No. de control de la OMB 0910-0847 Fecha de expiración: 28/02/2026
Declaración de ley de reducción de papeleo: De conformidad con la Ley de Reducción de Papeleo de 1995, una agencia no puede conducir o patrocinar, y no se requiere que una persona responda a una compilación de información a no ser que muestre un número de control de la OMB (Oficina de Administración y Presupuesto) válido. El número de control válido de la OMB para esta compilación de información es 0910-0847. Se estima que el tiempo requerido para completar esta compilación de información es de un promedio de 20 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, compilar y mantener la información necesaria y completar y revisar la compilación de información.
Envíe sus comentarios respecto a este estimado de tiempo o cualquier otro aspecto de esta compilación de información, incluyendo sugerencias para reducir el tiempo a PRAStaff@fda.hhs.gov.
UNIVERSITY OF CALIFORNIA, LOS ANGELES
HOJA DE INFORMACIÓN DE ESTUDIO
Título del estudio: Multimorbilidad y medicamentos: La perspectiva desconocida de los adultos mayores
Los Dres. Janice B. Schwartz del Departamento de Medicina de University of California, San Francisco y Derjung Mimi Tarn, Médico Especialista, PhD del Departamento de Medicina Familiar de University of California, Los Angeles, se encuentran conduciendo un estudio de investigación. Este estudio se lleva a cabo en nombre de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA).
Si está de acuerdo en ser parte de este estudio y es elegible, llenará una encuesta por única vez ya sea en el internet, en un papel o telefónicamente. La encuesta hace preguntas acerca de usted, y de lo que piensa y sus opiniones acerca de los estudios de investigación. Le tomará aproximadamente 15 minutos completar la encuesta.
Los investigadores utilizarán su información para conducir este estudio. Una vez que se culmine el estudio utilizando su información, puede que se comparta la información de la encuesta con otros investigadores para utilizarla en estudios en el futuro. No se compartirá su nombre o cualquier otra información de carácter personal que pudiera permitir que los investigadores sepan quién es usted. No se pedirá una autorización adicional para compartir esta información anónima.
Los investigadores harán lo mejor que puedan para proteger la información que compilemos de usted. La información que lo identifique se mantendrá segura en la medida permitida por la ley. Las encuestas llenas se mantendrán seguras en la medida permitida por la ley y separada de información que lo identifique. Solo un pequeño grupo de investigadores tendrá acceso directo a las encuestas llenas. Si este estudio se publica o presenta en reuniones científicas, no se utilizarán nombres y otra información que pudiera identificarlo.
Los representantes autorizados de las siguientes organizaciones pueden revisar su información de investigación para efectos como, por ejemplo, supervisar o administrar la conducción de este estudio:
Representantes de University of California.
Representantes de la FDA (Administración de Alimentos y Drogas)
Representantes de la OHRP (Oficina de Protecciones de Recursos Humanos)
No existe un beneficio para usted. Los resultados de la encuesta se utilizarán para investigación.
Sí, no está obligado a llenar la encuesta. Si opta por no estar en este estudio no perderá ninguno de sus beneficios regulares, y todavía podrá recibir cuidados médicos de UCSF o UCLA.
Como agradecimiento por su participación en este estudio recibirá una tarjeta de regalo física o electrónica de $ 25 en aproximadamente 6 a 8 semanas después de que complete la encuesta. No hay costos para usted.
Puede hablar con el investigador respecto a cualquier pregunta, inquietud o queja que usted pueda tener acerca de este estudio. Póngase en contacto con el equipo del estudio:
Participantes de UCSF: Alveena Thomas a alveena.thomas@ucsf.edu o al (925) 200-1149
Participantes de UCLA: [inserte el nombre] a [inserte el correo electrónico] o al (310) 794-8242
Si desea contactar a los investigadores, puede contactar al Dr. Schwartz a Janice.Schwartz@ucsf.edu o al (415) 519-3161 o al Dr. Tarn a DTarn@mednet.ucla.edu
o al (310) 794-8242.
Si desea hacer preguntas acerca del estudio o de sus derechos como un participante de investigación a alguien distinto a los investigadores o si desea comunicar cualquier problema o inquietud que pueda tener acerca del estudio, llame a la Oficina del Comité de Revisión Institucional al 415-476-1814.
File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
File Title | Sample Consent Form - Simple Blood Draw |
Author | John Heldens |
File Modified | 0000-00-00 |
File Created | 2023-12-12 |