FCS Complaint Consent Chinese

美國司法部
民權司
Federal Coordination and Compliance Section - NWB
950 Pennsylvania Ave, NW
Washington, DC 20530

投訴表
本表格旨在協助您向聯邦協調及合規處提起投訴。 您也可不使用本表格，郵寄相同資訊的
信函同樣可以進行投訴。 但是，不論是否使用本表格，您必須提供表格上帶星號 (*) 標記
的欄目索取的資訊。
1.* 註明您的姓名及地址。
姓名： ________________________________________________________________________
地址： ________________________________________________________________________
________________________________________________________ 郵遞區號______________
電話： 住宅電話： (_____)_______________ 工作電話或手機： (_____)________________
2.* 遭受歧視的人士 (若非上文列名人士)：
姓名： _______________________________________________________________________
地址： _______________________________________________________________________
_________________________________________________________ 郵遞區號_____________
電話： 住宅電話： (_____)______________ 工作電話或手機： (_____)_________________
請說明您與此人的關係：

3.* 有歧視行為的機構及部門或計劃：
姓名： ________________________________________________________________________
地址： ________________________________________________________________________
________________________________________________________ 郵遞區號______________
電話： 住宅電話： (_____)_______________ 工作電話或手機： (_____)________________
4A.* 非就業方面： 您的投訴是否涉及服務提供過程中出現的歧視行為或是在某部門或機
構在接待您或其他人時有其它歧視行為？ 若是，請在下文填寫您認為產生這些歧視行為的
原因。
____ 種族： _______________________________________________
____ 原國籍： _____________________________________________
____ 性別： _______________________________________________
OMB編號：1190-0008
失效日期：2013年1月31日

____ 宗教： _______________________________________________
____ 年齡： _______________________________________________
____ 殘障： _______________________________________________
4B.* 就業方面： 您的投訴是否涉及部門或機構的雇用歧視？ 若是，請在下文填寫您認為
產生這些歧視行為的原因。
____ 種族： _______________________________________________
____ 原國籍： _____________________________________________
____ 性別： _______________________________________________
____ 宗教： _______________________________________________
____ 年齡： _______________________________________________
____ 殘障： _______________________________________________
5. 我們在什麼時間、什麼地點就此投訴與您聯絡最方便？
___________________________________________________________________
6. 如果我們無法直接與您聯絡，您最好告訴我們能夠提供您的聯絡資訊及/或能夠提供您投
訴資訊的人士的姓名及電話號碼：
姓名： _________________________________________________________________________
電話： 住宅電話：(_____)_________________ 工作電話或手機： (_____)_______________
7. 您若委託律師代表您處理本投訴中提及的事宜，請提供以下資料：
姓名： _______________________________________________________________________
地址： _______________________________________________________________________
________________________________________________________ 郵遞區號_____________
電話： 住宅電話： (_____)_______________ 工作電話或手機： (_____)_______________
8.* 根據您的記憶，所投訴的歧視行為發生在哪一 (些) 天？
歧視發生的最早日期：

_________________

歧視發生的最近日期：

_________________

9. 歧視投訴通常必須在被指控歧視行為發生後 180 天內提出。 如果上述歧視發生的最近
日期在 180 天之前，您可申請投訴期限豁免。 若您希望提出投訴期限豁免，請說明您為
何直到現在才提出投訴。
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_____________________________________________________________________________
10.* 請儘可能清楚地說明發生的事件、您認為受到歧視的原因以及您是如何被歧視的。
請指明涉及的人員。 務必註明，您受到的待遇與其他人有何不同。 (如果需要，可使用
附頁或附上案件的相關書面材料副本）
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11. 我們所執行的法律嚴禁司法部資金接受者對已採取行動或參與受法律保護的維權行動
的任何人員進行恐嚇或報復。 若您認為受到了此類報復 (不包含於第 10 條中指控的歧
視行為)，請在下面詳細說明情況。 請務必說明您所採取的您認為導致指控報復的行為。
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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12. 請在下面列出您知道的可以提供其他資訊支援或澄清您的投訴的任何聯絡人 (見證
人、同事、主管或其他人)。
姓名
地址
區號/電話
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
13. 您是否還有您認為與指控調查相關的其它資訊？
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
14. 關於被指控的歧視行為，您尋求何種賠償？
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
15. 您 (或遭受歧視人士) 是否已向司法部其它部門（包括法務計劃局、聯邦調查局等）提
起同樣或任何其它投訴？
是 ____ 否 ____
若是，您是否記得投訴號？
_____________________________________________________
您向哪個機構和部門或計劃提起的投訴？
______________________________________________________________________________
地址： _______________________________________________________________________
_____________________________________________________ 郵遞區號________________
電話號碼： (____)_______________
投訴日期： ____________________ 司法部機構：__________________________________
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簡要說明投訴內容：
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結果如何？
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16. 關於本次投訴中提及的事宜，您是否已經或準備向以下任一機構提起指控或投訴？
_____ 美國平等就業機會委員會
_____ 聯邦或州法院
_____ 您所在州或當地的人事關係/權益委員會
_____ 申訴或投訴辦公室
17. 如果已經向第 16 條中任一機構提出指控或投訴，請提供以下資訊 (如有必要請附加
紙頁)：
機構名稱： __________________________________________________________________
提交日期： ______________________________
案件或案卷編號： ________________________
審判/聽證日期： __________________________
機構/法院地址： ______________________________________________________________
調查員姓名： _________________________________________________________________
案件狀態： ___________________________________________________________________
備註： _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
18. 儘管您無須瞭解您提起投訴的機構或部門會從聯邦政府獲得哪些援助，但如果您知道
任何所指控歧視行為發生的計劃或部門曾獲得過司法部資助或援助，請在下文提供該資
訊。
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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19.* 我們不接受未簽名的投訴。 請在下面簽名並註明本投訴表填寫日期。
_______________________________________________
（簽名）

____________________
（日期）

請任意附加紙頁，向我們說明當前情況。

在調查過程中，我們需要征得您的同意才能披露您的姓名 (若必要)。 因此，我們需要您
遞交一份經簽名的同意書。 （若您替您認為遭受了歧視的其他人士提出投訴，在多數情
況下，我們需要一份由此人簽名的同意書。） 有關同意書的資訊，請參閱「關於將個人
資訊用於調查的通知」。 請將填寫完整並經簽名的歧視投訴表及已簽名後的同意書 (請
自留副本備查) 郵寄至：
United States Department of Justice
Civil Rights Division
Federal Coordination and Compliance Section - NWB
950 Pennsylvania Avenue, NW
Washington, D.C. 20530
免費普通電話及聽力殘障人士電話專線： (888) 848-5306
普通電話： (202) 307-2222
聽力殘障人士電話專線： (202) 307-2678
20. 您是如何獲悉您可以提起本投訴的？
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
21. 若您的投訴已有司法部投訴編號，請註明：
_______________________________________

注意： 若首頁沒有顯示當前有效的管理預算局 (OMB) 控制編號，您則無須填寫本投訴
表格，除非司法部已就本投訴展開行政調查。

-6-

美國司法部
民權部

協調及審查處

關於將個人資訊用於調查的通知
關於投訴人與受訪者之權利及特權的通知
配合司法部進行調查、訴訟或聽證的投訴人與個人享有一定的權利並受到保護。本文將簡要介紹這些權利
和保護。
- 接受人不得強迫其員工將接受人的律師作為代表律師，亦不得對拒絕向其透露受訪內容的員工進
行恐嚇、威脅、脅迫或歧視。但是員工在接受司法部提問的過程中，確實有權擁有代理人。代理人可以是
接受人的律師、員工的私人律師或獲得受訪者授權的其他任何人。
- 管理司法部合規和執法機構的法律及法規規定，接受人或其他任何人均不得因任何個人以任何
方式投訴、作證、協助或參與司法部管轄區內進行的調查、訴訟或聽證，或維護司法部執行法令所保護的
權利而對其進行恐嚇、威脅、脅迫或歧視。
- 若公佈司法部調查檔案中記錄的投訴人或其他個人的資訊可能構成不當侵犯個人隱私權，依照
《隱私權法》或《資訊自由法》，此類資訊可免於揭露。

針對向包括司法部在內的任何聯邦機構遞交的個人資訊，美國頒佈了兩部相關法律，分別是：1974 年的
《隱私權法》（5 U.S.C. § 552a）和《資訊自由法》（5 U.S.C. § 552）。

《隱私權法》保護聯邦政府持有的個人資訊不
會被濫用。 該法律適用於那些被保存的，可透
過個人姓名、社會保險號或其它個人身份識別系
統尋找的記錄。 向政府遞交資訊的個人應該瞭
解：
- 司法部必須調查因種族、膚色、原國籍、性
別、殘障、年齡以及在某些情況下，因宗教信
仰而歧視聯邦政府援助接受人的投訴。 同
樣，司法部有權對聯邦財政援助接受人進行審
查，評估其是否遵守民權法。
- 司法部收集的資訊由機構內經授權人士進行
分析。 這些資訊可能包括個人記錄或其它個人
資訊。 在核實事實或收集新事實的過程中，司
法部員工可能需要向機構外部人員揭露某些資
訊，為做出符合民權的決定提供基礎。 此類詳
細資料可能包含投訴人的身體狀況或年齡。 另
外，司法部也可能被要求，向《資訊自由法》
規定需要此類資訊的人公佈某些資訊。 (見下
文)
- 個人資訊的遞交僅用於特定目的，即授權的

民權合規與執法活動。 除司法部法規 (第 16
部分第 28 C.F.R. 規定) 中定義的情況之
外，未獲得資訊提供人的書面同意，司法部不
得向任何其它機構或個人公佈其收集的個人
資訊。 《資訊自由法》要求的公佈除外。 (見
下文)
- 沒有任何法律要求投訴人一定要向司法部提

供個人資訊，也不會因投訴人或其他個人拒絕
司法部的此類要求而對其實施懲罰。 但是，如
果司法部未能獲得調查指控歧視行為所需的

資訊，則可能必需結束調查。
- (隱私權法》允許某些類型的記錄系統可免受

一些要求的約束，包括訪問規定。 司法部的
政策是，只有在迫不得已的情況下，才行使系
統記錄豁免授權。 在調查投訴人對聯邦財政援
助接受人提起投訴的過程中，司法部可以拒絕投
訴人存取已編輯的檔案。 為幫助接受人和司法
部之間就解決公民權利問題進行的協商以及
鼓勵接受人提供調查所需的資訊，投訴檔案不
在此列。
- 除非是完成調查所必須，或對接受人進行的
執法活動違反了法律，或《資訊自由法》或《隱
私權法》要求，否則司法部不會公佈個人姓名
或其它識別身份資訊。 除非民權法執法需
要，或《資訊自由法》、《隱私權法》或其它
法律要求，司法部會將投訴人身份資訊視為機
密資訊。
《資訊自由法》向公眾提供了訪問聯邦政府某
些檔案和記錄的權利。 除了適用於個人需要
的材料外，個人還可以從政府處獲得各類其它
資訊。司法部必須執行根據《資訊自由法》提
出的要求，某些情況除外。 如果公佈文件會
對機構的工作能力產生副面影響，通常不會在
調查或執法過程中要求司法部公佈文件。 而
且，如果記錄的公佈會「不當侵犯個人隱私權」，
聯邦政府機構出於執法目的，可以拒絕公佈此類
記錄。 對其它記錄，例如個人及醫療檔案的公
佈要求也可以拒絕，前提是，這種公佈「明顯侵
犯隱私權」。

美國司法部
民權司

協調及審查處

投訴人同意書/授權協議書
您的姓名： __________________________________________________
地址： _____________________________________________________
_____________________________________________________
投訴編號： （若知道） ________________________________________

請閱讀以下資訊，核取適當方框，並簽署本表格。
本人已閱讀司法部「關於將個人資訊用於調查的通知」。 作為投訴人，本人理解在調查過
程中，出於調查的需要，司法部可能需要向調查中的機構或組織的其他個人公佈本人身份。 本人
也認識到，司法部有義務遵守依照《資訊自由法》提出的資訊公佈要求。 本人明白司法部可能會
需要揭露某些資訊，包括作為調查本人投訴工作一部分而收集的個人身份識別詳細資料。 此外，
作為投訴人本人明白自己受司法部法規保護，不會因為採取或參與維權行動而受到恐嚇或報復，
這些權利受司法部執行的非歧視法令的保護。

同意/公佈
同意 – 本人已閱讀並理解上述資訊，授權司法部可以向調查中的組織或機構中的個人公佈我的
身份。 本人現授權司法部接收有關對本人投訴調查的材料和資訊。 該公佈包括但不限於個人記
錄和醫療記錄。 本人理解，上述材料和資訊將用於授權的民權合規及執法活動。 本人也理解，此授
權公佈並非必要，完全出於本人自願。
不同意 – 本人已閱讀並理解上述資訊，不希望司法部在調查過程中向組織和機構公佈本人的身
份，或審查投訴調查所涉及的本人材料和資訊、接收其副本或對其討論。 本人明白這樣很可能會阻
礙投訴調查的進行並有可能導致調查終止。

簽名

日期