FCS Complain Consent Vietnamese

Bộ Tư Pháp Hoa Kỳ
Văn phòng Nhân Quyền
Ban Điều phối Thực thi và Tuân thủ Pháp luật Liên bang - NWB
950 Pennsylvania Ave, NW
Washington, DC 20530

MÂ�U ĐƠN KHIÊ�U NẠI
Mục đích của mẫu này là để hỗ trợ quý vị trong việc nộp đơn khiếu nại cho Ban Điều phối Thực
thi và Tuân thủ Pháp luật Liên bang. Quý vị không nhất định phải sử dụng mẫu này; một lá thư
với các thông tin giống như trong mẫu này là đủ. Tuy nhiên, phải cung cấp thông tin những
thông tin bắt buộc ở những mục được đánh dấu sao (*), cho dù quý vị có sử dụng mẫu này hay
không.
1.* Cho biết tên và địa chỉ của quý vị.
Tên:
Địa chỉ:
Zip
Điện thoại: Nhà riêng: (

)

Cơ quan hoặc Di động: (

)

2.* (Những) Người bị phân biệt đối xử, nếu khác ở trên:
Tên:
Địa chỉ:
Zip
Điện thoại: Nhà riêng: (

)

Cơ quan hoặc Di động: (

)

Vui lòng ghi rõ quan hệ của quý vị với (những) người này.

3.* Cơ quan và phòng/ban hoặc chương trình đã có hành vi phân biệt đối xử:
Tên:
Địa chỉ:
Zip
Điện thoại: Nhà riêng: (

)

Cơ quan hoặc Di động: (

)

4A.* Thất nghiệp: Đơn khiếu nại của quý vị liên quan đến hành vi phân biệt đối xử trong việc
Complaint and Consent/Release Form - Vietnamese

cung cấp dịch vụ hoặc những hành vi mang tính phân biệt đối xử khác của phòng/ban hoặc cơ
quan trong việc đối xử với quý vị hoặc những người khác? Nếu có, vui lòng trình bày vào phần
dưới đây (những) căn cứ mà quý vị tin rằng đã xảy ra những hành vi mang tính phân biệt đối xử.
____ Chủng tộc/Sắc tộc:
____ Nguồn gốc quốc gia:
____ Giới tính:
____ Tôn giáo:
____ Tuổi:
____ Khuyết tật:
4B.* Việc làm: Đơn khiếu nại của quý vị liên quan đến hành vi phân biệt đối xử trong việc sử
dụng lao động của phòng/ban hoặc cơ quan? Nếu có, vui lòng trình bày vào phần dưới đây
(những) căn cứ mà quý vị tin rằng đã xảy ra những hành vi mang tính phân biệt đối xử.
____ Chủng tộc/Sắc tộc:
____ Nguồn gốc quốc gia:
____ Giới tính:
____ Tôn giáo:
____ Tuổi:
____ Khuyết tật:

5. Thời gian và địa điểm thuận tiện nhất để chúng tôi liên lạc với quý vị về đơn khiếu nại này?

6. Nếu chúng tôi không thể trực tiếp liên lạc với quý vị, quý vị có thể cho chúng tôi tên và số
điện thoại của một người có thể nói cho chúng tôi biết cách để liên lạc với quý vị và/hoặc cung
cấp thông tin về đơn khiếu nại của quý vị:
Tên:

Complaint and Consent/Release Form - Vietnamese

Điện thoại: Nhà riêng: (

)

Cơ quan hoặc Di động: (

)

7. Nếu quý vị có luật sư đại diện cho quý vị về các vấn đề được nêu trong đơn khiếu nại này, vui
lòng cung cấp những thông tin sau:
Tên:
Địa chỉ:
Zip
Điện thoại: Nhà riêng: (

)

Cơ quan hoặc Di động: (

)

8.* Theo sự ghi nhớ tốt nhất của quý vị, hành vi phân biệt đối xử bị cáo buộc xảy ra vào (những)
ngày nào?
Ngày đầu tiên xảy ra hành vi phân biệt đối xử:
Ngày gần nhất xảy ra hành vi phân biệt đối xử:
9. Đơn khiếu nại về hành vi phân biệt đối xử thông thường phải được nộp trong vòng 180 ngày
kể từ ngày hành vi phân biệt đối xử bị cáo buộc. Nếu ngày gần nhất xảy ra hành vi phân biệt đối
xử, được liệt kê trên đây, là cách đây quá 180 ngày, thì quý vị có thể yêu cầu bãi bỏ yêu cầu về
thời hạn nộp đơn. Nếu quý vị muốn yêu cầu bãi bỏ thời hạn, vui lòng giải thích lý do quý vị đợi
đến thời điểm này mới nộp đơn khiếu nại.

10.* Vui lòng giải thích một cách rõ ràng nhất có thể về những gì đã xảy ra, lý do quý vị tin rằng
điều đó đã xảy ra, và quý vị đã bị phân biệt đối xử như thế nào. Hãy chỉ rõ người đã liên quan.
Hãy chắc chắn là quý vị gửi kèm theo các thông tin về những người khác đã được đối xử khác so
với quý vị như thế nào. (Vui lòng sử dụng thêm các trang nếu cần và gửi kèm một bản sao những
văn bản tài liệu liên quan đến trường hợp của quý vị.)

Complaint and Consent/Release Form - Vietnamese

11. Những luật mà chúng tôi thực thi cấm những người nhận các quỹ của Bộ Tư pháp đe dọa hay
trả thù bất cứ ai vì người này đã có hành động hoặc đã tham gia hành động để đảm bảo các
quyền được bảo vệ bởi những luật này. Nếu quý vị tin là mình đã bị trả thù (không liên quan đến
hành vi phân biệt đối xử được cáo buộc trong #10), vui lòng trình bày những tình huống đó ở
phần dưới đây. Hãy chắc chắn là quý vị trình bày những hành động quý vị đã thực hiện mà quý
vị tin đó là cơ sở cho sự trả thù bị cáo buộc.

Complaint and Consent/Release Form - Vietnamese

12. Vui lòng liệt kê dưới đây bất cứ người nào (nhân chứng, đồng nghiệp, người giám sát hoặc
những người khác), nếu có, mà chúng tôi có thể liên lạc để tìm hiểu thêm thông tin để hỗ trợ
hoặc làm rõ đơn khiếu nại của quý vị.
Tên

Địa chỉ

Mã Vùng/Điện thoại

13. Quý vị có bất cứ thông tin nào khác mà quý vị nghĩ là có liên quan đến việc điều tra của
chúng tôi về những cáo buộc của quý vị không?

14. Quý vị đang tìm kiếm biện pháp khắc phục nào cho những hành vi phân biệt đối xử bị cáo
buộc?

15. Quý vị (hoặc người bị phân biệt đối xử) đã nộp đơn khiếu nại này hoặc bất cứ đơn khiếu nại

Complaint and Consent/Release Form - Vietnamese

nào khác cho các văn phòng khác của Bộ Tư pháp (kể cả Văn phòng các Chương trình Tư pháp,
Cục Điều tra Liên bang, v.v...) chưa?
Có

Không

Nếu có, quý vị có nhớ Mã số Khiếu nại?
Đơn khiếu nại đó đã tố cáo cơ quan và phòng/ban hoặc chương trình nào?
Địa chỉ:
Zip
Số Điện thoại: (
Ngày Nộp đơn:

)
Cơ quan thuộc Bộ Tư Pháp (DOJ):

Vắn tắt về nội dung đơn khiếu nại là gì?

Kết quả như thế nào?

16. Quý vị đã hoặc có ý định nộp cáo buộc hoặc đơn khiếu nại liên quan đến các vấn đề được
nêu trong đơn khiếu nại này cho các cơ quan nào sau đây?
U.S. Ủy ban về Cơ hội Việc làm Bình đẳng
Tòa án Tiểu bang hoặc Liên bang
Ủy ban về Quyền/Quan hệ Con người địa phương hoặc Tiểu bang của Quý vị
Văn phòng giải quyết khiếu nại
17. Nếu quý vị đã gửi một cáo buộc hoặc đơn khiếu nại cho một cơ quan được nêu trong #16 trên
đây, vui lòng cung cấp những thông tin sau (đính kèm thêm trang nếu cần):
Cơ quan:
Ngày nộp đơn:

Complaint and Consent/Release Form - Vietnamese

Số hiệu Vụ việc hoặc Sổ ghi án:
Ngày Xét xử/Điều trần:
Địa chỉ của Cơ quan/Tòa án:
Tên Điều tra viên:
Tình trạng Vụ việc:
Nhận xét:

18. Mặc dù không cần thiết phải biết về sự trợ cấp mà cơ quan hoặc tổ chức mà quý vị đang nộp
đơn khiếu nại nhận được từ chính phủ Liên bang, nhưng nếu quý vị biết bất cứ quỹ hoặc sự hỗ
trợ nào chương trình hoặc phòng/ban đã nhận của Bộ Tư pháp Hoa Kỳ mà trong đó hành vi phân
biệt đối xử bị cáo buộc diễn ra, thì vui lòng cung cấp những thông tin đó vào phần dưới đây.

19.* Chúng tôi không thể chấp nhận đơn khiếu nại nếu không có chữ ký. Vui lòng ký và đề ngày
vào Mẫu đơn Khiếu nại này dưới đây.

(Chữ ký)

(Ngày)

Vui lòng sử dụng thêm các trang để giải thích tình huống hiện tại cho chúng tôi.
Chúng tôi sẽ cần sự chấp thuận của quý vị để tiết lộ tên của quý vị, nếu cần, trong quá trình thực
hiện mọi điều tra. Do đó, chúng tôi sẽ cần một Mẫu Chấp thuận có chữ ký của quý vị. (Nếu quý
vị đang nộp đơn khiếu nại này thay mặt một người mà quý vị cho là đã bị phân biệt đối xử, thì
trong hầu hết trường hợp chúng tôi sẽ cần một Mẫu Chấp thuận có chữ ký của người đó.) Hãy

Complaint and Consent/Release Form - Vietnamese

xem phần “Thông báo về việc Sử dụng Thông tin Cá Nhân Phục vụ Mục đích Điều tra” để biết
thông tin về Mẫu Chấp thuận này. Vui lòng gửi qua bưu điện Mẫu đơn Khiếu nại Hành vi Phân
biệt đối xử đã được điền đầy đủ và ký tên cùng với Mẫu Chấp thuận có chữ ký (vui lòng lưu lại
một bản sao mỗi giấy tờ cho mình) đến:
United States Department of Justice Civil Rights Division
Federal Coordination and Compliance Section – NWB
950 Pennsylvania Avenue, NW
Washington, D.C. 20530
Số Điện đàm và TDD Miễn phí: (888) 848-5306
Số Điện đàm: (202) 307-2222
TDD: (202) 307-2678
20. Quý vị đã tìm hiểu là quý vị có thể nộp đơn khiếu nại này như thế nào chưa?

21. Nếu đơn khiếu nại của quý vị đã được cấp một mã số khiếu nại của Bộ Tư Pháp, vui lòng liệt
kê ở đây:

Lưu ý: Nếu một mã số kiểm soát OMB có hiệu lực ở thời điểm hiện tại không được hiển thị ở
trang đầu tiên, thì quý vị không cần phải điền vào mẫu đơn khiếu nại này trừ khi Bộ Tư pháp đã
bắt đầu một cuộc điều tra hành chính đối với đơn khiếu nại này.

Complaint and Consent/Release Form - Vietnamese

Bộ Tư Pháp Hoa Kỳ
Văn phòng Nhân Quyền
Ban Điều phối Thực thi và Tuân thủ Pháp luật Liên bang

THÔNG BÁO VÊ� VIỆC SỬ DỤNG THÔNG TIN CÁ NHÂN PHỤC VỤ
MỤC ĐÍCH ĐIÊ�U TRA
THÔNG BÁO VỀ QUYỀN VÀ ĐẶC QUYỀN CỦA NGƯỜI KHIẾU NẠI VÀ NGƯỜI ĐƯỢC
PHỎNG VẤN

Người khiếu nại và những cá nhân hợp tác trong việc điều tra, khởi kiện hoặc điều trần do
Bộ Tư Pháp (DOJ) tiến hành được hưởng những quyền và biện pháp bảo vệ cụ thể. Bản
mô tả vắn tắt này sẽ cung cấp cho quý vị tổng quan về những quyền và biện pháp bảo vệ
này.
- Một chủ thể tiếp nhận tài trợ (recipient) không thể ép buộc những người lao động
của mình phải chấp nhận sự đại diện của luật sư của chủ thể tiếp nhận tài trợ đó hoặc
không thể dọa dẫm, đe dọa, áp bức hoặc phân biệt đối xử bất cứ người lao động nào từ chối
tiết lộ cho chủ thể tiếp nhận tài trợ đó về nội dung của một cuộc phỏng vấn. Tuy nhiên,
người lao động có quyền được ủy quyền cho người khác đại diện trong một cuộc phỏng vấn
của Bộ Tư Pháp. Người đại diện có thể là luật sư của chủ thể tiếp nhận tài trợ, luật sư riêng
của người lao động, hoặc bất cứ người nào khác mà người được phỏng vấn ủy quyền đại
diện.
- Các điều luật và quy định điều chỉnh thẩm quyền xử lý việc tuân thủ và thực thi luật
pháp của DOJ quy định rằng chủ thể tiếp nhận tài trợ hoặc người khác không được dọa
dẫm, đe dọa, áp bức hay phân biệt đối xử bất cứ cá nhân nào bởi vì người này đã làm đơn
khiếu nại, làm chứng, hỗ trợ hoặc tham gia dưới bất cứ hình thức nào vào một vụ điều tra,
khởi kiện, hoặc điều trần được tiến hành theo thẩm quyền của DOJ, hoặc đã đòi hỏi các
quyền được bảo vệ bởi các quy chế do DOJ thi hành.
- Các thông tin thu thập được từ người khiếu nại hoặc cá nhân khác đang được bảo
lưu trong hồ sơ điều tra của DOJ có thể được miễn công bố theo Đạo luật về Quyền Riêng
tư hoặc theo Đạo luật về Quyền Tự do Thông tin nếu việc tiết lộ những thông tin đó sẽ tạo
lập một sự xâm phạm không được đảm bảo về sự riêng tư cá nhân.
Có hai đạo luật điều chỉnh thông tin cá nhân mà mọi cơ quan Liên bang đều phải xem xét, kể
cả Bộ Tư Pháp (DOJ): Đạo luật về Quyền Riêng tư năm 1974 (5 U.S.C. khoản 552a), và Đạo
luật về Quyền Tự do Thông tin (5 U.S.C. khoản 552a).

Complaint and Consent/Release Form - Vietnamese

ĐẠO LUẬT VỀ QUYỀN RIÊNG TƯ bảo
vệ các cá nhân khỏi sự lạm dụng thông tin
cá nhân được quản lý bởi Chính phủ Liên
bang. Đạo luật này áp dụng cho những hồ
sơ được lưu trữ và có thể được xếp theo
tên hoặc số an sinh xã hội hoặc hệ thống
nhận diện cá nhân khác của cá nhân đó.
Những người cung cấp thông tin cho
chính phủ nên biết rằng:
- DOJ cần phải tiến hành điều tra các
khiếu nại về hành vi phân biệt đối xử dựa
trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc
gia, giới tính, khuyết tật, tuổi, và, trong
một số trường hợp, tôn giáo của những
chủ thể tiếp nhận hỗ trợ tài chính của
Liên bang. DOJ cũng có thẩm quyền tiến
hành thanh tra các chủ thể tiếp nhận tài
trợ của liên bang để đánh giá sự tuân thủ
pháp luật về các quyền công dân của họ.
- Thông tin mà DOJ thu thập được phân
tích bởi những nhân viên được ủy quyền
trong cơ quan. Những thông tin này có
thể bao gồm hồ sơ nhân sự hoặc thông tin
cá nhân khác. Nhân viên của DOJ có thể
cần phải tiết lộ những thông tin nhất định
cho những người ngoài cơ quan trong quá
trình xác minh các sự kiện hoặc tập hợp
các sự kiện mới để hình thành căn cứ đưa
ra phán quyết về sự tuân thủ các quyền
công dân. Những chi tiết đó có thể bao
gồm tình trạng thể chất hoặc tuổi của
người khiếu nại. DOJ cũng có thể cần tiết
lộ những thông tin nhất định cho bất cứ
cá nhân nào có yêu cầu phù hợp với các
điều khoản của Đạo luật về Quyền Tự do
Thông tin. (Xem dưới đây)

Complaint and Consent/Release Form - Vietnamese

- Thông tin cá nhân sẽ chỉ được sử
dụng phục vụ cho mục đích cụ thể mà vì
mục đích đó thông tin này đã được cung
cấp, tức là, vì các hoạt động tuân thủ và
thực thi các quyền công dân hợp pháp.
Trừ các trường hợp được nêu trong quy
định của DOJ tại điều 28 C.F.R. Phần 16,
DOJ sẽ không tiết lộ thông tin cho bất cứ
cơ quan hoặc cá nhân nào khác trừ khi
người cung cấp thông tin chấp thuận
bằng văn bản. Một trong những trường
hợp ngoại lệ này là khi việc tiết lộ thông
tin là bắt buộc theo Đạo luật về Quyền Tự
do Thông tin. (Xem dưới đây)
- Không có điều luật nào yêu cầu
người khiếu nại phải cung cấp thông tin
cá nhân cho DOJ, và sẽ không có sự trừng
phạt nào được áp dụng đối với người
khiếu nại hoặc những cá nhân khác từ
chối yêu cầu của DOJ. Tuy nhiên, nếu
DOJ không thu thập được thông tin cần
thiết để điều tra các cáo buộc về hành vi
phân biệt đối xử, thì có thể DOJ cần phải
chấm dứt điều tra.
- Đạo luật về Quyền Riêng tư cho
phép một số loại hệ thống hồ sơ lưu trữ
nhất định được miễn áp dụng một số yêu
cầu của nó, bao gồm cả các điều khoản về
tiếp cận thông tin. Chính sách của DOJ là
thực thi thẩm quyền miễn áp dụng đối với
các hệ thống hồ sơ lưu trữ thông tin chỉ
trong các trường hợp bắt buộc. DOJ có
thể từ chối sự tiếp cận thông tin của người
khiếu nại đối với những hồ sơ được tập
hợp trong quá trình điều tra của cơ quan
về đơn khiếu nại các quyền công dân của
người khiếu nại này đối với một chủ thể

tiếp nhận hỗ trợ tài chính của Liên bang.
Hồ sơ của người khiếu nại được miễn áp
dụng một số yêu cầu theo luật nhằm hỗ
trợ việc đàm phán giữa các chủ thể tiếp
nhận tài trợ và DOJ trong việc giải quyết
các vấn đề về quyền công dân và nhằm
khuyến khích các chủ thể tiếp nhận tài
trợ cung cấp thông tin cần thiết cho công
tác điều tra.
- DOJ không tiết lộ tên hoặc những
thông tin nhận diện khác về một cá nhân
trừ khi thông tin đó là cần thiết để hoàn
thành điều tra hoặc vì các hoạt động thi
hành pháp luật chống lại một chủ thể tiếp
nhận tài trợ vi phạm các điều luật, hoặc
trừ khi những thông tin đó bắt buộc phải
được tiết lộ theo Đạo luật về Quyền Tự do
Thông tin (FOIA) hoặc Đạo luật về
Quyền Riêng tư. DOJ sẽ bảo đảm tính
bảo mật cho những thông tin nhận diện
người khiếu nại trừ trường hợp trong
phạm vi cần thiết để thực hiện các mục
đích của các luật về quyền công dân, hoặc
trừ khi sự tiết lộ là bắt buộc theo Đạo luật
về Quyền Tự do Thông tin (FOIA), Đạo
luật về Quyền Riêng tư, hoặc các quy
định khác theo yêu cầu của luật pháp.

Complaint and Consent/Release Form - Vietnamese

ĐẠO LUẬT VỀ QUYỀN TỰ DO
THÔNG TIN cho phép sự tiếp cận công
khai đối với những hồ sơ lưu trữ và tài
liệu nhất định của Chính phủ Liên bang.
Các cá nhân có thể thu thập nhiều hạng
mục thông tin từ nhiều loại hồ sơ lưu trữ
của Chính phủ -- không chỉ là các tài liệu
áp dụng riêng cho cá nhân họ. DOJ phải
tôn trọng những yêu cầu theo Đạo luật về
Quyền Tự do Thông tin, ngoài một số
trường hợp ngoại lệ. DOJ thông thường
không bắt buộc phải tiết lộ các tài liệu
trong quá trình điều tra hoặc khởi kiện về
sự vi phạm thi hành pháp luật
(enforcement proceedings) nếu việc tiết lộ
đó có thể gây ảnh hưởng bất lợi đối với
khả năng thực hiện công việc của DOJ.
Ngoài ra, mọi cơ quan Liên bang có thể từ
chối một yêu cầu đối với các hồ sơ lưu trữ
được tập hợp vì các mục đích thi hành
pháp luật nếu việc tiết lộ của họ có thể là
một “sự xâm phạm không được đảm bảo
về quyền riêng tư” của một cá nhân.
Những yêu cầu đối với các hồ sơ lưu trữ
khác, như hồ sơ nhân sự và hồ sơ y khoa,
có thể bị từ chối trong trường hợp việc
tiết lộ sẽ là một “sự xâm phạm không
được đảm bảo một cách rõ ràng về quyền
riêng tư.”

Bộ Tư Pháp Hoa Kỳ
Văn phòng Nhân Quyền
Ban Điều phối Thực thi và Tuân thủ Pháp luật Liên bang

MÂ�U CHÂ�P THUẬN/TIÊ�T LỘ THÔNG TIN CỦA NGƯỜI KHIÊ�U NẠI
Tên quý vị:
Địa chỉ:
(Các) Mã số khiếu nại: (nếu có)
Vui lòng đọc những thông tin dưới đây, đánh dấu vào ô thích hợp và ký vào mẫu này.
Tôi đã đọc Thông báo về việc Sử dụng Thông tin Cá nhân Phục vụ Mục đích Điều tra của
Bộ Tư Pháp (DOJ). Là một người khiếu nại, tôi hiểu rằng trong quá trình thực hiện điều tra có
thể DOJ cần phải tiết lộ các thông tin nhận diện của tôi cho những cá nhân của tổ chức hoặc cơ
quan trong khuôn khổ điều tra. Tôi cũng nhận thức được các nghĩa vụ của DOJ phải tôn trọng
các yêu cầu theo Đạo luật về Quyền Tự do Thông tin. Tôi hiểu rằng có thể là DOJ cần tiết lộ các
thông tin, bao gồm cả các chi tiết nhận diện cá nhân, mà DOJ đã thu thập được như một phần của
công tác điều tra của DOJ về đơn khiếu nại của tôi. Ngoài ra, tôi hiểu rằng với tư cách là người
khiếu nại, tôi được bảo vệ theo các quy định của DOJ khỏi sự đe dọa hoặc trả thù do đã có hành
động hoặc đã tham gia hành động để đảm bảo các quyền được bảo vệ bởi các quy chế chống
phân biệt đối xử do DOJ thi hành.

CHÂ�P THUẬN/TIÊ�T LỘ
CHẤP THUẬN – Tôi đã đọc và hiểu những thông tin ở trên và ủy quyền cho DOJ tiết lộ
thông tin nhận diện của tôi cho những cá nhân trong tổ chức hoặc cơ quan trong khuôn
khổ điều tra. Bằng mẫu chấp thuận này, tôi cho phép Bộ Tư Pháp (DOJ) được tiếp nhận
các tài liệu và thông tin về tôi liên quan thích đáng đến việc điều tra về đơn khiếu nại của
tôi. Việc tiết lộ này bao gồm, nhưng không giới hạn, các hồ sơ cá nhân và hồ sơ y khoa. Tôi
hiểu rằng những tài liệu và thông tin này sẽ được sử dụng vì các hoạt động tuân thủ và
thực thi các quyền công dân hợp pháp. Tôi còn hiểu rằng tôi không bắt buộc phải ủy quyền
việc tiết lộ này, và làm như vậy một cách tự nguyện.
TỪ CHỐI CHẤP THUẬN – Tôi đã đọc và hiểu những thông tin ở trên và không muốn
DOJ tiết lộ những thông tin nhận diện của tôi cho tổ chức hoặc cơ quan trong khuôn khổ
điều tra, hoặc rà soát lại, tiếp nhận các bản sao của, hoặc thảo luận các tài liệu và thông tin
về tôi, liên quan thích đáng đến việc điều tra về đơn khiếu nại của tôi. Tôi hiểu là điều này
có thể gây trở ngại cho công tác điều tra đơn khiếu nại của tôi và có thể dẫn đến việc chấm
dứt điều tra.
CHỮ KÝ
Complaint and Consent/Release Form - Vietnamese

NGÀY