Att C1_HHE Request Form (Spanish version)

Attachment C

Health Hazard Evaluation Request Form -- Spanish Version

Solicitud de evaluación de riesgos para la salud Formulario aprobado

OMB N.^o 0920-0260

Exp. Xx/xx/20xx

Este formulario también se encuentra disponible en http://www.cdc.gov/spanish/niosh/hhe/hhe-reqform.html

Nombre del lugar de trabajo_______________________________________________________________________________________

 

Dirección del lugar de trabajo _______________________________________________________________________________________

               Calle                        Ciudad                             Estado Código postal

¿Qué clase de trabajo se realiza en este sitio? ________________________________________________________

¿Cuántas personas trabajan en este sitio?   

O 3 o menos     O 4-9    O 10-49    O 50-99    O 100-249       O 250 o más

¿Quién es el responsable de la salud y seguridad de los trabajadores en este lugar de trabajo?

Nombre____________________________________    Cargo______________________________________  

Número de teléfono________________

¿Cuáles sustancias peligrosas, agentes o condiciones del trabajo son motivo de preocupación? Si lo sabe, por favor incluya los nombres de las sustancias químicas, nombres comerciales, nombre del fabricante u otros datos de identificación.

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

¿Cómo se da la exposición en los trabajadores?

O Al Respirar O Por contacto con la piel O Al tragar

O Otro (Explique :_______________________________)

¿En qué área del trabajo, como un edificio o departamento, está el peligro? ___________________________________________________________

¿Cuántas personas trabajan en este sitio?

O 3 o menos     O 4-9    O 10-49    O 50-99    O 100-249       O 250 o más

Describa el tipo de trabajo que se hace en esta área: ___________________________________________________________________________________________

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¿Qué preocupaciones de salud tienen las personas en esta área de trabajo? ___________________________________________________________________________________________

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Se calcula que la carga pública reportada para recopilar esta información es un promedio de 12 minutos por respuesta, e incluye el tiempo invertido en revisar las instrucciones, buscar las fuentes de información existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y concluir y revisar el proceso de recolección de la información. Ninguna agencia puede realizar ni patrocinar recopilación de información, y no se le pedirá a ninguna persona que responda las preguntas en los formularios de solicitud de información, a menos que estos tengan un número de control OMB válido y vigente. Envíe sus comentarios acerca de este cálculo del tiempo o sobre cualquier otro aspecto de esta recolección de información, y sus sugerencias para reducir el tiempo necesario a la dirección CDC / ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-11, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-0260).

Información personal

Nombre (en letra de imprenta):_______________________________________________

Firma: _____________________________

Dirección _____________________________________________________________________________________

                         Calle                        Ciudad                             Estado Código postal

Número de teléfono al que desea que lo llamen: (_____) __________________

Mejor hora para llamar: _________________ a.m. o p.m.

Correo electrónico donde lo pueden contactar: _________________________________________________

(Por favor seleccione uno):

O Soy un empleado actualmente y 3 o menos trabajadores están expuestos al peligro.

O Soy un empleado actualmente y más de 3 trabajadores están expuestos al peligro.

*Si selecciona esta casilla, otros 2 trabajadores deberán firmar este formulario y suministrar su información para contactarlos.

Segundo empleado

Nombre (en letra de imprenta) _______________________________________________

Firma: _______________________

Dirección _____________________________________________________________________________________

                             Calle                   Ciudad                            Estado Código postal

Número telefónico al que desea que lo llamen: (_____) __________________

Mejor hora para llamar: _________________ a.m. o p.m.

Correo electrónico donde lo pueden contactar: _________________________________________________

¿Puede NIOSH revelar su nombre a sus empleadores? O No O Sí

Tercer empleado

Nombre (en letra de imprenta) _______________________________________________

Firma: ___________________________________________________

Dirección _____________________________________________________________________________________

                         Calle                        Ciudad                             Estado Código postal

Número telefónico al que desea que lo llamen: (_____) __________________

Mejor hora para llamar: _________________ a.m. o p.m.

Correo electrónico donde lo pueden contactar: _________________________________________________

¿Puede NIOSH revelar su nombre a sus empleadores? O No O Sí

Complete esta sección si usted es representante del sindicato

Nombre del sindicato: ___________________________________________________________________________

Dirección _____________________________________________________________________________________

                         Calle                        Ciudad                             Estado Código postal

Su cargo en el sindicato: ______________________________________________________________

Complete esta sección si usted representa al empleador

Nombre: _____________________________________________________________________________________

¿Cuál es su cargo en la empresa, agencia u organización? _______________________________________

Para todos

¿Alguna otra agencia del gobierno ha evaluado este lugar de trabajo? O No O Sí O No sé

Si la respuesta es sí:

¿Cuál agencia? _________________________________________________________________________________

¿En qué año se hizo la evaluación? _______________________________________________________

O Marque esta casilla si esta evaluación se está realizando ahora

¿Es un pedido para el reporte sobre peligros presentado a otra agencia? O No O Sí O No sé

Si la respuesta es sí:

¿Cuál agencia? _________________________________________________________________________________

¿Cómo se enteró del Programa de Evaluación de Peligros para la Salud (HHE) de NIOSH?

O sitio de internet de NIOSH O Facebook O Otro sitio de Internet (explique :____________________)

O línea telefónica de información de CDC O Sindicato O Compañeros de trabajo O Funcionario de la compañía

O Revista o boletín del gremio/industria/sindicato O Otro (explique :____________________)

Si tiene preguntas acerca de este formulario, llámenos al (513) 841-4282 o envíenos un correo electrónico a HHERequestHelp@cdc.gov.

Para enviar este formulario por fax, marque el (513) 841-4488.

Para enviar este formulario por correo, diríjalo a: National Institute for Occupational Safety and Health

4676 Columbia Parkway, MS R-9

Cincinnati, Ohio 45226

Gracias por enviar este formulario. Le daremos una respuesta dentro de 10 días.