FF-104-FY-21-122-A Application / Registration for Disaster Assistance (pape

OMB Control No. 1660-0002
Expiration Date: 8/31/2022

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD NACIONAL

Agencia Federal para el Manejo de Emergencias
SOLICITUD/REGISTRO PARA ASISTENCIA POR DESASTRE
REC. #
1.

Sr.

Sra.

DR #
Fecha de Pérdida
2. Nombre del Solicitante (Apellido, Nombre, Inicial)

4. Núm. de Seguro Social

5. Fecha de Nacimiento

Fecha de Solicitud
3. Idioma

6. Dirección de Correo Electrónico

7. ¿Tiene usted una discapacidad o necesidad para comunicarse que requiera un acomodo para interactuar con el personal de
FEMA y/o para acceder los programas de FEMA?

Si

No

Si

No

Si

No

Si respondió Sí, ¿qué usted necesita? (seleccione todas las que apliquen)
Interprete de lenguaje de señas
Dispositivo de asistencia auditiva
Traducción en Tiempo-real para el Acceso
Language other than English
a la Comunicación (CART, por sus siglas
Español
en inglés Text messages to communicate
Árabe – ‫اﻟﻌرﺑﯾﺔ‬
Mensajes de Texto para comunicarse
Haitiano – Kreyòl Ayisyen
Braille
Ruso – Русский
Documento en letras grandes
Vietnamita – Tiếng Việt
Asistencia Cara a Cara (lector o escritor)
Samoano – Sāmoa
Acceso para silla de ruedas
Mandarin – 中文
Otro
Otro
8. ¿Usted o alguien en su hogar tiene una discapacidad que afecte su habilidad para realizar actividades del diario vivir o requiere
un dispositivo de asistencia? (NOTA: Un dispositivo de asistencia puede incluir un sillón de ruedas, andador, bastón, aparato
auditivo, dispositivo de comunicación, animal de servicio, asistente de cuidado personal, oxigeno, diálisis, etc.)
Si respondió Sí, seleccione todas las que apliquen:
Movilidad
Cognitiva/Discapacidad del Desarrollo/Salud Mental
Escuchar/Hablar
Visión
Autocuidado
Vida Independiente
Otro
Prefiere No Contestar
9. ¿Usted tenía algún dispositivo de asistencia relacionado con la discapacidad o algún equipo/ suministro/ servicio de apoyo
requerido medicamente que se dañó, destruyó, perdió, o se interrumpió debido al desastre?
Si respondió Sí, seleccione todas las que apliquen:
Silla de ruedas manual/eléctrica
Scooter

Van o vehículo adaptable
Andador/bastón/muletas

Prótesis
Oxígeno/equipo respiratorio
Equipo médico que depende de la electricidad

Medicamentos o suministros médicos, incluyendo
pañales y catéteres para adultos

Dispositivo de asistencia tecnológica para escuchar o ver, como
un aparatoauditivo, programa para agrandar la pantalla, etc.

Servicio de asistencia personal/ cuidado en el hogar
Diálisis
Otro

Animal de servici

Dispositivos para el cuidado personal como asiento para la
ducha, silla con inodoro, grúa de traslado, o sillón elevador
Dispositivo de control o alerta ambiental
10. Núm. de Teléfono de la Vivienda Dañada
Núm. Teléfono Móvil
12. Dirección de la Vivienda Dañada
Núm.
Calle
13. Es usted:

Dueño

11. Núm. de Teléfono Actual
Núm. de Teléfono Alterno
Nota:
Apto/Lote Ciudad

Estado

Código Postal

Condado

Inquilino

FEMA Form FF-104-FY-21-122-A (formerly 009-0-2)
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14. Dirección Postal
Núm.
Calle

Igual a la Dirección de la Vivienda Dañada
Apto/Lote Ciudad

Estado

Código Postal

Condado

15. Tipo de Daño:
Inundación
Huracán/Granizo/Luvia/Lluvia Impulsada
por el Viento
Apagón Eléctrico/Relámpagos
16. ¿Vivienda Dañada?
Si

No

Filtración
Desbordamiento de
Aguas Usadas
Tornado/Viento

Terremoto
Fuego/Flujo de Lava/Ceniza
Hielo/Nieve

17. ¿Propiedad Personal Dañada
(no incluyendo vehículos)?

Desconocido

Si

No

Otro

18. ¿Utilidades fuera de
servicio por 5 días o más?

Desconocido

Si

19. ¿Gasto nuevo o adicional para el
cuido de niño debido al desastre?

No

Si

No

20. Nivel de daño al hogar o propiedad personal:
Daños menores, pero capaz de vivir en la casa.
Daño al Hogar/Propiedad Personal y puede que no sea capaz de vivir en la casa.

La casa fue destruida
Desconocido

El daño al Hogar/Propiedad Personal requieren reparaciones mayores. No puedo vivir en la casa.
21. ¿Localización Actual?
Mi Hogar
Familia/Amigos
Hotel/Motel

Albergue
Iglesia/Casa de Adoración
Sin Hogar

Unidad Otorgada por FEMA
Nuevo Alquiler Permanente
Nuevo Alquiler Temporero

Nuevo Hogar Comprado
Lugar de Empleo
RV/Remolque

Residencia Secundaria
Mi Vehículo
Carpa

22. ¿Tipo de Vivienda?
Casa Individual/Dúplex
Casa Móvil

Condominio
Apartamento

Institución de Vida Asistida
Bote

Facilidad Correccional
Vivienda Militar

Hilera de Casas (Townhouse)

Casa Rodante

Dormitorio Universitario

Otro

23. ¿Residencia Principal?
Si
No

24. ¿Actualmente puede llegar a su hogar?
Si
No, debido a la evacuación obligatoria

25. Seguro de Vivienda/Propiedad Person
Tipo de Seguro

No, debido a los daños a carreteras y puentes en el área

26. Gastos Relacionado al Desastre (no asegurados o que no se pueden
asegurar)

Nombre de la Compañía de Seguro

SI

NO

Nombre de la Compañía de Seguro (si está asegurado)

Médico
Dental
Funeral

No tengo seguro para mi vivienda o propiedad personal
27. Daño al Vehículo Relacionado al Desastre
Información del Vehículo
Año

Marca

28. Necesidades de Emergencia:

¿Daños?

Modelo

SI

¿Manejable?

NO

SI

¿Seguro de
¿Seguro Contra
Responsabilidad
Todo Riego?
Pública?

NO

SI

NO

SI

Comida, medicamento, equipo médico duradero, o gasolina

NO

¿Nombre Compañía
de Seguros?

Albergue

¿Registrado?
SI

NO

Ropa

29. Personas viviendo en su hogar al momento del desastre
Apellido

Primer Nombre

Inicial

Relación

Número de Seguro Social
(Solicitante y Co- Solicitante Edad
solamente)

30. Daños al Negocio
¿La fuente de ingreso familiar es el empleo por cuenta propia?

Si

No

¿Es dueño de un negocio o renta una propiedad que fue afectada por el desastre?

FEMA Form FF-104-FY-21-122-A (formerly 009-0-2)
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Si

No

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31. Núm. de Dependientes (usted incluido)

33. Transferencia electrónica de fondos

32. Ingreso familiar antes de que los impuestos sean deducidos $
Ingreso no disponible
Si

No

Nombre del Banco/Institución Financiera:
Tipo de Cuenta:

Cheques

Núm. de Ruta (9 digits):

34. ¿Idioma para la correspondencia?
Inglés
Español
35. ¿Correo postal tradicional o notificaciones
electrónicas?

Ahorro
Núm. de Cuenta:

36. ¿Recibir actualizaciones por mensaje de texto?
Si
No Núm. de Teléfono Móvil

Correo Postal

Correo electrónico

¿Está de acuerdo con los términos para los mensajes de texto?
Si
No

37. Comentarios

38. Representante de FEMA

FEMA Form FF-104-FY-21-122-A (formerly 009-0-2)
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Solicitud/Registro para Asistencia por Desastre Instrucciones
1. Seleccione Sr. o Sra. para dirigirse apropiadamente en la correspondencia.
2.

Escriba el apellido, primer nombre, y la inicial del segundo nombre del solicitante. Si aplica, escriba JR, SR, III, etc. luego del apellido. Si la solicitud es SOLO para un
Negocio, escriba el nombre del dueño o representante (no el nombre del negocio). Si la solicitud es SOLO por un Funeral, escriba el nombre de la persona responsable
por los gastos funerarios.

3.

Escriba el idioma que el solicitante habla. Si el solicitante habla Inglés, déjelo en blanco.

4.

Escriba el Número de Seguro Social (SSN, por sus siglas en inglés) del solicitante. Si el solicitante no tiene SSN, pero tiene un hijo dependiente con SSN, escriba el
SSN y la información de su hijo en los encasillados 1 al 6. Si la solicitud es SOLO para un Negocio, escriba el SSN de la persona responsable, para que sea utilizado
solo como un identificador. Si la solicitud es SOLO por un Funeral, escriba el SSN de la persona responsable de los gastos funerarios.

5.

Escriba la fecha de nacimiento del solicitante.

6.

Si está disponible, escriba el correo electrónico del solicitante.

7.

Acomodo o asistencia puede incluir, pero no se limita a, interprete de lenguaje de señas, Braille, documento en letras grandes, formato electrónico accesible, o
materiales en otro idioma diferente al inglés. Los programas de FEMA pueden incluir, pero no se limita a, inspección del hogar, reuniones con la comunidad, acceso a
los Centros de Recuperación por Desastre, o acceso a una vivienda temporera (si es elegible). Seleccionar Si o No. Si respondió Sí, seleccione todas las necesidades
que apliquen.

8. La Ley para Personas con Discapacidades (ADA, por sus siglas en inglés) define discapacidad como "un deterioro físico o mental que limita considerablemente una o
más de las actividades vitales de un individuo." 42 USC 12102(2) (A). Si el solicitante o miembro de la familia tiene una discapacidad, seleccione Si. Si respondió Sí,
seleccione todas las que apliquen o Prefiere no Contestar.
9.

Si el solicitante o miembro de la familia tiene algún equipo de asistencia relacionado a una discapacidad o un equipo/ suministro/ servicio de apoyo requerido
medicamente que se dañó, destruyó, perdió, o se interrumpió debido al desastre, por favor seleccione Si y marque todas las que apliquen.

10. Número de Teléfono de la Vivienda Dañada: Comenzando con el código de área, escriba el número de teléfono utilizado en la vivienda dañada al momento del desastre,
incluso si el número no está funcionando actualmente. Si no había teléfono en la vivienda al momento del desastre, escriba un número de teléfono móvil o el número de
teléfono alterno. Número de Teléfono Móvil: Si aplica, escriba el número de teléfono móvil del solicitante.
11. Número de Teléfono Actual: Escriba el número de teléfono actual donde el solicitante puede ser contactado. Número de Teléfono Alterno: Si aplica, escriba el número de
teléfono alterno donde FEMA puede contactar o dejar un mensaje al solicitante. Utilice el encasillado Nota si es necesaria una información específica de contacto (por
ejemplo, número de teléfono de un miembro de la familia, vecino, ministro, etc.).
12. Escriba la dirección física completa exactamente como aparece en el recibo de la utilidad esencial pública. No utilice ninguna abreviación, no escriba el símbolo # y no
escriba un PO Box o una dirección de entrega general.
13. Si el nombre del solicitante está en la escritura, o el solicitante se encarga del mantenimiento de la Vivienda, no paga renta y paga impuestos (si aplica) o tiene derechos
de residencia de por vida mientras no tiene un título legal de la vivienda, seleccione Dueño. Seleccione Inquilino si el solicitante no cumple con los requisitos para ser
dueño, inclusive si no paga renta.
14. Si aplica, seleccione Igual a la Dirección de la Vivienda Dañada. Si es diferente, escriba la dirección donde el solicitante actualmente recibe la correspondencia. Puede
utilizar un PO Box o una dirección de entrega general.
15. Seleccione todos los daños que apliquen. Otro puede incluir explosión, sequía, motín, etc.
16. Seleccione Sí en caso de que la vivienda del solicitante fue dañada por el desastre. Seleccione No en caso de que no hay daño a la vivienda del solicitante o si la
solicitud es SOLO para Negocio, Transportación, o Funeral. Seleccione Desconocido si el solicitante no está seguro del daño a la vivienda.
17. Seleccione Sí en caso de que el solicitante tuvo daño a la propiedad personal (por ejemplo, enseres, ropa, y/o muebles). Seleccione No en caso de que no haya daño a
la propiedad personal del solicitante, o si la solicitud es SOLO para Negocio, Transportación, o Funeral. Seleccione Desconocido si el solicitante no está seguro del daño
a la propiedad personal.
18. Seleccione Sí en caso de que el solicitante haya estado sin los servicios esenciales públicos por al menos 5 días. Seleccione No en caso de que el solicitante tenga los
servicios esenciales públicos o estuvo menos de 5 días sin ellos.
19. Seleccione Sí en caso de que al solicitante le aumentara la carga financiera debido a gastos nuevos o adicionales por el cuido para niños. Seleccione No en caso de que
el solicitante no tenga gastos o no le aumentaron los gastos por el cuido para niños.
20. De las siguientes alternativas, seleccione la opción que mejor describe el nivel de daño causado por el desastre al hogar y/o propiedad personal del solicitante.
21. Seleccione la localización actual de dónde está viviendo o quedándose el solicitante.
22. Seleccione el tipo de vivienda por la cual el solicitante está solicitando.
23. Seleccione Sí en caso de que la vivienda afectada es la residencia principal del solicitante (donde vive más de 6 meses al año, es la dirección en la Declaración de
Impuestos Federales, o reclama una exención de vivienda en esta dirección). Seleccione No en caso de que la vivienda afectada es una residencia secundaria, una
casa vacacional, o si la aplicación es SOLO para un Negocio, Transportación, o Funeral.
24. Seleccione Sí en caso de que la vivienda no tiene el acceso restringido, o si la solicitud es SOLO para un Negocio, Transportación, o Funeral. Seleccione No, debido a la
evacuación obligatoria en caso de que la vivienda es inaccesible debido a una evacuación obligatoria. Seleccione No, debido a los daños a carreteras y puentes en el
área en caso de que la vivienda es inaccesible debido al daño causado por el desastre.
25. Escriba todos los tipos de seguro que el solicitante tenía al momento del desastre para su hogar y/o propiedad personal incluyendo, pero no limitándose a
desbordamiento de aguas usadas, terremoto, y/o inundación, y el nombre de la compañía de seguro. Seleccione No tengo seguro para mi vivienda o propiedad personal
si no tenía cobertura de seguro para las pérdidas en el hogar o la propiedad personal.
26. Si el solicitante tuvo gasto médico, dental, y/o funeral no asegurados o que no se podían asegurar como resultado directo del desastre, seleccione Sí por cada categoría
de gasto aplicable. Si el solicitante tenía seguro para el gasto, escriba el nombre de la compañía de seguro.

FEMA Form FF-104-FY-21-122-A (formerly 009-0-2)
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27. Escriba todos los vehículos propiedad del solicitante o de cualquier persona en el hogar. Año: Escriba el año en el que el vehículo fue fabricado. Marca: Escriba la marca
del vehículo. Modelo: Escriba el modelo del vehículo. Dañado: Seleccione Sí o No para indicar si el vehículo fue dañado por el desastre (si desconoce, seleccione No).
Manejable: Seleccione Sí o No para indicar si el vehículo es manejable actualmente (si desconoce, seleccione No). Seguro Contra Todo Riesgo: Seleccione Sí o No
para indicar si el vehículo está cubierto por un seguro contra todo riesgo. Seguro de Responsabilidad Pública: Seleccione Sí o No para indicar si el vehículo está cubierto
por un seguro de responsabilidad pública. Si el vehículo está cubierto por un seguro contra todo riesgo o de responsabilidad pública, escriba el nombre de la compañía
de seguro. Registrado: Seleccione Sí o No para indicar si el vehículo está registrado actualmente.
28. Seleccione cada necesidad de emergencia (artículos esenciales para la vida diaria). La necesidad de emergencia no incluye alimentos almacenados.
29. Escriba la información del solicitante y de todas las personas quienes consideren la vivienda como su residencia principal al momento del desastre, inclusive si ellos no
están relacionados al solicitante. Si aplica, solo incluya el SSN para el solicitante y el co-solicitante.
30. Seleccione Sí o No para indicar si la fuente principal de ingreso del hogar es el trabajo por cuenta propia. Seleccione Sí o No para indicar si el solicitante es dueño o
representa un negocio, o renta una propiedad que fue afectada por el desastre.
31. Escriba el número de dependientes, incluyendo al solicitante y a los que incluyó como dependientes en la Declaración de Impuestos Federal.
32. Escriba el ingreso familiar bruto antes del desastre (el ingreso familiar total antes de que cualquier deducción sea restada, incluyendo ingreso por asistencia social,
manutención por hijos, acciones, intereses, y/o pensiones. NO incluya cupones de alimentos o asistencia de Sección 8 HUD). Si el solicitante está “viviendo de sus
ahorros, familia, o amigos”, escriba la cantidad aproximada que recibe al año.
33. Si el solicitante es encontrado elegible para asistencia de FEMA y le gustaría que los fondos sean depositados directo a su cuenta de banco, seleccione Sí. Si respondió
Sí, escriba el nombre de la institución financiera del solicitante, los 9 dígitos del número de ruta (los 9 dígitos que aparecen en la parte inferior derecha de un cheque), el
tipo de cuenta, y el número de cuenta del solicitante (se encuentran inmediatamente después del número de ruta). NOTA: El nombre del solicitante tiene que estar en la
cuenta.
34. Seleccione el idioma en el cual el solicitante prefiere recibir la correspondencia de FEMA.
35. Seleccione la forma de comunicación por la cual el solicitante prefiere recibir la correspondencia de FEMA.
36. Mensajes de texto es un servicio opcional. Seleccione Sí en caso de que el solicitante quiera recibir alertas de estatus a través de mensajes de texto, en adicción al
correo electrónico o postal. Si respondió Sí, escriba el número de teléfono móvil en el cual el solicitante le gustaría recibir los mensajes de texto. Seleccione Sí o No para
indicar si el solicitante está de acuerdo con los términos para los mensajes de texto (los mensajes de texto de FEMA no remplazan el correo electrónico o postal; el
número de mensaje de texto de FEMA es 4FEMA [43362]. Por favor note que usted también puede recibir un mensaje de texto de un inspector de FEMA para coordinar
una cita para su inspección; Pueden aplicar cargos estándares por mensajes de texto.).
37. Escriba cualquier comentario.
38. Escriba el nombre del representante de FEMA que completó esta forma.

ACTA DE PRIVACIDAD
AUTORIDAD: FEMA recopila, usa, mantiene, recupera y disemina los registros dentro de este sistema bajo la autoridad de la Ley de Asistencia de Emergencia y Asistencia
de Desastre de Robert T. Stafford (Ley Stafford), Pub. L. No. 93-288, según enmendada (42 U.S.C. §§ 5121-5207); 6 USC. §§ 776-77, 795; La Ley de Mejoramiento de la
Recaudació de Deudas de 1996, 31 U.S.C. §§ 3325 (d), 7701 (c) (1); La Ley de Rendimiento y Resultados del Gobierno, Pub. L. No. 103-62, segú enmendada; Plan de
Reorganizació No. 3 de 1978; La Orden Ejecutiva 13411, 'Mejora de ara las Vítimas de Desastres', 29 de agosto de 2006; Y la Orden Ejecutiva 12862 'Estableciendo Normas
de Servicio al Cliente', 11 de septiembre de 2003, como se describe en este aviso.
PROPÓSITO PRINCIPAL: Esta información se recopila con el propósito primordial de determinar la elegibilidad y administrar asistencia financiera bajo un desastre
declarado por el Presidente. Además, la ento de la calidad y utilizada para evaluar el servicio al cliente de FEMA a los solicitantes de asistencia por desastre. ila el número de
seguro social (SSN) para verificar la identidad de un solicitante y para evitar la duplicación de beneficios.
USO RUTINARIO: FEMA puede compartir la información personal de ciudadanos estadounidenses y residentes permanentes legales contenidos en los archivos de ayuda
de desastres fuera de FEMA como generalmente permitieron bajo 5 U.S.C. § 552a(b) de la ley de privacidad de 1974, segú enmendada. FEMA puede compartir los datos
personales de los no ciudadanos, en la medida permitida por las siguientes evaluaciones de impacto de privacidad: DHS/FEMA/Pia-012(a) desastre ayuda mejora llano
(DAIP) (16 de noviembre de 2012); DHS/FEMA/PIA-027 nacional emergencia sistema de informació gerencial - móulos basados en la Web y cliente de asistencia Individual
(NEMIS-IA) (29 de junio de 2012); Sistema de grabació de aseguramiento de calidad DHS/FEMA/PIA-015 (15 de agosto de 2014). Esto incluye compartir su informació
personal con la federal, estatal, tribal, agencias locales y organizaciones voluntarias para permitir a individuos recibir asistencia para desastres adicionales, para evitar la
duplicació de sus beneficios, o de FEMA recuperar fondos de desastre recibidos erróeamente, pasóindebidamente, o a travé de fraude como necesario y autorizado por usos
rutinarios publicado en FEMA/DHS-008 desastres recuperació ayuda archivos aviso de sistema de registros, 78 Fed. REG 25.282 (Apr.30, 2013) y a solicitud por escrito,
como exige la ley o acuerdo.
CONSECUENCIAS DE NO PROVEER INFORMACIÓN: La revelación de información, incluyendo el SSN, en este formulario es voluntaria; Sin embargo, el no proporcionar
la información solicitada puede impedir que el individuo reciba asistencia por desastre.

AVISO DE DIVULGACIÓN SOBRE LA CARGA DE PAPEL (Solicitud en Papel)
La carga de presentación de informes públicos para este formulario se estima en un promedio de 18 minutos por respuesta. El estimado de carga incluye el tiempo para
revisar las instrucciones, buscar fuentes de información existentes, recopilar y mantener la información necesaria, y completar y someter el formulario. Esta recolección de
información es requerida para obtener o retener beneficios. Usted no está requerido a responder a esta colección de información a menos que un número de control válido
OMB se muestre en este formulario. Envíe sus comentarios con respecto a la exactitud del estimado de carga y cualquier sugerencia para reducir la carga a: Information
Collections Management, Department of Homeland Security, Federal Emergency Management Agency, 500 C St. SW, Washington, DC 20472-3100, Paperwork Reduction
Project (1660-0002). NOTA: No envíe su formulario completado a esta dirección.

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