒有中間名，請輸入「NMN」。

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第 12 項。性別。標記適當的選擇。

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第 14 項。社會安全號碼。輸入美國公民的 社會安
全號碼。

第 27 項。隨行家屬#1。選中相應的方框，以指明隨
行家屬是未成年人或無行為能力的成年人。在提供
的空白處填寫全名、出生日期、社會安全號碼、公
民身份、與主申請人的關係以及身份證明文件的類
型和身份證件編號。選中相應的方框，以指明隨行
家屬是男性、女性或 X。

第 15 項。護照號。輸入美國公民的 護照號。

第 28 項。隨行家屬#2。請參閱第 27 項的說明。

第 16 項。签发國。輸入 美國公民護照的簽發国。

第 29 項。隨行家屬#3。請參閱第 27 項的說明。

第 17 項。美國地址（街道、城市、州、郵政編碼）。
輸入主要美國地址。如果適用，包括公寓/單元號。

第 30 項。隨行家屬#4。請參閱第 27 項的說明。

第 13 項。出生日期 (月/日/年)。輸入美國公民的出
生日期。格式為兩位數的月份和日期，以及四位數
的年份。

第 31 項。隨行家屬#5。請參閱第 27 項的說明。

第 18 項。該地址是。指明該地址是臨時地址（六
個月以下）或永久地址（六個月以上）。

第四部分：在美國的近親或緊急聯繫人

第 19 項。電子郵件地址。輸入主要電子郵件地
址，以便發送關於参加美國撤僑計畫的通信。

第 32 項。姓名（姓氏、名字、中間名）。輸入一
位知道如何在需要時與撤僑歸國者取得聯繫的人的
姓名。

第 20 項。電話號碼。輸入主要電話號碼，以便与您
溝通关于 您（或家人）参加美国撤僑計畫的通信。
第 21 項。航空公司和航班號。輸入从撤僑所在
國回到 美國境內最终目的地的航空公司和航班
號。如果是軍方包機，請盡可能輸入詳細資訊。
第 22 項。最終目的地（城市、州）。輸入您（或
家人）最終目的地的城市和州（例如，北卡羅來
納州羅利，或馬里蘭州巴爾的摩）。
第 23 項。撤僑所在國。輸入撤僑所在的國家。
第 24 項。ERC（機場/州）。輸入機場名稱和您
所在的 ERC 所在的州。
第三部分：同行的隨行家屬
第 25 項。與您同行的家庭成員人數。在提供的空
白處註明包括您在內的成人人數，以及本申請中
包含的未成年人人數。
第 26 項。為每位隨行家屬填寫此資訊。如果您需要包
括五 (5) 名以上的隨行家屬，請寫在本表格的背面。

RR-01

第 33 項。聯絡資訊。輸入緊急聯繫人的最佳聯繫
方式。
第 34 項。姓名（姓氏、名字、中間名）。輸入一
位知道如何在需要時與撤僑歸國者取得聯繫的人的
姓名。
第 35 項。聯絡資訊。輸入緊急聯繫人的最佳聯繫
方式。
第五部分：需求評估
第 36 項。如果不需要服務，請選中此處。如果不 需
要服務，請在提供的方框中打「X」。
第 37 項。需要援助。如果需要援助，請在每項所
需服務旁邊的方框中打「X」。
第 38 項。轉介給最終目的地所在州的個案工作者。
如果您（和您的家人）預計在您的最終目的地所在
州需要援助，請在提供的「是」方框中打「X」。如
果您預計在最終目的地所在州不需要援助， 在提供
的「否」方框中打「X」。

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此處停止。將此表格交給緊急撤僑中心的職員填寫。
第六部分：資格認定
第 39 項。確認申請人的以下事項。 在 A-D 的「是」
或「否」列中打「X」。
第 40 項。確保向申請人提供以下資訊。在 A-C 的
「是」或「否」列中打「X」。
第 41 項。確認申請人已收集以下文件。在 A-C 的
「是」或「否」列中打「X」。
第 42 項。聯邦審批官員（工整書寫並簽名）。聯
邦審批官員（由 OHSEPR 指定）將在此處工整書寫
其姓名並簽名。
第 43 項。決定。聯邦審批官員將在「批准」或
「拒絕」方框中打「X」，以表示申請人是否符合
資格條件。
第 44 項。日期（月/日/年）。聯邦審批 官方會在此
處註明今天的日期。
第 45 項。留言。如果適用，請在此處提供任何留
言、問題或註釋。
第七部分：撤僑援助
第 46 項。提供臨時援助。在為住宿、現金援助和旅
行提供的每個空白處，提供詳細資訊。註明以美元計
價的費用和總額。根據需要，使用「其他」空白處列
出其他費用。住宿、現金援助或旅行以外的其他費用
需要由聯邦審批官員單獨批准（例如，藥品或護
送）。在完成表格並解釋、同意和提供臨時援助後，
負責的成人/美國公民申請人和接收人員必須在提供
的方框中以其姓名首字母籤名。包括證明文件，例如
由符合條件的撤僑歸國者簽字的收據和憑證。

RR-01

第 47 項。註釋/更新。如果負責的成人/美國公民申請
人需要對先前商定的臨時援助進行任何調整，則必須在
此處提供任何更新。包括詳細資訊、費用、日期以及接
收人員和負責的成人/美國公民申請人的姓名首字母簽
字，以確認做出的更改。
第八部分：翻譯人員
第 48 項。是否使用了翻譯人員？在「是」或「否」方
框中打「X」，以表明是否使用了翻譯人員。
第 49 項。翻譯人員的姓名和單位。如果使用
了翻譯人員，請提供其全名和單位。
第九部分：簽名。
第 50 項。工整書寫姓名。負責人/美國公民申請人
在與 ERC 職員面談、進行接收評估並獲得臨時援助
後，必須在此處工整書寫他們的姓名。
第 51 項。簽名。負責人/美國公民申請人必須在此處
簽名，以確認在此表格上提供的以及與此表格相關
的資訊均真實和正確。
第 52 項。日期（月/日/年）。提供簽名的日期。
格式為兩位數的月份和日期，以及四位數的年份。
第十部分：離開資訊
第 53 項。已向撤僑歸國者提供副本。請在 「Y」或
「N」列中打「X」。
第 54 項。ERC 離開時間。指明撤僑歸國者離開 ERC
的大概時間。

第9頁 共9頁