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Formulario aprobado
Número de control OMB:
0920-1307
Fecha de vencimiento:
1/30/2023
<CÓDIGO DE CONGLOMERADO>
[Complete
la sección 1 antes de hacer la entrevista].
Sección 1: INFORMACIÓN DEL
CUESTIONARIO
|
Núm.
de ID en PulseNet:
|
Núm.
de ID de la WGS: ____________________________
|
Información
del encuestador Nombre: _____________________________
Agencia u organización: ________________________
|
Estado
que notifica: ___________
|
Condado
que notifica: ___________
|
Idioma
en el que se hizo el cuestionario:
☐Inglés ☐Español ☐Otro
(especifique): _____________
|
El
encuestado era: ☐El
caso ☐El
padre o la madre ☐El
cónyuge ☐Otro
(especifique): _______________
|
Hola.
Mi nombre es <nombre del entrevistador>. Soy del <nombre
del departamento de salud del entrevistador>. Lo estamos
contactando porque usted (o la de la persona enferma) estuvo enfermo
recientemente con una infección por Shigella,
también llamada shigellosis. Shigella son
un grupo de bacterias que causan enfermedades diarreicas. Estamos
tratando determinar cómo usted (o la de la persona enferma)
contrajo una infección por Shigella. La
información que recopilamos en este cuestionario también
ayudará a que otros se enfermen.prevenir
Puede
que el departamento de salud ya se haya comunicado con usted. Me
gustaría hacerle algunas preguntas adicionales sobre su
enfermedad reciente (o la de la persona enferma) y sobre cualquier
exposición que usted (o la de la persona enferma) haya tenido
antes de enfermarse. Su ayuda en la investigación es muy
importante. Su participación es voluntaria y puede negarse a
contestar cualquiera de las preguntas en cualquier momento. Toda la
información se mantendrá de manera confidencial en la
medida en que lo permita la ley. En los informes no se usará
ni su nombre ni ninguna otra información que lo identifique.
Este
cuestionario probablemente no le tome más de 45
minutos. ¿Está dispuesto a participar?
Si la respuesta es “sí”: Gracias.
[Pase a la sección 2].
Si la respuesta es “no”: Gracias por
su tiempo. ¿Desea recibir algún material adicional
sobre la Shigella, o puedo contestarle alguna pregunta? Si en
algún momento desea completar el cuestionario, por favor llame
a <número de teléfono del departamento de salud>.
Las
primeras preguntas son sobre información demográfica
básica para poder saber más sobre usted (o la de
la persona enferma).
Sección 2: INFORMACIÓN SOBRE
EL CASO
|
Estado
(de residencia): _______________
|
Condado
(de residencia): ____________________
|
Edad
(del caso): __________ ☐
Años ☐
Meses ☐
Días
|
¿Qué
sexo se le asignó a usted (o
la de la persona enferma)
al nacer? ☐
Femenino ☐
Masculino ☐
Desconocido ☐
Se negó a contestar
|
¿Cómo
describe su grupo étnico y la raza (o el grupo étnico
y la raza de la
persona enferma)?
|
Grupo
étnico ☐
Hispano o latino ☐
No hispano o latino
|
Raza
(seleccione
todas las opciones que correspondan)
☐
Indoamericana o nativa de Alaska ☐
Asiática ☐
Raza negra o afroamericana ☐
Nativa de Hawái o de las islas del Pacífico ☐
Raza blanca ☐
Se negó a contestar
|
Si
el caso tiene 14 años de edad o más,
¿cuál es su ocupación actual (la ocupación
actual de la
persona enferma)?
________________________
|
Ahora
me gustaría saber un poco sobre su hogar.
Sección 3: INFORMACIÓN SOBRE
EL CASO
|
¿Cómo
describiría, de la manera más aproximada, el tipo
de vivienda en la que usted (o la
persona enferma)
vive actualmente? Por ejemplo, casa, apartamento, casa rodante.
☐ Casa/hogar
unifamiliar ☐
Apartamento ☐
Hotel/motel ☐
Establecimiento de cuidados a largo plazo
☐ Hogar de ancianos/residencia
de vida asistida ☐
Casa rodante ☐
Refugio ☐
Centro de rehabilitación
☐ Casa
de paso intermedio ☐
Desconocido ☐
Otro (especifique): _______________
|
Durante
los últimos
30 días,
¿usted (o la
persona enferma)
compartió habitación o se quedó a pasar la
noche con amigos, familiares o con alguien que no conocía
muy bien porque no tenía un lugar habitual donde pasar la
noche? ☐
Sí ☐
No
☐ Prefiere
no contestar ☐
Desconocido
|
Durante
los últimos
30 días,
¿usted (o la persona enferma) estuvo sin hogar en algún
momento? Es decir, ¿estuvo viviendo en la calle, en un
refugio, en un hotel de viviendas de una sola habitación o
en un auto? ☐
Sí ☐
No ☐
Prefiere no contestar ☐
Desconocido
|
¿Cuál
es la fuente del agua que abastece su lugar de residencia
primario (el lugar de residencia primario de la persona enferma)?
☐ Municipal ☐
Pozo ☐
Desconocido ☐
Otra
(especifique): _______________
|
¿A
qué tipo de sistema se conecta el alcantarillado de su
lugar de residencia primario (el lugar de residencia primario de
la persona enferma)?
☐ Municipal ☐
Pozo séptico ☐
Desconocido ☐
Otro tipo (especifique): _______________
|
¿Cuántas
personas, incluido usted (o la persona enferma), viven en su
lugar de residencia primario (el lugar de residencia primario de
la persona enferma)? _______ ☐
Desconocido
¿Alguna
de estas personas usa pañales (niños o adultos)?
☐
Sí ☐
No ☐
Prefiere
no contestar ☐
Desconocido
¿Cuántas
de las personas que viven en su hogar son menores de 5
años? _______ ☐
Desconocido
|
El
año pasado, ¿cuáles fueron los ingresos de
su hogar (o los ingresos del hogar de la persona enferma), de
todas las fuentes y antes de impuestos? Es decir, la cantidad
total de dinero que ganaron y
compartieron
todas las personas que viven en su hogar.
☐
<$20 000 ☐
$20 000-$39 999 ☐
$40 000-$59 999 ☐
$60 000-$79 999 ☐
$80 000-99 999 ☐
$100 000 o
más
☐ Prefiere
no contestar ☐
Desconocido
|
A
continuación, tengo algunas preguntas sobre la enfermedad que
usted (o la persona enferma) tuvo recientemente. Quizás le
sea útil tener un calendario delante suyo porque le haré
preguntas acerca de las fechas en que comenzaron y desaparecieron sus
síntomas (los síntomas de la persona enferma).
¿Necesita tiempo para buscarlo?
Sección 4: INFORMACIÓN
CLÍNICA
|
¿En
qué fecha se comenzó a sentir enfermo usted (o la
persona enferma)? ______ /_____ /_______ ☐
Fecha aproximada ☐
Desconocido
Mes
/ Día / Año
|
¿En
qué fecha dejó de sentirse enfermo usted (o la
persona enferma)? ______ /_____ /______ ☐
Fecha aproximada
☐
Desconocido ☐
Continúa
Mes
/ Día / Año
Si
no está seguro de las fechas específicas para las
preguntas 1 y 2, ¿aproximadamente cuántos días
estuvo usted (o la persona enferma) enfermo? __________
|
Sí
|
No
|
No
sabe
|
¿Ha
tenido usted (o la persona enferma) alguno de los siguientes
síntomas?
|
☐
|
☐
|
☐
|
Diarrea
(al menos 3 heces líquidas, sueltas en 24 horas)
|
|
Si
la respuesta a la pregunta 3a es “sí”,
¿aproximadamente cuántos días ha tenido
usted (o la persona enferma) diarrea? _________
|
☐
|
☐
|
☐
|
Dolor
o calambres abdominales
|
☐
|
☐
|
☐
|
Fiebre
|
☐
|
☐
|
☐
|
Náuseas
|
☐
|
☐
|
☐
|
Vómitos
|
☐
|
☐
|
☐
|
Heces
con sangre o diarrea con sangre
|
☐
|
☐
|
☐
|
Convulsiones
|
☐
|
☐
|
☐
|
Dolor
muscular o en las articulaciones
|
☐
|
☐
|
☐
|
Tenesmo
(o sentir la necesidad de defecar [hacer caca] aun cuando no haya
heces en los intestinos)
|
☐
|
☐
|
☐
|
Algún
otro síntoma que no le haya mencionado
(especifique): _______________________________
|
La
siguiente serie de preguntas es sobre la atención médica
y el tratamiento que usted (o la persona enferma) haya recibido
recientemente.
Sección 5: INFORMACIÓN DE
ATENCIÓN MÉDICA Y TRATAMIENTO
|
Sí
|
No
|
No
sabe
|
|
☐
|
☐
|
☐
|
Como resultado de
su enfermedad (o la persona enferma), ¿buscó
atención médica?
|
|
Si
la respuesta a la pregunta 1 es “sí”,
¿Dónde buscó atención médica
usted (o la persona enferma)? (seleccione
todas las opciones que correspondan)
☐ Consultorio
médico ☐
Centro de atención de urgencia ☐
Centro médico de una farmacia ☐
Centro médico de ETS
☐
Sala de emergencias ☐
Hospital ☐
Desconocido ☐ Otro
(especifique): _______________
|
☐
|
☐
|
☐
|
Si
la respuesta a la pregunta 1 es “sí”,
¿Usted (o la persona enferma) pasó alguna noche
hospitalizado?
|
|
Si
la respuesta a la pregunta 1b es “sí”,
¿Cuántas noches estuvo hospitalizado (o la
persona enferma)?
_____________
|
☐
|
☐
|
☐
|
Si
la respuesta a la pregunta 1 es “sí”,
¿Usted (o la persona enferma) estuvo internado en la
unidad de cuidados intensivos?
|
☐
|
☐
|
☐
|
Además
de la infección por Shigella,
¿le dijo el médico que usted (o la persona enferma)
tenía alguna otra infección?
|
|
Si
la respuesta a la pregunta 2 es “sí”,
¿Cuál era el nombre de esa o esas otras
infecciones? ______________________
|
☐
|
☐
|
☐
|
¿Le
recetaron a usted (o la persona enferma) algún antibiótico
para esta enfermedad? De ser así, le haré más
preguntas sobre los antibióticos; quizás sea útil
buscar los frascos de las pastillas o los paquetes si los tiene.
|
|
Si la
respuesta a la pregunta 3 es “sí”,
¿Cómo se llaman los antibióticos, cuáles
son las dosis y cuál la frecuencia?
__________________________________________
|
Si
la respuesta a la pregunta 3 es “sí”,
¿En qué fecha comenzó usted (o la persona
enferma) a tomar los antibióticos?
______
/_____ /_______ ☐
Fecha aproximada ☐
Desconocido
Mes
/ Día / Año
|
Si
la respuesta a la pregunta 3 es “sí”,
¿En qué fecha usted (o la persona enferma) dejó
de tomar los antibióticos?
______
/_____ /_______ ☐
Fecha aproximada ☐
Desconocido ☐
Sigue tomando los antibióticos
Mes
/ Día / Año
|
|
|
|
Si
la respuesta a la pregunta 3 es “sí”,
En las 24 horas después de tomar los antibióticos,
¿sus síntomas (o los síntomas de la persona
enferma)…?
☐ Mejoraron
☐
No cambiaron
☐
Empeoraron
☐
Otra respuesta (especifique): _____________
|
Ahora
quisiera preguntarle acerca de las actividades recientes que hizo
usted (o la persona enferma), como viajar, ir a eventos, y sobre el
contacto que tuvo con otras personas.
Sección 6: INFORMACIÓN SOBRE
LA EXPOSICIÓN
|
Sí
|
No
|
No
sabe
|
|
☐
|
☐
|
☐
|
Durante
los 7
días anteriores
al comienzo de su enfermedad (o la persona enferma), ¿estuvo
usted (o la persona enferma) algún tiempo fuera del estado
en el que vive?
|
|
Si la
respuesta a la pregunta 1 es “sí”,
Mentione el nombre de todos los estados, dentro de los EE. UU., a
los que usted (o la persona enferma) viajó.
_________________________________________________________
|
Provea
las fechas de viaje dentro de los EE. UU.:
_________________________________
|
¿Cuál
fue el motivo por el cual viajó? (seleccione
todas las opciones que correspondan)
☐ Turismo
☐
Trabajo ☐
Visitar a amigos o parientes
☐ Otro
(especifique): ________________________
|
¿Dónde
se quedó usted (o la persona enferma) cuando estuvo de
viaje dentro de los EE. UU.? (seleccione
todas las opciones que correspondan)
☐ Hotel,
hostería, casa de huéspedes, complejo turístico ☐
Casa particular ☐
Hospital
☐ Crucero ☐
Otro lugar (p. ej., escuela, dormitorio universitario, carpa)
(especifique): ________________________
|
¿Qué
actividades usted (o la persona enferma) hizo cuando estuvo de
viaje dentro de los EE. UU.? (seleccione
todas las opciones que correspondan)
☐ Comprar
o comer alimentos ☐
Actividades en el agua ☐
Ir a un encuentro de personas
☐ Tomar
agua no tratada ☐
Otra actividad (especifique):________________________
|
Si
la respuesta a la pregunta 1 es “sí”,
Dígame el nombre de todos los países a los que
usted (o la persona enferma) viajó fuera de los EE. UU.:
__________________________________________________
|
Provea
las fechas de los viajes internacionales:
______________________________________
|
¿Cuál
fue el motivo por el cual viajó? (seleccione
todas las opciones que correspondan)
☐
Turismo ☐
Trabajo ☐
Visitar a amigos o parientes
☐ Otro
(especifique): ________________________
|
¿Dónde
se quedó usted (o la persona enferma) durante los viajes
internacionales? (seleccione
todas las opciones que correspondan)
☐ Hotel,
hostería, casa de huéspedes, complejo turístico ☐
Casa particular ☐
Hospital
☐ Crucero ☐
Otro lugar (p. ej., escuela, dormitorio universitario, carpa)
(especifique): ________________________
|
¿Qué
actividades hizo usted (o la persona enferma) durante los viajes
internacionales? (seleccione
todas las opciones que correspondan)
☐ Comprar
o comer alimentos ☐
Actividades en el agua
☐ Ir
a un encuentro de personas ☐
Tomar agua no tratada
☐ Otra
actividad (especifique): ________________________
|
☐
|
☐
|
☐
|
Durante
el último
mes,
¿ha tenido usted (o la persona enferma) contacto con
alguna persona que haya viajado fuera de los Estados Unidos?
|
|
Si
la respuesta a la pregunta 2 es “sí”,
¿A dónde viajaron estas personas? (especifique):
__________________________________
|
☐
|
☐
|
☐
|
Si
la respuesta a la pregunta 2 es “sí”,
¿Estuvieron enfermos con síntomas similares a los
suyos (o los síntomas de la persona enferma)?
|
☐
|
☐
|
☐
|
Si
la respuesta a la pregunta 2 es “sí”,
¿Comió o bebió usted (o la persona enferma)
algún alimento o alguna bebida que ellos trajeron del
viaje?
|
|
Si
la respuesta a la pregunta 2c es “sí”,
¿Qué comió o bebió? (especifique):
_______________
|
|
Durante
los 7
días anteriores
al comienzo de su enfermedad (o de la persona enferma), ¿asistió
usted (o la persona enferma) a alguno de los siguientes sitios o
fue a alguno para visitar, trabajar o ayudar como voluntario?
|
☐
|
☐
|
☐
|
Un
encuentro religioso (p. ej., en una iglesia, mezquita o
sinagoga) (especifique): _______________
|
☐
|
☐
|
☐
|
Campamento
(especifique): _______________
|
☐
|
☐
|
☐
|
Conferencia
u otro encuentro con muchas personas (especifique):
_______________
|
☐
|
☐
|
☐
|
Festival,
feria, obra de teatro o concierto (especifique): _______________
|
☐
|
☐
|
☐
|
Fiesta,
pícnic o asado (especifique): _______________
|
☐
|
☐
|
☐
|
Práctica
deportiva, partido deportivo o clase de gimnasia (especifique):
_______________
|
☐
|
☐
|
☐
|
Otro
encuentro de personas que no le haya mencionado (especifique):
_______________
|
Sí
|
No
|
No
sabe
|
Durante
los 7
días anteriores
al comienzo de su enfermedad (o de la persona enferma), usted (o
la persona enferma):
|
☐
|
☐
|
☐
|
¿Tomó
agua de una fuente no tratada, como un lago, una laguna o un río?
(especifique): _______________
|
☐
|
☐
|
☐
|
¿Comió
algún alimento preparado por un amigo, vecino o compañero
de trabajo en la casa de esa persona? (especifique): ____________
|
☐
|
☐
|
☐
|
¿Comió
algún alimento preparado por un servicio de comidas? (p.
ej., comida que se sirvió en una boda o en una
conferencia) (especifique): _____________________
|
☐
|
☐
|
☐
|
¿Comió
en un restaurante? (especifique): _____________________
|
☐
|
☐
|
☐
|
¿Se
metió en agua tratada, como en una piscina? (especifique):
________________________
|
☐
|
☐
|
☐
|
¿Se
metió en agua no tratada, como en un lago, un río o
el mar? (especifique): __________________
|
☐
|
☐
|
☐
|
¿Jugó
en alguna fuente de agua interactiva, mesa infantil de agua,
piscina para niños o bebés? (especifique):
_______________
|
|
Durante
los 7
días anteriores
al comienzo de su enfermedad (o de la persona enferma), ¿fue
usted (o la persona enferma) a visitar, trabajar o ayudar como
voluntario en alguno de los siguientes?
|
☐
|
☐
|
☐
|
Un
lugar donde se sirven alimentos, como un restaurante o una
cafetería (especifique): _______________
|
☐
|
☐
|
☐
|
Un
refugio para personas sin hogar (especifique): _______________
|
☐
|
☐
|
☐
|
Un
establecimiento de atención médica (especifique):
_______________
|
☐
|
☐
|
☐
|
Un
hogar de ancianos, un centro de cuidados a largo plazo o una
residencia de vida asistida (especifique): _______________
|
☐
|
☐
|
☐
|
Durante
los 7 días
anteriores al
comienzo de su enfermedad (o de la persona enferma), ¿tuvo
usted (o la persona enferma) contacto con alguien que tuviera
diarrea (al menos 3 heces líquidas, sueltas en 24 horas) o
síntomas similares a los suyos (o la persona enferma)?
|
☐
|
☐
|
☐
|
Si
la respuesta a la pregunta 6 es “sí”,
¿Se le diagnosticó a esta persona una infección
por Shigella?
|
☐
|
☐
|
☐
|
Si
la respuesta a la pregunta 6 es “sí”,
¿Era esta persona alguien de su hogar (o del hogar de la
persona enferma)?
(especifique):
_______________
|
☐
|
☐
|
☐
|
Si
la respuesta a la pregunta 6 es “sí”,
¿Usa pañales esta persona?
|
☐
|
☐
|
☐
|
Si
la respuesta a la pregunta 6e es “sí”,
¿Le cambió usted (o a persona enferma) los
pañales a esta persona?
|
|
|
|
Mientras
usted (o la persona enferma) estaba enfermo con la infección
por Shigella,
¿hizo usted (o la persona enferma) alguna de las
siguientes cosas?
|
☐
|
☐
|
☐
|
Preparar
o manipular alimentos para otras personas (especifique):
_______________
|
☐
|
☐
|
☐
|
Ir
a nadar o jugar en una piscina, piscina infantil, fuente de agua
interactiva o mesa infantil de agua (especifique):
_______________
|
☐
|
☐
|
☐
|
Visitar,
trabajar o ayudar como voluntario en un establecimiento de
atención médica
(especifique):
_______________
|
☐
|
☐
|
☐
|
Visitar,
trabajar o ayudar como voluntario en un hogar de ancianos,
establecimiento de cuidados a largo plazo o residencia de vida
asistida (especifique):
_______________
|
☐
|
☐
|
☐
|
Asistir
a una escuela o establecimiento de cuidado de niños, o ir
a este lugar para visitar, trabajar o ayudar como voluntario
(especifique):
_______________
|
☐
|
☐
|
☐
|
Asistir
a un encuentro de personas o ir de visita, a trabajar o ayudar
como voluntario. Por ejemplo, un pícnic, una fiesta, un
concierto, una conferencia o un encuentro religioso
(especifique):
_________________________________
|
Ya
casi terminamos. Tengo algunas preguntas sobre su asistencia reciente
(o la persona enferma) a una escuela o establecimiento de cuidado de
niños.
Sección 7: INFORMACIÓN DE LA
ESCUELA O ESTABLECIMIENTO DE CUIDADO DE NIÑOS
|
Sí
|
No
|
No
sabe
|
|
☐
|
☐
|
☐
|
Durante los 7
días anteriores
al comienzo de su enfermedad (o de la persona enferma), ¿asistió
usted (o la persona enferma) a un establecimiento de cuidado de
niños, guardería o prescolar, o fue a alguno para
visitar, trabajar o ayudar como voluntario?
|
|
Si la
respuesta a la pregunta 1 es “sí”,
¿Cómo se llama el establecimiento?
_____________________
|
☐
|
☐
|
☐
|
Si
la respuesta a la pregunta 1 es “sí”,
En este establecimiento, ¿había otros niños
o adultos enfermos con diarrea (al menos 3 heces líquidas,
sueltas en 24 horas) o síntomas similares a los suyos (o
los síntomas de la persona enferma) antes de que se
enfermara?
|
☐
|
☐
|
☐
|
Si
la respuesta a la pregunta 1 es “sí”,
¿Usó usted (o la persona enferma) el bus escolar u
otro transporte escolar para ir y volver del centro de cuidado de
niños, guardería o prescolar?
|
☐
|
☐
|
☐
|
Si
la respuesta a la pregunta 1 es “sí”,
¿Se lo excluyó a usted (o la persona enferma) de
este establecimiento mientras estaba enfermo?
|
|
Si
la respuesta a la pregunta 1d es “sí”,
¿Cuántos días se lo excluyó a usted
(o la persona enferma)? _______________
|
Si
la respuesta a la pregunta 1d es “sí” y el
caso tiene 18 años o menos,
durante el tiempo que se lo excluyó de la guardería,
¿en dónde le brindaron cuidados alternativos o
quién lo cuidó? (seleccione
todas las opciones que correspondan)
☐
Niñera ☐
En la casa
☐
Otro centro de cuidado de niños ☐
Desconocido
☐ Otro
lugar (especifique): _______________
|
☐
|
☐
|
☐
|
Durante
los 7 días
anteriores al
comienzo de su enfermedad (o de la persona enferma), ¿asistió
usted (o la persona enferma) a una escuela (como escuela
primaria, secundaria, centro de cuidado después de la
escuela u otro tipo de establecimiento escolar) o fue a una
escuela para visitar, trabajar o ayudar como voluntario?
|
|
Si
la respuesta a la pregunta 2 es “sí”,
¿Cuál es el nombre de la escuela?
_______________________
|
☐
|
☐
|
☐
|
Si
la respuesta a la pregunta 2 es “sí”,
¿Había en esta escuela otros niños o
adultos enfermos con diarrea (al menos 3 heces líquidas,
sueltas en 24 horas) o síntomas similares a los suyos
(o los síntomas de la persona enferma) antes de que se
enfermara?
|
☐
|
☐
|
☐
|
Si
la respuesta a la pregunta 2 es “sí”,
¿Usó usted (o la persona enferma) el bus
escolar u otro transporte escolar para ir y volver de la
escuela?
|
☐
|
☐
|
☐
|
Si
la respuesta a la pregunta 2 es “sí”,
¿Se lo excluyó a usted (o la persona enferma)
de la escuela mientras estaba enfermo?
|
|
Si
la respuesta a la pregunta 2d es “sí”,
¿Cuántos días se lo excluyó a usted
(o la persona enferma)? _______________
|
Si
la respuesta a la pregunta 2d es “sí”
y el caso tiene
18 años o menos,
durante el tiempo que se excluyó a usted (o la persona
enferma) de la escuela, ¿dónde se le brindaron
cuidados alternativos o quién lo cuidó? (seleccione
todas las opciones que correspondan)
☐
Niñera ☐
En el hogar ☐
Se cuidó a sí mismo ☐
Desconocido
☐ Otro
(especifique): _______________
|
[Continúe
si el participante tiene 18 años de edad o más.
De lo contrario, salte esta sección y termine la
entrevista].
Por
último, me gustaría preguntarle sobre su actividad
sexual reciente porque la Shigella puede
transmitirse a través del contacto sexual. La Shigella
es muy contagiosa; basta solo una pequeña cantidad de estos
microbios para enfermar a una persona. Las personas pueden contraer
la shigellosis cuando se ponen en la boca o tragan algo que haya
entrado en contacto con las heces de alguien que tenga la enfermedad.
Esto puede suceder durante las relaciones sexuales.
Como
le mencioné antes, sus respuestas son voluntarias y puede
negarse a contestar cualquiera de las preguntas en cualquier momento.
Les hacemos estas preguntas a todos los adultos que recibieron el
diagnóstico de infección por Shigella.
Sus respuestas se mantendrán de manera confidencial y podrían
ayudarnos a identificar la forma en que contrajo la infección
por Shigella que lo enfermó. Esto también
nos ayudará a prevenir que otras personas se enfermen.
¿Desea
continuar con esta sección?
Si la respuesta es “sí”: Gracias.
[Comience con la sección 8].
Si la respuesta es “no”: Está
bien. Apreciamos la información que nos ha dado.
☐ Se negó a contestar/Prefiere no completar [Salte a la
sección 9 para terminar el cuestionario].
Sección 8: ACTIVIDAD SEXUAL RECIENTE
[preguntar solo si tiene 18 años o más]
|
¿Cuál
de las siguientes opciones representa mejor lo que usted se
considera?
☐
Lesbiana
o gay ☐
Heterosexual, o sea, ni lesbiana ni gay ☐
Bisexual ☐
Otra respuesta (especifique): _______________
☐ Desconocido/No
sabe ☐
Se negó a contestar/prefiere
no contestar
|
Actualmente,
¿se describe usted como hombre, mujer o persona
transgénero?
☐
Hombre ☐
Mujer ☐
Persona transgénero ☐
Ninguna de estas opciones ☐
Prefiere no contestar
|
Sí
|
No
|
Prefiere
no contestar
|
|
☐
|
☐
|
☐
|
¿Es
sexualmente activo en la actualidad? (Si
la respuesta es “no”, salte a la pregunta 4).
|
☐
|
☐
|
☐
|
Si
la respuesta a la pregunta 3 es “sí”,
Desde
que comenzó su enfermedad,
¿ha tenido contacto sexual con otra persona? El contacto
sexual incluye las relaciones sexuales genitales, anales, orales
o cualquier otro tipo de contacto sexual.
|
☐
|
☐
|
☐
|
Si
la respuesta a la pregunta 3 es “sí”,
Durante los 7
días anteriores
al comienzo de su enfermedad, ¿tuvo contacto sexual con
otra persona?
El
contacto sexual incluye las relaciones sexuales genitales,
anales, orales o cualquier otro tipo de contacto sexual.
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Si
la respuesta a la pregunta 3b es “sí”,
¿De qué género eran sus parejas sexuales?
(seleccione
todas las opciones que correspondan)
☐
Femenino ☐
Masculino ☐
Mujer transgénero ☐
Hombre transgénero
☐ Otro ☐
Desconocido ☐
Prefiere no contestar
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☐
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☐
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☐
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Si
la respuesta a la pregunta 3b es “sí”,
Durante los 7
días anteriores
al comienzo de su enfermedad, ¿tuvo alguna de sus
parejas sexuales diarrea o síntomas similares a los
suyos?
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Si
la respuesta a la pregunta 3b es “sí”,
lea la indicación. Para
las siguientes preguntas voy a ser más explícito
sobre el tipo de relación sexual que tuvo la semana
anterior a que comenzara su enfermedad. Esto me ayudará a
entender mejor cómo se pudo haber enfermado.
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Sí
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No
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Prefiere no contestar
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Durante
los 7
días anteriores
al comienzo de su enfermedad, ¿qué tipo de
contacto sexual tuvo?
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☐
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☐
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☐
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Relaciones
sexuales genitales (por ejemplo, el pene dentro de la vagina)
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☐
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☐
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☐
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Relaciones
sexuales anales (por ejemplo, el pene dentro del ano)
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☐
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☐
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☐
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Relaciones
sexuales orales (por ejemplo, la boca en el pene o la vagina)
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☐
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☐
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☐
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Anilingus
o “rimming”
(o sea, la boca en el ano)
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☐
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☐
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☐
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Otro
tipo de contacto sexual (por ejemplo, le tocó el ano a
su pareja con las manos, su pareja le tocó el ano con
las manos o compartieron juguetes sexuales)
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☐
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☐
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☐
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Si
la respuesta a la pregunta 3b es “sí”,
Durante los 7
días anteriores
al comienzo de su enfermedad, ¿consumió drogas o
alcohol durante o inmediatamente antes de tener relaciones
sexuales? Algunos ejemplos incluyen alcohol, Viagra,
metanfetamina (meth), GHB (éxtasis líquido),
cocaína o inhalantes (poppers) (especifique):
__________________________________
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Durante
los 7
días anteriores
al comienzo de su enfermedad, ¿cuántas parejas
sexuales tuvo? (especifique): _________
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☐
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☐
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☐
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Si
la respuesta a la pregunta 3bv es “sí”,
¿Fue alguna de estas una pareja nueva?
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Si
la respuesta a la pregunta 3bv1 es “sí”,
Durante los 7
días anteriores
al comienzo de su enfermedad, ¿conoció a su(s)
pareja(s) sexual(es) nueva(s) en alguno de los siguientes
lugares?
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☐
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☐
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☐
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Bar,
restaurante o club (especifique): _______________________
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☐
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☐
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☐
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Casa
de baños (especifique): _______________________
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☐
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☐
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☐
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Tienda
de libros (especifique): _______________________
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☐
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☐
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☐
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Gimnasio
(especifique): _______________________
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☐
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☐
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☐
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Parque
(especifique): _______________________
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☐
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☐
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☐
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Medios
sociales (especifique): _______________________
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☐
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☐
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☐
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Sitios
de citas o encuentros (especifique): ______________________
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☐
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☐
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☐
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Fiesta,
conferencia u otro tipo de evento (especifique):
______________
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☐
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☐
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☐
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Club
o fiesta sexual (especifique): _______________________
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☐
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☐
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☐
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Otro
lugar que no le haya mencionado (especifique):
_______________
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☐
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☐
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☐
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Durante
los últimos
12 meses,
¿le dijo algún médico que tenía una
infección de transmisión sexual?
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Si
la respuesta a la pregunta 4 es “sí”,
¿qué infección? (seleccione
todas las opciones que correspondan)
☐Clamidia ☐
Gonorrea ☐
Sífilis ☐
Verrugas genitales
☐
Herpes
☐ Otro
(especifique):_____________
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Sección 9: CIERRE
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Aquí termina el
cuestionario. Muchas gracias por su tiempo.
¿Desea
recibir algún material adicional sobre la , o puedo
contestarle alguna pregunta?Shigella
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Gracias
por su tiempo. Que tenga un buen día.
[Termine
el cuestionario].
MLS-314926
Se estima que la carga del
público para reportar datos para esta recolección de
información es un promedio de 45 minutos por respuesta, e
incluye el tiempo que lleva revisar las instrucciones, buscar la
información en las fuentes existentes, recolectar y mantener
los datos necesarios, y completar y revisar la recolección de
información. Una agencia no puede llevar a cabo ni
patrocinar una recolección de información y las
personas no están obligadas a responder, a menos que la
recolección de información tenga un número de
control de la OMB válido y vigente. Envíe sus
comentarios acerca de la estimación de esta carga o sobre
cualquier otro aspecto de esta recolección de información,
incluidas sus sugerencias para reducir este tiempo, a CDC/ATSDR
Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta,
Georgia 30333; ATTN: PRA 0920-1307
File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
Author | Marsh, Zachary (CDC/OID/NCEZID) |
File Modified | 0000-00-00 |
File Created | 2023-10-07 |