FCS Complaint Consent Spanish

Departamento de Justicia de EE.UU.
División de Derechos Civiles
Federal Coordination and Compliance Section - NWB
950 Pennsylvania Ave, NW
Washington, DC 20530

FORMULARIO DE QUEJA
El propósito de este formulario es ayudarlo en la presentación de una queja ante la Sección Federal
de Coordinación y Cumplimiento de la Ley. No es necesario que utilice este formulario, es
suficiente una carta que contenga la misma información. Sin embargo, se debe proporcionar la
información que se solicita en las secciones marcadas con un asterisco (*), utilice o no este
formulario.
1.* Escriba su nombre y dirección.
Nombre: ______________________________________________________________________
Dirección: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________ Código postal______
Teléfono: Casa: (_____) ___________________ Trabajo o celular: (_____) _________________
2.* Persona(s) discriminadas, si no es usted:
Nombre: ______________________________________________________________________
Dirección: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________ Código postal _____
Teléfono: Casa: (_____) ___________________ Trabajo o celular: (_____) _________________
Explique su relación con esta(s) persona(s).

3.* Agencia, departamento o programa causante de la discriminación:
Nombre: ______________________________________________________________________
Dirección: ______________________________________________________________________
________________________________________________________ Código postal ___________
Teléfono: Casa: (_____) ___________________ Trabajo o celular: (_____) _________________
4A.* No relacionadas con empleo: ¿Su queja es por discriminación en la prestación de servicios o
por otras acciones discriminatorias por parte del departamento o agencia en relación con el trato
hacia usted u otras personas? Si es así, indique a continuación la(s) razón(es) por la(s) que
considera que se tomaron estas acciones discriminatorias.
____ Raza / origen étnico: ___________________________________
____ Origen nacional: ______________________________________
____ Sexo: _______________________________________________
____ Religión: ____________________________________________

OMB No. 1190-0008
Expira: 04/30/2014

____ Edad: _______________________________________________
____ Discapacidad: ________________________________________
4B.* Empleo: ¿Su queja es por discriminación en el empleo por parte del departamento o agencia?
Si es así, indique a continuación la(s) razón(es) por la(s) que considera que se tomaron estas
acciones discriminatorias.
____ Raza / origen étnico: ___________________________________
____ Origen nacional: ______________________________________
____ Sexo: _______________________________________________
____ Religión: ____________________________________________
____ Edad: _______________________________________________
____ Discapacidad: ________________________________________
5. ¿Cuál es la hora y el lugar más convenientes para que nos pongamos en contacto con usted en
relación con esta queja? _________________________________________________________
6. Si no podremos ponernos en contacto con usted directamente, posiblemente quiera darnos el
nombre y número de teléfono de una persona que nos pueda indicar cómo hacerlo y/o proporcionar
información sobre su queja:
Nombre: ___________________________________________________________________
Teléfono: Casa: (_____) ___________________ Trabajo o celular: (_____) ______________
7. Si cuenta con un abogado que lo representa para los asuntos planteados en esta queja,
proporcione los siguientes datos:
Nombre: ______________________________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________________
__________________________________________________________ Código postal_______
Teléfono: Casa: (_____) _________________ Trabajo o celular: (_____) __________________
8.* Si lo recuerda, ¿cuándo ocurrió la presunta discriminación?
Fecha del primer incidente de discriminación: _________________
Fecha del incidente de discriminación más reciente: _________________
9. Las quejas por discriminación deben presentarse, por lo general, en un periodo de 180 días a
partir de la presunta discriminación. Si el incidente de discriminación más reciente, que se
menciona anteriormente, ocurrió hace más de 180 días, puede solicitar una exención de la
solicitud de presentación. Si desea solicitar dicha exención, explique la razón por la que esperó
hasta ahora para presentar su queja.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
-2-

10.* Explique de la manera más detallada posible lo que sucedió, la razón por la que cree que
sucedió, y cómo se le discriminó. Indique el nombre de las personas que estuvieron involucradas.
Asegúrese de indicar la manera en que otras personas recibieron un trato diferente al suyo. (Use
hojas adicionales si es necesario y adjunte una copia de materiales por escrito pertinentes a su
caso.)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
11. Las leyes que nos encargamos de hacer cumplir prohíben que los beneficiarios de fondos del
Departamento de Justicia intimiden o tomen represalias en contra de cualquier persona debido a
que él/ella ha tomado medidas para o ha participado en la defensa de los derechos protegidos por
dichas leyes. Si considera que se ha tomado represalias en su contra (además de la
discriminación indicada en el punto 10), explique las circunstancias a continuación. Asegúrese
de explicar las medidas que tomó que considera que fueron la razón para las presuntas
represalias tomadas en su contra.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

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12. A continuación escriba los nombres de las personas (testigos, compañeros de trabajo,
supervisores u otros), si los conoce, que podemos contactar a fin de obtener información
adicional para respaldar o aclarar su queja.
Nombre
Dirección
Código de área / teléfono
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
13. ¿Tiene información adicional que considere pertinente para nuestra investigación sobre sus
acusaciones?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
14. ¿Qué solución busca por la presunta discriminación?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
15. ¿Ha presentado usted (o la persona discriminada) la misma o cualquier otra queja ante otras
oficinas del Departamento de Justicia (incluyendo la Oficina de Programas Judiciales, Oficina
Federal de Investigación, etc.)?
Sí ____ No ____
Si su respuesta es afirmativa, ¿recuerda el Número de queja?
_____________________________________________________
¿En contra de qué agencia, departamento o programa se presentó dicha queja?
______________________________________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________________
__________________________________________________ Código postal_______________
Teléfono: (____) _______________
Fecha de presentación: ___________ Agencia del Departamento de Justicia: _______________

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Escriba brevemente, ¿en qué consistía la queja?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
¿Cuál fue el resultado?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
16. ¿Ha presentado o tiene la intención de presentar una demanda o queja sobre los asuntos
planteados en esta queja ante alguna de las siguientes agencias?
_____
_____
_____
_____

Comisión para la Igualdad de Oportunidades en el Empleo de EE. UU.
Tribunal federal o estatal
Comisión estatal o local sobre relaciones / derechos humanos
Oficina de quejas

17. Si ya ha presentado una demanda o queja ante una de las agencias indicadas en el punto 16,
proporcione la siguiente información (adjunte páginas adicionales si es necesario):
Agencia: _____________________________________________________________________
Fecha de presentación: ____________________________________
Número de caso o expediente: ________________________
Fecha de juicio / audiencia: __________________________
Ubicación de la agencia / tribunal: _________________________________________________
Nombre de investigador: _________________________________________________________
Situación del caso: ______________________________________________________________
Comentarios: __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
18. Aunque no es necesario que sepa sobre la ayuda que la agencia o institución contra la que
presenta la queja recibe del gobierno federal, si sabe de cualquier fondo o asistencia del
Departamento de Justicia que reciba el programa o departamento en el que ocurrió la presunta
discriminación, proporcione la información a continuación .
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

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19.* No podemos aceptar una queja que no está firmada. A continuación firme y feche este
Formulario de queja.
_______________________________________________
(Firma)

____________________
(Fecha)

No dude en agregar hojas adicionales para explicarnos la situación actual.

Necesitaremos su consentimiento para divulgar su nombre, si fuera necesario, en el transcurso de
cualquier investigación. Por lo tanto, necesitaremos que usted firme un Formulario de
consentimiento. (Si está presentando esta queja en nombre de una persona que usted alega ha
sido discriminada, en la mayoría de los casos necesitaremos un Formulario de consentimiento
firmado por esa persona.) Vea la “Notificación sobre usos de información personal para efectos
de investigación” en relación a la información sobre el Formulario de consentimiento. Envíe por
correo el Formulario de Queja por Discriminación llenado y firmado y el Formulario de
Consentimiento firmado (saque una copia de cada uno de estos documentos para conservarlos en
su registro) a:
United States Department of Justice
Civil Rights Division
Federal Coordination and Compliance Section - NWB
950 Pennsylvania Avenue, NW
Washington, D.C. 20530
Llamada gratuita – Voz y TDD: (888) 848-5306
Voz: (202) 307-2222
TDD: (202) 307-2678
20. ¿Cómo supo que podía presentar esta queja?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
21. Si ya tiene un número de expediente asignado por el Departamento de Justicia, escríbalo
aquí: _______________________________________

Nota: Si en la primera página no se muestra un número de control vigente de la Oficina de
Gestión y Presupuesto (Office of Management and Budget, OMB), no debe llenar este
formulario de queja a menos que el Departamento de justicia haya iniciado una investigación
administrativa de esta queja.
-6-

Departamento de Justicia de EE.UU.
División de Derechos Civiles
Federal Coordination and Compliance Section - NWB
950 Pennsylvania Ave, NW
Washington, DC 20530

AVISO SOBRE USOS DE INFORMACIÓN PERSONAL
PARA EFECTOS DE INVESTIGACIÓN
AVISO DE DERECHOS Y PRIVILEGIOS DEL DENUNCIANTE
Y DEL ENTREVISTADO
A los denunciantes y a las personas que cooperan en una investigación, procedimiento o
audiencia realizado por el Departamento de Justicia (DOJ, siglas en inglés) se les conceden
ciertos derechos y protecciones. Esta breve descripción le proporcionará una perspectiva general
de estos derechos y protecciones.
- Un beneficiário de fondos federales no puede obligar a sus empleados a ser
representados por el abogado del beneficiário ni puede intimidar, amenazar, coaccionar o
discriminar en contra de cualquier empleado que se rehúse a revelar al beneficiario el contenido
de una entrevista. Un empleado, sin embargo, sí tiene el derecho a representación durante una
entrevista con el DOJ. El representante puede ser el abogado del beneficiario, el abogado
privado del empleado o cualquier otra persona cuya presencia sea autorizada por el
entrevistador.
- Las leyes y el reglamento que regulan la autoridad de acatamiento y cumplimiento del
DOJ estipulan que ningún beneficiario ni ninguna otra persona deberá intimidar, amenazar,
coaccionar o discriminar en contra de una persona debido a que él o ella haya interpuesto una
denuncia, haya testificado, ayudado o participado de cualquier manera en una investigación,
procedimiento o audiencia realizado bajo la jurisdicción del DOJ, o que haya hecho valer los
derechos protegidos por las leyes que se encuentran bajo la jurisdicción del DOJ.
- Es posible que la información obtenida del denunciante o de otra persona, que es
guardada en los expedientes de investigación del DOJ, esté exenta de divulgación de
conformidad con la Ley de Privacidad o de conformidad con la Ley de Libre Acceso a la
Información (FOIA, siglas en inglés), si la divulgación de tal información constituyera una
invasión injustificada de la privacidad personal.
Hay dos leyes que regulan la información personal presentada a cualquier agencia federal,
incluyendo el DOJ: La Ley de Privacidad de 1974 (5 U.S.C. § 552a) y la Ley de Libre Acceso a
la Información (5 U.S.C. § 5521).

1

LA LEY DE PRIVACIDAD protege a las
personas contra el uso incorrecto de la
información personal que se encuentra en
posesión del Gobierno Federal. La ley se
aplica a los registros que son guardados y
que pueden ser localizados por el nombre o
número de seguro social de la persona o por
otro sistema de identificación personal. Las
personas que remiten información al
gobierno deberían saber que:

civiles. Salvo en los casos definidos en el
reglamento del DOJ estipulado en la Sección
16, 28 C.F.R., el DOJ no divulgará la
información a ningún otra agencia ni
persona a menos que la persona que haya
proporcionado la información presente un
consentimiento por escrito. Una de estas
excepciones es cuando se exige la
divulgación, de conformidad con la Ley de
Libre Acceso a la Información (véase a
continuación).

- El DOJ está obligado a investigar
denuncias de discriminación por razones de
raza, color, nación de origen, sexo,
discapacidad, edad y, en algunos casos,
religión en contra de beneficiarios de fondos
federales. El DOJ también está autorizado
para realizar revisions para evaluar si estos
beneficiarios de fondos federales se acatan a
las leyes de derechos civiles.

- Ninguna ley obliga a que un denunciante
dé información personal al DOJ, y no se
impondrá ninguna sanción a los
denunciantes o a cualquier otra persona que
deniegue la petición del DOJ. No obstante,
si el DOJ no puede obtener la información
necesaria para investigar las acusaciones de
discriminación, es probable que sea
necesario cerrar la investigación.

- La información recolectada por el DOJ es
analizada por personal autorizado dentro de
la agencia. Esta información puede incluir
registros del personal laboral o algún otro
tipo de información personal. Es probable
que el personal del DOJ necesite revelar
cierta información a personas ajenas a la
agencia durante la verificación de hechos o
durante la recopilación de nuevos hechos
para formar un fundamento sobre el cual se
pueda basar una determinación del
acatamiento de los derechos civiles. Tales
detalles podrían incluir la condición física o
la edad de un denunciante. Además, es
probable que se exija al DOJ que revele
cierta información a cualquier persona que
la solicite de conformidad con las
disposiciones de la Ley de Libre Acceso a
la Información (véase a continuación).

- La Ley de Privacidad permite que algunos
tipos de sistemas de registros estén exentos
de algunos de estos requisitos, entre ellos se
encuentran las disposiciones de acceso. Es
la política del DOJ el ejercer autoridad para
eximir a sistemas de registros solamente en
casos con razones de peso. Es probable que
el DOJ niegue a un denunciante el acceso a
expedientes compilados durante la
investigación realizada por la agencia de la
denuncia en materia de derechos civiles en
contra de un beneficiario de fondos
federales. Los expedientes de la denuncia
están exentos a fin de ayudar en las
negociaciones entre los beneficiarios y el
DOJ para la resolución de las cuestiones
relacionadas a los derechos civiles y para
exhortar a los beneficiarios a proporcionar la
información que sea esencial para la
investigación.

- La información personal será utilizada
solamente para el propósito específico para
el cual fue presentada, es decir, para
actividades autorizadas de acatamiento y
cumplimiento en materia de derechos

- El DOJ no revela los nombres ni ninguna
otra información que identifique a una
persona a menos que esto sea necesario para
2

que se concluya la investigación o para
actividades del cumplimiento de la ley
realizadas en contra de un beneficiario que
infrinja las leyes, o a menos que se exija que
dicha información se divulgue de
conformidad con FOIA o con la Ley de
Privacidad. El DOJ mantendrá la identidad
de los denunciantes de manera confidencial
salvo en la medida que sea necesaria para
ejecutar los propósitos de las leyes de los
derechos civiles, o a menos que se exija la
divulgación de conformidad con FOIA, con
la Ley de Privacidad, o sea exigido de otro
modo por la ley.

materiales que se aplican a ellos
personalmente. El DOJ debe honrar las
peticiones realizadas de conformidad con la
Ley de Libre Acceso a la Información, con
algunas excepciones. Generalmente no se
exige al DOJ que dé acceso a documentos
durante una investigación o procedimiento
coactivo si dicho acceso pudiera tener un
efecto adverso en la capacidad de la agencia
de cumplir con su deber. Asimismo,
cualquier agencia federal puede denegar
una petición de acceso a registros
compilados para efectos de hacer valer la ley
si su divulgación pudiera ser una "invasión
injustificada de la privacidad" de una
persona. Las peticiones de otros registros
tales como expedientes médicos y del
personal laboral pudieran ser denegadas
cuando la divulgación constituya una
"invasión claramente injustificada de la
privacidad personal".

LA LEY DE LIBRE ACCESO A LA
INFORMACIÓN da al público acceso a
ciertos expedientes y registros del Gobierno
Federal. Las personas pueden obtener
información de muchas categorías de
registros del gobierno y no solamente

3

Departamento de Justicia de EE.UU.
División de Derechos Civiles
Federal Coordination and Compliance Section - NWB
950 Pennsylvania Ave, NW
Washington, DC 20530

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO/AUTORIZACIÓN DE DIVULGACIÓN POR
PARTE DEL DENUNCIANTE
Su nombre:

________________________________________________________

Dirección:

_________________________________________________________

Número(s) de denuncia: (si lo(s) conoce) ____________________________________
Por favor, lea la siguiente información,
marque el recuadro adecuado y firme este formulario.
He leído el Aviso sobre Usos de Información Personal para Efectos de Investigación,
publicado por el Departamento de Justicia (DOJ). Como denunciante, entiendo que durante la
investigación podría llegar a ser necesario que el DOJ revele mi identidad a personas en la
organización o institución que se encuentre bajo investigación. También estoy consciente de las
obligaciones que tiene el DOJ de honrar las peticiones presentadas de conformidad con la Ley
de Libre Acceso a la Información. Entiendo que podría ser necesario que el DOJ divulgue
información que ha sido recopilada como parte de su investigación de mi denuncia, la cual
incluye detalles que pueden revelar la identidad personal. Además, entiendo que, como
denunciante, estoy protegido por el reglamento del DOJ en contra de intimidación o represalias
por haber tomado acción o haber participado en acciones para asegurar los derechos protegidos
por las leyes de antidiscriminación que hace valer el DOJ.
CONSENTIMIENTO/AUTORIZACIÓN DE DIVULGACIÓN

 CONSENTIMIENTO OTORGADO - He leído y entiendo la información previamente
presentada y autorizo al Departamento de Justicia (DOJ) a revelar mi identidad a personas en
la organización o institución que se encuentra bajo investigación. Por medio de la presente
autorizo al DOJ a recibir materiales e información sobre mí que sean pertinentes a la
investigación de mi denuncia. En esta autorización se incluyen, a título enunciativo y no
limitativo, los registros personales y los registros médicos. Entiendo que los materiales y la
información serán utilizados para actividades autorizadas para hacer valer y cumplir con los
derechos civiles. Además, entiendo que no estoy obligado a autorizar esta divulgación, y que
lo hago por voluntad propia.

4

 CONSENTIMIENTO DENEGADO - He leído y entiendo la información previamente
presentada y no quiero que el DOJ revele mi identidad a la organización o institución que se
encuentra bajo investigación, ni que revise, reciba o hable sobre materiales e información
acerca de mí, que sean pertinentes a la investigación de mi denuncia. Entiendo que esta
acción probablemente impedirá que se realice la investigación de mi denuncia y es probable
que resulte en el cierre de la investigación.

__________________________________
FIRMA

_____________________________
FECHA

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