RR-01 Emergency Repatriation Eligibility Application - French

N° de contrôle OMB :
Date d’expiration :
Charge estimée :

0970-0474
30 juin 2025
30 minutes

PROGRAMME DE RAPATRIEMENT AUX ÉTATS-UNIS –
DEMANDE D’ÉLIGIBILITÉ AU RAPATRIEMENT D’URGENCE
LOI DE 1995 SUR L’ALLEGÈMENT DES FORMALITÉS ADMINISTRATIVES (Pub. L. 104-13) DÉCLARATION DE LA CHARGE PUBLIQUE : L’objectif de cette
collecte d’informations est de déterminer l’éligibilité à l’aide temporaire dans le cadre du Programme de rapatriement aux États-Unis lors d’un
rapatriement d’urgence. La charge de travail public pour cette collecte d’informations est estimé à 0,5 heure en moyenne par répondant, y compris
le temps nécessaire pour l’examen des instructions, la collecte et la mise à jour des données nécessaires et l’examen de la collecte d’informations.
Cette collecte d’informations est nécessaire pour obtenir un avantage (42 Code des États-Unis article 1313). Un organisme ne peut pas mener ou
parrainer, et une personne n’est pas tenue de répondre à, une collecte d’informations soumise aux exigences de la loi de 1995 sur la réduction des
formalités administratives, à moins qu’elle n’affiche un numéro de contrôle OMB en cours de validité. Le numéro OMB est 0970-0474 et la date
d’expiration est le 30/06/2025. Si vous avez des commentaires sur cette collecte d’informations, veuillez contacter le U.S. Repatriation Program
[Programme de rapatriement aux États-Unis], 330 C St. SW, Washington, D.C. 20201.
TITRE I : AUTO-ÉVALUATION/VÉRIFICATION DE L’ÉLIGIBILITÉ – À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR
1. Répondre aux questions suivantes.
a. Êtes-vous un citoyen américain ou une personne à charge d’un citoyen américain ?
b. Avez-vous besoin de ressources pour répondre à vos besoins immédiats ?
c. Êtes-vous revenu sur un vol d’évacuation coordonné par les gouvernement des États-Unis en
raison de la misère, de la maladie, de la guerre, de la menace de guerre ou d’une crise similaire ?





Oui



Non

Oui



Non

Oui



Non

Si vous avez répondu oui à toutes les questions, veuillez passer au titre II.
TITRE II : INFORMATIONS SUR LE DEMANDEUR – À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR
Joignez les pièces justificatives.
INFORMATIONS SUR LA PERSONNE RESPONSABLE
4. Votre demande est-elle faite au nom d’un citoyen américain
3. Êtes-vous un citoyen américain ?
âgé de moins de 18 ans ?
 Oui – Ignorez les rubriques 4 à 8,

Oui – Remplissez les rubriques 5 à 8
continuez à la rubrique 9

Non – Ignorez les rubriques 5 à 8, passez à la rubrique 9
 Non – Passez à la rubrique 4

2. Date et heure d’entrée au
Centre de rapatriement
d’urgence (ERC, Emergency
Repatriation Center)
5. Nom de famille

6. Prénom

7. Deuxième prénom

8. Lien de parenté avec le demandeur principal citoyen américain

INFORMATIONS SUR LE DEMANDEUR PRINCIPAL CITOYEN AMÉRICAIN
9. Nom de famille

10. Prénom

13. Date de naissance
(MM/JJ/AAAA)

14. Numéro de sécurité sociale

11. Deuxième prénom

15. Numéro de passeport

17. Adresse aux États-Unis (rue, ville, État, code postal)

19. Adresse courriel

22. Destination finale (ville, État)

RR-01

20. Numéro de téléphone

12. Genre

 Homme
 Femme
X
16. Pays de délivrance du passeport

18. Cette adresse est :

 Permanente
 Temporaire

21. Compagnie aérienne et numéro de vol

23. Pays d’origine du rapatriement

24. Lieu de l’ERC (aéroport/État)

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TITRE III : INFORMATIONS SUR LA/LES PERSONNE(S) À CHARGE QUI ACCOMPAGNE(NT) LE DEMANDEUR – À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR
Joignez les pièces justificatives telles que le passeport ou les cartes d’identité.
25. Nombre de membres de la famille voyageant avec vous : Adultes (y compris vous-même

) Mineurs (âgés de moins de 18 ans)

26. Remplissez ces informations pour chaque personne à charge. Après avoir rempli ces informations, passez au titre III.
27. PERSONNE À CHARGE N° 1. Le cas échéant, indiquez si la personne à charge est un  mineur ou  un adulte inapte
Nom de famille

Prénom

Deuxième prénom

Date de naissance (MM/JJ/AAAA)

Numéro de sécurité sociale

Citoyenneté

Pièce d’identité
Pays émetteur
 Numéro de passeport
 Numéro d’identification

Genre

 Homme
 Femme
X

Lien de parenté avec le demandeur principal citoyen américain

28. PERSONNE À CHARGE N° 2. Le cas échéant, indiquez si la personne à charge est un  mineur ou  un adulte inapte
Nom de famille

Prénom

Deuxième prénom

Date de naissance (MM/JJ/AAAA)

Numéro de sécurité sociale

Citoyenneté

Pièce d’identité
Pays émetteur
 Numéro de passeport
 Numéro d’identification

Genre
 Homme
 Femme
X

Lien de parenté avec le demandeur principal citoyen américain

29. PERSONNE À CHARGE N° 3. Le cas échéant, indiquez si la personne à charge est un  mineur ou  un adulte inapte
Nom de famille

Prénom

Deuxième prénom

Date de naissance (MM/JJ/AAAA)

Numéro de sécurité sociale

Citoyenneté

Pièce d’identité
Pays émetteur
 Numéro de passeport
 Numéro d’identification

Genre

 Homme
 Femme
X

Lien de parenté avec le demandeur principal citoyen américain

30. PERSONNE À CHARGE N° 4. Le cas échéant, indiquez si la personne à charge est un  mineur ou  un adulte inapte
Nom de famille
Prénom
Deuxième prénom
Date de naissance (MM/JJ/AAAA)

Numéro de sécurité sociale

Pièce d’identité
Pays émetteur
 Numéro de passeport
 Numéro d’identification

Genre

 Homme
 Femme
X

Citoyenneté
Lien de parenté avec le demandeur principal citoyen américain

31. PERSONNE À CHARGE N° 5. Le cas échéant, indiquez si la personne à charge est un  mineur ou  un adulte inapte
Nom de famille

Prénom

Deuxième prénom

Date de naissance (MM/JJ/AAAA)

Numéro de sécurité sociale

Citoyenneté

Pièce d’identité
Pays émetteur
 Numéro de passeport
 Numéro d’identification

RR-01

Genre

 Homme
 Femme
X

Lien de parenté avec le demandeur principal citoyen américain

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Commentaires

TITRE IV : PARENT PROCHE OU CONTACT D’URGENCE AUX ÉTATS-UNIS – À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR
33. Coordonnées
32. Nom (nom de famille, prénom, initiale du deuxième prénom)
téléphone
Courriel
34. Nom (nom de famille, prénom, initiale du deuxième prénom)

RR-01

35. Coordonnées
téléphone
Courriel

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TITRE V : ÉVALUATION DES BESOINS – À REMPLIR PAR LE PERSONNEL DE L’ERC
36. Cochez cette case si aucune aide n’est nécessaire 
37. Besoin d’aide :



Nourriture



Traducteur



Vêtements et articles de toilette



Garde d’enfants



Hébergement immédiat (hôtel de courte durée)



Assistance d’un aumônier/Service religieux



Logement (à longue durée)



Informations sur le déménagement



Aide financière



Services juridiques



Santé mentale



Besoins liés au handicap



Médical



Autre (précisez) :



Aide à la localisation pour les autres membres de la famille



Autre (précisez) :



Transport jusqu’à la destination finale



Autre (précisez) :

38. Orientation vers l’assistant social dans l’État de la destination finale :



Oui



Non

État/Territoire :
39. Remarques complémentaires

ARRÊTEZ-VOUS ICI. APPORTEZ CE FORMULAIRE À UN MEMBRE DU PERSONNEL DU CENTRE DE RAPATRIEMENT
D’URGENCE POUR QU’IL LE REMPLISSE.
RR-01

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TITRE VI : DÉTERMINATION DE L’ÉLIGIBILITÉ – À REMPLIR PAR LE PERSONNEL DE L’ERC
39. Confirmer les éléments suivants concernant le demandeur.
a. Y a-t-il un citoyen américain ou une personne à charge d’un citoyen américain dans la famille nucléaire ?
Si le demandeur n’est pas un citoyen américain ou une personne à charge d’un citoyen américain,
veuillez informer la personne qu’elle n’a pas droit à l’aide au rapatriement.



Oui



Non

b. Le ou les demandeur(s) manque(nt)-t-il(s) de ressources (ex. : de fonds, de transport) immédiatement
disponibles pour répondre à ses/leurs besoins ?
c. La personne demande-t-elle une aide temporaire par l’intermédiaire du Programme de rapatriement aux
États-Unis ?
Si vous avez répondu oui, expliquez le prêt de rapatriement et faites signer l’Accord de remboursement
et de confidentialité du rapatriement.



Oui



Non



Oui



Non

d. La ou les personne(s) aura/auront-elle(s) besoin d’aide à la destination finale ?
Si vous avez répondu oui, assurez-vous que l’État de la destination finale est indiqué au titre V,
question n° 37.



Oui



Non





Oui

Non

Oui







Oui



Non




Oui




Non

40. Assurez-vous que les informations suivantes sont fournies au demandeur :
a. Informations sur le Programme de rapatriement aux États-Unis
b. Informations sur la manière de demander une dispense et/ou un report de son/leur prêt
c. Informations sur l’aide au rapatriement à la destination finale

Oui

Non
Non

41. Vérifiez que les documents suivants ont été recueillis auprès du demandeur
a. Copie du passeport américain (informations biographiques uniquement) ou tout autre justificatif de la
citoyenneté américaine joint à ce formulaire
b. Copie du passeport/des pièces d’identité de chaque personne à charge
c. Accord de remboursement et de confidentialité du rapatriement signé
42. Officier fédéral chargé de l’approbation (en caractères d’imprimerie et
signé) en caractères d’imprimerie
Signature

43. Décision
 Approuvée

Oui

Non

44. Date (MM/JJ/AAAA)

 Refusée

45. Commentaires

RR-01

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TITRE VII : AIDE AU RAPATRIEMENT – À REMPLIR PAR LE PERSONNEL DE L’ERC
Le personnel de l’ERC doit apposer ses initiales sur la ligne de la catégorie de service appropriée et, le cas échéant, indiquer le montant du
service fourni. Une fois que tous les services auront été organisés pour le rapatrié, conservez le formulaire original et remettez une copie de
cette page au rapatrié. Joignez les pièces justificatives à la demande.
46. Aide temporaire fournie. Remplissez chaque ligne et calculez le coût de chaque type d’aide.
Services
Hébergement

Frais
Nbre de nuits

Total
Nbre de chambres

N° de confirmation

Aide en
espèces

Voyage

Nbre de personnes
recevant une carte

Prix par nuit en $
Initiales du
personnel

Nbre de jours

$
Initiales du
demandeur

Nbre total de cartes Valeur de la carte en $
Frais $
Coût total/carte $

4 derniers chiffres de la/les carte(s) de paiement

Initiales du
personnel

Prix par billet

Frais supplémentaires par billet

Nbre de personnes/billets

N° de confirmation

Initiales du
personnel

$

Initiales du
demandeur
$

Initiales du
demandeur

Autres. Veuillez préciser.

$
$
$
$
FRAIS TOTAUX ESTIMÉS

$

47. Remarques/mises à jour. Toute mise à jour nécessite les initiales du demandeur et du personnel d’accueil, ainsi que la date.

TITRE VIII : INTERPRÈTE
48. A-t-on fait appel à un interprète ?
 Oui
 Non

49. Nom et affiliation de l’interprète

TITRE IX : SIGNATURE – À REMPLIR PAR LE RAPATRIÉ APRÈS LA RENCONTRE AVEC LE PERSONNEL DE L’ERC
En signant ci-dessous, je certifie que les informations que j’ai fournies sur et en relation avec ce formulaire sont véridiques et exactes.
50. Nom en caractères d’imprimerie

51. Signature

52. Date (MM/JJ/AAAA)

TITRE X : INFORMATIONS SUR LA SORTIE – À REMPLIR PAR LE PERSONNEL DE L’ERC
53. Copies de cette page et de l’Accord de remboursement et de confidentialité du rapatriement signé
remises au rapatrié



Oui



Non

54. Heure de sortie de l’ERC :

RR-01

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INFORMATIONS GÉNÉRALES

INSTRUCTIONS SPÉCIFIQUES

Objectif : Ce formulaire est destiné aux citoyens
américains et aux personnes à leur charge qui
souhaitent demander une aide temporaire auprès du
Programme de rapatriement aux États-Unis lors d’un
incident de rapatriement d’urgence.

TITRE I : AUTO-ÉVALUATION/VÉRIFICATION DE
L’ÉLIGIBILITÉ

Qui doit signer ce formulaire : Ce formulaire peut être
rempli et signé par :
•

Le rapatrié au nom de lui-même et des
personnes à charge ;

•

Le représentant adulte d’un enfant mineur
(parent, tuteur ou représentant légal) ; ou

•

Le représentant adulte d’un adulte ayant un
handicap mental ou physique.

Le personnel d’accueil du centre de rapatriement
d’urgence (ERC) peut vous aider à remplir le formulaire.
Quand le soumettre : Les citoyens américains et les
personnes à leur charge qui demandent une aide
peuvent présenter leur demande auprès de l’ERC ou
dans les 90 jours suivant leur arrivée aux États-Unis.
Ce formulaire doit être rempli dès que le demandeur
détermine qu’il a besoin d’une aide temporaire avant
la fin de la période d’éligibilité.
Où le soumettre : Ce formulaire, ainsi que toutes les
pièces justificatives, doivent être remis au personnel
de l’ERC ou à l’entité désignée.

Rubrique 1. Répondre aux questions suivantes. Cochez
la case « Oui » ou « Non » pour les rubriques A., B. et C.
Si vous avez répondu « oui » à toutes les questions,
veuillez passer au titre II. Si vous avez répondu « non »
à l’une de ces trois questions, veuillez vous arrêter ici et
consulter un membre du personnel du Centre de
rapatriement d’urgence.
TITRE II : INFORMATIONS SUR LE DEMANDEUR
Rubrique 2. Date et heure d’entrée à l’ERC. Indiquez la
date et l’heure approximative de votre entrée à l’ERC.
Rubrique 3. Êtes-vous un citoyen américain ? Indiquez si
vous êtes citoyen américain en cochant la case « Oui » ou
« Non » correspondante. Cochez une seule case. Si vous
êtes citoyen américain, ignorez les rubriques 4 à 8. Si
vous n’êtes pas citoyen américain, passez à la rubrique 4.
Rubrique 4. Votre demande est-elle faite au nom d’un
citoyen américain âgé de moins de 18 ans ?
•

Si vous êtes un citoyen américain et votre
demande n’est pas faite au nom d’un citoyen
américain mineur, cochez « Non », ignorez les
rubriques 5 à 8 et passez à la rubrique 9.

•

Si vous n’êtes pas citoyen américain et votre
demande est faite en tant que personne
responsable au nom d’un

Avis de non-responsabilité : Le personnel autorisé de
l’Administration pour les enfants et les familles du
Ministère américain de la santé et des services
sociaux procède à toutes les déterminations
d’éligibilité.
Le titre 18 du Code des États-Unis 1001 stipule
qu’une personne qui « sciemment et
volontairement – (1) falsifie, dissimule ou dissimule
par une ruse, un stratagème ou un dispositif un fait
important ; (2) fait une déclaration ou représentation
substantiellement fausse, fictive ou frauduleuse ; ou
(3) fait ou utilise un faux écrit ou un faux document
en sachant qu’il chose contient une déclaration ou
une inscription substantiellement fausse, fictive ou
frauduleuse ; est passible d’une amende en vertu de
ce titre, d’une peine d’emprisonnement de 5 ans au
maximum… ou des deux. »

RR-01

citoyen âgé de moins de 18 ans, cochez « Oui » et
remplissez les rubriques 5 à 8. En outre, indiquez
la « personne responsable » en tant que
personne à charge au titre III.
•

Si vous n’êtes ni citoyen américain ni personne à
charge d’un citoyen américain, veuillez ne pas
remplir le formulaire et adressez-vous à un
membre du personnel de l’ERC.

Rubrique 5. Nom de famille. Indiquez le nom de famille de
la personne responsable qui n’est pas un citoyen américain.
Rubrique 6. Prénom. Indiquez le prénom de la personne
responsable qui n’est pas un citoyen américain.
Rubrique 7. Deuxième prénom. Indiquez le deuxième
prénom de la personne responsable qui n’est pas un
citoyen américain. En l’absence de deuxième prénom,
indiquez « NMN ».
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Rubrique 8. Lien de parenté avec le demandeur
principal citoyen américain. Indiquez le lien de parenté
entre la personne responsable qui remplit le formulaire
et le demandeur citoyen américain (par exemple,
parent, tuteur légal).
Rubrique 9. Nom de famille. Indiquez le nom de famille
du demandeur citoyen américain.
Rubrique 10. Prénom. Indiquez le prénom du
demandeur citoyen américain.
Rubrique 11. Deuxième prénom. Indiquez le deuxième
prénom du demandeur citoyen américain. En l’absence
de deuxième prénom, indiquez « NMN ».
Rubrique 12. Genre. Cochez la sélection appropriée.
Rubrique 13. Date de naissance (MM/JJ/AAAA).
Indiquez la date de naissance du citoyen américain.
Format à deux chiffres pour le mois et le jour et à
quatre chiffres pour l’année.
Rubrique 14. Numéro de sécurité sociale. Indiquez le
numéro de sécurité sociale du citoyen américain.
Rubrique 15. Numéro de passeport. Indiquez le
numéro de passeport du citoyen américain.
Rubrique 16. Pays émetteur. Indiquez le pays émetteur
du passeport du citoyen américain.
Rubrique 17. Adresse aux États-Unis (rue, ville, État,
code postal). Indiquez l’adresse principale aux ÉtatsUnis. Indiquer le numéro de l’appartement/de l’unité, le
cas échéant.
Rubrique 18. Cette adresse est. Indiquez si cette
adresse est temporaire (moins de six mois) ou
permanente (plus de six mois).
Rubrique 19. Adresse courriel. Indiquez l’adresse
courriel principale pour l’envoi de communications
concernant la participation au Programme de
rapatriement aux États-Unis.
Rubrique 20. Numéro de téléphone. Indiquez le
numéro de téléphone principal pour communiquer avec
vous concernant votre participation (ou celle de votre
famille) au Programme de rapatriement aux États-Unis.
Rubrique 21. Compagnie aérienne et numéro de vol.
Indiquez la compagnie aérienne et le numéro de vol
depuis le pays de retour jusqu’à la destination finale
aux États-Unis. S’il s’agissait d’un vol affrété par
l’armée, indiquez-en les détails, si possible.
RR-01

Rubrique 22. Destination finale (ville, État). Indiquez la
ville et l’État de votre destination finale (ou celle de votre
famille) (par exemple, Raleigh, NC ou Baltimore, MD).
Rubrique 23. Pays d’origine du rapatriement. Indiquez le
pays d’origine du rapatriement.
Rubrique 24. ERC (aéroport/État). Indiquez le nom de
l’aéroport et l’État de l’ERC dans lequel vous vous trouvez.
TITRE III : PERSONNES À CHARGE QUI ACCOMPAGNENT
LE DEMANDEUR
Rubrique 25. Nombre de membres de votre famille qui
voyagent avec vous. Dans les espaces prévus, indiquez le
nombre d’adultes, y compris vous-même, et le nombre
de mineurs inclus dans cette demande.
Rubrique 26. Remplissez ces informations pour chaque
personne à charge. Écrivez au verso de ce formulaire si
vous devez inclure plus de cinq (5) personnes à charge.
Rubrique 27. Personne à charge n° 1. Indiquez si la
personne à charge est un mineur ou un adulte inapte en
cochant la case appropriée. Indiquez le nom complet, la
date de naissance, le numéro de sécurité sociale, la
citoyenneté, le lien de parenté avec le demandeur
principal, ainsi que le type et le numéro d’identification
de la pièce d’identité dans les espaces prévus. Indiquez si
la personne à charge est un homme, une femme ou X en
cochant la case appropriée.
Rubrique 28. Personne à charge n° 2. Voir les instructions
relatives à la rubrique 27.
Rubrique 29. Personne à charge n° 3. Voir les instructions
relatives à la rubrique 27.
Rubrique 30. Personne à charge n° 4. Voir les instructions
relatives à la rubrique 27.
Rubrique 31. Personne à charge n° 5. Voir les instructions
relatives à la rubrique 27.
TITRE IV : PARENT PROCHE OU CONTACT D’URGENCE
AUX États-Unis
Rubrique 32. Nom (nom de famille, prénom, deuxième
prénom). Indiquez le nom d’une personne qui saura
entrer en contact avec le(s) rapatrié(s) en cas de besoin.
Rubrique 33. Coordonnées. Indiquez les coordonnées les
plus exactes du contact d’urgence.
Rubrique 34. Nom (nom de famille, prénom, deuxième
prénom). Indiquez le nom d’une personne qui saura
entrer en contact avec le(s) rapatrié(s) en cas de besoin.
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Rubrique 35. Coordonnées. Indiquez les coordonnées
les plus exactes du contact d’urgence.
TITRE V : ÉVALUATION DES BESOINS
Rubrique 36. Cochez cette case si aucun service n’est
nécessaire. Si aucun service n’est nécessaire, inscrivez
un « X » dans la case prévue à cet effet.
Rubrique 37. Besoin d’aide. Si une aide est requise,
inscrivez un « X » dans la case située à côté de chaque
service requis.
Rubrique 38. Orientation vers l’assistant social dans
l’État de la destination finale. Si vous (et votre famille)
prévoyez avoir besoin d’une aide dans l’État de votre
destination finale, inscrivez un « X » dans la case « Oui »
prévue à cet effet. Si vous ne prévoyez pas avoir besoin
d’une aide dans l’État de la destination finale, inscrivez
un « X » dans la case « Non » prévue à cet effet.

l’aide en espèces et le voyage. Indiquez les frais et le total
en dollars américains. Utilisez l’espace « Autres » pour
énumérer d’autres frais, au besoin. Les frais autres que
l’hébergement, l’aide en espèces ou le voyage devront
être approuvés individuellement par l’officier fédéral
chargé de l’approbation (par exemple, les produits
pharmaceutiques ou les escortes). Une fois que le tableau
sera rempli et que l’aide temporaire aura été expliquée,
convenue et fournie, l’adulte responsable/le demandeur
citoyen américain et le membre du personnel d’accueil
devront apposer leurs initiales dans les cases prévues à
cet effet. Joignez les pièces justificatives telles que les
reçus et les bons signés par le rapatrié éligible.

ARRÊTEZ-VOUS ICI. APPORTEZ CE FORMULAIRE À UN
MEMBRE DU PERSONNEL DU CENTRE DE RAPATRIEMENT
D’URGENCE POUR QU’IL LE REMPLISSE.

Rubrique 47. Remarques/mises à jour. Si l’adulte
responsable/le demandeur citoyen américain doit
apporter des modifications à l’aide temporaire
préalablement convenue, toute mise à jour doit être
indiquée ici. Indiquez les détails, les frais, la date et les
initiales du membre du personnel d’accueil et de l’adulte
responsable/du demandeur citoyen américain pour
confirmer les modifications.

TITRE VI : DÉTERMINATION DE L’ÉLIGIBILITÉ

TITRE VIII : INTERPRÈTE

Rubrique 39. Confirmer les éléments suivants
concernant le demandeur. Inscrivez un « X » dans les
colonnes « O » ou « N » pour les points A à D.

Rubrique 48. A-t-on fait appel à un interprète ? Inscrivez
un « X » dans la case « Oui » ou « Non » pour indiquer si
on a fait appel à un interprète.

Rubrique 40. Assurez-vous que les informations
suivantes sont fournies au demandeur. Inscrivez un « X »
dans les colonnes « O » ou « N » pour les points A à C.

Rubrique 49. Nom et affiliation de l’interprète. Si on a
fait appel à un interprète, indiquez son nom complet et
son affiliation.

Rubrique 41. Vérifiez que les documents suivants ont
été recueillis par le demandeur. Inscrivez un « X » dans
les colonnes « O » ou « N » pour les points A à C.

TITRE IX : SIGNATURE.

Rubrique 42. Officier fédéral chargé de l’approbation
(en caractères d’imprimerie et signé). L’officier fédéral
chargé de l’approbation (désigné par l’OHSEPR) écrira
en caractères d’imprimerie et signera ici.
Rubrique 43. Décision. L’officier fédéral chargé de
l’approbation indiquera si le demandeur est éligible ou
non en inscrivant un « X » dans la case « Approuvée »
ou « Refusée ».
Rubrique 44. Date (MM/JJ/AAAA). L’officier fédéral
chargé de l’approbation indiquera ici la date du jour.
Rubrique 45. Commentaires. Inclure tous les
commentaires, questions ou notes ici, le cas échéant.
TITRE VII : AIDE AU RAPATRIEMENT
Rubrique 46. Aide temporaire fournie. Indiquez les
détails pour chaque espace prévu pour l’hébergement,
RR-01

Rubrique 50. Nom en caractères d’imprimerie. La
personne responsable/le demandeur citoyen américain
doit écrire ici son nom en caractères d’imprimerie après
avoir rencontré le personnel de l’ERC, procédé à une
évaluation initiale et reçu une aide temporaire.
Rubrique 51. Signature. La personne responsable/le
demandeur citoyen américain doit signer ici pour certifier
que les informations fournies sur et en relation avec ce
formulaire sont véridiques et exactes.
Rubrique 52. Date (MM/JJ/AAAA). Indiquez la date de
signature. Format à deux chiffres pour le mois et le jour
et à quatre chiffres pour l’année.
TITRE X : INFORMATIONS SUR LA SORTIE
Rubrique 53. Des copies ont été remises au rapatrié.
Inscrivez un « X » dans les colonnes « O » ou « N ».
Rubrique 54. Heure de sortie de l’ERC. Indiquez l’heure
approximative à laquelle le(s) rapatrié(s) a/ont quitté l’ERC.
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