FF-104-FY-21-128-A Declaration and Release Form (Spanish)

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD NACIONAL

OMB. No. 1660-0002
Expiración 31 Marzo 2024

Agencia Federal Para el Manejo de Emergencias
DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN

NOTA ACLARATORIA DE LA CARGA DE TRABAJO DE PAPEL
La carga de informes públicos para este formulario está estimada a un promedio de 2 minutos por respuesta. El estimado de carga incluye el tiempo para revisar
las instrucciones, buscar fuentes de información existentes, recopilar y mantener la información necesaria, y completar y someter el formulario. Esta recolección
de información es requerida para obtener o retener beneficios. A usted no se le requiere responder a esta recolección de información a menos que un número
válido de control de OMB aparezca en este formulario. Envíe comentarios con respecto a la exactitud del estimado de carga y de cualquier sugerencia para
reducir la carga a: Information Collections Management, Department of Homeland Security, Federal Emergency Management Agency, 1800 South Bell Street,
Arlington VA 20598-3005, Paperwork Reduction Project (1660-0002). NOTA: NO ENVÍE SU FORMULARIO COMPLETADO A ESTA DIRECCIÓN.
DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN A LA CORROBORACIÓN DE INFORMACIÓN
Para que una persona sea considerada como elegible para recibir asistencia por desastre de FEMA, uno de los ocupantes de la residencia tiene que ser un
ciudadano natural, ciudadano naturalizado o un extranjero cualificado como residente legal de los Estados Unidos de Norte América. Por favor, lea este
documento cuidadosamente, fírmelo, devuélvaselo al Inspector y también enséñele a el/ ella su identificación actual con foto. Si usted tiene alguna duda o
pregunta en referencia a este documento, usted tiene el derecho a consultar con su Abogado/Abogada o con cualquier experto de Inmigración.
Por este medio declaro, bajo la penalidad de perjurio, que (seleccione sólo una alternativa):
Yo soy ciudadano o ciudadano naturalizado de los Estados Unidos de Norte
América.
Yo soy un extranjero cualificado de los Estados Unidos de Norte América.
Yo soy el padre/madre o guardián de custodia legal de un niño/niña que es menor de edad, quien reside conmigo y quien es un ciudadano, ciudadano
naturalizado o extranjero cualificado de los Estados Unidos de Norte América. Deletree en la línea siguiente el nombre completo y edad del niño/a
menor de edad:
Con mi firma certifico que:
* Sólo una solicitud de asistencia ha sido sometida para mi residencia.
* Toda información provista en mi solicitud para asistencia por desastre a FEMA es verdadera y correcta, y que ha sido sometida con mi mejor
disposición y recolección de los hechos que transcurrieron.
* Devolveré cualquier cantidad de dinero que reciba- de FEMA o del Estado- si recibo dinero de mi compañía de seguro (u otra fuente financiera) para
los mismos daños, o si no uso el dinero adjudicado por FEMA para la ayuda por desastre para el propósito por el cual fue otorgado originalmente.
Yo entiendo que, si intencionalmente proveo declaraciones falsas u omito cualquier información intencionalmente con la intención de obtener
asistencia por desastre, sería una violación de leyes Federales y Estatales, las cuales conllevan serias penalidades criminales y/o civiles, incluyendo
una multa de hasta $250,000, encarcelamiento, o ambas (18 U.S.C. §§ 287, 1001 y 3571).
Yo Entiendo que la información provista en cuanto a mi solicitud para asistencia por desastre a FEMA puede estar sujeta a ser compartida dentro del
Departamento de la Seguridad Nacional Interna (DHS) incluyendo, pero no limitado, al Departamento de Inmigración y de Aduana.
Yo autorizo a FEMA a que verifique toda información dada por mí sobre mi propiedad/ lugar de residencia, ingreso económico, empleo y
dependientes para determinar mi elegibilidad a asistencia por desastre; y
Yo autorizo a todos los custodios de registros de mi seguro, patrono, entidad pública o privada, finanzas bancarias o servicio de datos de crédito, a
dar acceso a toda la información que FEMA y/o el Estado solicite.
NOMBRE (Imprime)

FIRMA

FECHA DE NACIMIENTO

NO. IDENTIFICACION DEL INSPECTOR

NUMERO DE SOLICITUD DE FEMA

NUMERO DE DESASTRE

DIRECCION DE LA PROPIEDAD DAÑADA

CIUDAD

ESTADO

FECHA DE FIRMA

CODIGO DE AREA

Acta de Privacidad
AUTORIDAD: FEMA recopila, usa, mantiene, recupera y disemina los registros dentro de este sistema bajo la autoridad de la Ley de Asistencia de Emergencia
y Asistencia de Desastre de Robert T. Stafford (Ley Stafford), Pub. L. No. 93-288, según enmendada (42 U.S.C. §§ 5121-5207); 6 USC. §§ 776-77, 795; La Ley
de Mejoramiento de la Recaudación de Deudas de 1996, 31 U.S.C. §§ 3325 (d), 7701 (c) (1); La Ley de Rendimiento y Resultados del Gobierno, Pub. L. No.
103-62, según enmendada; Plan de Reorganización No. 3 de 1978; La Orden Ejecutiva 13411, 'Mejora de la Asistencia para las Víctimas de Desastres', 29 de
agosto de 2006; Y la Orden Ejecutiva 12862 'Estableciendo Normas de Servicio al Cliente', 11 de septiembre de 2003, como se describe en este aviso.
PROPÓSITO PRINCIPAL: Esta información se recopila con el propósito primordial de determinar la elegibilidad y administrar asistencia financiera bajo un
desastre declarado por el Presidente. Además, la información puede ser revisada internamente dentro de FEMA con fines de aseguramiento de la calidad y
utilizada para evaluar el servicio al cliente de FEMA a los solicitantes de asistencia por desastre. FEMA recopila el número de seguro social (SSN) para verificar
la identidad de un solicitante y para evitar la duplicación de beneficios.
USO RUTINARIO: FEMA puede compartir la información personal de ciudadanos estadounidenses y residentes permanentes legales contenidos en los archivos
de ayuda de desastres fuera de FEMA como generalmente permitida bajo 5 U.S.C. § 552a(b) de la ley de privacidad de 1974, según enmendada, incluyendo
conformidad con aplicaciones rutinarias publicados en FEMA/DHS-008 desastres recuperación ayuda archivos aviso de sistema de registros, 78 Fed. REG
25.282 (Apr.30, 2013) y a solicitud por escrito, como exige la ley o acuerdo. FEMA puede compartir la información personal de los no ciudadanos, como se
describe en las siguientes evaluaciones de impacto de privacidad: DHS/FEMA/PIA-012(a) desastre ayuda mejora llana (DAIP) (16 de noviembre de 2012); DHS/
FEMA/PIA-027 nacional emergencia sistema de información gerencial - módulos basados en la Web y cliente de asistencia Individual (NEMIS-IA) (29 de junio
de 2012); Sistema de grabación de aseguramiento de calidad DHS/FEMA/PIA-015 (15 de agosto de 2014). FEMA puede compartir su información personal con
la federal, estatal, tribal, agencias locales y organizaciones voluntarias para permitir a individuos recibir asistencia para desastres adicionales, para evitar la
duplicación de sus beneficios, o de FEMA recuperar fondos de desastre recibidos erróneamente, indebidamente, o a través de fraude.
CONSECUENCIAS DE NO PROVEER INFORMACIÓN: La revelación de información, incluyendo el SSN, en este formulario es voluntaria; Sin embargo, el no
proporcionar la información solicitada puede retrasar o impedir que el individuo reciba asistencia por desastre.

FEMA Form FF-104-FY-21-128-A (formerly 009-0-4)
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