P-4 (PRS) Notice of Placement in a Restrictive Setting (Dari)

[2026/MM/DD ﺣﺗﻰ ﺻﺎﻟﺢ] OMB 0970-0554

اداره اطفال و ﺧﺎﻧواده

دﻓﺗر اﺳﮑﺎن ﻣﺟدد ﭘﻧﺎھﻧدﮔﺎن

اطﻼﻋﯾﮫ اﻧﺗﻘﺎل ﺑﮫ ﯾﮏ ﻣﮑﺎن ﺗﺣت ﻗﯾودات ﻣراﻗﺑﺗﯽ

ﺷﻣﺎ ﺗﺣت ﺳرﭘرﺳﺗﯽ اداره اﺳﮑﺎن ﻣﺟدد ﭘﻧﺎھﻧدﮔﺎن (ORR) ﻣﯽ ﺑﺎﺷﯾد و ﺑﮫ دﻻﯾل ذﮐر ﺷده در زﯾر ﺑﮫ ﯾﮏ ﻣﺣل ﺗﺣت ﻗﯾودات، )ﯾﻌﻧﯽ ﯾﮏ ﻣرﮐز اﻣن ﯾﺎ اﯾﻣن ﮐﺎرﮐﻧﺎن، ﯾﺎ ﯾﮏ

ﻣرﮐز درﻣﺎﻧﯽ رھﺎﯾﺷﯽ( ﺟﺎﺑﺟﺎ ﺷده اﯾد. اﮔر درﺑﺎره اﯾن ﻣﺣل ﺳواﻟﯽ دارﯾد، ﻟطﻔﺎ^ً آن را ﺑﺎ ﻣدﯾر دوﺳﯾﮫ ﺗﺎن، وﮐﯾل ﺗﺎن، و ﯾﺎ ﯾﮏ ﺗﺄﻣﯾن ﮐﻧﻧده ﺧدﻣﺎت ﺣﻘوﻗﯽ ﺗﺣت ﺗﻣوﯾل ORR

ﻣطرح ﮐﻧﯾد.

ﺑﺧش :A اطﻼﻋﺎت UC

اسم ﮐﺎﻣل طفل A# )ﺑدون ﻓﺎﺻﻠﮫ(

ﺗﺎرﯾﺦ ﺗوﻟد ﺟﻧﺳﯾت

ﮐﺷور ﺗوﻟد زﺑﺎن ﺗرﺟﯾﺣﯽ

ﻧﺎم اراﺋﮫ دھﻧده ﻣراﻗﺑت ﻧوع ﻣرﮐز

)اﮔر ﻣوﺟود اﺳت(

ﻧﺎم ﻣرﮐز ﺧﺎرج از ﺷﺑﮑﮫ

در ﺻورت وﺟود، دﻻﯾل ﻗرار ﮔرﻓﺗن طفل در ﯾﮏ ﻣرﮐز ﺧﺎرج از ﺷﺑﮑﮫ را ﺗوﺿﯾﺢ دھﯾد.

ﺗﺎرﯾﺦ ﺟﺎﺑﺟﺎﯾﯽ در ﺗﺄﺳﯾﺳﺎت ﯾﺎ ﻣرﮐز ﻣﺣدوده ﻓﻌﻠﯽ

ﺗﺎرﯾﺦ اﻋﻼﻣﯾﮫ اوﻟﯾﮫ ﺟﺎﺑﺟﺎﯾﯽ

ﺗﺎرﯾﺦ اﻋﻼﻣﯾﮫ ﺑﻌدی ﺟﺎﺑﺟﺎﯾﯽ )طﯽ 30 روز(

ﺑﺧش :B ﺗﺻﻣﯾﻣﺎت ORR ﻣرﺑوط ﺑﮫ ﻣﺣﺎﻓظت

^{ﯾﮏ ﺧطر ﺑرای طفل ﯾﺎ ﺟﺎﻣﻌﮫ اﺳت}

^{طفل ﺧطر ﻓرار را ﺑﮫ ھﻣراه دارد}

ﻗﺎﻧون ﺗﻘﻠﯾل ﮐﺎﻏذﭘراﻧﯽ اداری 1995 104-13) L. (Pub. اظﮭﺎرﯾﮫ ﻣﺳﺋوﻟﯾت ﻋﻣوﻣﯽ: ھدف از اﯾن ﻣﺟﻣوﻋﮫ ﻣﻌﻠوﻣﺎت اﯾن اﺳت ﮐﮫ ﺑﮫ ORR ﺟواز دھد ﺗﺎ ﺑﮫ أطفال بی سرپرست اﺳﺗﻧﺎد ﮐﻧد و آن را از دﻟﯾل ﻗرار ﮔرﻓﺗن آﻧﮭﺎ در ﯾﮏ ﻣﺣﯾط ﺗﺣت ﻗﯾودات، آﮔﺎه ﺳﺎزد. ﻣﺳﺋوﻟﯾت ﻧﺷر ﻋﻣوﻣﯽ اﯾن ﻣﺟﻣوﻋﮫ ﻣﻌﻠوﻣﺎت ﺑرای ھر ﺟواب ﺑطور اوﺳط 0.33 ﺳﺎﻋت ﺗﺧﻣﯾن زده ﻣﯾﺷود ﮐﮫ اﯾن ﻣدت ﺷﺎﻣل زﻣﺎن ﺑررﺳﯽ طرزاﻟﻌﻣل ھﺎ، ﺟﻣﻊ آوری وﻧﮕﮭداری دﯾﺗﺎھﺎی ﺿروری و ﺑررﺳﯽ ﻣﺟﻣوﻋﮫ ﻣﻌﻠوﻣﺎت اﺳت. اﯾن ﯾﮏ ﺟﻣﻊآوری اﺟﺑﺎری ﻣﻌﻠوﻣﺎت اﺳت )ﺗواﻓﻘﻧﺎﻣﮫ ﺣلوﻓﺻل Flores ﻋﻠﯾﮫ Reno، ﺷﻣﺎره 1996) Cal. (C.D. .(CV85-4544-RJK ھر آژاﻧﺳﯽ اﺟﺎزه اﺟرا ﯾﺎ ﺣﻣﺎﯾت ﻣﺎﻟﯽ ﻧدارد و ﺷﺧص ﺣﻘﯾﻘﯽ ﻣﻠزم ﺑﮫ ﭘﺎﺳﺧﮕوﯾﯽ ﺑﮫ ﻣﺟﻣوﻋﮫ ﻣﻌﻠوﻣﺎت ﻣﺷﻣول اﻟزاﻣﺎت ﻗﺎﻧون ﺗﻘﻠﯾل ﮐﺎﻏذﭘراﻧﯽ اداری 1995 ﻧﯾﺳت، ﻣﮕر اﯾن ﮐﮫ ﻧﻣﺑر ﻣﻌﺗﺑر و ﺑرﺣﺎل ﮐﻧﺗرول OMB راداﺷﺗﮫ ﺑﺎﺷد. اﮔر درﺑﺎره اﯾن ﺟﻣﻊ آوری ﻣﻌﻠوﻣﺎت ﮐدام ﻧظرﯾﺎﺗﯽ دارﯾد، ﻟطﻔﺎ^ً ﺑﺎ UCPolicy@acf.hhs.gov ﺑﮫ ﺗﻣﺎس ﺷوﯾد.

ﺑﺧشC : دﻻﯾل ﺑرای ﺟﺎﺑﺟﺎﯾﯽ ﻣﺣدود ﮐﻧﻧده

ﺑرای ھر ﻧوع ﺟﺎﺑﺟﺎﯾﯽ، ﺗﻣﺎم دﻻﯾﻠﯽ را ﮐﮫ ﻓﻘط در ﻣورد آن ﺟﺎﺑﺟﺎﯾﯽ اﻋﻣﺎل ﻣﯽ ﺷود، ﺑررﺳﯽ ﮐﻧﯾد. دﻻﯾل ذﮐر ﺷده در ﻧوع ﺟﺎﺑﺟﺎﯾﯽ ﮐﮫ ﺑرای ﻣرﮐز ﻓﻌﻠﯽ ﻗﺎﺑل ﺗطﺑﯾﻖ ﻧﯾﺳﺗﻧد را ﺑررﺳﯽ ﻧﮑﻧﯾد.

ﻣرﮐز اﻣن

ﻣطﺎﺑﻖ ﺗﺷﺧﯾص ORR، ﺷﻣﺎ ﯾﮏ ﺧطر ﺑرای ﺧود و دﯾﮕران ﻣﺣﺳوب ﻣﯽ ﺷوﯾد؛ و ﯾﺎ ﺳﺎﺑﻘﮫ ارﺗﮑﺎب ﺟراﺋم ﺟﻧﺎﯾﯽ دارﯾد. ORR ﻓﯾﺻﻠﮫ ﮐرده اﺳت ﮐﮫ ﺷﻣﺎ:

ﺑﮫ ارﺗﻛﺎب ﺟرم ﻣﺗﮭم ﺷده اﯾد ﯾﺎ اﻣﮑﺎن آن اﺳت ﮐﮫ ﺑﮫ ﺟرم ﻣﺗﮭم ﺷوﯾد، و ﯾﺎ ﺣﮑم ﻗطﻌﯽ ﺻﺎدر ﺷده اﺳت ﮐﮫ ﺟرﻣﯽ را ﻣرﺗﮑب ﺷده اﯾد؛ و ﯾﺎ ﺗﺧﻠف ﺷﻣﺎ در ﺣﺎل

رﺳﯾدﮔﯽ ﻗﺿﺎﯾﯽ اﺳت، ﺣﮑم ﻣﺟرم ﺑودن ﺷﻣﺎ ﺻﺎدر ﺷده اﺳت، و ﯾﺎ اﻣﮑﺎن آن اﺳت ﮐﮫ ﺣﮑم ﻣﺟرم ﺑودن ﺷﻣﺎ ﺻﺎدر ﺷود¹ ؛

^{در ﻣدﺗﯽ ﮐﮫ ﺗﺣت ﺳرﭘرﺳﺗﯽ ORR ﺑودﯾد، ﯾﮏ ﻋﻣل ﺧﺷوﻧت آﻣﯾز ﯾﺎ ﻣﺧرب ﻣرﺗﮑب ﺷده اﯾد، و ﯾﺎ ﺑﮫ ﺷﮑل ﺟدی ﺗﮭدﯾد ﮐرده اﯾد ﮐﮫ ﻣرﺗﮑب ﭼﻧﯾن ﻋﻣﻠﯽ ﻣﯽ ﺷوﯾد}

در اﻧﺟﺎم ﻋﻣﻠﯽ ﻣﺷﺎرﮐت داﺷﺗﮫ اﯾد ﮐﮫ ﺑﮫ طور ﻏﯾرﻗﺎﺑل ﻗﺑول، ﺑﺎﻋث اﯾﺟﺎد اﺧﻼل در ﻓﻌﺎﻟﯾت ھﺎی ﻋﺎدی ﻣرﮐز اﻣن ﮐﺎرﻣﻧدان ﮐﮫ در آﻧﺟﺎ ﺳﺎﮐن ھﺳﺗﯾد. ﺑطورﯾﮑﮫ ﻣﻣﮑن اﺳت ﺑرای ﺣﻔظ اﺳﺎﯾش ﺷﻣﺎ ﯾﺎ دﯾﮕران، ﺿرورت ﺑﺎﺷد ﮐﮫ ﺷﻣﺎ را از آﻧﺟﺎ ﻣﻧﺗﻘل ﮐﻧﻧد

^{ﺷﻣﺎ ﻗﺑل از ﺟﺎﺑﺟﺎ ﺷدن در ﺳرﭘرﺳﺗﯽ ORR، ﺳﺎﺑﻘﮫ ﺟﻧﺎﯾﯽ ﺧﺷوﻧت آﻣﯾز ﺧود را اﻓﺷﺎ ﮐرده اﯾد ﮐﮫ ﻧﯾﺎز ﺑﮫ ارزﯾﺎﺑﯽ ﺑﯾﺷﺗر دارد.}

ﻣرﺗﮑب آزار و اذﯾت ﺟﻧﺳﯽ ﺷده اﯾد ²، در ﻣواردی ﮐﮫ اﺟﺑﺎر از طرﯾﻖ ﺗﮭدﯾد ﺻرﯾﺢ ﯾﺎ ﺿﻣﻧﯽ ﺧﺷوﻧت ﻋﻠﯾﮫ ﺷﺧص دﯾﮕری وﺟود دارد و ﯾﺎ ﺧطر ﻓوری ﺑرای

دﯾﮕران وﺟود دارد.

)ھﯾﭻ ﮔزﯾﻧﮫ دﯾﮕری در ﺑﺎﻻ ﻧﺑﺎﯾد اﻧﺗﺧﺎب ﺷود(

در اﻧﺗظﺎر اﻧﺗﻘﺎل ﯾﺎ ﺗﺧﻠﯾﮫ/آزادی ھﺳﺗﯾد ﺑﮫ:

ﻣرﮐز ﺗداوی رھﺎﯾﺷﯽ (RTC)

ﻣطﺎﺑﻖ ﺗﺷﺧﯾص ORR، ﺷﻣﺎ دﭼﺎر ﻣﺷﮑل ﺟدی رواﻧﯽ ﯾﺎ ذھﻧﯽ ھﺳﺗﯾد ﮐﮫ ﻧﻣﯽﺗوان ﺑﮫ اﯾن ﻣﺷﮑل در ﯾﮏ ﻣرﮐز ﻣرﯾﺿﺎن ﺳرﭘﺎﯾﯽ رﺳﯾدﮔﯽ ﮐرد و ﺷﻣﺎ ﯾﮏ ﺧطر ﺑرای ﺧود

و دﯾﮕران ﻣﺣﺳوب ﻣﯽ ﺷوﯾد. ﯾﮏ رواﻧﺷﻧﺎس ﯾﺎ داﮐﺗر اﻣراض رواﻧﯽ دارای ﺟواز ﻓﻌﺎﻟﯾت، ﺑﺎ ﻣدارک ﮐﺎﻓﯽ ﻧﺷﺎن داده اﺳت ﮐﮫ ﺷﻣﺎ:

^{ﺑﺎ وﺟود اﯾﻧﮑﮫ ﻣدت زﯾﺎدی از ﺗداوی رواﻧﯽ ﮔذﺷﺗﮫ اﺳت، ﭘﯾﺷرﻓت ﭼﺷﻣﮕﯾری در ﮐﺎھش ﻋﻼﺋم ﻣرض رواﻧﯽ در ﺷﻣﺎ دﯾده ﻧﺷده اﺳت؛}

رﻓﺗﺎری از ﺧود ﻧﺷﺎن داده اﯾد ﮐﮫ ﻣطﺎﺑﻖ ﺗﺷﺧﯾص داﮐﺗر، ﺟزء ﻋﻼﺋم ﻣرﯾﺿﯽ رواﻧﯽ ﺷﻣﺎ اﺳت و ﻧﻣﯽ ﺗوان در ﯾﮏ ﻣرﮐز ﺳرﭘﺎﯾﯽ ﺑﮫ آن رﺳﯾدﮔﯽ ﮐرد؛ ﺑﮫ دﻟﯾل ﻋﻼﺋم ﺻﺣﺗﻣﻧدی رواﻧﯽ و ﯾﺎ ﺗﺷﺧﯾﺻﯽ ﮐﮫ از اﺷﺗراک ﻣﺳﺗﻘﻼﻧﮫ ﺷﻣﺎ در ﻓﻌﺎﻟﯾت ھﺎی روزاﻧﮫ ﺟﻠوﮔﯾری ﻣﯽﮐﻧد؛ ﺑﮫ ﻧظﺎرت ﺷدﯾد ﻣﺑﺗﻧﯽ ﺑر ﺗداوی

ﺿرورت دارﯾد؛

ﺑﺎ وﺟود ﺗداوی ھﺎی ﮐوﺗﺎه ﻣدت ﮐﻠﯾﻧﯾﮑﯽ، اﯾن ﺧطر ھﻣواره وﺟود دارد ﮐﮫ ﺑﮫ ﺷﮑل واﻗﻌﯽ ﺑﮫ ﺧود، دﯾﮕران، ﯾﺎ اﺟﺗﻣﺎع ﺻدﻣﮫ وارد ﮐﻧﯾد.

)ھﯾﭻ ﮔزﯾﻧﮫ دﯾﮕری در ﺑﺎﻻ ﻧﺑﺎﯾد اﻧﺗﺧﺎب ﺷود(

^{در اﻧﺗظﺎر اﻧﺗﻘﺎل ﯾﺎ ﺗﺧﻠﯾﮫ}/^{اخراج ھﺳﺗﯾد :}

ﻣرﮐز کارکنان امن

ORR ﻓﯾﺻﻠﮫ ﮐرده اﺳت ﮐﮫ

ORR ﻓﯾﺻﻠﮫ ﮐرده اﺳت ﮐﮫ ﺷﻣﺎ ﺑﺎﯾد ﺗﺣت ﻧظﺎرت ﺟدی ﺑﺎﺷد، اﻣﺎ ﺿرورت ﻧﯾﺳت ﮐﮫ ﺑﮫ ﯾﮏ ﻣرﮐز ﺗﺄﻣﯾن ﻣراﻗﺑت ھﺎی ﺻﺣﯽ اﻣن ﻣﻧﺗﻘل ﺷوﯾد.

ﺷﻣﺎ:

ﯩر ﻓﻌﺎﻟﯾت ھﺎی روزاﻧﮫ ﯾﮏ ﻣرﮐز ﺳرﭘﻧﺎه ﻣراﻗﺑﺗﯽ اﺧﻼل ﻏﯾرﻗﺎﺑل ﻗﺑوﻟﯽ اﯾﺟﺎد ﮐرده اﯾد، ﺑطورﯾﮑﮫ ﺑرای ﺣﻔظ آﺳﺎﯾش دﯾﮕران، ﺿرورت ﺷده اﺳت ﮐﮫ ﺑﺎﯾد از آﻧﺟﺎ

ﻣﻧﺗﻘل ﺷوﯾد

یک ﺧطر ﻓرار از مرکز

^{ﻧﻣوﻧﮫ ای از ﺷدت رﻓﺗﺎر، ﭼﮫ ﻗﺑل از آﻏﺎز ﺳرﭘرﺳﺗﯽ ORR ﯾﺎ در ﺣﯾن ﻣراﻗﺑت ORR ﻧﺷﺎن داده اﯾد ﮐﮫ ﺿرورت ﺑﮫ اﻓزاﯾش ﻧظﺎرت ﺗوﺳط ﮐﺎرﮐﻧﺎن میگردد.} ﺳﺎﺑﻘﮫ ارﺗﮑﺎب ﺟرم ﯾﺎ ﺗﺧﻠف ﻏﯾرﺧﺷوﻧتآﻣﯾز داﺷﺗﮫ اﯾد، ﻣﺛل ﺗﺧﻠف ھﺎی ﮐوﭼﮏ و ﮔﮭﮕﺎھﯽ، ﮐﮫ ﻣطﺎﺑﻖ ﻗﺎﻧون، ﺑﺧﺎطر اﯾن ﺳﺎﺑﻘﮫ، ﺣﻖ زﻧدﮔﯽ در ﯾﮏ ﻣرﮐز ﺗﺄﻣﯾن

ﺧ دﻣﺎت ﻣراﻗﺑﺗﯽ را ﺗﺿﻣﯾن ﻧﻣﯽ ﮐﻧد.

)ھﯾﭻ ﮔزﯾﻧﮫ دﯾﮕری در ﺑﺎﻻ ﻧﺑﺎﯾد ﻋﻼﻣت زده ﺷود(

^{در اﻧﺗظﺎر اﻧﺗﻘﺎل ﯾﺎ ﺗﺧﻠﯾﮫ}/آزادﺳﺎزی ھﺳﺗﯾد ﺑﮫ:

ﺑﺧش :D ﺧﻼﺻﮫ ﺷواھد ﺣﻣﺎﯾﺗﯽ ﺑرای ﺟﺎﺑﺟﺎﯾﯽ ﻣﺣدود ﮐﻧﻧده

ﯾﺎدداﺷتھﺎی ﻣدﯾر دوﺳﯾﮫ )ﮐﯾس ﻣﻧﯾﺟر(

اسم ﺗوﺻﯾﮫ

ﺧﻼﺻﮫ ای دﻗﯾﻖ از روﯾدادھﺎی ﺧﺎص ﻣرﺗﺑط ﺑﺎ دﻟﯾل)دلایبل( ﺟﺎﺑﺟﺎﯾﯽ در ﯾﮏ ﻣﮑﺎن ﺗﺣت ﻗﯾودات ﻣراﻗﺑﺗﯽ ﮐﮫ در ﻓوق ﻣﺷﺧص ﮐرده اﯾد، اراﺋﮫ دھﯾد.

ﯾﺎدداﺷت ھﺎی ھﻣﺎھﻧﮓ ﮐﻧﻧده دوﺳﯾﮫ

اسم ﺗوﺻﯾﮫ

ﺧﻼﺻﮫ ای دﻗﯾﻖ از روﯾدادھﺎی ﺧﺎص ﻣرﺗﺑط ﺑﺎ دﻟﯾل)دلایل( ﺟﺎﺑﺟﺎﯾﯽ در ﯾﮏ ﻣﮑﺎن ﺗﺣت ﻗﯾودات ﻣراﻗﺑﺗﯽ ﮐﮫ در ﻓوق ﻣﺷﺧص ﮐرده اﯾد، اراﺋﮫ دھﯾد.

ﯾﺎدداﺷتھﺎی ﻣﺗﺧﺻص ﺣوزوی ﻓدرال

اسم ﺗوﺻﯾﮫ ﮐﻠﯽ ORR

ﺧﻼﺻﮫ ای دﻗﯾﻖ از روﯾدادھﺎی ﺧﺎص ﻣرﺗﺑط ﺑﺎ دﻟﯾل)دلایل( ﺟﺎﺑﺟﺎﯾﯽ در ﯾﮏ ﻣﮑﺎن ﺗﺣت ﻗﯾودات ﻣراﻗﺑﺗﯽ ﮐﮫ در ﻓوق ﻣﺷﺧص ﮐرده اﯾد، اراﺋﮫ دھﯾد.

ﺑﺧش :E ﺣﻘوق ﺷﻣﺎ ﺑرای تبدیلی ﺟﺎﺑﺟﺎﯾﯽ ﺷﻣﺎ

ORR ﺣداﻗل ھر 30 روز ﯾﮑﺑﺎر ﻣوﺿوع اﻧﺗﻘﺎل ﺷﻣﺎ را ﺑررﺳﯽ ﺧواھد ﮐرد ﺗﺎ ﻓﯾﺻﻠﮫ ﮐﻧد ﮐﮫ آﯾﺎ اداﻣﮫ اﻗﺎﻣت ﺷﻣﺎ ﺗﺣت ﻧظﺎرت ﺷدﯾد ﺿروری اﺳت ﯾﺎ ﻧﯽ.

ﺷﻣﺎ ﺣﻖ دارﯾد ﺑرای ﮐﻣﮏ ﺑﮫ ﺷﻣﺎ ﺑﺎ ﯾﮏ وﮐﯾل و/ﯾﺎ ﯾﮏ ﻣداﻓﻊ اطﻔﺎل ﻣﺷوره ﮐﻧﯾد به طور رایگان وبدون نیاز به پول حکومت فدرالی . این ایلامیه به طور اتومات در اﺧﺗﯾﺎر وﮐﯾل ﺷﻣﺎ ﻗرار ﺧواھد ﮔرﻓت. و شما میتوانید تقاضای یک ﻣداﻓﻊ اطﻔﺎل را کنید.

اﻋﻼﻣﯾﮫ ﺟﺎﺑﺟﺎﯾﯽ ﺑﮫ واﻟدﯾن ﯾﺎ ﺳرﭘرﺳت ﻗﺎﻧوﻧﯽ ﺷﻣﺎ ﻧﯾز اراﺋﮫ ﻣﯽ ﺷود، ﻣﮕر اﯾﻧﮑﮫ دﺳﺗرﺳﯽ ﺑﮫ آﻧﮭﺎ اﻣﮑﺎن ﭘذﯾر ﻧﺑﺎﺷد، و ﯾﺎ دﻟﯾل ﻣﮭﻣﯽ وﺟود داﺷﺗﮫ ﺑﺎﺷد ﮐﮫ آن را ﺑﺧﺎطر ﺧوﺑﯽ

ﺧود ﺑﺎ آﻧﮭﺎ ﺑﮫ اﺷﺗراک ﻧﮕذارﯾد، ﯾﺎ ﺷﻣﺎ 14 ﺳﺎل ﯾﺎ ﺑﯾﺷﺗر ﺳن دارﯾد و درﺧواﺳت ﻣﯾﮑﻧﯾد ﮐﮫ ﺑﮫ آﻧﮭﺎ ارﺳﺎل ﻧﮫ ﺷود.

اﻋﻼﻣﯾﮫ ﺟﺎﺑﺟﺎﯾﯽ ، ﺳﮫ راه وﺟود دارد ﮐﮫ ﻣﯽﺗواﻧﯾد از ORR ﺑﺧواھﯾد ﺟﺎﺑﺟﺎﯾﯽ ﺷﻣﺎ را در ﯾﮏ ﻣﺣﯾط ﻣﺣدود ﺑررﺳﯽﮐﻧد:

ﭘس از درﯾﺎﻓت اﯾن

در ھر زﻣﺎﻧﯽ

 ﻣﯽﺗواﻧﯾد از ھﯾﺋت ﺑررﺳﯽ ﺟﺎﺑﺟﺎﯾﯽ ﺑﺧواھﯾد در مورد ﺟﺎﺑﺟﺎﯾﯽ ﺷﻣﺎ ﺗﺟدﯾد ﻧظر ﮐﻧد.

 ﻣﯽ ﺗواﻧﯾد از ﻣﺣﮑﻣﮫ ﻣﻧطﻘﮫ ﻓدراﻟﯽ ﺑﺧواھﯾد ﮐﮫ ﻗﺿﯾﮫ ﺷﻣﺎ را ﺑررﺳﯽ ﮐﻧد.

 ﺷﻣﺎ ﻣﯽ ﺗواﻧﯾد از ﯾﮏ ﻗﺎﺿﯽ اﻣور ﻣﮭﺎﺟرت درﺧواﺳت ﮐﻧﯾد ﺗﺎ ﺗﺻﻣﯾم ﺑﮕﯾرد ﮐﮫ ﺑرای ﺟﺎﻣﻌﮫ ﺧطر دارﯾد ﯾﺎ ﺧﯾر. ﺑﺎ اﯾن ﺣﺎل، ﻧﺗﯾﺟﮫ ﺟﻠﺳﮫ اﺳﺗﻣﺎﻋﯽ ﺑﮫ

طور ﺧودﮐﺎر ﺟﺎﺑﺟﺎﯾﯽ ﺷﻣﺎ را ﺗﻐﯾﯾر ﻧﻣﯽ دھد. ³

ﺑرای ﮐﺳب اطﻼﻋﺎت ﺑﯾﺷﺗر در ﻣورد اﯾن ﭘروﺳﮫ، ﻟطﻔﺎ^ً از ﻣدﯾر دوﺳﯾﮫ )ﮐﯾس ﻣﻧﯾﺟر(، وﮐﯾل ﺧود ﯾﺎ ﻣداﻓﻊ اطﻔﺎل ﺑﭘرﺳﯾد.

ﺑﺧش :F ﺗﺻدﯾﻖ و ﮔواھﯽ

ﺗﺎﯾﯾدی درﯾﺎﻓت طفل

تاریخ اﻣﺿﺎ/ ﺷﺳت طفل

ﻟ طﻔﺎً ﻓﻘط در ﺻورﺗﯾﮑﮫ طﻔل از اﻣﺿﺎی این اﻋﻼﻣﯾﮫ ﺟﺎﺑﺟﺎﯾﯽ اﻣﺗﻧﺎع ﮐرد، اﯾن ﺧﺎﻧﮫ را ﻋﻼﻣتﮔذاری ﮐﻧﯾد. امتناع از امضا کردن هیچ نوع تاثیر در ارسه مراقبت نگهداری در ORR , مراقبت کنندگان ORR برای طفل و یا فیصله اخراج طفل به تضمین کننده را ندارد,

اراﺋﮫ دھﻧده ﻣراﻗﺑت/ﺻدور ﮔواھﯾﻧﺎﻣﮫ رﺳﻣﯽ

اﻣﺿﺎی اراﺋﮫ دھﻧده ﻣراﻗﺑت/ﻣﻘﺎم ﺻﺎدر ﮐﻧﻧده ﺗﺎرﯾﺦ

ﻧﺎم و ﻋﻧوان اراﺋﮫ دھﻧده ﻣراﻗﺑت/ﻣﻘﺎم ﺻﺎدر ﮐﻧﻧده

ﺗرﺟﻣﮫ ﺷﻔﺎھﯽ

اﯾن ﺳﻧد ﺑﮫ طفل ﺗوﺿﯾﺢ داده ﺷد در

ﺗوﺳط ، ID#

ﻧﮑﺎت ﭘﺎﯾﺎﻧﯽ

1 اﺳﺗﺛﻧﺎھﺎ: ﺗﺧﻠﻔﺎت ﮔﮭﮕﺎھﯽ ﮐﮫ (1) ﺟزء ﻣﻌﯾﺎر ﯾﺎ اﻗدام ﻓﻌﺎﻟﯾت ﺟرﻣﯽ ﻣﺣﺳوب ﻧﻣﯽ ﺷده اﻧد و (2) ﺷﺎﻣل ﺧﺷوﻧت ﻋﻠﯾﮫ ﮐدام ﺷﺧص و ﯾﺎ اﺳﺗﻔﺎده ﯾﺎ ﺣﻣل ﺳﻼح )اﻋﻣﺎﻟﯽ ﻣﺛل

ﺷﮑﺳﺗن و وارد ﺷدن، ﺗﺧرﯾب، دراﯾو در ﺣﺎل ﻣﺳﺗﯽ، و ﻣواردی ﻣﺛل اﯾن( ﻧﺑوده اﻧد؛ و ﯾﺎ ﺗﺧﻠﻔﺎت ﺟزﺋﯽ ﮐﮫ در ھﯾﭻ ﺣﺎﻟﺗﯽ، دﻟﯾﻠﯽ ﺑرای ﺗوﻗﯾف ﺷدﯾدﺗر ﻣﺣﺳوب ﻧﻣﯽ ﺷوﻧد

)ﻣﺛل ﺳرﻗت از ﻓروﺷﮕﺎه، راﻧدن ﻣوﺗر ﺳرﻗﺗﯽ ﺑرای اﻟﺗذاذ، اﺧﻼل در آراﻣش، ﺗﺧﻠﻔﺎت ﺗﻌزﯾری.(

2 ھﻣﺎﻧطور ﮐﮫ ﺗوﺳط ﻗﺎﻧون ﻧﮭﺎﯾﯽ ﻣوﻗت در ﻣورد ﭘﯾﺷﮕﯾری، ﺷﻧﺎﺳﺎﯾﯽ و ﭘﺎﺳﺦ ﺑﮫ ﺳوء اﺳﺗﻔﺎده ﺟﻧﺳﯽ، 45 CFR ﻗﺳﻣت 411 و در راھﻧﻣﺎی ﺳﯾﺎﺳت UC ﺑﺧش 4.1.1 ﺳوء

اﺳﺗﻔﺎده ﺟﻧﺳﯽ ﺗﻌرﯾف ﺷده اﺳت.

3 ﻗﺎﺿﯽ ﻣﮭﺎﺟرت در ﻣورد ھﯾﭻ ﯾﮏ از ﻣوارد زﯾر ﺣﮑم ﻧﻣﯽ ﮐﻧد: در اﺧﺗﯾﺎر ﺣﺎﻣﯽ ﻗرار ﮔرﻓﺗن؛ ﺟﺎﺑﺟﺎﯾﯽ طﻔل ﺑدون ﺳرﭘرﺳت ﯾﺎ ﺷراﯾط ﺟﺎﺑﺟﺎﯾﯽ در ﺣﯾن ﺳرﭘرﺳﺗﯽ

ORR؛ ﯾﺎ آزاد ﮐردن طﻔل ﺑﻧﺎ ﺑﮫ ﺗﺷﺧﯾص ﺧودش )ﺑﮫ ﺑﺧش 2.9 راھﻧﻣﺎی ﺧط ﻣﺷﯽ UC ﻣراﺟﻌﮫ ﮐﻧﯾد ﺑﮫ ﺟﻠﺳﺎت دادرﺳﯽ ﺑرای ﮐودﮐﺎن ﺑدون ﺳرﭘرﺳت.(

ﺻﻔﺣﮫ 1 از 4

P-4 (PRS) | ﻧﺳﺧﮫ 6

اﺻﻼح ﺷده 20232/MM/DD